CC BY
5ОТДАЛЕННЫЕ и СРЕДНЕОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С МЕДИАЛЬНЫМ
ГОНАРТРОЗОМ
Зар В.В., Волошин В.П., Мурин Д.В.
московский областной научно-исследовательский клинический институт россия, г. москва, ул. щепкина, 61/2, тел.: +7(495)684-50-90, E-mail: [email protected]
Цель исследования: Оценка отдаленных и сред-неотдаленных результатов хирургического лечения пациентов с медиальным гонартрозом, с использованием субъективной оценочной шкалы IKDC (International Knee Documentation Committee).
Материалы и методы: В отделении травматологии и ортопедии МОНИКИ в период с 2005 по 2011 г находились на лечении 42 пациента (28 женщин, 14 мужчин) с диагнозом медиальный гонартроз 2-3 стадии, которым была выполнена коррекция варусной деформации коленного сустава. Применялся метод высокой корригирующей остеотомии по типу «открытый край» (Open Wegde). Возраст пациентов от 25 до 45 лет.
Как альтернативный метод лечения данных больных (с ассиметричными формами гонартроза) рассматривалось одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава. Критериями, по которым отбирались больные для корригирующей остеотомии, являлись — молодой возраст, наличие сопутствующего повреждения передней крестообразной связки, а также отказ пациента по каким, либо причинам от одномыщелкового эндо-протезирования.
Использовалась стандартная техника операции.
Доступ к большеберцовой кости осуществлялся из продольного разреза на 1 см медиальнее бугристости, длиной 4 см. Далее выполнялась остеотомия кости, с последующей контролируемой коррекцией оси нижней конечности. По достижении необходимого уровня валь-гусного отклонения, производилась фиксация отломков кости спейсерной пластиной собственной оригинальной
конструкции. Дефект заполнялся аллотрансплантатом.
Для оценки отдаленных результатов хирургического лечения была выбрана современная шкала IKDC, которая в настоящее время широко используется в зарубежных клиниках.
Результаты: Исследование результатов лечения проводилось у 40 пациентов, в ходе которого были получены следующие результаты:
у 70% из опрошенных IKDC составил более 80.5 баллов, 29% — от 71.3 до 80.5 баллов, 1% — менее 71.3 баллов. Два пациента от проведения исследования отказались.
Обсуждение и выводы: Применяя, данный хирургический метод лечения пациентов с ассиметричными формами гонартроза в большинстве случаев получены отличные отдаленные результаты, которые позволяют рассматривать его, как альтернативу одномыщелково-му эндопротезированию.
Высокая вальгизирующая остеотомия по типу «открытый край» (Open Wegde), является малотравматичной и технически доступной операцией. Метод обеспечивает адекватную и контролируемую кор -рекцию оси нижней конечности и может применяться при наличии сопутствующего повреждения передней крестообразной связки.
Стабильно-функциональный остеосинтез позволяет в послеоперационный период обходиться без иммобилизации конечности и в ранние сроки начинать разработку коленного сустава, а также нагрузку на оперированную ногу.
ПЕРВИЧНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Слободской А.Б., Лежнев А.Г., Бадак И.С., Воронин И.В., Дунаев А.Г., Быстряков П.А.
московский областной научно-исследовательский клинический институт гуз саратовская областная клиническая больница
Цель исследования: Провести анализ результатов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в сроки от 1 года до 6 лет после операции при латеральных переломах шейки бедренной кости, межвертельных и чрезвертельных переломах, определить показания и особенности хирургического пособия.
Материалы и методы: Под нашим наблюдением находилось 236 больных, которым выполнено первичное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу переломов проксимального отдела бедренной кости. Переломы головки и внутрисуставные переломы шейки бедренной кости диагностированы у 148 пациентов, внесуставные переломы шейки, межвертельные и чрезвертельные переломы имели место у 88 больных. В группе больных с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости лечилось
мужчин — 42 и женщин — 46. Среди лечившихся 69
— старше 60 лет. Самому пожилому больному было 87 лет. В качестве имплантов для первичного эндопротезирования тазобедренного сустава при внесуставных переломах шейки бедренной кости, межвертельных и чрезвертельных переломах эндопротез ЭСИ (Россия) с ревизионными бесцементными и цементными ножками использован в 70 случаях, и у 18 пациентов использовалась прямая ревизионная ножка Wagner SL revision hip stem фирмы Zimmer (США). Бесцементная фиксация компонентов эндопротеза применена при 24 операциях, гибридная — у 19 и полностью цементная
— у 45 больных. Характер травматических повреждений, при которых выполнялось эндопротезирование тазобедренного сустава ревизионными имплантами, представлен в таблице 1.
ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИИ МЕДИЦИНСКИМ ЖУРНАЛ
Таблица 1
Виды переломов проксимального отдела бедренной кости
№ Переломы количество больных абс. числа / %
1 Внесуставные переломы шейки бедренной кости 19 / 21,6
2 Межвертельные переломы бедренной кости 27 / 30,7
3 Чрезвертельные переломы бедренной кости 22 / 25,0
4 Застарелые, несросшиеся переломы проксимального отдела бедренной кости 20 / 22,7
ВСЕГО 88 / 100
Из табл. 1 видно, что наибольшее количество операций эндопротезирования при внесуставных переломах проксимального отдела бедренной кости выполнено при переломах вертельной области (77,3%). Средний возраст пациентов в этой группе — 72, 2 ± 8,9 лет. Сроки выполнения оперативного вмешательства при острой травме составили 2,4 ± 1,1 сут. При застарелых, несросшихся переломах этой области оперировано 22,7% больных. Средний возраст больных, лечившихся по поводу таких повреждений, составил 62,1 ± 6,5 лет. Оперированы больные с застарелыми повреждениями в сроки от 2 до 15 мес. Причинами выполнения операции в поздние сроки явилась сочетанная травма, неадекватное лечение больного в ранний период, отказ пострадавшего от лечения. Средняя продолжительность лечения пациентов во всех группах составила 10,3±2,5 сут. (р < 0,05).
Показания к первичному эндопротезированию при внесуставных переломах проксимального отдела бедренной кости:
Внесуставные переломы шейки бедренной кости, меж — и чрезвертельные переломы бедренной кости у пациентов старше 60 лет.
Внесуставные переломы шейки бедренной кости, меж — и чрезвертельные переломы бедренной кости у пациентов моложе 60 лет при наличии патологии тазобедренного сустава на стороне травмы (асептический некроз, коксартроз 2 ст. и более).
Внесуставные переломы шейки бедренной кости, меж — и чрезвертельные переломы бедренной кости у пациентов моложе 60 лет при наличии выраженного остеопороза.
Внесуставные переломы шейки бедренной кости, меж — и чрезвертельные переломы бедренной кости у пациентов моложе 60 лет при наличии травмы тазобедренного сустава в анамнезе.
Внесуставные переломы шейки бедренной кости, меж — и чрезвертельные переломы бедренной кости у пациентов моложе 60 лет при наличии патологии смежного тазобедренного сустава (асептический некроз, коксартроз 2 ст. и более).
Застарелые, несросшиеся переломы и ложные суставы шейки, вертельной области бедренной кости независимо от возраста.
Особенности эндопротезирования при переломах проксимального отдела бедренной кости.
Операцию выполняли в положении больного на здоровом боку, переднее- наружным доступом по Хардингу. При ревизии места перелома обращали внимание на характер расположения, величину отломков и осколков. После удаления головки бедренной кости из вертлужной впадины, удаляли отломки и осколки небольших размеров, а также фрагменты неперспективные для остеосинтеза. Это производилось с целью профилактики развития асептического некроза в не
связанных с костью отломках. При выборе компонентов эндопротеза возраст больного практически не учитывался. Так, при выраженном остеопорозе или кистозных изменениях в вертлужной впадине отдавали предпочтение цементной фиксации вертлужного компонента. При достаточной плотности костной ткани устанавливали бесцементные чашки. Бесцементные вертлужные компоненты установлены семи пациентам старше 80 лет. К выбору способа фиксации бедренного компонента подходили из тех же принципов. Конструктивные особенности ревизионных ножек ЭСИ и Wagner SL revision hip stem позволяют достаточно прочно установить их как на необходимую высоту, так и с нужным углом ротации с замещением при этом, дефекта проксимального отдела бедренной кости. Крупные отломки фиксировали серкляжной проволокой к технологическим отверстиям, находящимся по задней поверхности в проксимальной части ножек. К этим же отверстиям подшивали сухожилие средней ягодичной мышцы. Заканчивали операцию активным дренированием через две ПХВ трубки диаметром 5 мм. Средняя интраоперационная кровопотеря составила 375 ± 95 мл. В течение первых 12 часов после операции по дренажам выделилось еще 340 ± 65 мл крови, которая у 19 пациентов была реинфузирована. Средняя продолжительность операции составила 40,5 ± 12,5 мин.
Результаты исследования и обсуждение: Анализу были подвергнуты данные клинико-рентгенологи -ческого обследования 72 пациентов, перенесших ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава в срок от 1 года до 6 лет. В анализируемую группу вошли 42 женщины и 30 мужчин. По поводу внесуставных переломов шейки бедренной кости первичное эндопротезирование выполнено у 16 пациентов (22,2%), в связи с межвертельными и чрезвертельными переломами бедренной кости у 41 (56,9%) и 15 больных (20,8%) оперированы в связи с застарелыми и несрос-шимися внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости. У 58 больных при операциях первичного эндопротезирования тазобедренного сустава применялась ревизионная ножка ЭСИ (Россия) и в 14 случаях — прямая ревизионная ножка Wagner SL revision hip stem фирмы Zimmer (США). Бесцементная фиксация компонентов эндопротеза использовалась при 18 операциях, гибридная при 16 и полностью цементная в 38 случаях.
Для оценки статистической достоверности полученных данных использовались методические подходы, основанные на оценке критерия ^2, а также рассчитывались вероятность ошибки критерия Фишера, которая была существенно меньше задаваемой величины.
Клиническая оценка результатов лечения проводилась по оценочной шкале Харриса (Табл. 2) для тазобедренного сустава (Harris W.H., 1969: Evalution System of the Hip).
Таблица 2
Результаты лечения больных после эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости по Харрису
Характер переломов проксимального отдела бедренной кости Результаты лечения (количество баллов)
100 — 90 (отлично) 89-80 (хорошо) 79-70 (удовлетворительно) < 70 (неудовлетворительно)
Внесуставные переломы шейки бедренной кости 7 (9,7%) 5 (6,9%) 3 (4,2%) 1 (1,4%)
Межвертельные переломы бедренной кости 9 (12,5%) 7 (9,7%) 3 (4,2%) 1 (1,4%)
Чрезвертельные переломы бедренной кости 6 (8,4%) 13 (18,1%) 2 (2,8%) -
Застарелые и несросшиеся внесуставные переломы проксимального отдела бедренной кости 4 (5,6%) 6 (8,4%) 3 (4,2%) 2 (2,8%)
ВСЕГО 26 (36,1%) 31 (43,1%) 11 (15,3%) 4 (5,6%)
Таблица 3
Послеоперационные осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу внесуставных
переломов проксимального отдела бедренной кости
Виды осложнений Количество осложнений (абс. числа/%)
1 Гнойно-воспалительные 2 (2,8%)
2 Нестабильность компонентов эндопротеза 2 (2,8%)
2 Вывихи головки 3 (4,2%)
3 Перипротезные переломы -
4 Невропатии 2 (2,8%)
5 ТЛА 1 (1,4%)
ВСЕГО: 10 (14,9%)
Анализируя клинические результаты лечения больных, перенесших первичное эндопротезирование по поводу внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости в сроки от 1 года до 6 лет установлено, что отличные и хорошие результаты в указанные выше сроки отмечены у 79,2% больных, а удовлетворительные — у 15,3%. Неудовлетворительные результаты имели место у 4 пациентов, что составило 5,6%. Из них у двух — в связи с развитием глубокого нагноения в области эндопротеза и у двух в связи с развитием асептической нестабильности компонентов эндопротеза в ранние сроки после первичного эндопротезирования, что послужило поводом для ревизионного вмешательства.
Осложнения: К послеоперационным осложнениям были отнесены осложнения гнойно — воспалительного характера, нестабильность компонентов эндопротеза, вывихи головки эндопротеза, перипротезные переломы, невропатии и тромбоэмболические осложнения (табл. 3).
Осложнения после эндопротезирования по поводу переломов проксимального отдела бедренной кости можно разделить на 2 группы: повлиявшие на исход лечения и не повлиявшие. В первую были отнесены осложнения гнойно — воспалительного характера и нестабильность компонентов эндопротеза. Они диагностированы в сроки от 4 мес. до 5,5 лет после первичной операции и составили 5,6% от общего числа обследованных. Двое больных этой группы болели сахарным диабетом 1 типа. У всех больных пришлось выполнить ревизионные вмешательства, с удовлетворительными результатами в ближайший послеоперационный период. Вывихи головки эндопротеза имели место у 3 пациентов (4,2%) и невропатии у 2 (2,8%) в ранний послеоперационный период. Осложнения у этих больных были вылечены консервативными методами, без каких-либо последствий. Тромбэмболия
мелких ветвей легочных артерий диагностирована у одного больного на 2 сут. после операции и также была купирована консервативными мероприятиями.
Таким образом, первичное эндопротезирование при внесуставных переломах шейки бедренной кости, с межвертельными и чрезвертельными переломами бедренной кости, а также с застарелыми и несросши-мися переломами этой области дает положительные результаты. Изучение результатов лечения больных, перенесших первичное эндопротезирование по поводу внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости, показало, что отличные и хорошие результаты в отдаленные сроки после операции (до 6 лет) отмечены у 79,2% больных, а удовлетворительные у 15,3%. Неудовлетворительные результаты имели место у 4 пациентов, что составило 5,6%. Из них у двух — в связи с развитием глубокого нагноения в области эндопротеза и у двух — в связи с развитием асептической нестабильности компонентов эндопротеза в ранние сроки после первичного эндопротезирования, послужившие поводом для ревизионного вмешательства. Продолжительность стационарного лечения у больных с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости, лечившихся методом первичного эндопротезирования достаточно низкая и составляет 10,3±2,5 сут. (р < 0,05). Современные методики эндопротезирования, не более инвазивны, чем остеосинтез проксимальных переломов бедренной кости. Возможность ранней активизации больных с тяжелыми травмами проксимального отдела бедренной кости, которое позволяет первичное эндопротезирование, является профилактикой осложнений послеоперационного периода и основой для последующей реабилитации пациентов, в т.ч. социальной.
Выводы:
Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава при внесуставных переломах проксимального
ЕЖЕМЕСяЧНыЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
отдела бедренной кости у больных пожилого возраста, особенно при выраженном остеопорозе и сопутствующей патологии тазобедренного сустава — один из возможных методов выбора лечения пациентов этой группы.
Использование для эндопротезирования тазобедренного сустава при внесуставных переломах
проксимального отдела бедренной кости современных ревизионных имплантов, индивидуальный подбор последних позволяют получить хорошие функциональные и анатомические результаты на продолжительные сроки, незначительное количество осложнений, при непродолжительном стационарном лечении.
ТОТАЛЬНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ КОКСАРТРОЗЕ
Джураев Х.М., Ганиев Б.Т., Аббасов Р.Х., Джумаев Ш.Т.
республиканский клинический центр ортопедии и травматологии, душанбе,
республика таджикистан
Коксартроз поистине считается болезнью века. Известно, что значительная часть трудоспособного населения земного шара в возрасте старше 40 лет страдает артрозом как минимум одного сустава. Данное заболевание не только снижает производственно-профессиональную активность, но и ограничивает повседневную деятельность человека, ухудшая качество его жизни. Будучи полиэтиологичной патологией, проявляя многообразие клинических форм и вариантов развития, обладая прогрессирующим течением и отсутствием патогенетических методов лечения, коксартроз обуславливает одну из актуальных проблем современной медицины. По предварительным данным Республиканского клинического центра ортопедии и травматологи, частота коксартроза ныне в республике составляет 22 на 10000 жителей, т.е. каждый сотый житель республики старше 40 лет страдает этой патологией. В современной сложной экономической ситуации, отражающейся и на медицинской помощи населению нашей республики, обращение к врачу становится все более поздним, что ведет к утяжелению патологии, возникает опасность хронизации патологических процессов опорно-двигательной системы, в том числе, и коксартроза. Этому способствует высокая стоимость лекарственных препаратов и физиотерапевтического лечения, что делает их недоступными для большинства больных. Анализ причин первичной инвалидности вследствие ортопедической патологии показывает, что наибольший процент инвалидизации дают дегенеративно-дистрофические поражения тазобедренного сустава (ТБС). По данным республиканской ВТЭК 25% инвалидов из числа с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной системы составляют больные с коксартрозом. Популяционные исследования распространенности заболевания, медицинские осмотры населения нашей республики перестали проводиться, система диспансеризации оказалась во многом разрушенной. Поэтому консервативное лечение часто начинают довольно поздно, и оно не может обеспечить стойкого эффекта. Больные часто обращаются с запущенной формой коксартроза, когда они уже нуждаются исключительно в хирургическом лечении. Однако существующие оперативные методы, такие как корригирующая остеотомия проксимального отдела бедренной кости, туннелизация шейки бедренной кости, костная аутопластика на сосудистой ножке, артродез тазобедренного сустава не могут решать данную проблему, будучи паллиативными и недостаточно эффективными вмешательствами. На этом фоне операция эндопротезирования ТБС как наиболее эффективное вмешательство, обеспечивающее функционирование и опорность конечности, прочно вошла в повседневную клиническую практику. В этом плане Таджикистан не исключение.
Работа основана на анализе результатов операции эндопротезирования ТБС у 187 больных с коксартро-
зом. Большинство больных составили мужчины трудоспособного возраста. Средний возраст — 52 года, 43,4%, которых имели инвалидность II-III группы. У всех больных отмечалась III-IV стадия коксартроза. Основным поводом к обращению в клинику служили постоянные боли в ТБС, ограниченность движения, а порою обездвиженность. Учитывая преклонность возраста большинства больных, давность заболевания, малоподвижность, возрастные отклонения в сердечно-сосудистой деятельности и функции дыхания, эмоциональность и чувство ущербности, каждый из них подвергался углубленным клинико-рентгено-ла-бораторному обследованию с вовлечением смежных специалистов. Клинически отмечался выраженный болевой синдром, резкое ограничение амплитуды движений в пораженном ТБС, выраженное нарушение опороспособности конечности на больной стороне, стабильно-приводяшая контрактура, гипотрофия мышц больной конечности. Из числа поступивших 46 пациентов передвигались с помощью костылей, а 12 были почти прикованы к постели. На рентгенограммах ТБС выявлены дефекты от умеренной деформации головки бедра, сужения суставной щели и наличие небольших костно-хрящевых разрастаний до выраженной деформации головки бедра с множественными дессиминированными кистами различных размеров и полным отсутствием суставной щели, а также наличием значительных костно-хряшевых разрастаний. Выявленные клинико-рентгенологические изменения свидетельствуют, что основная масса больных имела III-IV стадии коксартроза и нуждалась исключительно в хирургическом лечении. После определения по -казаний к операции, предоперационной подготовки, целесообразности оперативного вмешательства, его планирования, выбора и вида имплантата больные были подвергнуты операции эндопротезирования ТБС. Операция проводилась под общей анестезией и продолжалась в среднем 2,0 ч. Во всех случаях были применены новейшие имплантаты известных западноевропейских и российских фирм. В основном проводилось тотальное эндопротезирование. Це -ментная фиксация выполнена у 35 и бесцементная (механическая) — у 152 больных. Двустороннее протезирование выполнено у 2 больных. Анализ результатов проведенных операций эндопротезирования ТБС при коксартрозе показал, что у 82,6% больных были достигнуты благоприятные анатомно-функциональные результаты — исчезли боли, восстановлено движение в суставе и повседневная активность.
Таким образом, операция эндопротезирования ТБС является методом выбора при коксартрозе и обеспечивает трудовую деятельность и доброкачественную жизнь пациента.
