Лечение повреждений позвоночника у больных с политравмой Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

I

Лкарю, що практикуе

To General Practitioner

Травма

УДК 616.711-089.843.84;615.464;666.51 DOI: 10.22141/1608-1706.4.18.2017.109352

Шимон В.М., Шимон М.В., Шерепй А.А., Литвак В.В., Стойка В.В., Пушкаш I.I. ДВНЗ «Ужгородський на^ональний унверситет», медичний факультет, м. Ужгород, Украна

Лкування ушкоджень хребта у хворих ¡з полправмою

Резюме. Подано дан! анал/зу л/кування пошкоджень хребта в 379 хворих ¡з пол/травмою, характеристику пошкоджень по сегментах хребта, ¡х тяжкост/. Наведенi показання до мало/нвазивного х/рург/чного та консервативного л/кування пац/ент/в i3 пошкодженнями хребта, iнших орган/'в та опор-но-рухового апарату. В/дм/чено, що для проведення х/рург/чного л/кування мають бути суворi показання. Воно мае включати декомпрес/ю елемент/в спинного мозку та сегментарну транспедикуляр-ну фксацю сегмента пошкодженого т/ла хребця. Доведено, що т/льки в першi 6-8 годин проведене х/рург/чне л/кування при ускладнених переломах хребта дае над/ю на покращання стану хворого та на в/дновлення деяких функц/й спинного мозку.

Ключовi слова: пол/травма; хребет; пошкодження; мало/нвазивнi методи

Вступ

Останшм часом частота полправм все збшьшуеть-ся, що зумовлено насамперед значним зростанням кшькосл автотранспорту i якютю дорш Оргашзащя допомоги травмованим iз полправмою, отриманою внаслщок дорожньо-транспортно! пригоди, е акту-альним питанням сучасно! травматологи, а надання квалiфiковано! медично! допомоги е одним з осно-вних завдань [3, 5].

Найчаспше характерною рисою травми е 11 по-еднання з пошкодженням (частка якого помiрно збiльшуеться) хребта, оргашв черевно! порожни-ни, печiнки, селезшки, травмами голови i таза, се-чового мiхура. Хребет — це анатомiчно складний сегмент, травма якого призводить до тяжких пору-шень, особливо при ураженш iнших органiв i систем. У цьому разi враховуються клiнiчнi симптоми не окремих, а вах пошкоджень, що, зi свого боку, викликае труднощi в дiагностицi i лiкувальнiй так-тицi [1, 2, 6, 8].

Останшм часом збшьшуеться частка поеднаних пошкоджень хребта з шшими пошкодженнями. Близько 70 % травмованих iз полправмою е учасни-ками дорожньо-транспортно! пригоди [3, 7].

Виршенням питання оргашзаци допомоги цим травмованим, актуального для ортопедо-

травматолопчно! та хiрурriчно! служби, е роз-робка дiагностичних критерив i якiсних методiв лiкування.

Матер1али та методи

Проан&изовано 379 iсторiй хвороби пащенпв iз пошкодженнями хребта, шших систем i органiв черевно! порожнини, яш лiкувалися на базi клiнiки хiрургi! та ортопедп медичного факультету за перюд 2010-2017 роив.

Хворi були розподiленi на групи за типом ушкоджень: сегменпв хребта, оргашв черевно! порожнини, опорно-рухового апарату та черепно-мозкова травма (ЧМТ) (табл. 1).

У 195 травмованих при надходженш в кшшку вщ-мiчався травматичний шок рiзного ступеня, тому допомога потерпшим надавалася, включаючи реа-нiмацiйнi заходи, !м проводили дiагностичне обсте-ження. Складшсть обстеження була зумовлена не-достатшм збором анамнезу, оскiльки 58 хворих були непритомш. При цьому вш дiагностичнi манiпуляцi! проводилися за принципом виключення.

Iнструментальнi дослiдження: рентгенографiю, комп'ютерну та магнiтно-резонансну томографiю, цистоскопiю, лапароцентез — проводили на тлi реа-нiмацiйних заходiв та iнтенсивно! терапп.

© «Травма», 2017 © Trauma, 2017

© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017

Для кореспонденцп: Шимон В.М., медичний факультет, Ужгородський нацюнальний уыверситет, пл. Народна, 3, м. Ужгород, 88000, Украша; e-mail: [email protected]

For correspondence: V. Shymon, medical faculty, Uzhhorod National University, Narodna sq., 3, Uzhhorod, 88000, Ukraine; e-mail: [email protected]

Данi, що ми отримали при обстеженнi хворих, були достатш для вирiшення першочергових завдань для лшування травмованих. Пiсля виведення хворих iз критичного стану за потреби для уточнення дiа-гнозу i ступеня пошкодження окремих систем та ор-ганiв проводили комп'ютерну i магнiтно-резонансну томографiю. Данi комп'ютерно'1 томографп допомо-гли в 39 % хворих зняти шдозру в пошкодженш черепа та спинного мозку, у 17 % було проведено магшт-но-резонансну томографш, особливо при поеднанш травмi хребта та черепа.

На сьогодш можливостi проведення реашмацш-них заходiв дуже великi, що дозволяе одночасно ви-конувати хiрургiчнi втручання на рiзних системах i органах, у тому числi й на хребть

Вiдмiчаемо, що в ургентному порядку спочатку зупиняеться кровотеча, здшснюються втручання при пошкодженш порожнистих оргашв, i тiльки пiсля цього можливi втручання на травмованому хребть При пошкодженнi корiнцiв спинного мозку необхщш декомпресiя нервових структур i стабь лiзацiя пошкодженого сегмента. Стабшзашя по-шкодженого сегмента, що була протишоковою мь рою, також покращувала догляд за хворими завдяки бшьш швидкiй 1х мобшзацп.

За нашими даними, у 174 хворих хiрургiчне втручання на хребта було проведено в першi години трав-ми (6—8 годин), у 125 — вщстрочено, у 58 травмованих лшування було проведено через 3 тижш шсля травми, а у 22 хворих здшснено консервативне лшування.

Результати та обговорення

У 85 травмованих iз пошкодженням шийного вщ-дiлу хребта вiдмiчалися переломовивихи, iз них 28 в ургентному порядку проведено одномоментне закрите вправлення за методом Рше-Гютера, а 22 хворим — хь рургiчне втручання — декомпрешя та стабiлiзацiя пд-роксиапатитною керамiкою i металевою пластиною.

Вправлення вивихiв у дуговiдросчастих суглобах про-водилося пщ загальним знеболюванням за методикою Рше-Гютера з фiксацiею гшсовим корсетом або в гало-апарать Вправлення було досягнуто в 24 випадках.

Вправлення в 4 пащенпв було невдалим, 1м було проведене хiрургiчне втручання з переднього доступу.

В 1 хворого через недостатне знеболювання зщ-плений двостороннiй вивих був переведений в од-ностороннiй верхнш, що надалi за допомогою гало-апарата вдалося вправити.

У 5 травмованих на 3-й день сталося повторне змщення iз посиленням симптоматики компресп спинного мозку, тому виникла потреба вiдкритого вправлення i передньо'1 декомпресп та стабшзацп бiокерамiкою i пластиною за тiла хребцiв.

21 пащенту з чiткою картиною пошкодження спинного мозку проводилося хiрургiчне втручання: у першi 6 годин — 9 хворим, упродовж 24 годин — 8,

4 хворим хiрургiчне втручання було здшснене через

5 дшв. При травмi шийного вщдшу хребта у хворих були виявлеш пошкодження нирок, органiв черев-но1 порожнини, печiнки, селезiнки та кшщвок, ЧМТ (табл. 1).

У 2 травмованих через тяжысть 1х стану консервативне лшування ефекту не давало, а проведення хiрургiчного лшування було неможливе, на 6—7-й день стан хворих попршився i настала зупинка сер-ця. При патологоанатомiчному дослiдженнi були виявленi анатомiчний розрив спинного мозку i суб-капсулярний розрив селезшки.

Пошкодження грудного вщдшу хребта було в 179 пащенпв, за локалiзацiею — в основному в нижшх вiддiлах.

Лiкування переломiв залежало вiд стану хворих. У 87 % пащенпв лiкування проводилося в ургентному порядку з декомпреаею i транспедикулярною стабi-лiзацiею, у 13 % — було консервативним.

Консервативне лшування здшснено тим хворим, яш вщмовилися вiд хiрургiчного лшування з релi-гiйних мотивiв, — 8 оаб. Також лiкування проводилося на реклшуючому гамачку, а в подальшому на-кладали гшсовий корсет. Неефективним лiкування було в 7 хворих: на контрольному оглядi вiдмiчалося зростання кiфотичноl деформацП на 29°.

Пошкодження поперекового вщдшу хребта вщмь чалося в 115 хворих. За локалiзацiею пацiенти були розподшеш залежно вiд пошкодженого сегмента: рiвень Ь1—ЬЗ — у 76 травмованих, Ь4—Ь5 — у 39 хворих.

Методами вибору лшування переломiв тiл попере-кових хребшв були хiрургiчний та малошвазивний.

Таблиця 1. Розпод 'ш хворих за видами ушкодження

Вiддiл хребта

Супутш захворювання Шийний Грудний Поперековий

(п = 85) (п = 179) (П = 115)

Пошкодження миски 20 14 21

Пошкодження нирок 17 25 8

Пошкодження сечового мiхура 17 25 16

Пошкодження нижых кiнцiвок 6 69 14

ЧМТ 21 26 11

Пошкодження печшки, селезiнки 4 15 15

Том 18, № 4, 2017

www.mif-ua.com,http://trauma.zaslavsky.com.ua

103

Малошвазивний метод застосовувався при неусклад-нених переломах та при компресп корiнцiв спинного мозку. За наявност невролопчно1 симптоматики проводили декомпресш елементiв спинного мозку i стабiлiзацiю переднiх вщдшв гiдроксиапатитною керамiкою i задньою сегментарною транспедикуляр-ною фшсащею. 18 хворим з ушкодженнями таза проводили малошвазивне лшування.

Особливу увагу звертаемо на лшування проникних переломiв тiл хребцiв, бо неефективне консервативне 1х лiкування надал призводить до тяжких ускладнень. Лшування проникних переломiв тiльки хiрургiчне. Можливе виконання малошвазивно1 методики — остеопластики ыстковими цементами шляхом закрито-го транспедикулярного доступу.

У ранньому перiодi складно прогнозувати стан хворих i ступiнь вiдновлення втрачених функцiй. Про ефективнiсть лiкування ще1 категорп хворих можна робити висновок тшьки за летальними ви-падками, що становили 7,3 %. Основними причинами смертельних випадшв були травматич-ний шок, тяжка ЧМТ, пошкодження спинного мозку та недiагностованi субкапсулярнi розриви селезiнки.

Висновки

При лiкуваннi хворих iз полiтравмою на першому етапi потрiбно проводити невщкладш заходи щодо пошкоджених судин, селезшки, нирки, на другому — хiрургiчне втручання на хребть

Хiрургiчне лiкування при полiтравмi мае бути на-правлене на збереження життя потерпшого i про-ведене в найкоротший час. Хiрургiчне втручання на хребт мае включати його декомпресш, стабшзацш i ранню активiзацiю хворих, а також профiлактику пролежшв у хворих з ускладненими травмами.

Хiрургiчне лiкування пошкоджень хребта з невро-логiчною симптоматикою е ефективним у ранньому перiодi i мае виконуватись за точними показання-ми, якщо немае пошкоджень, що загрожують життю хворих. Малошвазивш хiрургiчнi методи, що були нами застосоваш, правочиннi у хворих iз полправ-мою як менш шокогенш.

Тiльки патогенетично обГрунтоване хiрургiчне лiкування хворих iз полiтравмою знижуе показники смертност та швалщизацп таких пащенпв.

Заходи, що направленi на ранню активiзацiю потерпiлих, мають включати першочергове хь

pypri4He втручання на пошкоджених органах, а в подальшому при можливост (при чггкому анес-тезiологiчному забезпеченнi) — одномоментне втручання на пошкодженому хребтi, особливо при ускладненш травмi, як на задшх, так i на переднiх його вщдшах.

Конфлiкт штереив. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлiкту штереав при пiдготовцi дано! статтi.

Список л1тератури

1. Анкт М.Л., Анкт Л.М., Бурлука В.В., Ткаченко А.6., Саламащак В.В. Характер та структура ушкоджень та-зовог дыянки в постраждалих i3 полтравмою i нестабыь-ним тазовим кыьцем // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2016. — № 1. — С. 5-9.

2. Гур'ев С.О., Танааенко О.М., Фыь А.Ю., Лемш-ко Б.Б. Аналiз танатогенез у полтравми в структурi по-мерлих вна^док поеднаних пошкоджень // В^ник морфологи. — 2015. — 21, № 2. — С. 415-418.

3. Копитчак 1.Р. Факториризику незадовыьних на^дыв лкування переломiв гомыки у постраждалих iз полтравмою //Шпитальна хiрургiя. — 2011. — 2. — С. 72.

4. Копитчак 1.Р. Лмування скелетних пошкоджень у пацiентiв iз полтравмою // Травма. — 2014. — 15, № 2. — С. 108-110.

5. Шимон В.М., Василинець М.М., Голубка 1.М., Пуш-каш I.I., Гавришко М.Г., Литвак В.В., Гриник В.Д. Лкуван-ня пошкоджень хребта у хворих з полтравмою. — 2012.

6. Bliemel C, Lefering R.., Buecking B., Frink M., Strue-wer J., Krueger A., Frangen T.M. Early or delayed stabilization in severely injured patients with spinal fractures? Current surgical objectivity according to the Trauma Registry of DGU: treatment of spine injuries in polytrauma patients // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. — 2014. — 76(2). — С. 366-373.

7. Li Y., Hai Y, Li L, Feng Y, Wang M, Cao G. Early effect of vertebroplasty or kyphoplasty versus conservative treatment of vertebral compression fractures in elderly polytrauma patients // Archives of orthopaedic and trauma surgery. — 2015. — 135(12). — С. 1633-1636.

8. Piazza M., Schuster J. Timing After of Surgery Spinal Cord Injury. Adult and Pediatric Spine Trauma, An Issue of Neurosurgery Clinics of North America // E-Book. — 2016. — 28(1). — Р. 31.

Отримано 28.07.2017 ■

Шимон В.М., Шимон М.В., Шерегий А.А., ЛитвакВ.В., Стойка В.В., Пушкаш И.И.

ГВУЗ «Ужгородский национальный университет», медицинский факультет, г. Ужгород, Украина

Лечение повреждений позвоночника у больных с политравмой

Резюме. Представлены данные анализа лечения поврежде- консервативному лечению пациентов с повреждениями позво-

ний позвоночника у 379 больных с политравмой, характери- ночника и опорно-двигательного аппарата. Отмечено, что для

стика повреждений по сегментам позвоночника, их тяжести. проведения малоинвазивного хирургического лечения должны

Приведены показания к малоинвазивному хирургическому и быть строгие показания. Оно должно включать декомпрессию

элементов спинного мозга и сегментарную транспедикуляр- надежду на улучшение состояния больного и восстановление

ную фиксацию сегмента поврежденного тела позвонка. Дока- некоторых функций спинного мозга.

зано, что только в первые 6-8 часов проведенное хирургиче- Ключевые слова: политравма; позвоночник; повреждения;

ское лечение при осложненных переломах позвоночника дает малоинвазивные методы

V.M. Shymon, M.V. Shymon, A.A Sheregyi, V.V. Lytvak, V.V. Stoyka, I.I. Pushkash Uzhhorod National University, Uzhhorod, Ukraine

Treatment of spine injuries in patients with polytrauma

Abstract. The data of the analysis on the treatment of spine injuries in 379 patients with polytrauma are presented. The characteristics of the injuries are given according to the spinal segments, the degree of complications. The indications for surgical and conservative treatment of patients with spinal injuries are presented. Based on

the analysis of the results of the management carried out we state that indications for the surgical treatment ofpatients should be strict. Early surgical management must include decompression of the segment.

Keywords: polytrauma; spine; injures; minimally invasive methods

TOM 18, № 4, 2017

www.mif-ua.com,http://trauma.zaslavsky.com.ua

105