CC BY
31
УДК 616.728.2-001.6-053.1-08 A.A. АБАКАРОВ, A.A. АБАКАРОВ
Дагестанский государственный медицинский университет, 367000, г. Махачкала, площадь Ленина, д. 1
Обоснование нового метода алм^ернативного лечения врожденного вывиха бедра у подростков и вçрослых
Абакаров Али Абакарович — аспирант кафедры травматологии и ортопедии ФПК ППС, тел. +7-903-477-47-76, e-mail: Abakal87@mail.ru, ORCID ID:0000-0003-3452-8279
Абакаров Абакар Алиевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ФПК ППС, тел. +7-928-590-67-67, e-mail: Abakarov42@mail.ru, ORCID ID: 0000-0003-3509-2470
Введение. Несмотря на активное внедрение современных технологий и сегодня довольно высок процент неудач в лечении врожденного вывиха бедра, особенно среди пациентов подросткового возраста. Пациенты страдают от хромоты и болевого синдрома как в тазобедренных суставах, позвоночнике, так и смежных суставах. Радикальные внутрисуставные вмешательства не оправдывают себя и приводят к раннему прекоксартрозу и инвалидности. Эндопротезирование тазобедренного сустава в подростковом возрасте рекомендуется только в исключительных случаях. Фактически на сегодня нет оптимального метода лечения для подростков и молодых взрослых с врожденным вывихом бедра.
целью исследования является обоснование нового метода стабилизации тазобедренного сустава у подростков и взрослых при врожденном вывихе бедра путем сохранения собственных костных структур.
Материал и методы исследования. Представлено биомеханическое обоснование нового метода хирургической коррекции проксимального отдела бедренной кости. Проведен первичный анализ хирургического лечения врожденного вывиха бедра 56 пациентов в возрасте от 13 до 30 лет путем создания дополнительной точки опоры под таз по методике авторов на сроках 10-15 лет. Суть методики заключается в ангулирующей удлиняющей чрез-вертельной косой остеотомии бедра, что позволяло удлинить конечность одномоментно до 4 см и восстановить биомеханическую ось конечности.
Результат лечения первично оценен у 56 пациентов после операции. Подографическое исследование позволило подтвердить предположение авторов о возможности восстановления ритмичности ходьбы, удлинялось одноопор-ное время и стабилизировалась нагрузка на конечность. У большинства пациентов достигнута стабилизация тазобедренного сустава, устранение или уменьшение симптома Тренделенбурга.
Ключевые слова: врожденный вывих бедра у подростков и взрослых, паллиативная удлиняющая остеотомия бедра, стабилизация тазобедренного сустава.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-7-11-15
(Для цитирования: Абакаров A.A., Абакаров A.A. Обоснование нового метода альтернативного лечения врожденного вывиха бедра у подростков и взрослых. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 7 (часть 1), C. 11-15)
A.A. ABAKAROV, A.A. ABAKAROV
Dagestan State Medical University, 1 Lenin Square, Makhachkala, Russian Federation, 367000
Justification of a new method of treatment of congenital hip dislocation in adolescents and adults
Abakarov A.A. — postgraduate student of the Traumatology and Orthopedics Department, tel. +7-903-477-47-76, e-mail: Abakal87@mail.ru, ORCID ID:0000-0003-3452-8279
Abakarov A.A. — D. Sc. (medicine), Professor, Head of the Traumatology and Orthopedics Department, tel. +7-928-590-67-67, e-mail: Abakarov42@mail.ru, ORCID ID: 0000-0003-3509-2470
Introduction. Despite actively introduced modern technologies, there is still quite a large percentage of failures after the treatment of congenital hip dislocation (CHD), especially among adolescents. The patients complain of lameness and pain syndrome both in the hip joints and the spine and other joints. Radical intra-articular interventions lead to early coxarthrosis and disability. Endoprosthetics of the hip joint in adolescence is recommended only in the terminal stages of coxarthrosis. In fact, today there is no optimal treatment for adolescents and young adults with congenital hip dislocation.
The research objective was to develop an effective method of hip stabilization in adolescents and young adults with does not interfere with congenital hip dislocation by preserving own bone structures.
Material and methods. The biomechanic substantiation of the new method of surgical correction of the proximal part of femoral bone is presented. The primary analysis is given of the surgical treatment of 66 patients aged 13 to 30 y.o. by creating an additional point of support under the pelvis 10-15 years after the operation according to the authors' method. The essence of the technique lies in the angulation of the lateral oblique osteotomy of the thigh, which made it possible to extend the limb simultaneously to 4 cm and restore the biomechanical axis of the limb.
Result of treatment was primarily studied in 56 patients. It confirmed the authors' hypothesis that the rhythm of walking can be improved, the unipolar time increased, and the load on the limb stabilized. The vast majority of patients achieved stabilization of the hip joint, eliminating or reducing the Trendelenburg symptom.
Key words: congenital hip dislocation in adolescents and adults, palliative lengthening osteotomy of the thigh, stabilization of the hip joint.
(For citation: Abakarov A.A., Abakarov A.A. New method of treatment of congenital hip dislocation in adolescents and adults. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 7 (part 1), P. 11-15)
Актуальность проблемы
По данным Санкт-Петербургского детского ортопедического научно-исследовательского института им. Г.И. Турнера, врожденный вывих бедра встречается у 3-4 человек на 1000 новорожденных [1]. В Республике Дагестан, где традиционно продолжается тугое пеленание новорожденных, результаты лечения оставляют желать лучшего. По данным института им. Р.Р. Вредена [2], высокий врожденный вывих бедра у больных из Северо-Кавказского региона наблюдается в 2.8 раз чаще, чем у населения Северо-Западного региона или средней полосы РФ.
Лечение врожденного вывиха бедра (ВВБ) у подростков и взрослых остается одной из самых сложных проблем современной ортопедии [3-8]. Внутрисуставные вмешательства с остеотомией таза и с укорачивающей остеотомией бедра у взрослых приводят к тяжелой инвалидности из-за развития раннего коксартроза [9, 10]. Выраженность дегенеративно-дистрофических изменений анатомических структур тазобедренного сустава у подростков ограничивает показания к внутрисуставным вмешательствам. Установлено, что у подростков после внутрисуставных вмешательств в ближайшем послеоперационном периоде развивается коксартроз с контрактурами суставов. Однако современная ортопедия подросткового возраста при высоком вывихе бедра предлагается сочетать открытое вправление вывиха бедра с тройными остеотомиями таза. При маргинальном вывихе бедра предложена транспозиция неоартроза вместе с головкой бедра в истинную вертлужную впадину (Басков В.Е., 2009) в сочетании с тройной остеотомией таза. Авторы отмечают, что у школьников старшего возраста результаты лечения вывиха бедра при оценке по MacEwen были значительно хуже. При лечении высокого врожденного вывиха бедра у детей старшего возраста и подростков рекомендуются паллиативные оперативные вмешательства по типу остеотомии бедра и ацетабулопластики, навесов. Целью применяемых операций является необходимость отсрочить первичное эндопротезирование суставов у подростков и сохранить функции мышц нижних конечностей.
Поиск оптимального метода лечения ВВБ в последние годы привел к внедрению тотального эн-допротезирования тазобедренного сустава [11, 12]. Однако сами же авторы считают, что подобные операции возможны только после закрытия ростковых зон, имеют ограниченные показания, когда возможности реконструктивной хирургии полностью исчерпаны. Профессор Н.Д. Батпенов с соавт. (2015) на международной конференции ортопедов подчеркнул, что эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц моложе 30 лет не показано.
По нашему мнению, одним из рациональных вариантов является аппаратно-хирургическая методика паллиативных вмешательств, предложенная школой Г.А. Илизарова [6, 13], которая позволяет устранить хромоту и укорочение конечностей. Однако методика авторов нуждается в совершенствовании, поскольку цикл лечения занимает много времени, а процесс ношения аппарата внешней фиксации неудобен для пациента и чреват развитием ряда специфических осложнений в этот период.
Биомеханическое обоснование разработанного метода лечения
У здорового человека при вертикальном положении тела с опорой на обе нижние конечности вертикаль общего центра тяжести располагается на одном и том же расстоянии от центров обоих тазобедренных суставов. Вес тела человека при этом передается с таза на головки бедренных костей под углом примерно 45°. Согласно этой схеме вес тела падает на общий центр массы тела (середина 11-крестцового позвонка — точка Т) и отсюда на оси вращения тазобедренных суставов (рис. 1).
Величина углов действия 51с| и S1s соответствует шеечно-диафизарным углам бедренных костей. По отношению к биспинальной линии ось бедра располагается под углом 83°, поэтому величина ше-ечно-диафизарного угла в норме равна в среднем 83°+45°=128°
Если силу S1 по законам физики разложить на два компонента (вертикальный Р и горизонтальный Н), то оба компонента имеют одинаковые величины и взаимно уравновешиваются.
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ЧАСТЬ 1
При одностороннем врожденном вывихе бедра из-за уменьшения нагрузки на больную конечность, вертикаль центра тяжести тела проходит ближе к тазобедренному суставу здоровой конечности [15]. Если разложить силу S на стороне головки вывихнутого бедра на два составляющих, то Н окажется длиннее Р.
Согласно биомеханическим исследованиям, общий центр тяжести тела расположен на уровне крестцового позвонка S2 на 7 см кпереди от мыса. Далее проекция его падает между медиальной лодыжкой и бугристостью ладьевидной кости на 45,5±0.8 мм кпереди от голеностопного сустава и на середину расстояния между стопами [15]. При врожденном вывихе бедра центр тяжести смещается во фронтальной плоскости в сторону наиболее опорной конечности. Данные исследования заложены в основу нашей методики создания дополнительной точки опоры под таз.
При одноопорном времени на больную конечность, установлено, что симптом Тренделенбурга продолжается до тех пор, пока бедро максимально не приблизится к тазовой кости. Расстояние «Д» в результате привидения проксимального фрагмента до упора в одну из точек таза является «мертвой фазой» шага, характерной для больных с врожденным вывихом бедра. Ригидность окружающих сустав мягких тканей и достаточная сила ягодичных мышц предотвращает опрокидывание таза в горизонтальной плоскости.
При врожденном вывихе бедра с развившемся неоартрозом реконструктивно-хирургические вмешательства направлены на восстановление равновесия тела больного, уменьшение симптома Трен-деленбурга. При обследовании пациента обращали особое внимание на одноопорное время и перенос веса тела на больную конечность. Этот же симптом проверяли в положении внутренней и наружной ротации конечности.
Биомеханической основой предложенной нами операции является выраженность хромоты больного. Установлено, что при врожденном вывихе бедра че-
Рисунок 1.
Схематическое изображение распределения нагрузки на тазобедренные суставы Figure 1.
Scheme of distributing load on hip joints
ловек хромает во время одноопорного времени до тех пор, пока фрагмент бедра максимально не приблизится к тазу. Наша гипотеза заключается в следующем: если бедро больного заранее приблизить к тазу путем остеотомии и удлинить его одномоментно, то проявления симптома Тренделенбурга исчезнут или уменьшатся в послеоперационном периоде. Значит основным моментом операции является выбор уровня остеотомии. Выбор точки опоры под таз зависит от степени вывиха и расположения головки бедра.
Техника предоперационного планирования
Пациенту производились два рентгеновских снимка тазобедренного сустава. Первый снимок выполнялся в переднезадней проекции в положении больного на спине и укладки конечностей среднефизиологическое положение. На этом снимке определяли степень вывиха, выраженность неоартроза и характер взаимоотношений элементов тазобедренного сустава.
Второй снимок — в положении пациента с опорой на больную конечность, как при проверке симптома Тренделенбурга. Сравнивая оба снимка, определяли выраженность неоартроза, расположение малого вертела и степень выраженности симптома «продольного скольжения» головки бедра. На этом же снимке находили точку максимального приближения бедра к тазу.
Если мысленно провести линию от большого вертела по ходу диафиза бедра без нагрузки и с нагрузкой на конечность с ВВБ, то выясняется, что на втором снимке бедро приводится к тазу. При соединении этих линий к точке максимального приближения бедра к тазу (рис. 2) получается треугольник АВС, где: АВ — середина диафиза бедра при физиологическом положении конечности, АС — середина диафиза бедра при полной нагрузке на стопу в одноопорном времени. Расстояние ВС указывает на точку максимального приближения бедра к тазу. Это расстояние «D» является «мертвой фазой» шага больного с ВВБ, что отсутствует при ходьбе у здоровых людей.
Рисунок 2.
«Мертвая точка» шага Figure 2.
«Dead point» of a step
Установлено, что больной хромает до тех пор, пока одноопорное бедро максимально не приблизится к тазу. От длины расстояния ВС прямо пропорционально зависит степень хромоты: чем больше это расстояние, тем ярче выражен симптом Тренделенбурга. Развивая описанную выше идею, мы пришли к заключению о том, что «мертвую фазу» шага можно устранить путем одномоментной косой остеотомии бедра в меж- или подвертельной областях. Проксимальный конец бедра вальгизиру-ется и смещается внутрь и вперед до тех пор, пока хирург не почувствует упругое сопротивление мягких тканей. Дистальный фрагмент устанавливается с ориентиром на центр головки бедра и одномоментным удлинением конечности на 3-4 см путем продольной тяги по линии остеотомии. При этом в проксимальном отделе бедра создается угол открытый кнаружи и кзади. Заданное положение фрагментов фиксируется на ангулирующей накостной лапчатой пластине.
Принципиальной разницей между известными ангулирующими остеотомиями и нашей методикой является сохранение анатомической оси бедренной кости, что немаловажно иметь в виду при будущем эндопротезировании тазобедренного сустава. Одновременно устраняется и разница в анатомической длине бедренных костей (Патент РФ №2614101).
Методика операции
Доступом Лангенбека от большого вертела по ходу оси бедра рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция и под-надкостнично обнажается подвертельная область. Специальным проводником проводится пила Джиг-ли вокруг бедренной кости на три сантиметра ниже намеченной точки остеотомии. Производится пересечение бедра на половину его диаметра. Затем долотом или вибропилой производится остеотомия наружной кортикальной части косо сверху вниз и снаружи кнутри до встречи с предыдущей линией кортикотомии. Получают два фрагмента бедра с косой линией излома в межвертельной и подвер-
тельной областях. За малым вертелом желобоватым долотом производится выемка, куда с помощью ложки-направителя внедряется проксимальный конец дистального отломка. Однозубым крючком смещается проксимальный конец бедра максимально вниз и вперед под углом до 20°. Путем приведения дистальной части бедра восстанавливается анатомическая ось конечности. Заданное положение конечности фиксируется на пластинке нашей конструкции. Рана дренируется и зашивается наглухо капроном (рис. 3а, б, в).
Формируется угол 140-150° к продольной оси бедра, открытый кнаружи, а проксимальный конец максимально приближается к тазу и разворачивается по отношению к сагиттальной плоскости в пределах 20°. Абсолютная длина бедра увеличивается на 3-4 см. Средний срок стационарного лечения составляет 15-20 дней. Восстановительное лечение и ЛФК суставов начинается через 7 дней после операции и продолжается в амбулаторных условиях. Нагрузка на конечность разрешается через 2.5-3 месяца после операции.
Обсуждение
Известен способ лечения высокого врожденного вывиха бедра у подростков по методике Паави-лайнен [11] с укорачивающей остеотомией бедра и эндопротезированием сустава. Авторы пришли к выводу о том, что эндопротезирование тазобедренного сустава при высоком вывихе бедра приводит к различным осложнениям до 33%. Плохие результаты лечения по шкале Харриса получены у 19.8% оперированных больных, повторные операции потребовались в 8.3%, ложные суставы большого вертела выявлены в 7.2%, поздние осложнения — в 16.7%. Авторы считают, что компенсаторные механизмы тазобедренного сустава истощаются у молодых больных, что не позволяет получить хорошие результаты лечения [2].
Известен также способ лечения высокого врожденного вывиха бедра путем ангулирующей остеотомии. Основная идея авторов из школы Илизарова
Рисунок 3а.
Высокий врожденный вывих левого бедра Figure 3a.
High congenital dislocation of the left hip
Рисунок 3б.
Схематическое изображение новой методики удлиняющей опорной остеотомии левого бедра Figure 3b.
Scheme of the new method of lengthening support osteotomy of the left hip
Рисунок 3с.
Схематическое изображение методики фиксации фрагментов левой бедренной кости Figure 3c.
Scheme of the method of fixing the fragments of the left hip bone
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ЧАСТЬ 1
направлена на образование точки опоры в седалищной кости таза. При развороте отломков после остеотомии бедра создается добавочное укорочение и так короткой конечности. Для устранения укорочения бедра и восстановления биомеханической оси конечности авторы предлагают произвести остеотомию в нижней трети бедра с постепенным его удлинением. При этом создается S-образная деформация бедра, препятствующая эндопротези-рованию тазобедренного сустава, хотя результаты лечения были относительно удовлетворительными. Ряд авторов не рекомендуют двойную остеотомию бедра при лечении врожденного вывиха бедра у подростков и взрослых, из-за технических сложностей во время вторичных эндопротезирований тазобедренного сустава [4].
Выход из создавшегося осложнения найден авторами статьи в 1985 г. В основу методики создания опоры под таз мы вложили новый биомеханический принцип. Последний заключается в том, что при врожденном вывихе бедра человек хромает до тех пор, пока бедро максимально не приблизится к одной из точек таза. Чем дальше это расстояние до таза, тем сильнее выражен симптом Тренделенбур-га. Мы предложили заранее устранить расстояние между бедром и тазом путем создания регенерата в межвертельной области и утолщения бедра [9].
В последующем, нами предложено использовать тот же принцип создания дополнительной точки опоры под таз только путем одномоментного устранения расстояния между тазом и бедром.
Одним из серьезных вопросов при планировании операции, особенно при одностороннем вывихе бедра, являлось устранение укорочения оперируемой конечности. Сама вальгизация верхнего конца бедра не только изменяла площадь контактного воздействия сочленяемых поверхностей, устраняла «продольное скольжение» головки бедра и удлиняла анатомическую длину бедра на 2.0-2.5 см. За счет косой остеотомии в межвертельной области бедра тоже удавалось устранить укорочение на 1.0-1.5 см. Таким образом, максимальные удлинение конечности составляло 4.5 см при оптимальной величине удлинение 3.5-4.0 см.
Эффективность нашей разработки подтверждена результатами лечения 56 пациентов на сроках от 10 до 20 лет. Получены удовлетворительные клинико-функциональные результаты: полностью устранена хромота у 19 больных (26 суставов), сохранился слабоположительный симптом Тренделенбурга у 37 пациентов (43 сустава). Ни в одном случае не было нагноения послеоперационной раны или перелома металлоконструкции. У трех пациентов значительно уменьшился болевой синдром, хотя сохранялась значительно выраженная хромота, что связано с неправильно выбранной точкой опоры под таз. Во всех наблюдениях нам удавалось обойтись без конфликта с седалищным и бедренным нервами.
Продолжается изучение отдаленных результатов лечения по методике Харриса и данные полученные после статистической обработки будут опубликованы в отдельном сообщении.
Выводы
1. Предложенный нами способ лечения позволяет улучшить стабильность тазобедренного сустава, походку пациента.
2. Метод позволяет отсрочить проведение радикального вмешательства (эндопротезирования), что значительно сокращает риск повторных операций на тазобедренном суставе у молодых пациентов.
3. Эффективность метода подтверждена отдаленными наблюдениями за результатами лечения.
Информация о конфликте интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.
ЛИТЕРАТУРА
1. Камоско М.М., Поздникин И.Ю. Врожденный вывих бедра (травматология и ортопедия детского и подросткового возраста). — М.: ГЭОТАР-Медиа. — C. 53-67.
2. Тихилов Р.М., Мазуренко А.В., Шубняков И.И. и др. Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава с укорачивающей остеотомией по методике T. Paavillainen при полном вывихе бедра // Травматология и ортопедия России. — 2014. — 1. — C. 5-23.
3. Корж A.A., Танькут В.А. Эндопротезирование тазобедренного сустава (актуальность и перспективы) // Ортопедия, травматология. — 1995. — №4. — C. 4-8.
4. Ахтямов И.Ф. с соавт. Заболевания тазобедренного сустава у детей (диагностика и хирургическое лечение). — Казань, 2008. — 443 с.
5. Ежов Ю.И., Петрушков К.Н., Ежов И.Ю. Оперативное лечение больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава. Травматология и ортопедия XXI века. — М.: Медицина, 2006. — 425 с.
6. Илизаров Г.А. Реконструкция бедренной кости по Илизаро-ву в лечении деформирующего артроза тазобедренного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1988. — №6. — C. 10-13.
7. Мирзоева И.И., Гончарова М.Н., Тихоненков Е.С. Оперативное лечение врожденного вывиха бедра у детей. — Л.: Медицина, 1976. — 230 с.
8. Catterall A. Congenital dislocation of the hip the indications and technique for open reduction // Acta Orthop. Belg. — 1990. — Vol. 56, №1. — P. 229-231.
9. Абакаров А.А. Хирургическое лечение врожденного вывиха бедра. — Махачкала, 2012. — 180 с.
10. Bohm P., Brzuske A. Salter Innominate osteotomy for the hip in children: results of seventy-three consecutive osteotomies after twenty-six to thirty-five years of follow-up // Bone Joint Surg. Am. — 2002. — Vol. 84 A, №2. — P. 178-186.
11. Paavilainen T. Total hip replacement for developmental dysplasia of the hip // Acta Orthop. Scand. — 1997. — 68. — P. 77-84.
12. Неверов В.А., Закари С.М. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. — СПб: Образование, 1997. — 101 с.
13. Шевцов В.И., Макушин В.Д., Тепленький М.П., Атманский И.А. Лечение врожденного вывиха бедра. — Курган, 2006. — 1000 с.
14. Lnan M. One-stage treatment of congenital dislocation of hip in older children / M. Lnan, K. Ertem, A. Harma, B. Germen // Congress of the ASALM international final programme and abstract book, Istambul, 2004. — P. 347.
15. Николаев Л.П. Руководство по биомеханике в применении к ортопедии, травматологии и протезированию. — Киев, 1950. — 88 с.
