CC BY
41
оптимизированная тактика хирургического лечения врождённого вывиха бедра у детей
М.М. Ниёзов, А.А. Раззаков, Д.М. Сафаров
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ ТГМУ им. Абуали ибни Сино
В статье описывается технология проведения внесуставных и внутрисуставных операций при врождённом вывихе бедра у 310 детей в возрасте от 8 месяцев до 15 лет. В зависимости от возраста больных и тяжести их заболевания им были произведены различные внутри- и внесуставные операции. В отдалённых сроках в 42,7% получены хорошие результаты, в 42,3% - удовлетворительные и в 15,0% - неудовлетворительные. На основании анализа результатов в сроки от 2 до 8 лет предложена оптимизированная тактика лечения рассматриваемой патологии.
Ключевые слова: врождённый вывих бедра, внесуставные и внутрисуставные операции
АКТУАЛЬНОСТЬ. Врождённый вывих бедра (ВВБ) относится к наиболее распространённой и тяжёлой патологии опорно-двигательной системы у детей, а его лечение представляет сложную задачу в современной ортопедии. Сегодня на практике утвердились принципы ранней диагностики и лечения заболевания с первых дней жизни ребёнка функциональными методами. Несмотря на значительные успехи в диагностике, ещё нередки случаи позднего распознания заболевания, когда основным методом лечения является хирургический [1,3]. Оптимальным периодом оперативного лечения считают возраст от 3 до 6 лет, так как по мере его увеличения у больного происходят грубые отклонения в развитии костного и мягкотканного компонентов тазобедренных суставов, сопровождающиеся нарушением биомеханических соотношений в суставе, развитием ранних дистрофических изменений в головке бедренной кости [1,4].
Результаты оперативного лечения ВВБ не удовлетворяют ортопедов, так по данным ряда авторов, осложнение после операции составляет от 10 до 60% [2,4]. Причиной различного рода осложнений при оперативном лечении является шаблонное использование одного из освоенных методов оперативного лечения вывиха, который и применяется для лечения всех пациентов, невзирая на возраст больного, характер и степень патологии. Известно, что при позднем или неадекватном лечении данной патологии у 37-80% больных впоследствии разви-
вается деформирующий коксартроз, что приводит к инвалидности [1,3]. Вышеназванное свидетельствует об актуальности поиска путей улучшения результатов лечения рассматриваемой патологии у детей.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшение эффективности хирургического лечения врождённого вывиха бедра у детей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДы. Работа основана на анализе результатов оперативного лечения у 310 детей с врождённым вывихом бедра в возрасте от 8 месяцев до 15 лет в период с 2004-2009гг. Двухсторонний вывих отмечен у 139 (44,8%) больных, односторонний - у 171 (55,2%), в том числе правосторонний - у 47 (15,2%), левосторонний - у 124 (40,0%) пациентов. Девочек было 251 (81,0%), мальчиков - 59 (19,0%). По возрасту в момент операции больные распределялись следующим образом: до 3 лет - 79 (25,5%) детей, 4-7 лет - 126 (40,6%), 8-11 лет - 66 (21,3%) и 12-15 лет - 39 (12,6%).
результаты И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Все больные были подвергнуты хирургическому лечению. При выборе тактики оперативного лечения исходили из возраста, характера и тяжести вывиха в обоих суставах. Почти в половине случаев (44,8%) имело место двухстороннее поражение, что требовало проведения многократного этапного лечения (табл.1).
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ» /СШь
ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ШЙ
ИМЕНИ АБУАЛИИБНИСИНО ТЛ^
ТАБЛИЦА 1. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНыХ ПО ВОЗРАСТУ И СТОРОНАМ ПОРАЖЕНИЯ
Возраст в годах Сторона поражения Итого
Левая Правая Двухсторонняя абс. %
до 3 27 15 37 79 25,5
4-7 49 19 58 126 40,6
8-11 29 7 30 66 21,3
12-15 19 6 14 39 12,6
Итого абс. 124 47 139 310
% 40,0 15,2 44,8 100,0%
При планировании оперативного вмешательства в обязательном порядке изучали функцию сустава в определённых положениях, которую использовали при определении величины коррекции. Больным, в зависимости от возраста и характера изменений элементов тазобедренного сустава, были произведены различные по характеру внесуставные и внутрисуставные оперативные вмешательства (табл.2).
Внутрисуставные операции типа «артротомия и вправление» произведены у 4 (1,3%) детям раннего возраста до 3 лет. Оперативное вмешательство у них включало устранение патологически изменённых мяг-котканных препятствий к вправлению и свободное вправление головки бедра в вертлужную впадину.
49 (15,8%) пациентам в возрасте до 3 лет, у которых имелись выраженное напряжение мышц аддукторов и невысокие вывихи, производили миотомию аддукторов бедра с закрытым вправлением головки бедренной кости с последующей фиксацией гипсовой повязкой в положении Лоренц I.
Открытое вправление головки бедренной кости с корригирующей остеотомией бедра (КОБ) произведено 59 (19,1%) детям. 67 (21,6%) пациентам выполнили открытое вправление вывиха головки бедренной кости с КОБ, пластику лимбуса и капсуло-рафию. Пластика лимбуса заключалась в радиальном рассечении его в двух местах и отслойке от полулунного хряща, прошивании кетгутовыми нитями в
ТАБЛИЦА 2. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНыХ ПО ВИДУ ОПЕРАЦИИ И СТОРОНАМ ПОРАЖЕНИЯ
Наименования операции Поражённые суставы Всего больных
Одностороннее Двусторонние Абс. %
Миотомия аддукторов с закрытым вправлением вывиха 23 26 49 15,8
е ви Межвертельные корригирующие остеотомии бедренной кости (КОБ) 41 25 66 21,3
«О т та ср Операция Солтера с межвертельной КОБ 6 - 6 1,9
уе сп Ф о Операция Шанца 8 7 15 4,8
н В Образования навеса по Коржу 1 1 2 0,7
Удлинение конечности 6 - 6 1,9
н Открытое вправление с капсулорафией 3 1 4 1,3
в а т Открытое вправление с межвертельной КОБ 33 26 59 19,1
с у с и р т Открытое вправление с межвертельной КОБ, капсулорафи-ей и пластикой лимбуса 38 29 67 21,6
у н В Открытое вправление с межвертельной КОБ и субкапсуляр-ной аутокостной ацетабулопластикой 12 9 21 6,8
Комбинированные операции - 15 15 4,8
Итого абс. 171 139 310
% 55,2 44,8 100,0%
46
№3, ИЮЛЬ-СЕНТЯБРЬ 2011 г.
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ жУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»
таджикского государственного медицинского университета имени абуали ибни сино
РИС.1. РЕНТГЕНОГРАММЫ БОЛЬНОЙ М., 2,5 ЛЕТ С ВРОЖДЕННЫМ ВЫВИХОМ БЕДЕР: А - ДО ОПЕРАЦИИ, Б - ПОСЛЕ ОТКРЫТОГО ВПРАВЛЕНИЯ И КАПСУЛОРАФИИ
РИС.2. РЕНТГЕНОГРАММЫ БОЛЬНОЙ С., 3,5 ЛЕТ С ВРОЖДЕННЫМ ВЫВИХОМ ПРАВОГО БЕДРА: А - ДО ОПЕРАЦИИ, Б - ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ОТКРЫТОГО ВПРАВЛЕНИЯ С КОРРИГИРУЮЩЕЙ МЕЖВЕРТЕЛЬНОЙ ОСТЕОТОМИЕЙ,
КАПСУЛОРАФИЕЙ И ПЛАСТИКОЙ ЛИМБУСА
РИС.3. РЕНТГЕНОГРАММЫ БОЛЬНОГО Н., 9 ЛЕТ, С ВРОЖДЕННЫМ ВЫВИХОМ ЛЕВОГО БЕДРА: А - ДО ОПЕРАЦИИ, Б - ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ОТКРЫТОГО ВПРАВЛЕНИЯ С КОРРИГИРУЮЩЕЙ МЕЖВЕРТЕЛЬНОЙ ОСТЕОТОМИЕЙ
И АЦЕТАБУЛОПЛАСТИКОЙ, В - ЧЕРЕЗ 2 ГОДА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
области передне-верхнего и задне-верхнего края вертлужной впадины.
При недоразвитости бедренного и тазового компонента сустава 21 (6,8%) больному произведена подкапсулярная ацетабулопластика свободным костным аутотранслантатом в сочетании с КОБ. Для этого производилось окончатое расслоение лимбуса и приподнимая его в кортикальной части просверливали 2 косых канала, в которые вводился продольно разделённый трансплантат. Полулунная часть должна быть направлена в сторону сустава, поверх которой ушивался отслоенный лимбус. В качестве клина-
распорки использовался фрагмент бедренной кости, резецированный при корригирующей остеотомии.
В 6 (1,9%) случаях была выполнена остеотомия таза по Солтеру в сочетании с КОБ и в 2 (0,7%) случаях -образования навеса по Коржу.
При дисплазии бедренного компонента, для которой характерно патологическое увеличение шеечно-диафизарного угла и угла антеверсии шейки, операцией выбора была внесуставная деторсионно-варизирующая остеотомия бедра. Данное вмешательство выполнено 66 (21,3%) детям.
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ» /СШь
таджикского государственного медицинского университета шй
имени абуалиибнисино тл^
Из-за высокого смещения проксимального конца бедренной кости у подростков операции открытого вправления не дают ожидаемого эффекта, поэтому им выполнялись паллиативные операции. В этом возрасте 15 (4,8%) больным выполнена операция Шанца (углообразная остеотомия верхней трети бедра с фиксацией пластиной АО под углом 30° с упором на седалищный бугор). 6 (1,9%) детям с укорочением конечности от 5 до 7 см проведена коррекция разницы длины с помощью аппарата Илизарова.
Отдалённые результаты лечения оценивались по балльной системе ЦИТО (табл.3).
Изучение результатов хирургического лечения проанализированы у 246 детей в сроки от 2 до 8 лет, с учётом характера выполненного оперативного пособия. Установлено, что миотомия аддукторов позволила устранить приводящую контрактуру сустава и предупредить развитие асептического некроза головки бедра. При этом наиболее эффективным вариантом операции у детей младшего возраста оказалось открытое вправление и КОБ в сочетании с лимбопластикой и капсулорафией. Данный метод после вправления головки бедра позволил фиксировать лимбус в правильном, расправленном положении, а также способствовал правильному развитию крыши вертлужной впадины. У детей дошкольного возраста положительные результаты отмечены после открытого вправления головки бедра с КОБ и подкапсулярной ацетобулопластикой, так как этот метод позволяет одновременно производить коррекцию деформации тазового и бедренного компонентов. Менее эффективными оказались реконструктивные операции по Солтеру и образования навеса по Коржу, так как они не обеспечивают полную коррекцию при выраженном недоразвитии верт-лужного компонента. Операция Шанца позволила улучшить опороспособность конечности, но в целом её влияние на качество жизни пациента оказалось незначительным.
ВЫВОДЫ:
1. У детей с невысоким ВВБ, у которых имеется приводящая контрактура в тазобедренном суставе, миотомия аддукторов с закрытым вправлением является эффективным и атравматичным методом лечения.
2. Открытое вправление ВВБ должно производиться сразу после безуспешности консервативного лечения.
3. При недоразвитости обоих компонентов сустава необходимо произвести реконструкцию тазового и бедренного компонента вывиха бедра.
ЛИТЕРАТУРА
1. Грибова И.В. Хирургическое лечение врождённого вывиха и остаточного подвывиха бедра у детей после 3-х лет: автореф. дис. ... канд. мед. наук / И.В.Грибова. - М., 2002. - 15 с.
2. Современный подход к консервативному и хирургическому лечению детей с врождённым подвывихом и вывихом бедра / А.П. Крысь-Пугач [и др.] // Травма. -2007. - Т.8. -№ 2. -С.123-129
3. Стемплевский О.П. Эффективность хирургического лечения врождённого маргинального вывиха бедра у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук / О.П. Стемплевский. - Иркутск, 2000. - 18 с.
4. Дейнеко А.Н. Хирургическое лечение детей школьного возраста с дисплазией тазобедренного сустава: дис. ... канд. мед. наук / А.Н. Дейнеко - С-Пб.- 2006. - 33 с.
ТАБЛИЦА 3. ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВВБ
Виды операции Результаты лечения
Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные
абс. % абс % абс %
Внесуставные 49 43,3 45 39,8 19 16,8
Внутрисуставные 51 42,5 53 44,2 16 13,3
Комбинированные 5 38,5 6 46,1 2 15,4
Итого 105 42,7 104 42,3 37 15,0
48
№3, июль-сентябрь 2011 г.
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ жУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»
ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО
Summary
Optimizating tactic of surgical treatment of congenital dislocation hip in children
The technology of extra-articular and intra-articular operations on congenital hip dislocation in 310 children from 8 till 15 years old are given in this article. Depending on the age of patient and severity of pathology different intra and extra-articular operations are applied. Analysis of results in the term of 2 to 8 years optimized tactic of treatment of this pathology offered.
Key words: congenital dislocation hip, extra-articular and intra-articular operations
M.M. Niyozov, A.A. Razzakov, D.M. Safarov
М.М. Ниёзов - аспирант кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ТГМУ; Таджикистан, г. Душанбе, ул. Ломоносова, дом 371/4 кв.53 E -mail: m.nieozov@mail.ru
№3, ИЮЛЬ-СЕНТЯБРЬ 2011 г.
49
