CC BY
15
Келяд-Травма
УДК 616.617-089.873 DOI: 10.22141/1608-1706.6.18.2017.121177
Вирва О.С., М'хановський Д.О.
ДЗ «1нститут патологи хребта та суглоб'в iM. проф. М.1. Ситенка НАМН Укра'/ни», м. Харюв, Украна
XipypriHHe лкування хворих на пухлини проксимального вiAAiлy плечовоТ кicтки (огляд лiтepатypи)
Резюме. Пухлини проксимального в^лу плечово!кстки (ПВПК) — найчаслша лока^за^я ураження серед ксток верхньо! юн^вки \ третя псля сегмент, що утворюють колiнний суглоб i проксимальний в^л стегново! кстки. Остеосаркома, хондросаркома, злояксна фiброзна пстюцитома i метастатичн пухлини найчастше вражають дану длянку i потребують х1рург'чного втручання. На сьогодн розроблена низка спосовв лiкування пухлин ПВПК, серед яких екзартикуля^я, плечолопаткова ампута^я, крайова та прислн-кова резек^я, широка резек^я ПВПК. З огляду на те, що верхня юн^вка е органом прац та!!втрата веде до стШо! iнвалiдизацi! патента \ тяжких психоемо^йних проблем, основним способом х1рург'чного л!кування пухлин е широка резек^я ПВПК '¡з замщенням псля резек^йного дефекту '¡мплантатом для максимально можливого вдновлення функцм плечового суглоба. В данй статт'1 наведен основн класифкаци пухлин \ сту-пенв !х поширення, з огляду на як будуеться план лiкування, а також методи дiагностики \ лiкування пухлин ПВПК, яю, кр'м iнших, включають широку резек^ю ураженого сегмента. У наш час замщення пслярезек-цйнихдефект виконуетьсяпереважно юстковими трансплантатами або задопомогою ендопротез'в. Кст-ковi трансплантати дозволяють замщати значнi за розм/'ром дефекти, однак для широкого використання дано! методики потрiбна наявнсть великих юсткових банюв з метою пдбору iмплантата для анатом'чного замщення дефекту. Так само снуе ряд ускладнень, притаманних даному виду лiкування, найпоширенший з яких — лiзис трансплантата, що виникае в 75 % випадках, особливо при проведенн полiхiмютерапii' в пс-ляопера^йному перюдi. Ендопротезування допомагае уникнути бльшост ускладнень, властивих кiстковiй пластид, дозволяе анатом'чно замщувати пюлярезек^йн дефекти будь-якого розм'ру, проводити реабь лта^йно-вдновлювальне мкування в ранньому псляопера^йному перюдi та максимально вдновлювати функ^ю ураженого сегмента.
Ключовi слова: проксимальний в^л плечово! кстки; пухлина; замщення дефект; ендопротезування
На сьогодш питання л^вання хворих на пухлини проксимального вщдту плечово! ыстки (ПВПК), незважаючи на поширенють уражень ще! локатзащ! та велику юльысть способiв лшування, залишаеться актуальним. Це пов'язано, по-перше, з тим, що верхня инщвка е основним органом пращ та и втрата або зниження функци веде до стшко! швалщизаци хворого i проблем сощально! реабштаци, а по-друге, вш розро-блеш методи лшування мають як позитивш, так i нега-тивш властивость Отже хiрургiчне лшування хворих на пухлини ПВПК дош залишаеться актуальним питан-ням для практично! медицини.
За даними лггератури, ПВПК — одна з найчастших локалiзацiй ураження пухлинами, що посщае трете мюце шсля дтянок, яю утворюють колшний суглоб, та проксимального вщдту стегново! истки [7, 9, 14, 17, 18, 20, 33]. Вщповщно до нозологи пухлин, за даними багатьох авторiв, розподт такий: остеосаркома, хондросаркома, злояисна фiброзна пстюцитома, метаста-тичне ураження та ш.
Найпоширеним шструментальним методом дiа-гностики шстково! патологи е рентгенолопчне до-слщження, яке дозволяе визначити локалiзацiю вогнища, його розмiри, структуру, характер кра!в,
© «Травма», 2017 © Trauma, 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Мiхановський Дмитро Олександрович, ДУ «1нститут патологи хребта та cymo6iB iMeHi професора М.1. Ситенка НацюнальноТ академп медичних наук УкраТни», вул. Пушкiнська, 80, м. Харюв, 61024, УкраТна; e-mail: dmitriy.mikhanovskiy@gmail.com For correspondence: Dmytro Mikhanovskiy, State Institution "Sytenko Institute of Spine and Joint Pathology of the Academy of Medical Science of Ukraine", Pushkinskaya st., 80, Kharkiv, 61024, Ukraine; e-mail: dmitriy.mikhanovskiy@gmail.com
наявнiсть перюстально! реакцп та патологiчного перелому.
Комп'ютерна томографiя (КТ) у наш час е невiд'eмною частиною дiагностики пухлин скелета. КТ дозволяе визначити точш розмiри пухлини, и структуру, наявнють поширення пухлини каналом ура-жено! кiстки, прорив вмiсту пухлини до м'яких тканин. Комбiноване використання КТ i ангiографií допомагае не тшьки чiтко визначити судини, що живлять пухли-ну, але й вiзуалiзувати магiстральнi судини кiнцiвки, !х стан i вiдстань до новоутворення.
Магнiтно-резонансна томографiя допомагае бiльш чiтко визначити розмiри м'якотканинного компонента та його структуру.
Остеосцинтиграфiя — метод радюнуклщно! дiaгнос-тики, який заснований на введенш в оргашзм пацieнта тропного до ыстково! тканини радюфармацевтично-го препарату i подальшо! реестраци його розподiлу та накопичення у скелет за допомогою гамма-випромь нювання iзотопу, що входить до складу препарату. Ре-eстрацiю розподту радiофармацевтичних препаратiв проводять за допомогою гамма-камери. Даний метод щкавий здатнютю виявляти не структурнi, а функщ-ональнi змiни в кiстках скелета, що дозволяе дiaгнос-тувати мультифокальш пухлиннi та метастатичнi ура-ження.
Окремо можна сказати про патоморфолопчне до-слiдження, яке в дiагностицi пухлин исток вщграе дуже важливу роль. Пстолопчне дослiдження препарату пухлинного ураження, отриманого шляхом бiопсií новоутворення, може не тшьки точно встановити дia-гноз, але i показати стутнь злоякiсностi пухлини.
Класифкацм пухлин кюток
Для бiльш чiткого розумшня проблеми дiaгностики та лiкувaння новоутворень онкологами розроблялись, а попм вдосконалювались рiзномaнiтнi клaсифiкaцií пухлин: гiстологiчнi, ктшчш, хiрургiчнi та iн.
Гiстологiчнa класифшащя пухлин кiсток 3-го видан-ня була прийнята Всесвггньою оргaнiзaцieю охорони здоров'я (ВООЗ) у 2002 рощ та перелiчуe нозолопчш форми ысткових новоутворень [41]:
— хрящовi пухлини;
— остеогенш пухлини;
— фiброгеннi пухлини;
— фiброгiстiоцитaрнi пухлини;
— саркома Ю!нга;
— гемaтопоетичнi пухлини;
— пгантоклп'инш пухлини;
— нотохордальш пухлини;
— судиннi пухлини;
— гладком'язов^ лiпогеннi, нейрaльнi та епiтелiaль-нi пухлини;
— пухлини невизначено! пухлинно! природи;
— вродженi та спaдковi синдроми.
Ця клaсифiкaцiя дуже широко висвгтлюе пато-морфологiчну природу пухлин, але для клшщиспв сама по собi не е дуже ефективною, оскiльки не вщо-бражае клМчну картину та поширенiсть патолопч-ного процесу.
Для клiнiчного застосування була створена кла-сифiкaция TNM (табл. 1), яку розробив i запропону-вав Р1егге Denoix [39] у 1953 рощ. Структура системи TNM була прийнята Комггетом iз клaсифiкaцií пухлин Всесвiтнього протиракового союзу (¡Петпайопа! Union Against Сапеег — ШСС), а перше видання було у 1968 рощ. Шсля цього класифшащя деилька рaзiв допо-внювалась [12].
У 1980 роцi W. Enneking запропонував хiрургiчну клaсификaцiю злояисних пухлин опорно-рухового апарату. Створення дано! класифшаци мало декiлькa цiлей: планування обсягу лiкувaння, надання уявлення про прогноз захворювання, допомоги в ощнщ резуль-тaтiв лiкувaння, сприяння зв'язив мiж х1рургами-ор-топедами в подальшому вивченнi злояисних пухлин людини (табл. 2) [27].
Використовуючи перелiченi засоби дiaгностики та класифшаци, можна чгтко скласти певну картину захворювання та розробити ефективний план лшування хворого й отримати добрий онколопчний i ортопедич-ний результат.
Серед ушх пухлин кусток ураження ПВПК пошдае трете мiсце, близько 15 %, а серед исток верхньо! кш-цiвки — перше [8, 32].
Цтями оперативного втручання е максимальне по-вернення хворого до звичного йому життя, сощально-побутова та психологiчнa реaбiлiтaцiя, але бтьшють новоутворень потребують широко! резекци прокси-
Таблиця 1. Класиф'1кац1я ТЫМ, розроблена та запропонована Р/егге йепо1х (1953) [39]
Стадiя Пухлина (Т) Лiмфовузол (М) Метастаз (М) Ступiнь злоякiсностi (С)
1А Т1 N0 М0 О 1, 2 низького ступеня
1В Т2 N0 М0 О 1, 2 низького ступеня
11А Т1 N0 М0 О 3, 4 високого ступеня
11В Т2 N0 М0 О 3, 4 високого ступеня
III Т3 N0 М0 Будь-який О
1УД Будь-який Т N0 М1а Будь-який О
1УВ Будь-який Т N1 Будь-який М Будь-який О
Будь-який Т Будь-який N М1Ь Будь-який О
Таблиця 2. Хрург'чна класиф1кац1я злояюсних пухлин опорно-рухового апарату,
запропонована W. Enneking (1980)
Стадiя CTyniHb злоякiсностi Локалiзацiя Метастази
1А Низький(G1) В межах кютки (Т1) Немае (M0)
1В Низький(G1) За межами кютки (Т2) Немае (M0)
11А Високий(G2) В межах кютки (Т1) Немае (M0)
11В Високий(G2) За межами кютки (Т2) Немае (M0)
III Будь-який (G) Будь-яка (Т) Mi^eBi або ввален (M1)
мального в1дд1лу плечово1 к1стки 1 можуть призвести до стшко1 швалщизацй хворого.
Саме тому розробка нових 1 вдосконалення юную-чих методик оперативних втручань у д1лянц1 плечового пояса 1 на сьогодш е одним 1з пр1оритетних завдань он-коортопед1в.
Х1рурпчне лкування Екзартикуляцiя на рiвнi плечового суглоба
Основою ушх оперативних методик на р1вн1 плечового пояса, незалежно в1д замщення шслярезекцшно-го дефекту чи без нього, е операщя Тихова — Лшберга з дек1лькома модиф1кац1ями.
У класичному виконанн1 операц1я Тихова — Лшберга включае, окр1м резекцй проксимального вщдь лу плечово1 истки та тотального видалення лопатки, ще й резекц1ю дельтопод1бного м'яза, що призводить до неможливост1 в1дведення та згинання в плечовому суглоб1, тим самим знижуе функц1ональн1сть верхньо1 кшщвки.
Екзартикуляцй та ампутацй були стандартним методом л1кування пухлин исток у першш половин1 ХХ стор1ччя, коли локальн1 видалення пухлин 1 широк! резекци призводили до значно1 илькоси рецидив1в, як1 подекуди сягали 60—90 %, а 5-р1чна виживанють не переб1льшувала 20 %, бтьшють пац1ент1в помирали в1д метастаз1в у легеш. Розширення х1рург1чного втручан-ня до екзартикуляцй' дало тод1 змогу знизити кшьисть локальних рецедив1в на 5—25 %. На той час ампутацй' та екзартикуляцй дозволяли досягти локального контролю над пухлиною скелета, 1 цей виб1р х1рурпчного ль кування був заснований на ктшчному досв1д1 та спо-стереженнях онкоортопед1в як найб1льш ефективний у л1куванш злояисних пухлин к1сток скелета.
Для бтьш структурованого п1дходу до виконання цього оперативного втручання була розроблена операщя Тихова — Лшберга, що включала резекцш дельто-под1бного м'яза та видалення не тльки уражено'1 час-тини кггки, але й ус1е'1 лопатки; в процеш досл1джень та накопичення досвщу методика резекцй за Тиховим — Лшбергом доповнювалася та модиф1кувалася (рис. 1)
М. Малауер запропонував свою класифшацш ре-зекц1й дано'1 локал1зацй, де перш1 три типи не включа-ють резекц1ю дельтопод1бного м'яза [32], що дозволяе хоча б частково зберегти функцш в плечовому суглоб1 (рис. 2).
Однак при пор1вняно добрих онколопчних результатах ампутацй та екзартикуляцй призводили 1 до щло1 низки ускладнень. Серед них глибокий некроз м'яких тканин у дтянщ оперативного втручання, 1нфекц1йн1 ускладнення, невриноми та фантомш бол1 в инщвщ. Окремо сл1д зазначити, що хвор1, яким були проведен1 екзартикуляцй на р1вш плечового суглоба, мали до-сить серйозн1 психолог1чн1 проблеми, пов'язаш як з косметичним дефектом, так 1 з сощально-побутовою реаб1л1тац1ею.
Внутршньопорожнинна резекцiя
Одним 1з поширених метод1в л1кування пухлин проксимального вщщлу плечово'1 к1стки е внутр1шньопорожнинна резекщя (ВПР). Цей метод дозволяе зберегти анатомш уражено'1 к1стки та максимально вщновити обсяг рух1в у плечовому суглоб1 за рахунок збереження суглобового кшця плечово'1 к1стки та мш1мально1 травматизацй м'яких тканин навколо суглоба. Для заповнювання отримано-
Рисунок 1. Класифкаця видв резекци за Тиховим — Лшбергом та модифкаци Musculoskeletal Tumor Society (MSTS) [22]
Рисунок 2. Класиф1кац1я резекцй на р'/вн/ верхнього плечового пояса за М. Малауер
го дефекту шсля ВПР у свт запропонована велика ильисть як бюлопчних матерiалiв: авто- чи ало-трансплантат, демiнералiзований кiстковий матрикс, так i синтетичнi — корундова та кальцiй-фосфатна керамiка [3, 6].
Найефективнiшим i безпечним для пацieнта методом замщення порожнинного дефекту е автотрансплантат, для застосування якого немае протипока-зань [15], але цей метод безсилий, коли йдеться про замщення великих дефектiв, де потрiбна велика иль-кiсть замiсного матерiалу. Для таких цiлей доцiльно використовувати алоистку, що було доведено багать-ма вiтчизняними авторами, у тому чи^ О.О. Коржом у 1973 рощ [4].
Ще одним бюлопчним методом замiщення дефек-тiв е демiнералiзований кiстковий матрикс (ДКМ), розроблений М. ит! у 1965 рощ [40], що являе собою алоыстку з видаленими неоргашчними мiнералами i залишеною колагеновою матрицею. Автор виявив, що видал ення исткового мiнералу вивтьнюе бiльш бю-логiчно активнi кiстковi морфогенетичнi протеши, i цi фактори росту модулюють диференцiацiю клiток попе-редникiв, як1 вiдповiдають за формування исток i хря-щiв. Внаслщок демiнерaлiзaцil ДКМ е бiльш бюлопчно активним, нiж звичайний алотрансплантат [24], але мехашчш властивостi значно знижеш, що не дозволяе
самостiйно використовувати ДКМ у зонах значного фiзичного навантаження чи при великих порожнин-них дефектах исток.
Небюлопчним методом замщення дефектiв е використання рiзноманiтних видiв керамiки, таких як корундова та кальцш-фосфатна. Через свою бюшертшсть вони не викликають несумюносп з органiзмом, дозволяють замiщувати рiзноманiтнi за розмiром i локалiзацieю кiстковi дефекти, ма-ють добрi остеокондуктивш властивостi за рахунок 1х пористосп, а кальцiй-фосфатна керамiка мае ос-теоiндуктивнi властивостi, однак слабка мщшсть на вiдмiну вiд корундово'1 керамши не дозволяе використовувати 11 в дiлянках, що значно навантажу-ються [11].
При всiх перевагах ВПР та рiзноманiттi методiв замь щення к1сткових порожнинних дефектiв ця методика може використовуватися тiльки у випадках доброяис-них новоутворень та пухлиноподiбних захворювань — хондрома, проста исткова кiста, аневризмальна истко-ва иста, фiброзна дисплазiя, гiгантоклiтинна пухлина I стади за W.F. Еппект та iн.
Широка резекцiя проксимального вшд^у плечовоУ кiстки без замщення кiстково-суглобового дефекту
Першочерговою метою онкоортопеда е абластичне видалення уражено'1 частини истки, реконструкщя кiсткового дефекту ПВПК е вторинною метою, тому що навпъ за наявност дефекту функщя лiктьового су-глоба та киста не страждае.
Зазвичай не замщують дефект ПВПК за декiлькох причин: великий м'якотканинний компонент пухли-ни, видалення якого призводить до втрати значно'1 частини т. ёеИгаёеш та п. ахШап8 (тип 1В за М. Малауер; рис. 2) [32], що унеможливлюе активне вщведення та згинання в плечовому суглобц поганий онкологiчний прогноз хворого, за якого втручання мае палiативний характер; неможливють встановити iмплантат за тех-нiчними або соцiальними обставинами та ш. [37].
Широка резекцiя проксимального вшд^у плечовоУ кiстки iз замщенням дефекту ало- та автотрансплантатами
Одним iз методiв зaмiщення к1сткових дефектiв е ало- та автопластика.
Використання структурних aлотрaнсплaнтaтiв дозволяе aнaтомiчно зaмiщувaти знaчнi за розмiром кiстковi дефекти та достатньо вщновлювати функцiю плечового суглоба, а велии кiстковi банки дають змогу максимально точно тдбирати кiстковi трансплантати будь-якого розмiру незалежно вiд локaлiзaцil [23, 30].
При резекцй ПВПК типу В, коли видаляеться зна-чна частина дельтоподiбного м'яза, доволi часто за допомогою кiсткових авто- чи алотрансплантатав здш-снюють артродезукш втручання, тобто зaмiсть вщ-новлювання плечового суглоба, який не буде функ-щональним в умовах вщсутносл м'язiв та зазвичай п. ахШап8, зaмiщують пiслярезекцiйний дефект таким
чином, щоб отримати зрощення мiж плечовою кiсткою та лопаткою й отримати торако-лопатковий суглоб. У подальшому частковi активнi рухи в плечi виконуються за рахунок м'язiв лопатки [2]. Для замщення дефекту найчастiше використовують малогомiлкову истку, яка за рахунок свое! довжини та мщносл дозволяе замь щувати великi дефекти [10]. Пiсля видалення пухлини автотрансплантат проксимально! частини малогомт-ково! кiстки замiщуе дефект ПВПК инець в к1нець до опилу плечово! кустки дистальним кiнцем та обробле-но! суглобово! поверхнi лопатки проксимальним ин-цем i фшсуеться Г-подiбною пластиною. Iншi автори вщдають перевагу методу clavicula pro humero, де роль автотрансплантата вщграе ключиця [29].
Окремо треба сказати про васкуляризоваш кiстковi автотрансплантати. У 1905 рощ Т. Хантшгтон уперше замютив истковий дефект, використавши для цього автотрансплантат малогомшково! кiстки на живлячш нiжцi. Мотивацiя цього рiшення полягала в тому, що при наявносл власного кровопостачання перебудо-ва такого трансплантата буде швидшою, а зрощення з материнською исткою — скорiшим за рахунок кровопостачання обох исток [21]. окр1м порiвняно швидко! перебудови та зрощення трансплантата, зазначимо, що використання васкуляризовано! истки знижуе ризик шфекцшних ускладнень.
Незважаючи на складнють оперативних втручань, яи потребують значного досвiду i використання спе-щального обладнання, значну ильисть ускладнень з боку iмплантата та розбiжностi в поглядах у лггератур^ часто зустрiчаються працi, присвяченi замщенню тс-лярезекцiйних пухлинних дефектiв ПВПК васкуляри-зованими трансплантатами [13].
Однак за наявносл великого досвiду в цш галузi досi спостерiгаеться велика ктьисть ускладнень пiсля ви-конання истково-пластичних оперативних втручань, серед яких незрощення, розсмоктування, переломи, нестабiльнiсть трансплантата та глибои шфекци, як1 потребують додаткових рев!зшних операцiй i, нерщко, видалення трансплантата та зм1ни методу замщення дефекту.
Розсмоктування трансплантата зазвичай спостерь гаеться за 2 роки шсля оперативного втручання i ста-новить до 75 % вщ вс1х ускладнень. Деякими авторами розсмоктування пов'язуеться з1 слабким !мунолопч-ним статусом хворого в раз! злояисно! пухлини i про-ведення полiхiмiотерапi!. Ще однiею причиною може бути недостатне живлення. Зазвичай судини пророс-тають в донорську кустку на глибину до 3 см, i за наявносл великого трансплантата не вщбуваеться його повнощнна реваскуляризацiя та, як наошдок, перебу-дова, що призводить до розсмоктування, патолопчних переломiв i незрощення [36].
Також !з недостатньою реваскуляризацiею пов'язу-ють глибои нагноення, що нерщко виникають за 1—1,5 року шсля операци. За вщсутносл судин у середнiй тре-тин1 трансплантата порушуеться гемоциркуляцiя з на-бряком у к1стковомозковому каналi та скупчення р!ди-ни, що провокуе iнфекцiйне ускладнення [5].
Okpím репарацiйних чинникiв iнфекцiйних ускладнень е i суто xipyprÍ4HÍ. До них можна вщнести трива-лють втручання, встановлення iмплантата, iмунологiч-ний стан хворого (при наявносл злояисно! пухлини) i його подальше комбшоване лшування, наявнють ге-матоми в зош втручання, дефект м'яких тканин i, як наслщок, недостатне закриття трансплантата та ш. За даними рiзних авторiв, глибокi iнфекцiï сягають 20 % ускладнень пiсля ало- чи автопластики [26].
Незважаючи на велику ильисть способiв замщення шслярезекцшних дефектiв к1стковими трансплантатами, накопичений великий досвщ у цьому напрямку та значний вщсоток добрих результалв, истково-плас-тичнi методи не можуть задовольнити всiх потреб з оглядом на ктьисть ускладнень з боку iмплантата та функцюнальних результатiв. Щ питання спонукають онкоортопедiв на пошуки нових способiв замiщення кiстково-суглобових дефеклв.
Широка резекцiя проксимального вiддiлу плечовоУ кiстки Í3 замiщенням дефекту ендопротезом
Ендопротезування як метод замiщення великих шслярезекцшних дефеклв сьогоднi користуеться найбiльшою популярнютю. Обувлено це тим, що, використовуючи ендопротези, можна замiщувати кiстково-суглобовi дефекти будь-яко! довжини та локалiзацiï, пришвидшувати реабiлiтацiю хворого, отримувати добрi функцiональнi результати. З огляду на те, що, за даними рiзних авторiв, пухлини вражають кiстки навколо великих суглобiв у близь-ко 85 % випадив (кiстки, що утворюють колiнний суглоб, проксимальний вщдш стегново! кiстки та проксимальний вщдш плечово! кiстки), то використання ендопротезiв е методом вибору для замщення пiслярезекцiйних пухлинних дефектiв [28].
Перше згадування про ендопротезування ПВПК датуеться 1893 роком, коли в Париж! французський хь рург Jules E. Pean, використавши саморобний ендопро-тез, виготовлений з гуми та платини, замютив ним тс-лярезекцшний истковий дефект згадано! локалiзацiï 37^чному чоловiковi, хворому на кiстковий туберку-льоз. Ендопротез був прикрiплений до суглобового ви-ростка лопатки та дистального вiддiлу плечово! кiстки за допомогою дротiв. Ендопротезування дало добрий функцюнальний результат, але iмплантат був вимуше-но видалений через шфекцшш ускладнення [31].
За понад 100 роив ученими була розроблена та удо-сконалена велика к!льк!сть моделей ендопротезiв, серед яких можна видтити систему MUTARS фiрми Implantcast (Шмеччина), за допомоги яко! можна за-мiщувати дефекти будь-яко! локалiзацiï, а наявнють модушв рiзноï довжини допомагае в реконструкцй' великих исткових дефектiв. Також модульнiсть цiеï сис-теми дозволяе за потреби виконувати ревiзiйнi втручання, при необхщносл видаляти чи замiнювати деякi компоненти ендопротеза, а розроблена ними система Xpand (телескопiчний модуль, що зростае) дозволяе виконувати реконструктивно-вщновлювальш операцй'
дтям i3 незакшченим процесом росту без необхiдностi постшного xipypri4Horo втручання для подовження ен-допротеза [25].
Подiбнi системи розроблеш в США (GMRS Stryker) i Канадi (Modular Replacement System Prostheses) [19].
В Укра1ш впровадженi власш системи для замщен-ня кютково-суглобових дефектiв: С1МЕКС — Система 1ндив1дуального Модульного Ендопротезування Кiсток та Сyглобiв (Харкiв) та ендопротези «1нмед» (Ки1в) [1, 2].
При багатьох перевагах ендопротезування як су-часного методу замщення пiслярезекцiйних дефек-тiв исток воно не позбавлено недолтв. Основними ускладненнями при замiщеннi дефектiв металевими iмплантатами е iнфекцiйнi ускладнення (парапротез-на iнфекцiя), перелом ендопротеза, асептичне розхи-тування нiжки ендопротеза та перипротезний перелом истки [38].
Найбтьш поширеним ускладненням (понад 30 %) е парапротезна iнфекцiя, яка, за даними рiзних авторiв, сягае понад 70 % серед ус1х ускладнень даного методу [35]. 1з розвитком ендопротезування лiкарi дедалi час-тше стикались з iнфекцiйними ускладненнями, що сприяло значному прогресу в лшуванш даного виду ускладнення. Основою л^вання е використання ан-тибiотикiв, чутливих до мiкроорганiзмiв, якi викликали ускладнення, та мюцевий вплив на вогнище запалення [34]. Основнi принципи викладеш багатьма авторами, серед них антибютикотерашя з хiрyргiчною обробкою рани без видалення iмплантата; одно- чи двохетапне хiрyргiчне лiкyвання вогнища запалення з видаленням iмплантата повторним ендопротезуванням у майбут-ньому; видалення iмплантата та використання шших реконструктивних методик, найсучасшшою з яких е використання цементних спейсерiв, насичених анти-бiотиками.
Асептична нестабтьнють ендопротеза може вини-кати як за 2 роки тсля операци' (2—3 %), так i значно шзшше (22 %), при термЩ спостереження хворих тс-ля ендопротезування до 10 роив. Домшуючою причиною розхитування ендопротеза е резорбщя кiстковоï тканини навколо штрамедулярно! нiжки, що призво-дить до послаблення структурного зв'язку м1ж кюткою та нiжкою. Для змiцнення цього зв'язку використову-ють або кютковий цемент, або напилювання керамiки, що збтьшуе площу контакту нiжки з ысткою та стиму-люе остеоштеграцш та остеоiндyкцiю [16].
Нерiдкими е ускладнення, пов'язаш iз самим ендо-протезом. За понад 100 роив використання штучних iмплантiв для замщення к1стково-суглобових дефектiв лiкарi та шженери значно просунулись вперед. Робота велась як у напрямку вдосконалення дизайну ендопро-тезiв, так i пошуку найбiльш придатних матерiалiв для 1х виготовлення. Стосовно дизайну найбiльш дощль-ним вважаеться використання модульних конструк-ц1й, що дозволяють 6удь-як1 за розм!ром i локалiзацiею к1стков1 дефекти; щодо матерiалy для виготовлення !мплантат!в 61льш поширеним е титан, який за сво'1ми ф1зичними властивостями мае змогу до бтьшого опо-
ру деформащям у процесi використання ендопротеза, але значш навантаження iнодi спричиняють перелом iнтрамедулярноi нiжки в критичнш зонi, тобто в мю-щ контакту тiла ендопротеза з кюткою. При перело-Mi iмплантата хiрурги вимушенi виконувати ревiзiйнi втручання, видаляти зламану нiжку, додатково обро-бляти канал кютки та встановлювати бтьшу за роз-мiрами та довжиною, що призводить до послаблення кютки, повторноi травми тканин, пiдвищуeтьcя ризик шших ускладнень.
Отже, сьогодш найбтьш популярним способом ль кування хворих на пухлини исток e ендопротезування, що дозволяе в короткий строк в1дновити функцш ура-женоi кшщвки, але, незважаючи на значний розвиток онкоортопеди, наявнicть велико'1' кiлькоcтi cпоcобiв вiдновлення к1стково-суглобових дефектiв, вiдcоток ускладнень, таких як нестабтьнють та перелом ендопротеза, залишаеться довол1 високим, що потребуе по-дальшого вивчення, розробки нових та удосконалення старих метод!в ендопротезування та впровадження ix в практику.
Конфлiкт штереав. Автори заявляють про втсут-н1сть конфлшту iнтереciв при п1дготовц1 дано'1' статп.
Список лператури
1. Вырва О.Е. Индивидуальное эндопротезирование при опухолях проксимального отдела плечевой кости / О.Е. Вырва, Я.А. Головина, В.В. Бурлака [и др.] // Всник ортопеда, травматологи та протезування. — 2005. — № 3(46). — С. 49-53.
2. Дедков А.Г. Органозберiгаючi реконструктивш хiрургiчнi втручання в лтуванш хворих на пухлини шсток ктщвок: дис... д-ра мед. наук: 14.01.07 / А.Г. Дедков. — К., 2011. — 356 с.
3. Керамические материалы реконструктивно-восста-новительной хирургии позвоночника / Г.Х. Грунтовский, С. В. Малышкина, И.Б. Тимченко [и др.] // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. — 2000. — Т. II. — С. 140-144.
4. Корж АА Гомопластика в лечении опухолей костей / A.A. Корж, Р.Р. Талышинский. — К.:Здоров'я, 1973. — 167с.
5. Лаврищева Г.И. Морфологические и клинические аспекты репаративной регенерации опорных органов и тканей / Г.И. Лаврищева, Г.А. Оноприенко. — М., 1996. — 207 с.
6. Новаченко Н.П. Оперативное лечение остеобла-стокластомы / Н.П. Новаченко // Остеобластокласто-ма. Гигантоклеточная опухоль кости. — М.: Медицина, 1962. — С. 57-70.
7. Первичные злокачественные опухоли костей / Под ред. МД Алиева. — М.: Издат. группа РОНЦ, 2008. — 408 с.
8. Шугабейкер П.Х. Хирургия сарком мягких тканей и костей. Принципы и оперативная техника / П.Х. Шугабейкер, М.М. Малауэр; [пер. с англ. А.М. Авербаха, И.Г. Русакова]. — М.: Медицина, 1996. — 440 с.
9. A system for the classification of skeletal resections / W.F. Enneking, W. Dunham, M. Gebhardt [et al.] // Chir. Organi Mov. — 1990. — Vol. 75. — P. 217-240.
OrAAA / Review
10. Ad-El D. Bipedicled vascularised fibula flap por proximal humerus defects in a child / D. Ad-El, A. Paizer, C. Pid-hortz // Plast. Reconstr. Surg. — 2001. — Vol. 107, № 1. — P. 155-157.
11. Albrektsson T. Osteoinduction, osteoconduction and os-seintegration / T. Albrektsson, C. Johansson // Eur. Spine J. — 2001. — Vol. 10 (2). — P. 96-101.
12. American Joint Committee on Cancer Staging Manual. — 6th ed. / F.L. Greene, D.L. Page, I.D. Fleming [et al.] [Eds.]. — New York: Springer, 2002.
13. Arthrodesis of the shoulder after tumor resection / B. Fuchs, M.I. O'Connor, D.J. Padgett [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2005. — Vol. 436. — P. 202-207.
14. Bell R.S. Treatment of axial skeleton bone metastases / R.S. Bell// Clin. Orthop. Relat. Res. — 2003. — Vol. 415. — S. 198-200.
15. Biological therapy of bone defects: the immunology of bone allo-transplantation / S.M. Graham, A. Leonidou, N. Aslam-Pervez [et al.]// Expert Opinion on Biological Therapy. — 2010. — Vol. 10(6). — P. 885-901.
16. BranemarkP.I. Osseointegrated implants in the treatment of edentulous jaw. Experience from a 10-year period / P.I. Branemark, B.O. Hansson, R. Adell // Scan. J. Plast. Reconstr. Surg. — 1977. — Vol. 16(l). — P. 1-132.
17. Endoprosthetic reconstructions for bone metastases / J.J. Eckardt, M. Kabo, C.M. Kelly [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2003. — Vol. 415. — S. 254-262.
18. Endoprosthetic reconstructions: long-term follow-up of 139 patients / J.T. Torbert, E.J. Fox, H.S. Hosalkar [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2005. — Vol. 438. — P. 51-59.
19. Endoprosthetic replacement of diaphyseal bone defects. Long-term results / E. Aldlyami, A. Abudu, R.J. Grimer [et al.]//Int. Orthop. — 2005. — Vol. 29(1). — P. 25-29.
20. Experience with cemented large segment endoprostheses for tumors / S. Sharma, R.E. Turcotte, M.H. Isler, C. Wong// Clin. Orthop. Relat. Res. — 2007. — Vol. 459. — P. 54-59.
21. Fate of Vascularized and Nonvascularized autografts / J.W. Shaffer, G.A. Field, V.M. Goldberg, D.T. Davy// Clin. Orthop. — 1985. — Vol. 197. — P. 32-43.
22. Functional Laboratory Assessment After Oncologic Shoulder Joint Resections / T.A. Damron, M.G. Rock, M.I. O'Connor [et al.]// Clin. Orthop. Relat. Res. — 1998. — Vol. 348. — P. 124-134.
23. Gebhardt M.C. Osteoarticular allografts for reconstruction in the proximal part of the humerus after excision of a musculoskeletal tumor/M.C. Gebhardt, Y.F. Roth, H.J. Mankin// J. Bone Joint Surg. [Am]. — 1990. — Vol. 72-A. — P. 334-345.
24. Glowacki J. Mechanisms of osteoinduction/chondro-induction by demineralized bone / J. Glowacki, S. Zhou, S. Mizuno // J. Craniofac. Surg. — 2009. — Vol. 20(1). — P. 634-638.
25. Gosheger G. MUTARS: a modular tumor and revision system. Experiences at the Munstcr Tumor Center/ G. Gosheger, W. Winkelmann // Orthopade. — 2000. — Vol. 29(1). — P. 54-55.
26. Haidukewych G. Results of treatment of infected humeral nonunions. The Mayo clinic experience / G. Haidukewych,
J. Sperling// Clin. Orthop. Relat. Res. — 2003. — Vol. 414. — P. 25-30.
27. History and international developments in cancer staging / M. Gospodarowicz, L. Benedet, R. V. Hutter [et al.] // Cancer Prev. Control. — 1998. — Vol. 2. — P. 262-268.
28. How long do endoprosthetic reconstructions for proximal femoral tumors last? / N.M. Bernthal, A.J. Schwartz, D.A. Oakes [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2010. — Vol. 468, № 11. — P. 2867-2874.
29. Kitagawa Y. Reconstructions of the shoulder following tumour resection. / Y. Kitagawa, D.M. Thai, P.F. Choong // J. Orthop. Surg. (Hong Kong). — 2007. — Vol. 15(2). — P. 201-206.
30. Limb salvage for neoplasms of the shoulder girdle: intermediate reconstructive and functional results / M.I. O'Connor, F.H. Sim, E.Y. Chao // J. Bone Joint Surg. [Am]. — 1996. — Vol. 78-A. — P. 1872-1888.
31. Lugli T. Artificial shoulder joint by Pean (1893): the facts of an exceptional intervention and the prosthetic method / T. Lugli // Clin. Orthop. Relat. Res. — 1978. — Vol. 133. — P. 215-218.
32. Malawer M.M. Musculoskeletal Cancer Surgery. Treatment of Sarcomas and Allied Diseases / M.M. Malawer, P.H. Sugarbaker. — Washington: Kluwer Academic Publishers, 2001. — 608p.
33. Malawer M.M. Prosthetic survival and clinical results with use of large-segment replacements in the treatment of high-grade bone sarcomas / M.M. Malawer, L.B. Chou // J. Bone Joint Surg. Am. — 1995. — Vol. 77. — P. 1154-1165.
34. One-stage exchange shoulder arthroplasty for peri-prosthetic infection / A. Ince, K. Seemann, L. Frommelt [et al.] // J. Bone Joint Surg. Br. — 2005. — Vol. 87B. — P. 814-818.
35. Periprosthetic infection in patients treated for an orthopedic oncological condition / L.M. Jeys, R.J. Grimer, S.R. Carter, K.M. Tillman// J. Bone Joint Surg. Am. — 2005. — Vol. 87. — P. 842-849.
36. Proximal humerus reconstructions for tumors / B.K. Potter, S.C. Adams, J.D. Pitcher [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2009. — Vol. 467, № 4. — P. 1035-1041.
37. Reconstruction of the proximal humerus after wide resection of tumours / R.W. Rödl, G. Gosheger, C. Gebert [et al.] // J. Bone Joint Surg. [Br]. — 2002. — Vol. 84-B. — P. 10041008.
38. Survivorship analysis of 141 modular metallic endopros-theses at early follow-up / E.N. Zeegen, L.A. Aponte-Tinao, F.J. Hornicek [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2004. — Vol. 420. — P. 239-250.
39. TNM classification of malignant tumours. — 6th ed. / L.H. Sobin, Ch. Wittekind [Eds.]. — New York: Wiley-Liss, 2002. — 239 p.
40. UristM.R Bone: formation by autoinduction/ M.R. Urist// Science. — 1965. — Vol. 150(3698). — P. 893-899.
41. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone / C.D.M. Fletcher, K.K Unni, F. Mertens [Eds.]. — Lyon: IARC Press, 2002.
OmpuMaHO 01.10.2017 ■
Вырва О.Е., Михановский Д.А.
ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины», г. Харьков, Украина
Хирургическое лечение больных с опухолями проксимального отдела плечевой кости
(обзор литературы)
Резюме. Опухоли проксимального отдела плечевой кости (ПОПК) — самая частая локализация поражения среди костей верхней конечности и третья после сегментов, образующих коленный сустав и проксимальный отдел бедренной кости. Остеосаркома, хондросаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома и метастатические опухоли чаще всего поражают данную область и требуют хирургического вмешательста. На сегодняшний день разработан ряд способов лечения опухолей ПОПК, среди которых экзартикуляция, плечелопаточная ампутация, краевая и пристеночная резекция, широкая резекция ПОПК. Учитывая то, что верхняя конечность — это орган труда и ее потеря ведет к стойкой инвалидизации пациента и тяжелым психоэмоциональным проблемам, основным способом хирургического лечения опухолей, требующих полного удаления, является широкая резекция ПОПК с замещением имплантатом для максимально возможного восстановления функции плечевого сустава. В статье приведены основные классификации опухолей и степеней их распространенности, с учетом которых строится план лечения, а также методы диагностики и лечения опухолей ПОПК, которые, помимо про-
чих, включают в себя широкую резекцию пораженного сегмента. В настоящее время замещение пострезекционных дефектов выполняется преимущественно костными трансплантатами или при помощи эндопротезов. Костные трансплантаты позволяют замещать значительные по размеру дефекты, однако для широкого использования данной методики требуется наличие больших костных банков с целью подбора имплантата для анатомического замещения дефекта. Также существует ряд осложнений, присущих данному виду лечения, самый распространенный среди которых — лизис трансплантата, возникающий в 75 % случаев, особенно при проведении полихимиотерапии в послеоперационном периоде. Эндопротезирование помогает избежать большинства осложнений, присущих костной пластике, а также анатомично замещать пострезекционные дефекты любого размера, проводить реабилитационно-вос-становительное лечение в раннем послеоперационном периоде и максимально восстанавливать функцию пораженного сегмента.
Ключевые слова: проксимальный отдел плечевой кости; опухоль; замещение дефектов; эндопротезирование
O.Ye. Vyrva, D.O. Mikhanovskiy
State Institution "Sytenko Institute of Spine and Joint Pathology of the Academy of Medical Science of Ukraine", Kharkiv, Ukraine
proximal humerus (literature review)
Surgical treatment of tumors of the
Abstract. Tumors of the proximal humerus (TPH) are the most frequent lesion localization among the bones of the upper limb and the third after the segments forming the knee joint and the proximal femur. Osteosarcoma, chondrosarcoma, malignant fibrous histiocytoma and metastatic lesions most often affect this area and require surgical intervention. To date, a number of methods have been developed for the treatment of TPH, including exarticulation, humeroscapular amputation, marginal and parietal resection, wide resection of TPH. Considering that the upper limb is a working organ and its loss leads to persistent disability of the patient and severe psycho-emotional problems, the main method for surgical treatment of tumors requiring complete removal is a wide resection of the TPH with replacement of the implant for the maximum possible restoration of the function of the shoulder joint. This article presents the main classifications of tumors and degrees of their prevalence, resorting to which, a treatment plan is being developed, as well as
methods for the diagnosis and treatment of TPH, which, among others, include a wide resection of the affected segment. Replacement of postresection defects is currently performed mainly by bone grafts or with the help of endoprostheses. Bone grafts can replace large defects, however, for the wide use of this technique, large bone banks are required to select an implant for anatomical replacement of the defect. There are also a number of complications in this type of treatment, the most common of which (75 % of cases) is lysis of the graft, especially when conducting chemotherapy in the postoperative period. Endoprosthetics helps to avoid most of the complications during bone plasty, allows to replace anatomically the resection defects of any size, to carry out rehabilitation and recovery treatment in the early postoperative period and to maximize the function of the affected segment.
Keywords: proximal humerus; tumor; replacement of defects; en-doprosthetics
