CC BY
47
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 617.582-001.6-053.1-073.432
Кожевников В.В.1, Осипов А.А.2, Григоричева Л.Г.1, Ворончихин Е.В.1, Тимошенская Н.В.2, Лобанов М.Н.1, Буркова И.Н.1, Бобрышева Е.В.2
ОЦЕНКА КРОВОТОКА ПРИ ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И КОРРЕКЦИЯ ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМ ВЫВИХОМ БЕДРА
1ФГБУ "Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования" Минздрава России, 656000, Барнаул (главный врач — канд. мед. наук Л.Г. Григоричева); 2КГБУЗ "Алтайская краевая клиническая детская больница, 656044, Барнаул (главный врач — канд. мед. наук К.В. Смирнов)
Для корреспонденции: Кожевников Вадим Витальевич, [email protected]
Представлены результаты допплеровского исследования сосудистого кровотока тазобедренных суставов у детей с врожденным вывихом бедра (ВВБ) через 1—6 мес после оперативного вмешательства. С учетом полученных результатов, указывающих на нарушения кровотока, была назначена медикаментозная терапия, физиолечение, авторская методика гидродинамической манжеточной терапии. Отдаленные результаты обследования после проведенного лечения свидетельствовали об улучшении кровоснабжения головки бедренной кости.
Ключевые слова: врожденный вывих бедра; ребенок.
Для цитирования: Детская хирургия: 2015; 19 (4): 14—16.
Kozhevnikov V.V.1, Osipov A.A.2, Grigoricheva L.G.1, Voronchikhin E.V.1, Timashenskaya N.V.2, Lobanov M.N.1, Burkova I.N.1, Bobrysheva E.V.2
EVALUATION OF BLOOD FLOW DURING HIP DOPPLEROGRAPHY AND CORRECTION OF DISORDERS IN CHILDREN WITH CONGENITAL HIP DISLOCATION
1Federal Centre of Traumatology, Orthopedics and Endoprosthetics, Barnaul, 656000;
2Altai Regional Children's Clinical Hospital, Barnaul, 656044
Results of dopplerography for the study of blood flow in the hip joint region in the children with congenital hip dislocation 1—6 months after surgical treatment are presented. The study revealed circulatory disturbances that were managed by pharmacotherapy, physiotherapy, and the original method of hydrodynamic cuff therapy. Long-term results of the treatment suggest the improvement of blood supply of the femoral head.
Key words: congenital hip dislocation, child.
For citation: Detskaya khirurgiya; 2015; 19 (4): 14—16. For correspondence: Kozhevniov Vadim, [email protected]
Received 10.11.14
Введение
Развитие ишемических нарушений головки бедренной кости после консервативного либо хирургического лечения врожденного вывиха бедра (ВВБ) общеизвестно и встречается, по данным разных авторов, в 6—15% наблюдений [1—4]. Развивающиеся при этом дистрофические изменения структуры головки бедренной кости определяют прогноз в отношении развития тазобедренного сустава. Один из неблагоприятных ранних исходов — асептический некроз головки бедренной кости. Доказано, что условием для развития декомпенсации ишемических нарушений является дисплазия сосудистой сети и компонентов тазобедренного сустава [4—6]. От адекватности и полноценности коррекции сосудистых нарушений зависят отдаленные результаты хирургического лечения детей с ВВБ [4, 7].
Цель исследования — оценить практическую значимость допплеровского исследования сосудистого кровотока тазобедренных суставов у детей с ВВБ.
Материалы и методы
За период 2010—2014 г под наблюдением находилось 30 детей. В эту группу также вошли дети, которые получали ле-
чение до 2010 г., но были включены в данное обследование. Пациенты с ВВБ были разделены на 2 возрастные группы: 1-я группа — дети в возрасте 2—4 лет (n = 20), 2-я группа — 5—7 лет (n = 10). При этом по данным анамнеза выяснено, что из 30 пациентов с ВВБ только 6 получали консервативное лечение, остальные дети обратились впервые с выявленной врожденной патологией. У всех этих пациентов в той или иной степени наблюдались рентгенологические признаки дистрофических изменений головки бедренной кости: от задержки оссифика-ции гипоплазии до ишемических проявлений II—III стадии.
Всем детям в различные сроки лечения (в том числе после оперативных вмешательств) выполняли обследования: ультразвуковую допплерографию тазобедренного сустава (УЗДГ), рентгенографию тазобедренных суставов в стандартных проекциях, компьютерную томографию (КТ), включая мультиспиральную (МСКТ).
Допплерографическое исследование выполняли на ультразвуковом сканере (ACUSON S2000 фирмы "Siemens", США) линейным датчиком 4,0—9,0 МГц до оперативного вмешательства, затем через 1—1,5 мес после операции и через 4—6 мес для оценки особенностей кровотока в области головки бедра, а также одной из питающих головку бедренной кости артерий — латеральной артерии, огибающей бедренную кость. Оценивали следующие качественные и количественные показатели кровотока: тип сосудистого русла и кровотока, количество сосудов (интенсивность кровоснаб-
жения), максимальную систолическую скорость кровотока (Vmax), минимальную диастолическую скорость кровотока (VJ, индекс резистивности (RI).
Рентгенологическое обследование проводили на цифровой телеуправляемой рентгеновской системе Siemens AXIOM Iconos R200.
Рентгеновскую КТ осуществляли с применением оборудования SOMATOM Emotion 16. Оценивали параметры проксимального отдела бедра, вертлужной впадины и ее пространственной ориентации, в том числе относительно проксимального отдела бедренной кости.
Всем детям было выполнено оперативное вмешательство. Хирургическая коррекция ВВБ требовала индивидуального подхода. Объем оперативного вмешательства у детей с ВВБ планировали в зависимости от характера анатомических нарушений в тазобедренном суставе и тяжести дисплазии впадины по результатам рентгенологического обследования, а также с учетом возрастных особенностей физического развития. У 22 пациентов выполнено открытое вправление вывиха бедра с корригирующей межвертельной остеотомией бедренной кости в сочетании с остеотомией таза по Salter. В группе пациентов 2—3 лет, у которых результаты оценки физического развития и анатомические особенности строения костной ткани соответствовали возрасту 1—1,5 года (n = 8) и отсутствовали рентгенологические признаки тяжелой дисплазии впадины (ацетабулярный угол менее 35o), реконструкцию вертлужного компонента не выполняли.
Результаты и обсуждение
При проведении УЗДГ у детей с ВВБ выявлена определенная закономерность, проявляющаяся следующим образом. За основной анализируемый показатель взяли Vmax. У детей 1-й возрастной группы с рентгенологическими признаками тяжелой дислокации проксимального отдела бедра и существенными проявлениями дисплазии впадины вне зависимости от выраженности и характера структуры ядра окостенения головки бедренной кости отмечено снижение скоростных показателей кровотока до 14,6 см/с (средние показатели в 15,2±0,4 см/с) относительно здоровой контралатеральной стороны (22,5±0,4 см/с), разница в показателях кровотока здоровой стороны и патологии составила около 33%. RI соответствовал норме. Через 1—1,5 мес после реконструктивного вмешательства на тазобедренном суставе в данной группе пациентов (независимо от объема хирургического вмешательства) отмечены отклонения показателей в виде более выраженного снижения V (в среднем до 13,6±0,3 см/с) и увеличения RI (0,98X15 случаях высокого ВВБ с рентгенологическими признаками ишемии головки бедренной кости II—III стадии и признаками тяжелой дисплазии впадины снижение скоростных показателей кровотока артерии, огибающей бедренную кость, достигало 12,6 см/с (в среднем 13,4±0,5 см/с). Данные изменения могли свидетельствовать об ухудшении кровотока в послеоперационном периоде и, как правило, соответствовали тяжести дисплазии впадины и степени вывиха бедра. Во 2-й группе пациентов (5—7 лет) с признаками ишемии головки бедренной кости также выявлено снижение скорости кровотока до 24,7 см/с (при средних показателях 25,5±0,7 см/с), средние показатели контралате-ральной здоровой стороны составили 42,7±0,5 см/с, отклонение от сравнительной нормы — около 43 %. Также выявлено увеличение RI до 0,99 у детей с высоким ВВБ. Через 1—1,5 мес после реконструктивно-
Средние показатели Ушах у детей с ВВБ и динамика улучшения в процессе лечения
Показатели Показатели Улучшение показателей, %
Пациенты артериального кровотока через 1—1,5 мес, см/с артериального кровотока через 4—6 мес, см/с
1-я группа 13,6±0,3 15,8±0,7 17,8
2-я группа 26,7±0,3 33,5±0,5 25,9
го вмешательства на тазобедренном суставе в данной группе пациентов получены показатели кровотока, отличающиеся от таковых у детей 1-й группы, отмечено незначительное улучшение скоростных показателей Утах (в среднем до 26,7±0,3 см/с), снижение М (0,94). Видимо, это связано с более сформированной анатомией артериального сосудистого русла тазобедренного сустава в отличие от детей более раннего возраста, также играет роль элемент работающей компенсации, что при реконструкции проксимального отдела бедра (в частности, его укорочении при выполнении корригирующей остеотомии бедра) привело к улучшению скорости кровотока.
В программу реабилитации детей после реконструкции тазобедренного сустава, помимо общепризнанных методик физиотерапевтических процедур, массажа, обязательно включали медикаментозную сосудистую и трофическую терапию. В отделении применяется разработанная авторская методика гидродинамической манжеточной терапии (патент на изобретение № 2454975 от 10.07.2012), которая также используется для улучшения локального кровотока в тазобедренном суставе.
Контрольное УЗ-обследование кровотока по латеральной артерии, огибающей бедренную кость, проводили детям, которые были включены в данные группы, обязательно через 4—6 мес после оперативного вмешательства (как правило, после удаления металлоконструкций). При этом показатели кровотока изменялись на 15—25% в сторону улучшения, что свидетельствовало о компенсации ишемических нарушений с сохранением, а в некоторых случаях и восстановлением кровотока в бассейне сосудистого русла оперированного тазобедренного сустава (см. таблицу). При детальном анализе полученных результатов исследования обнаружено, что менее выраженная компенсация кровоснабжения тазобедренного сустава наблюдалась в 1-й группе пациентов с ВВБ. Возможно, это связано с более выраженными изменениями (ухудшение кровотока) в артериальном русле диспластичного тазобедренного сустава у детей в возрасте до 2—3 лет. По-видимому, срок 4—6 мес является недостаточным в отношении неоангиогенеза для активно развивающегося тазобедренного сустава у детей этого возраста, и соответственно показатели кровотока не так явно могут измениться в сторону улучшения. У детей 2-й группы с ВВБ более существенное улучшение скоростных характеристик связано с лучшими анатомическими условиями в отношении компенсации, видимо, не только из-за разницы (в сравнении с детьми до 2—3 лет) в диаметре сосудов и типе разветвления более мелких сосудов, но и в результате приспособления (адаптации) к условиям длительно существующей относительной гипоксии
головки с последующей активизацией кровотока после корригирующих (укорачивающих) остеотомий бедренной кости.
В отдаленные сроки после оперативного вмешательства (через 1, 3 года) особенности структуры головки и впадины оценивали по результатам рентгенологического обследования и МСКТ. У пациентов, которые получали комплексное лечение с учетом проводимого допплеровского исследования, структуру головки бедренной кости и вертлужной впадины оценивали в направлении положительного ремодели-рования и восстановления, особенно это было заметно в случаях с изначально имевшимися признаками постишемического асептического некроза головки бедренной кости. Подтверждением этому может служить приведенный ниже клинический пример.
Б о л ь н а я Л., 3 лет, впервые обратилась к ортопеду в 3-месячном возрасте. Поступила в ортопедическое отделение одной из больниц, проводилось консервативное лечение по поводу врожденного вывиха правого бедра. Со слов матери, с возраста 1,5 года отмечалась усиливающаяся хромота. Обратилась в детскую поликлинику Федерального центра травматологии, ортопедии и эндопротезирования. При осмотре укорочение правой нижней конечности, хромота, положительный симптом Тренделенбурга. Проведено рентгенологическое обследование (рис. 1, см. на вклейке). Поставлен диагноз: врожденный маргинальный вывих правого бедра, постишемиче-ский некроз головки правой бедренной кости. При УЗДГ артерии, огибающей бедренную кость, отмечены сниженные показатели кровотока (рис. 2, см. на вклейке). 09.07.2012 проведена операция — открытое вправление вывиха с деторсионно-варизирующей укорачивающей межвертельной остеотомией бедренной кости и остеотомией таза по Salter (рис. 3, см. на вклейке). Через 1 мес начат курс восстановительного лечения с применением гидродинамической терапии. Пациентка осмотрена через 4 мес после операции — сгибание в тазобедренном суставе до 130o, отведение до 40°. Рентгенологическая картина стабильности тазобедренного сустава с положительной динамикой репарации головки бедренной кости (рис. 4, см. на вклейке).По результатам контрольного динамического наблюдения и обследования кровотока выявлено улучшение скоростных показателей (рис. 5, см. на вклейке). По результатам МСКТ через 2 года после операции отмечены признаки увеличения шеечно-диафизарного угла относительно рентгенограмм (на фоне ревальгизации и диспропорционального развития головки бедренной кости), но конгруэнтность тазобедренного сустава при этом сохранена, отчетливая положительная динамика восстановления размеров и структуры головки бедренной кости (рис. 6, см. на вклейке).
Заключение
Оценка результатов обследования этой группы детей с патологией тазобедренного сустава, сопряженной с сосудистыми нарушениями, подтвердила актуальность и практическую значимость допплеро-графического исследования. При исследовании сосудистого кровотока в бассейне тазобедренного су-
става была поставлена задача дальнейшей коррекции выявленных сосудистых нарушений с индивидуально сформированной программой реабилитации для предотвращения развития либо прогрессирования асептического некроза. Комплексный индивидуальный подход к диагностике с проведением допплеро-графического исследования сосудистого кровотока при дальнейшем ортопедо-хирургическом и восстановительном (консервативном) лечении будет в существенной мере способствовать профилактике развития диспластического коксартроза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Камоско М.М., Баиндурашвили А.Г. Диспластический коксар-троз у детей и подростков (клиника, патогенез, хирургическое лечение): Монография. СПб.; 2010.
2. Кожевников О.В., Кралина С.Э., Горохов В.Ю. Коксартроз у детей и подростков: профилактика развития при лечении врожденной и приобретенной патологии тазобедренного сустава и особенности эндопротезирования. Вестник травматологии и ортопедии. 2007; 1: 48—55.
3. Малахов О.А., Цыкунов М.Б., Шарпарь В.Д. Нарушение развития тазобедренного сустава (клиника, диагностика и лечение): Монография. Ижевск; 2005.
4. Okano K., Yamada K., Takahashi K. Long-term outcome of Ludloffs medial approach for open reduction of developmental dislocation of the hip in relation to the age at operation. Int. Ortop. 2009; 33 (5): 1391—16.
5. Барсуков Д.Б. Ортопедо-хирургическое лечение детей с болезнью Легга—Кальве—Пертеса: Дисс. ... канд. мед. наук. СПб.; 2003.
6. Cooperman D., Wallensten R., Stulberg S. Post-reduction avascular necrosis in congenital dislocation of the hip. J. Bone Jt Surg. Am. 1980; 62: 247.
7. Поздникин Ю.И., Камоско М.М., Краснов А.И. Система лечения дисплазии тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра как основа профилактики диспластического коксартроза. Вестник травматологии и ортопедии. 2007; 3: 63—71.
Поступила 10.11.14
REFERENCES
1. Kamosko M.M., Baindurashvili A.G. Displastichesky Coxarthrosis at Children and Teenagers (Clinic, Pathogenesis, Surgical Treatment): [Displasticheskiy koksartroz u detey i podrostkov (klinika, patogenez, khirurgicheskoe lechenie)]: Monograph. St. Petersburg; 2010. (in Russian)
2. Kozhevnikov O.V., Kralina S.E., Gorokhov V.Yu. Coxarthrosis at children and teenagers: prevention of development at treatment of the congenital and acquired pathology of a coxofemoral joint and feature of endoprosthesis replacement. Vestnik travmatologii i orto-pedii. 2007; 1: 48—55. (in Russian)
3. Malakhov O.A., Tsykunov M.V., Sharpar' V.D. Violation of Development of a Coxofemoral Joint (Clinic, Diagnostics and Treatment) [Narushenie razvitiya tazobedrennogo sustava (klinika, diagnostika i lechenie): Monograph. Izhevsk; 2005. (in Russian)
4. Okano K., Yamada K., Takahashi K. Long-term outcome of Ludloffs medial approach for open reduction of developmental dislocation of the hip in relation to the age at operation. Int. Ortop. 2009; 33 (5): 1391—16.
5. Barsukov D.B. Ortopedo-hirurgichesky Treatment of Children with an Illness of Legga—Kalva—Pertesa: Д^. St. Petersburg; 2003. (in Russian)
6. Cooperman D., Wallensten R., Stulberg S. Post-reduction avascular necrosis in congenital dislocation of the hip. J. Bone Jt Surg. Am. 1980; 62: 247.
7. Pozdnikin Yu.I., Kamosko M.M., Krasnov A.I. System of treatment of a displaziya of a coxofemoral joint and congenital dislocation of a hip as basis of prevention of a displasticheskycoxarthrosis. Vestnik travmatologii i ortopedii. 2007; 3: 63—71.
