CC BY
22
I
Орипнальы досл1дження
Original Researches
Травма
УДК 617-001-031.82-036.11-089.15 Ф1ЛЬ А.Ю.
Льв'тський нацональний медичний унверситет iMeHi Данила Галицького
XiPYPriHHA КОНЦЕП^Я ЛкУВАННЯ ПОСТРАЖДАЛИХ ¡3 ПОЛiТPAВMОЮ У ГОСТРОМУ nEP^i
Резюме. У статт проведено анал/з юрурпчного лкування постраждалих з полтравмою у гострому пер-од1. Беззаперечно, оперативний усих залежить не тльки вд злагоджених дй xiрурпчноi бригади та вико-ристання високоспeцифiчного нструментарю, а, крiM усього iншого, ще й вд компенсацйно' здатност релевантних фiзiологiчниx систем. Тому при нeкомпeнсованiй систeмi згортання кpовi або при вираженй ппотермП слд вдтермновувати pозшиpeнi пepвиннi опepативнi втручання. Таким чином, ранню загальну допомогу (early total care) слд pозумiти не як повне л^вання у вузько визначеному часовому вики, а як поступову ранню стабЫзацю пошкоджених великих сегменлв. Пд час первинного лкування слд завжди ндивдуально зважувати, чи не завдадуть оперативн заходи додатковоi'шкоди (additional Injury), i так само не пропустити сприятливий момент для проведення виршального втручання (missed opportunity). У рамках сучасного поняття «юрурпчна концеп^я» висвтлено тexнологiчнi моменти надання травматолопчноi' допо-моги постраждалим iз полтравмою у гострому пepiодi залежно вд виду ушкодження та розвитку патофiзiо-лопчних змн на основi даних лтератури та власних спостережень. Ключов слова: полтравма, юрурпчне лiкування, постраждали
Вступ
Що таке концеп^я?
Концепщя, також концепт (лат. conceptio — розу-мшня) — система поглядiв на Ti чи iншi явища, проце-си; спошб розумшня, трактування певних явищ, подш. Люди, захоплеш наукою, використовують аналопчш мiркування, щоб встановити юльысш та яюсш зв'язки мiж явищами, визначити зв'язок м1ж причиною i на-слщком. Звщси можна зробити висновок, що концепщя — це спошб аналогичного ршення реального завдан-ня, який можна перевiрити на практищ (wikipedia.org).
В останне десятилптя точаться гарячi дискуси сто-совно часу i тактики клiнiчного втручання. Постшно проводяться дослiдження для з'ясування питання, що краще для пащенпв: тактика stay and play («залишатися i грати» — спосiб, при якому надання медично'1 допо-моги вщбуваеться на мiсцi), що, як правило, застосо-вуеться медичними рятувальними службами в бврош, чи англо-американська, запроваджена парамедиками система scoop and run («хапай i бiжи» — спошб, при якому хворого у тому сташ, в якому вш знаходиться, тран-спортують до лшарш). Завдяки таким диску сiям для двох систем виявлено багато щнних практичних аспек-тiв, що сприяли !х потенцiйнiй оптимiзацii. На додаток до вищезгаданого слiд звернути увагу на таы особливi ситуаци: при триваючш втратi кровi в результатi про-никних ушкоджень з нестабiльною гемодинамшою слiд намагатися негайно транспортувати пащента, бо у цьому випадку единим розумним виходом е швидка зупинка кровотечi хiрургiчним шляхом. На вщмшу вiд
цього пацiентам з тяжкими черепно-мозковими травмами допомога повинна надаватися на мющ за схемою treat and run — «надати допомогу i транспортувати до лшарш», бо першочерговою терапiею е заходи для за-безпечення кровооб^у [2]. Постраждалих iз полправ-мою на ушх рiвнях надання допомоги оптимальним е визначення та вирiзнення основних двох стратегiй — терапевтично! та хiрургiчноi. Терапевтична стратегiя при тяжких ушкодженнях первинно нацiлена на забез-печення життевих функцiй та контроль втрати кровi, а в другу чергу — на сприятливу модулящю тсля травматично! iмунноi вiдповiдi [1, 3]. Тому рiзностороннi перетинання запальних каскадiв, спричинених компонентами травми (переломами, ушкодженнями м'яких тканин, iшемiею/реперфузiею тощо), заслуговують на врахування багатьох причинних зв'язкiв на вшх стадь ях лiкування, особливо хiрургiчного. Так, наприклад, початковий геморапчний шок завжди вимагае пара-лельно iз ресусцитацiею об'ему циркулюючо! кровi та штучною подачею кисню послщовно! механiчноi зу-пинки кровi вже на мющ випадку [6]. Супутня оптимь защя шляхом субституци дериватами кровi та плазми, починаючи з фази лшування у протишоковому вщщ-леннi, закiнчуеться тiльки пiсля проведення ршучо! хiрургiчноi i/або iнтервенцiйноi терапи, наприклад спленектоми, емболiзацii, стабiлiзацii переломiв тощо. В аналогiчний спосiб за допомогою послщовно! сана-
© Фшь А.Ю., 2014 © «Травма», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
Ориг^ль^ дocлiджeння I Original Researches
Щ1 м'яких тканин, первинно! стабiлiзацii переломiв до-вгих трубчастих KicTOK та нестабтьних переломiв таза i хребта, а також декомпреси церебрально! i стнально! дiлянки перешкоджають додатковiй стимуляци iмун-них каcкадiв [3]. Багато iнформацii у вiтчизнянiй та закордоннш лiтературi присвячено поняттю damage control orthopedics (DCO). Як, власне, правильно трак-тувати дану cтратегiю? Шд поняттям DCO cлiд розумь ти мшмально iнвазивну й часоощадну ранню стабш-зацiю неcтабiльних переломiв. При середнш тяжкоcтi ушкоджень, якщо ISS > 25, cлiд не перевищувати первинно! тривалосп операци, тобто 6 годин, бо у таких випадках значно часлше спостеркаються оргашчш ускладнення [6]. Також рекомендованi на даний час первинна стабшзащя нестабтьних переломiв хребта та ранне лшування вiдкритих або неcтабiльних ушкоджень исток таза. Так зваш заходи першого дня (Day-1-Surgery) сприяють первиннiй cтабiлiзацii зламаних довгих трубчастих исток i стали стандартними поряд iз накладенням гiпcу i л^ванням системою скелетного витягнення. Вони скероваш на зменшення стимуляци гуморально! i целюлярно! захисно! системи, спричине-но! неcтабiльнicтю фрагментiв (бть, гематома), i сприяють покращенню прогнозу для хворих iз тяжкими ушкодженнями [1]. У той час як европейсьи публшаци при полiтравмах з контузiею легенiв надають перевагу cкорiше зовшшшй фiкcацii як методу cтабiлiзацii [3, 7], англо-американсьы автори на перший план вису-вають первинний внутршньоистковий остеосинтез [6]. З прагматично! точки зору зовшшня фiкcацiя е швидшим та проcтiшим способом, за винятком по-одиноких cпецифiчних ушкоджень, i рiдко коли вона е неправильним рiшенням при переломах кульшово! западини.
Мета: у рамках надання травматолопчно! допо-моги постраждалим з полiтравмою у гострому перiодi виcвiтлити окремi технолопчш моменти хiрургiчного лiкування в рамках сучасного поняття «ирурпчна кон-цепщя».
MaiepiaA i методи
Для виконання нашого доcлiдження ми проаналь зували лiкування 112 постраждалих з полггравмою у гострому перiодi травматично! хвороби, яы були до-cтавленi у 8-му комунальну мicьку клiнiчну лшарню м. Львова та гостталь Державно! прикордонно! служби
м. Львова. За статевою ознакою: чоловiкiв 79 (70,5 %) i жшок — 33 (29,5 %). Вк: пацieнтiв коливався в!д 19 до 72 роив.
Розподт хворих за статтю та вшом наведено в табл. 1.
У постраждалих найчаспше спостерiгались так! по-eднанi пошкодження (табл. 2).
Як загальних рекомендацiй ми дотримувались концепцй' damage control orthopedics; зпдно з Настом-Кольбом, ISS > 24 i/або тяжка черепно-мозкова травма (AIS > 2), тяжка торакальна травма (AIS > 2), не-стабтьний перелом таза, численш переломи великих трубчастих исток i машфестний шок кровообпу (на-приклад, систол!чний AT < 90 мм рт.ст.) (Nast-Kolb, 2008; Pape, Krettek, 2003). Подальше обстеження орга-шзму «з голови до шг» здiйснювалось шсля стабшзацй' життeвих функцш. При цьому чергова бригада дотри-мувалась стандартизованого способу дай, щоб досягти необхiдноï повноти обстеження !з застосуванням рент-генографй', комп'ютерно! томографй' або магнггно-ре-зонансно! томографй'. Одним з ургентних обов'язкових обстежень було сонографiчне, що було iндикатором абдомiнальноï кровотечi й дозволяло втповтно моди-фiкyБати органiзацiйнi ирурпчш та терапевтичнi заходи. Оперативний устх залежав, окр!м всього вищезга-даного, ще й в!д компенсацшно! здатностi релевантних ф!зюлопчних систем оргашзму. Тому при некомпен-сованiй систем! згортання кров! або при вираженш ri-потермй' ми в!дкладали розширеш первинш операцй', а здшснювали заходи з корекцй' патолопчних меха-шзм!в. Таким чином, ранню загальну допомогу (early total care) ми трактували не як повне лшування y вузько визначеному часовому вшш, наприклад до б годин, а як поступову ранню стабшзацш сyттeвих перелом!в (таз, стегно). Шд час первинного лшування ми шдивь дуально зважували, чи не завдадуть оперативш заходи додатково! шкоди (additional injury), та намагалися не пропустити сприятливий момент для проведення вирь шального втручання (missed opportunity). На жаль, для прийняття таких ршень до цього часу не iœye жодних надшних бюх!м!чних або клшчних показниыв. Ваго-мим аргументом за первинну стабшзацш перелом!в e адекватне високоспещал!зоване забезпечення штен-сивно! терапй'.
Peзyльтaти тa ïx oбгoвopeння
3i 112 потертлих б8 травмованих надшшли без клшчних ознак кровотеч! та y пограничному стан! й були транспортоваш в палату штенсивно! терапй', з одночасними д!агностичними та протишоковими заходами, а 44 постраждал! з кровотечею та нестабильною гемодинамшою — в операцшну, де паралельно !з реа-шмацшними протишоковими заходами виконували
Таблиця 1
Стать BiK, рокiв
Чоло- BÎ48 Жшо-ча До 40 41-60 61-70 Бшьше 70
79 ЗЗ 58 З7 12 Б
Таблиця 2
Поеднана травма Скелетна + ЧМТ Скелетна + абдомшальна Скелетна + торакальна Скелетна + абдомшальна + торакальна Скелетна + ЧМТ + абдомшальна + тора кальна
Кiлькiсть хворих ЗЗ 25 З0 18 б
Том 15, №5 • 2014
www.mif-ua.com
21
Opигiнaльнi досл^дження I Original Researches
плевральну пункцiю та дiагностичний перитонеальний лаваж для уточнення джерела кровотечi, а також вико-нували оперативнi втручання як основний дiагностич-ний i протишоковий захiд. Важливою вiдмiннiстю пе-ремiщення постраждалих було те, що вiдразу з носилок швидко! допомоги !х укладали на операцiйний стт без промiжного перекладання.
Пiсля виконання основних мрурпчних маншуля-цiй була витримана хiрургiчна пауза для штенсивно! терапй, вторинного детального обстеження, повторно! оцiнки стану постраждалого з визначенням подаль-шо! хiрургiчноi тактики. Залежно вiд стану пацiента та прогнозу перебиу травматично! хвороби оператив-не втручання тсля хiрургiчноi паузи продовжували за скороченим обсягом або застосовували II та III етапи технологи DCO. Шсля паузи виконували наступний етап операцш, остаточний гемостаз, корекцш пошко-джень порожнистих органiв, фшсацш флотуючого сегмента грудно! стшки. При переломах довгих кiсток ви-конували позавогнищевий, а пiсля повно! стабiлiзацii стану пацiента — вогнищевий остеосинтез. У постраждалих у нестабтьному й критичному станi штенсивна терапiя була максимальною i найбтьш агресивною. Скорочений обсяг операцiйних втручань передбачав гемостатичнi шви на органи, спленектомш, нефрек-томiю, перев'язку пошкоджених судин, шви на порож-нист органи, епiцистостомiю, фiксацiю флотуючого сегмента грудно! стшки скобами з окремих розтишв, раму С для зменшення заочеревинно! гематоми при нестабтьних переломах заднього твюльця таза.
Важливою особливютю надання хiрургiчноi допомоги постраждалим iз полiтравмою вважаемо ви-значення оптимальних термiнiв, виду оперативного втручання залежно вщ тяжкостi травми та потреби в штенсивнш терапй. Для цього у травмованих даа-гностували не тiльки анатомiчнi пошкодження, але й встановлювали тяжкiсть травми, стушнь тяжкостi стану травмованого i прогнозували перебiг травматично! хвороби. Для систематизаци хiрургiчних втручань, а саме термМв виконання, виду та обсягу оперативного втручання, ми використали поняття «хрурпч-на концепцiя». Також важливим аспектом вважали врахування прямих наслщыв першого втручання, а саме: усунення пов'язок на живот тсля тампонуван-ня печiнки або таза, доповнення остеосинтезу таза та можливо! замши зовшшньо! фiксацii на наысний або iнтрамедулярний остеосинтез. Запланованi операци другого порядку, так званi second-look орегайош (на-приклад, повторнi санаци переломiв iз ушкодженням м'яких тканин виконували, як правило, протягом перших двох дшв i при необхадноста повторювали до тих тр, поки рана не очищувалась), з адекватним крово-постачанням. Тобто ранш операци другого порядку направлен у першу чергу на санацш вогнища у пошкоджених м'яких тканинах. У терщальнш оперативнiй фазi проводили доповнюючi операци i таы, що вико-нувались з вщтермшовуванням, та вщдавали перевагу мМмально швазивним способам остеосинтезу. У бага-тьох випадках два першi ступеня надання допомоги —
жиггезбериакш та невщкладш операцй' виконyвaлись безпосередньо одна за одною або й паралельно. Це залежало вщ загального стану пaцieнтa, iндивiдyaльноï констеляцй' та бaгaтьоx iншиx фaктоpiв. Керувались у цьому випадку запитанням, чи можливе для mmerna у його особливiй ситуаци' виконання тaкиx втручань (час, гемодинaмiчний i пульмональний стан, згортан-ня кров^ температура тiлa тощо), чи вони будуть озна-чати для нього додаткове ятрогенне навантаження i чи вигpae вщ цього mmern" при пpоведеннi подальшо! ш-тенсивно! терапй'. В ypaзливiй фaзi штенсивно! терапй' i перед третьою оперативною фазою ми планували операцй' ттьки пiсля другого огляду, як правило, на 2-й день тсля отримано! травми. Вони не несли з собою супового операцшного стресу, проте дозволяли шля-xом санаци' тканин, гематом i некpозiв зменшити навантаження на систему внаслщок тривало! медiaтоpноï aктивiзaцiï. Пpоблемaтичнiшим виглядав pозpaxyнок часу для втручань третьо! опеpaцiйноï фази, бо у цьому випадку вщсутш чiткi iндикaцiйнi параметри.
Уpaxyвaння особливиx умов загального стану по-стpaждaлиx та визначення ужовн^ теpмiнiв виконання опеpaтивниx втручань дозволило тдвищити виживан-ня потеpпiлиx на 12,6 % та знизити ризики шфекцш-ниx ускладнень на 18,2 %.
Висновки
1. Проблема термМв та вибору оперативного втручання на фот картини системного запалення та муль-тиорганно! дисфункцй' у xropra з полiтpaвмою на да-ний час далеко не виршена.
2. Ввaжaeмо за доцiльне для систематизации xipyp-гiчниx втручань, а саме термМв виконання, етaпностi, виду та обсягу оперативного втручання використовува-ти поняття «шрурпчна концепшя».
3. При вибоpi оперативного лiкyвaння слщ вpaxовy-вати не тiльки тип ушкодження, але й пaтофiзiологiчнi змши для уникнення ятpогенниx навантажень та профилактики розвитку подaльшиx ускладнень.
4. Запорукою устшного результату xipypгiчного лiкyвaння xвоpиx iз полiтpaвмою e вpaxyвaння тяжко-стi, типу пошкодження, з огляду на що необxiдно гад-бирати вид оперативного втручання та дотримуватися yмовниx теpмiнiв виконання оперативна втручань.
5. Комплекс i термши опеpaтивниx втручань у рам-кax загального поняття «шрурпчна концепшя» дозволили досягти пiдвищення виживання постpaждaлиx iз полiтpaвмою на 12,6 % та зниження ризику шфекцш-ниx ускладнень на 18,2 %.
Список лiтepaтypи
1. Ingo Marzi, Wolf Mutschler. Shock room management of polytrauma // Zentralblatt für Chirurgie. — 1996. — 121(11). — 943-9.
2. Wolf Mutschler, Ingo Marzi, T. Ziegenfuss. Perspectives of polytrauma management // Zentralblatt für Chirurgie. — 1996. — 121(11). — 979-84.
3. Marzi I., Mutschler W. Strategy of surgical management of polytrauma //ZentralblChir. — 1996. — 121(11). — 950-62.
Оригшальы досл1дження / Original Researches
4. Johnson K.D., Cadambial., Seibert G.B. Incidence of adult respiratory distress syndrome in patients with multiple musculoskeletal injuries: effect of early operative stabilization of fractures //J Trauma. - 1985 May. - 25(5). - 375-384.
5. Riska E.B., von Bonsdorff H., Hakkinen S., Jaroma H., Kiviluoto O., Paavilainen T. Primary operative fixation of long bone fractures in patients with multiple injuries // J. Trauma. - 1977Feb. - 17(2). - 111-21.
6. Bühren V., Marzi I, Trentz O. Indications and technic of external fixation in acute management of polytrauma // Zentralbl Chir. - 1990. - 115(10). - 581-91.
7. Bone L.B., Babikian G, Stegemann P.M. Femoral canal reaming in the polytrauma patient with chest injury. A clinical perspective // Clin. Orthop. Relat. Res. — 1995 Sep. — (318). — 91-4.
8. Pape H.C., Krettek C. Management of fractures in the severely injured-influence of the principle of damage control orthopaedic surgery // Unfallchirurg. — 2003 Feb — 106(2). — 87-96.
OmpuMaHO 18.09.14 ■
Филь А.Ю.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ
Резюме. В статье проведен анализ хирургического лечения пострадавших с политравмой в остром периоде. Безусловно, оперативный успех зависит не только от слаженных действий хирургической бригады и использования высокоспецифического инструментария, а, кроме всего прочего, еще и от компенсационной способности релевантных физиологических систем. Поэтому при некомпенсированной системе свертывания крови или при выраженной гипотермии следует откладывать расширенные первичные оперативные вмешательства. Таким образом, раннюю общую помощь (early total care) следует понимать не как полное лечение в узко определенном временном окне, а как постепенную раннюю стабилизацию поврежденных крупных сегментов. Во время первичного лечения следует всегда индивидуально взвешивать, не принесут ли оперативные меры дополнительной вреда (additional injury), а также не пропустить благоприятный момент для проведения решающего вмешательства (missed opportunity). В рамках современного понятия «хирургическая концепция» освещены технологические моменты оказания травматологической помощи пострадавшим с политравмой в остром периоде в зависимости от вида повреждения и развития патофизиологических изменений на основе данных литературы и собственных наблюдений.
Ключевые слова: политравма, хирургическое лечение, пострадавшие.
Fil A.Yu.
Lviv National Medical University named after Danylo Halytskyi, Ukraine
SURGICAL CONCEPT OF TREATMENT OF PATIENTS WITH MULTIPLE TRAUMA IN ACUTE PERIOD
Summary. The paper deals with the analysis of surgical treatment of patients with acute multiple trauma. Surely, success of the surgery depends both on teamplay of surgical team and usage of high-avid instrument, but mainly on compensatory abilities of relevant physiological systems. Thus in non-compensated coagulation system and evident hypothermia extended primary surgical interventions should be withheld. So early total care should be recognized not as a complete treatment in a narrow time window but as a gradual early stabilization of damaged large segments. During primary treatment it is necessary to consider for each person whether surgeons will result to additional injury and don't miss opportunity. Within a current comprehension of surgical concept there were dwelt technical aspects of care to the patients with acute multiple trauma depending on a kind of injury and developed physiological changes based on literature data and personal experience.
Key words: multiple trauma, surgical treatment, patients.
TOM 15, №5 • 2014
www.mif-ua.com
23
