CC BY
9вправления, децентрация головки бедра, нестабильность и деформация ТБС, возраст больных старше 2 лет. Лимбопластика предполагала краевое сшивание мобилизованного лимба к большому вертелу, что обеспечивало стабильность ТБС и способствовало развитию крыши вертлужной впадины. Реконструкция вертлужной впадины выполнялась в основном при несоответствии размеров и формы вертлужной впадины и головки бедра. Моделирующая компрессия вертлужной впадины была выполнена с целью достижения стабильности и конгруэнтности компонентов ТБС при сохранении его хрящевых структур и была показана в случаях грубого утолщения костного дна впадины при ее ладьевидной деформации и при наличии остатков полулунного хряща. В ряде случаев (12), при тяжелых патолого-анатомических деформациях ТБС, производили внесуставное вмешательство и реконструкцию свода вертлужной впадины.
Анализ результатов хирургического лечения в зависимости от выполнения оперативно- тактического варианта проведен по 5 бальной системе, основанной на субъективных, клинических и рентгенологических данных. При выполнении операции открытого вправления в сочетании с КОБ получено 4,6 баллов и при сочетании с остеотомей таза по Солтеру — 3,7; в сочетании с ацетабулопластикой — 3,8; при модели-
рующей компрессии впадины — 3,9; с реконструкцией надацетабулярной области с использованием костно-мышечного трансплантата — 3,4. Из всех выполненных оперативных вмешательств наиболее эффективным оказалось открытое вправление и КОБ в сочетании с лимбопластикой. Последняя обусловлена минимальными патологическими изменениями в ТБС у детей до 3 лет и достаточно жизнеспособным лимбусом в этом возрасте. Не менее положительной оказалась также операция транспозиции вертлужной впадины, выполненная у детей 5-7-летнего возраста. Открытое вправление и КОБ в сочетании с ацетабулопластикой также в большинстве случаев нормализовало индексы стабильности ТБС, что в последующем обеспечивало полноценное формирование ТБС. Не хуже были получены результаты при выполнении операции моделирующей компрессии вертлужной впадины у детей школьного возраста. Данный метод позволял изменить форму впадины непосредственно в момент операции и приводил к улучшению рентгенологических индексов ТБС.
Результат оперативного вмешательства оказался достаточно эффективным при учете возрастной градации больных, степени тяжести анатомических изменений в ТБС и оптимального выбора оперативно-тактического варианта.
эндопротезирование плечевого сустава
Слободской А.Б., Бадак И.С.
ГУЗ Саратовская областная клиническая больница (директор — Тяпкин И.А.)
цель исследования: Определить показания, отработать методику операции, особенности послеоперационного периода, оценить ближайшие и отдаленные результаты эндопротезирования плечевого сустава.
Материалы и методы: Под нашим наблюдением находилось 64 больных, со сроками наблюдения до 4 лет, которым выполнено эндопротезирование плечевого сустава. Мужчин 29, женщин 35. Возраст больных от 29 до 73 лет. Показания и количество выполненных операций при различной патологии плечевого сустава представлены в табл.1.
Из таблицы видно, что большинство операций выполнено по поводу острой травмы и застарелых повреждений головки и хирургической шейки плечевой кости, особенно у пожилых. Они составили 89,1% от всех оперированных.
Противопоказания к эндопротезированию плечевого сустава мы разделили на абсолютные и относительные. К относительным противопоказаниям отнесли следующие: мерцательная аритмия постоянной формы; сердечно —легочная недостаточность II Б — III степени; хроническая почечная недостаточность субкомпенсированная (III степени); гнойные процессы в области планируемой операции в анамнезе; ожирение 3 ст. К абсолютным противопоказаниям к операции эндопротезирования коленного сустава мы отнесли: воспалительные очаги как в области планируемой операции, так и в отдаленных участках организма; генерализованная инфекция; хроническая сердечно — легочная и почечная недостаточность, де-компенсированная (более III степени); любые острые заболевания; ожирение более 3 ст.; сахарный диабет декомпенсированный.
Предоперационное обследование включало в себя стандартную рентгенографию в 2 — х проекциях,
КТ плечевых суставов, при необходимости — элек-тронейромиографию. Клинико — лабораторное и инструментальное исследование проводилось в стандартном объеме для операций такого уровня и степени сложности.
Для операции эндопротезирования во всех случаях использовали отечественный эндопротез фирмы «Эндосервис» (Россия). Эндопротез относится к категории однополюстных. Он состоит из плечевого компонента 1-4 размеров, длиной 132 мм и диаметром соответственно 6,5; 8,5; 10,5; 12,5 мм. Плечевой компонент изготавливается из стали антикоррозионной высокоазотистой FeCrNi стандарта ISO 5832-9. Материал ВТ-6 (Ti-6Al-4V). При необходимости плечевой компонент сустава изготавливается индивидуально, исходя из топографо — анатомических особенностей патологии у конкретного больного. Обычно необходимость в индивидуальных плечевых ножках возникает при сложных, сочетанных переломах головки и проксимального конца диафиза плечевой кости. Головки эндопротеза плечевого сустава 3-х типоразмеров — соответственно 23-16; 23-20 и 23-24 мм и выпускаются в 2-х вариантах — моно и биполярные. В проксимальной части ножки эндопротеза имеются конусообразное расширение и 3 продольных ребра, с помощью которых осуществляется достаточно жесткая проксимальная фиксация ножки эндопротеза. В этой же части ножки имеется 3 технологических отверстия, для фиксации к ним элементов капсулы сустава. Для выполнения операции выпускается специальный инструментарий
Методика операции: Оптимальное положение больного на операционном столе — лежа на спине в позе «пляжника» с приподнятым до 30° головным
эндопротезирование плечевого сустава
Таблица 1
показания к эндопротезированию плечевого сустава и количество выполненных операций
нозологические формы Количество операций
1 3-х и более фрагментарные переломы головки и хирургической шейки плечевой кости 28
2 2-х фрагментарные переломы головки и хирургической шейки плечевой кости у пожилых пациентов 17
3 Застарелые переломы головки и хирургической шейки плечевой кости 12
3 Ревматоидный артрит с преимущественным по поражением плечевого сустава III — IV ст. по классификации Ке1дгеп (1956) 5
4 Артрозы плечевого сустава 3 — 4 ст., анкилозы другой этиологии 2
5 Дефекты и опухоли костей, составляющих плечевой сустав -
ВСЕГО: 64
концом и до 20° ножным концом, с валиком между лопатками. Возможно выполнять операцию и в положении больного на животе, с рукой, свободно свисающей вниз, или на боку. Однако в этих случаях выполняется трансдельтовидный или задний доступы к плечевому суставу, которые менее удобны в плане ревизии области проксимального отдела плечевой кости и более травматичны. Поэтому в большинстве случаев мы использовали передний доступ к суставу в положении больного на спине в позе «пляжника». Продольным разрезом от акромиального отростка вниз, в проекции борозды между дельтовидной и большой грудной мышцами длиной до 10 см, рассекается кожа, подкожная клетчатка, тупо расслаивается дельтовидная мышца, обнажается капсула сустава. Капсула рассекается продольным линейным разрезом длиной 5-6 см. Тупым и острым путем выделяется головка плечевой кости или ее фрагменты и осколки, которые удаляются. Края проксимальной части диафиза плечевой кости выравниваются. При острой травме (до 2 нед.), фрагменты головки плечевой кости выделяются достаточно свободно. При застарелых повреждениях головки и хирургической шейки плечевой кости, ложных суставах шейки, а также артрозах, асептических некрозах головки, выделение и удаление ее крайне затруднительно, травматично и обычно сопровождается кровотечением. Это связано с тем, что капсула сустава, окружающие ее мягкие ткани рубцуются, плотно срастаются с костными фрагментами. При выделении головки и ее фрагментов происходит частичное удаление капсулы сустава. При нетравматических деформациях головки плечевой кости производится косая остеотомия (по линии анатомической шейки плечевой кости). С помощью специальных распатеров вскрывался и разрабатывался до необходимого размера костно — мозговой канал плечевой кости. В костно — мозговой канал устанавливалась примерочная ножка, на которую одевалась пластиковая примерочная головка. Примерочный эндопротез вправлялся, проверялся объем и свобода движений, после чего он удалялся. На костный цемент устанавливалась плечевая ножка, на шейку ножки запрессовывалась головка необходимого размера и вида. Сустав вправлялся. К шейке эндопротеза подводилась ПХВ дренаж, восстанавливалась ротационная манжета плеча, ушивалась капсула сустава, послойно восстанавливались мягкие ткани. Активный дренаж удалялся при первой перевязке, через 1 сут.
В послеоперационном периоде в течение 7 сут. проводилась иммобилизация плечевого сустава мягкой повязкой с клиновидной подушкой в подмышечной впадине, с целью отведения руки на 30°. В этот период разрешали движения только в локтевом суставе, луче-
запястном и пальцах кисти. Со 2-й недели назначали ЛФК, массаж, физиотерапию. После 30-х суток — гидромассаж, плавание в бассейне.
Критерием эффективности оперативного вмешательства считали прекращение болей и восстановление объема движений в суставе до 30 — 40% от нормы к исходу 3 — 4 месяца.
результаты лечения: Результаты лечения изучены у 43 больных в срок от 1 года до 3,5 лет после операции эндопротезирования плечевого сустава. Мужчин
— 29, женщин — 14, в возрасте от 29 до 73 лет. В том числе с 3-х и более фрагментарными переломами головки и хирургической шейки плечевой кости — 23 больных; с 2-х фрагментарными переломами головки и хирургической шейки плечевой кости у пожилых — 9 пациентов; по поводу застарелых переломов головки и хирургической шейки плечевой кости — 7; больных с ревматоидным артритом с преимущественным по поражением плечевого сустава III — IV ст. по классификации Kelgren (1956) — 4; по поводу артрозов плечевого сустава 3 — 4 ст. другой этиологии — 1 пациент. Оценка результатов проводилась в сроки от 9 мес до 3 лет. после операции, по шкале Свансона для плеча (A.B.Swanson shoulder score 1989). Тест позволяет оценить выраженность болевого синдрома, амплитуду движений в плечевом суставе, активность повседневной жизни. Максимальное число баллов (30) по этой шкале соответствует нормальному состоянию плечевого сустава. Хорошие и отличные результаты (более 20 баллов), получены у 31 больного (72,1%); удовлетворительные результаты (15 — 19 баллов)
— у 11 пациентов (25,6%). Неудовлетворительный результат отмечен у 1 больного (2,3%), у которого развилось глубокое нагноение области эндопротеза, в связи с чем выполнено удаление импланта. Гнойный процесс купирован через 2 недели после операции и на протяжении 14 месяцев не рецидивировал. Больному выполнено ревизионное эндопротезирование с хорошими результатами.
Клинический пример 1. Больной Б. 34 лет, поступил в ортопедическое отделение оКБ г. саратова 12.12.2007 г. с жалобами на боль и отсутствие функции в левом плечевом суставе. 2 мес. назад получил тяжелую политравму, оперирован по поводу тяжелой чмт и травмы органов брюшной полости. левая рука была фиксирована гипсовой лонгетой. Установлен диагноз: фрагментарно — оскольчатый переломо — вывих головки левого плечевого сустава со значительным смещением отломков (рис. 1.1). 14.12.2007 выполнено эндопротезирование левого плечевого сустава эндопротезом цементным фирмы
эси (1.2).
№ 4, июнь 2011
103
рис. 1.1
рис. 1.1
рис. 2.1
рис. 2.2
рис. 1.3
рис. 2.3
Послеоперационный период протекал гладко. Реабилитация проводилась по обычной схеме. При осмотре через 1 год. оценка по шкале Свансона для плеча составила 22 балла. функция сустава удовлетворительная (Рис. 1.3). При анализе рентгенограмм в этот же период положение компонентов эндопро-теза правильное, признаков нестабильности нет. Больной полностью социально адаптирован, доволен результатами операции.
Клинический пример 2. Больной Н. 47 лет, поступил в ортопедическое отделение ОКБ г. Саратова 02.02.2007 г. с жалобами на боль и нарушение функции в левом плечевом суставе. В течение 10 лет страдает ревматоидным полиартритом. неоднократно лечился стационарно с временным эффектом. Установлен диагноз: ревматоидный полиартит, ст. субкомпенсации. вторичный артроз левого плечевого сустава 3 ст. Комбинированная артрогенная контрактура левого плечевого сустава (рис. 2.1). Движения в суставе: отведение — 20с; разгибание — 15с; сгибание — 40с; внутренняя и наружная ротация в пределах 20с. 05.02.2007 выполнено эндопротезиро-вание левого плечевого сустава эндопротезом цементным фирмы ЭСИ (рис. 2.2). Послеоперационный период протекал гладко. Реабилитация проводилась по обычной схеме. При осмотре через 12 мес. оценка по шкале Свансона для плеча составила 23 балла. функция сустава вполне удовлетворительная (Рис. 2.3). При анализе рентгенограмм в этот же период положение компонентов эндопротеза правильное, признаков нестабильности нет. Больной доволен результатами операции.
Таким образом, наш опыт применения эндопротезов плечевого сустава фирмы Эндосервис (Россия) мы оцениваем как положительный. Полученные результаты подтверждают правильность выбора как импланта-та, так и самого метода лечения и послеоперационной реабилитации. Эндопротезы плечевого сустава этой фирмы позволяют оперировать больных практически с любой патологией плечевого сустава, находить решение в самой сложной анатомической ситуации у конкретного больного. Эндопротезирование способно достаточно быстро и анатомично восстановить функцию плечевого сустава и всей верхней конечности, устранить боль и максимально сохранить работоспособность пациента. Мы считаем, что дальнейшее накопление опыта эндопротезирования плечевого сустава позволит добиться отличного и хорошего результата лечения у абсолютного большинства пациентов.
выводы: Эндопротезирование плечевого сустава — высокотехнологичное оперативное пособие, позволяющее в короткие сроки получить хороший и продолжительный клинический и анатомический результат у больных с тяжелыми травмами и заболеваниями плечевого сустава. Эндопротезирование плечевого сустава можно считать альтернативным и эффективным методом лечения тяжелой патологии плечевого сустава по сравнении с различными видами остеосин-теза и другими методами хирургического пособия.
Эндопротезы плечевого сустава фирмы Эндо -сервис (Россия) рассчитаны на длительный срок эксплуатации и позволяют выполнять операции при сложной патологии плечевого сустава, в том числе в нестандартных анатомических ситуациях.
