CC BY
0HIPERTENSIUNEA PORTALÀ EXTRAHEPATICÀ
Rezumat
Obstructia venoasä portalä extrahepaticä este o cauzä importantä a hipertensiunii portale non-cirotice, în special în tärile din lumea a treia. Material si metode. A fost efectuatä analiza literaturii contemporane utilizând principalele baze de date, inclusiv PubMed, Hinari, SpringerLink si Scopus (Elsevier). Criteriile de includere au servit ghidurile de practicä clinicä, articolele stiintifice cu privire la cunostintele actuale abordate, evidentiind cauzele, criteriile diagnostice si metodele de diagnostic diferential ale obstructiei venoase portale ex-trahepatice. Au fost excluse articolele care nu corespundeau cerintelor actuale si nu furnizau informatii relevante pentru pacienti. Rezultate. Termenul de hipertensiune portalä non-ciroticä desemneazä un grup eterogen de afectiuni hepatice care afecteazä sistemul vascular hepatic. Aceste afectiuni sunt clasificate anatomic în functie de tipuli rezistentei fluxului sanguin: pre-hepatic, hepatic (pre- sinusoidal, sinusoidal sau post-sinusoid) si post-hepatic în absenta cirozei hepatice sau a factorilor de risc cunoscuti, responsabili pentru HP. Mul-tipli factori de risc hematologici, legati de sistemul imunitar, infectiosi, ereditari si metabolici au fost asociati cu aceastä tul-burare. Cu toate acestea, etiopatogenia exactä rämäne în mare parte necunoscutä. Concluzii. Diagnosticul acestei patologii necesitä o abordare multidisciplinarä, implicând specialisti din domeniulgastroenterologiei, hematologiei si cardiologiei. În plis, este necesarä o crestere a gradului de constientizare a acestei entitäti prin evidentierea fiziopatologiei complexe si a asociatiilor clinico-patologice.
Cuvinte-cheie: hipertensiunea portalä non-ciroticä, trom-boza de venaportae, tromboza acutä venaportae, tromboza cronicä vena portae
Summary
Extrahepatic portal hypertension
Extrahepaticportal venous obstruction is an important cause of non-cirrhoticportal hypertension, especially in third world countries. Material and methods. Contemporary literature analysis focused on the main databases: PubMed, Hinari, SpringerLink and Scopus (Elsevier) was performed. Inclusion criteria served clinical practice guidelines, scientific articles on current knowledge addressed: causes, diagnostic criteria and differential diagnosis of extrahepatic portal venous obstruction. Exclusion criteria were articles that did not meet the current requirements and information provided for patients. Results. The term non-cirrhotic portal hypertension refers to a heterogeneous group of liver diseases affecting the hepatic vasculature that are anatomically classified based on blood flow resistance as pre-hepatic, hepatic (pre-sinusoidal, sinusoidal or post-sinusoidal) and post-hepatic in the absence
CZU 616.149-008.341.1 Natalia TARAN1, Iulianna LUPASCO1, Vlada-Tatiana DUMBRAVA2, Elena BEREZOVSCAIA1, lurie STOICO13
1Laborator de cercetare gastroenterologie, IP USMF Nicolae Testemitanu 2Disciplina gastroenterologie, IP USMF Nicolae Testemitanu 3IP Spitalul Clinic Republican Timofei Mosneaga
https://doi.org/10.52556/2587-3873.2023.4(97).07
of liver cirrhosis or known risk factors responsible for portal hipertension. Multiple hematological, immune system-related, infectious, hereditary and metabolic risk factors have been associated with this disorder. However, the exact etiopatho-genesis is largely unknown. Conclusions. The diagnosis of this pathology requires a multidisciplinary approach, through evaluation by a gastroenterologist, hematologist, cardiologist, and requires an increase in the degree of awareness of this entity by highlighting the complex pathophysiology and clinical-pathological associations.
Keywords: Non-cirrhotic portal hypertension, portal vein thrombosis, acute portal vein thrombosis, chronic portal vein thrombosis
Резюме
Внепеченочная портальная гипертензия
Введение. Внепеченочная портальная венозная обструкция является важной причиной нецирротиче-ской портальной гипертензии, особенно в странах третьего мира. Материал и методы. Был проведен анализ современной литературы по основным базам данных: PubMed, Hinari, SpringerLink и Scopus (Elsevier). Критериями включения служили клинические рекомендации, научные статьи по современным знаниям: причины, диагностические критерии и дифференциальная диагностика внепеченочной портальной венозной обструкции. Критериями исключения были статьи, не соответствующие текущим требованиям, а также информация, предоставленная для пациентов. Полученные результаты. Термин нецирротическая портальная гипертензия (НПГ) относится к гетерогенной группе заболеваний печени, поражающих сосудистую сеть печени. Эти заболевания анатомически классифицируются в зависимости от типа сопротивления кровотоку: надпеченочные, печеночные (пресинусо-идальные, синусоидальные или постсинусоидальные) и постпеченочные при отсутствии цирроза печени или известных факторов риска, ответственных за портальную гипертензию. С этим расстройством связаны многочисленные гематологические, связанные с иммунной системой, инфекционные, наследственные и метаболические факторы риска. Однако точный этиопатогенез в значительной степени неизвестен. Выводы. Для точной диагностики этой патологии необходим междисциплинарный подход, включающий в себя оценкусщ стороны гастроэнтеролога, гематолога и кардиолога, а также требует повышения степени осведомленности об этой сущности путем выделения
сложных патофизиологических и клинико-патологиче-ских ассоциаций.
Ключевые слова: нецирротическая портальная ги-пертензия, тромбоз воротной вены, острый тромбоз воротной вены, хронический тромбоз воротной вены
Introducere
Obstructia venoasa portalä extrahepatica (EHPVO) este o cauza importanta a hipertensiunii portale non-cirotice, in special in tarile din lumea a treia. Etiologia si evolutia clinica sunt diferite la copii si la adulti [1]. Obstructia mecanica a fluxului venos portal se dezvolta ca urmare a obstructiei partiale sau complete a venei porte principale sau a venei splenice. In absenta cirozei hepatice, se numeste obstructie venoasa portala extrahepatica, o forma de hipertensiune pre-sinusoidala. Aproximativ 20% dintre pacientii cu hipertensiune portala prezinta o patologie prehepatica. Etiologia obstructiei extra-hepatice a venei porte in majoritatea cazurilor este necunoscuta. Termenul de hipertensiune portala non-cirotica (NCPH) se refera la un grup eterogen de afectiuni hepatice care afecteaza in primul rand siste-mul vascular hepatic. Aceste afectiuni sunt clasificate anatomic in functie de rezistenta fluxului sanguin, ca pre-hepatic, hepatic (pre- sinusoidal, sinusoidal sau post-sinusoid) si post-hepatic [2]. Cauzele NCPH de ani de zile au fost considerate afectiuni destul de rare, dar frecventa lor redusa s-a datorat in mare parte cunostintelor insuficente si gradului scazut de diagnostic [3]. Hipertensiunea portala non-cirotica idiopatica (INCPH) este o entitate clinico-patologica caracterizata prin prezenta semnelor si simptomelor clinice de hipertensiune portala (HP), in absenta cirozei hepatice sau a factorilor de risc, responsabili pentru HP. Multiplii factori de risc hematologici, legati de sistemul imunitar, infectiosi, ereditari si me-tabolici au fost asociati cu aceasta patologie. Cu toate acestea, etiopatogenia exacta ramane in mare parte necunoscuta. Trei leziuni histomorfologice au fost identificate ca fiind specifice pentru boala vasculara portosinusoidala hepatica (Porto-sinusoidal vascular liver disease/PSVD), incluzand venopatia portala obliterativa, hiperplazia regenerativa nodulara si ciroza/fibroza septala incompleta. Cu toate acestea, aceste constatari sunt adesea subtile, subestimate si subiective, cu acord interobservator scazut. In plus, istoria naturala a formelor subclinice ale bolii ramane neexplorata [4].
Scopul studiului a fost evidentierea unor as-pecte noi cu privire la obstructia venoasa portala extrahepatica si abordarea actuala a procesului de diagnostic si management a acestei patologii la pacientii non-cirotici.
Materiale si metode. A fost realizatá o analiza a literaturii contemporane, prin intermediul bazelor de date: PubMed, Hinari, SpringerLink si Scopus (Elsevier). Cuvintele-cheie utilizate au fost„hipertensiunea portalá non-ciroticá", „tromboza de vena portae", „tromboza acutá vena portae", „tromboza cronicá vena portae". Criteriile de includere au servit ghi-durile de practicá clinicá si articolele stiintifice care abordau cunostintele actuale în cauzele, criteriile diagnostice si diagnosticul diferential al obstructiei venoase portale extrahepatice. Criteriile de exclude-re au vizat articolele care nu corespundeau cerintelor actuale si informatiilor speciale furnizate pentru pacientii cirotici.
Rezultate. Cauzele hipertensiunii portale pre-hepatice se datoreazá, de obicei, trombozei venei porte în rezultatul sepsisului ombilical, traumatis-melor intraluminale post-transfuzionale si pileflebitei la grupa de várstá pediatricá [4]. La pacientii adulti, cauza principalá o reprezintá patologiile mielopro-lifrative, deficientele proteinei C si S si antitrombinei III care duc la o stare de hipercoagulabilitate si la tromboza venei portá. În grupa de várstá Ínaintatá, se întâlnesc rar alte cauze precum tumorile la nivelul hepatic, la nivelul cáilor biliare sau ale pancreasului. Pacientii cu EHPVO prezintá în principal episoade recurente de hematemezá masivá, splenomegalie importantá, ficatul fiind cu dimensiuni si consistentá normalá, iar ascita se constatá rar. Diagnosticul de EHPVO se face cu usurintá prin trásáturi clinice caracteristice, teste functionale hepatice normale, histologie si ecografie duplex a sistemului venos portal. De obicei, pacientii cu EHPVO sunt tineri, cu várste cuprinse între 10-20 de ani, având o stare ge-neralá de sánátate buná. Boala, în general, nu duce la dezvoltarea unei malnutritii severe sau a unor stigmate hepatice cronice, astfel încât edemele, ascita, ginecomastia sau encefalopatia porto-sistemicá (PSE) este rar observat. Cea mai importantá caracte-risticá clinicá este splenomegalia, splina fiind máritá si nedureroasá, si observatá la 88% dintre pacientii respectivi. Acest procent ridicat se datoreazá pre-zentárii tardive (dupá 2-3 ani) a pacientilor la spital dupá primul episod hemoragic. Hipersplenismul este una dintre cele mai frecvente constatári la pacientii cu EHPVO, iar persoane cu trombocitopenie sunt observate frecvent. Functia plachetará, precum aderenta si agregarea este totusi normalá, acesta fiind motivul pentru care hipersplenismul simpto-matic sub formá de hemoragie gingivalá, nazalá, echimoze si hematoame sunt rar observate. Cu toate acestea, leucopenia este o constatare frecventá la acesti pacienti. Spre deosebire de pacientii cu cirozá, acesti bolnavi nu dezvoltá sindromul hepato-renal. Ficatul are dimensiuni si consistentá normale, stig-
matele bolii hepatice precum icterul sau stigmatele vasculare sunt absente. Din punct de vedere biochi-mic, boala este caracterizatá prin teste functionale hepatice normale. Cu toate acestea, blocul venos portal de lungá duratá poate implica atrofie hepaticá cu teste functionale hepatice dereglate [11]. În afará de testele functionale hepatice normale, confirmarea diagnosticului se obtine cel mai corect prin biopsie hepaticá sau indirect, prin másurarea presiunii venei hepatice Wedge (norma 3-12 mm Hg). Constatárile unei presiuni venoase splenice crescute (norma 8-12 mm Hg) si confirmarea simultaná a blocului prin portografie splenicá confirmá diagnosticul de hipertensiune portalá extrahepaticá. Ecografia abdominalá identificá motivul hipertensiunii portale fie în interiorul ficatului (cirozá) sau în afara lui (extrahepaticá). În cazul cirozei, ficatul poate fi márit, de dimensiuni normale sau micsorat si lobulat atunci cánd boala hepaticá este în stadiu terminal [12]. Folosind ecografia abdominalá duplex Doppler, se poate másura viteza si directia fluxului sanguin portal. Tromboza venei porte este cunoscutá a fi o cauzá „mutá" a hipertensiunii portale la sugari, desi deseori nu se prezintá clinic páná la vársta tánárá adultá, cánd manifestárile clinice si biochimice sunt asociate cu alte afectiuni, cum ar fi pancreatita cro-nicá cu afectarea inflamatorie a venei splenice sau malignizarea (infiltrare secundará a carcinomului pancreatic sau hepatocarcinom). La un copil cu splenomegalie si hemoragie digestivá superioará, cu functie hepaticá normalá, diagnosticul de EHPVO este aproape sigur. Acesta ar putea fi confirmat cu ajutorul ultrasonografiei, ecografiei Doppler si endo-scopiei digestive superioare. Rareori sunt necesare alte investigatii precum venografia porto-splenicá, angiografia mezentericá superioará (fazá venoasá), tomografia computerizatá (CT) abdominalá sau biopsie hepaticá pentru confirmarea diagnosticului. La adulti, este important sá se identifice cauza primará a afectiunii. Prognosticul EHPVO depinde de locul blocárii, de tratamentul posthemoragic imediat, eficacitatea scleroterapiei si de disponibilitatea vas-culará adecvatá pentru suntare [1].
Recent, au fost propuse noi criterii de diagnostic a bolii vasculare a ficatului (VALDIG) de cátre Asociatia Europeaná pentru Studiul Vascular al Ficatului (VALDIG) [5], care definesc diagnosticul de PSVD prin prezenta uneia dintre urmátoarele 3 caracteristici: 1) absenta cirozei la biopsia hepaticá si cel putin un semn specific caracteristic hipertensiunii portale; 2) absenta cirozei la biopsie hepaticá si cel putin un semn histologic specific pentru PSVD sau 3) absenta cirozei la biopsia hepaticá si cel putin un semn nespecific de hipertensiune portalá si cel putin un semn histologic nespecific pentru PSVD.
Când suspectám PSVD?
Existá douá scenarii clinice în care poate fi suspectatá PSVD: pacientii cu disfunctie cronicá si inexplicabilá a enzimelor hepatice fárá hipertensiune portalá si pacienti cu hipertensiune portalá evidentá fárá o cauzá evidentá. Disfunctiile testelor hepatice sunt variate si în special sunt reprezen-tate de o crestere usoará a ALT si AST, o crestere a fosfatazei alcaline mai mult de 2N sau o crestere a gamma-GT. Aceste modificári nu sunt asociate cu semne de hipertensiune portalá PSVD care trebuie, de asemenea, suspectatá la pacientii cu hipertensi-une portalá inexplicabilá [6; 7]. Absenta unei cauze de boalá cronicá hepaticá asociatá cu prezenta unei hipertensiuni portale marcate, cu teste functionale hepatice normale sau doar usor modificate ar trebui sá ridice suspiciunea de PSVD. Dacá transaminazele sau enzimele de colestazá ar putea fi uneori crescute, functia de sintezá hepaticá este de obicei pástratá [8]. La acesti pacienti, bilirubina si albumina sunt în limite normale, iar timpul de protrombiná este superior, de obicei páná la 50%. Alte modificári de laborator precum anemia, leucopenia si tromboci-topenia sunt consecinte ale hipersplenismului. Pe aceastá bazá, diagnosticarea dintre PSVD si ciroza criptogenicá compensatá poate fi foarte dificilá si ar trebui întotdeauna sá fie sustinutá de o biopsie hepaticá. În acest caz, elastografia hepaticá poate fi de ajutor în diagnosticul diferential pentru PSVD si selectarea pacientilor pentru biopsie hepaticá. Prezenta unei rigiditáti hepatice scázute (< 10 kPa) la pacientii cu hipertensiune portalá clinic evidentá poate infirma diagnosticul de cirozá [9]. O altá provocare pentru diagnosticul PSVD o reprezintá pacientii cu tromboza portal venoasá (PVT) cronicá. PSVD este frecvent complicatá de tromboza cronicá a venei porte extrahepatice [8; 10 ].
Cauzele principale a HTP non-cirotice (NCPH)
Pre-sinusoidal - Boala vasculará porto-sinu-soidalá (PSVD); Obstructia venei porte (neoplazicá si non-neoplazicá); Schistosomiaza; Fistula arterio-venoasá; Boala polichisticá; Fibroza hepaticá con-genitalá; Boli biliare (cirozá biliará primará; colangitá sclerozantá primará). Sinusoidal - Medicatie drog-indusá; Leziuni hepatice alcoolice; Steatohepatitá non-alcoolicá; Hepatita virala; Amiloidoza; Steatoza hepaticá în sarciná; Boala Gaucher; Leishmanioza visceralá; Boli infiltrative. Postsinusoidal - Sindro-mul Budd-Chiari; Tumori maligne vasculare primare; Boala veno-ocluzivá; Hipervitaminoza A; Hemangio-endoteliom epitelioid si angiosarcom.
PSVD este adesea asociatá cu mai multe afectiuni sistemice, cu expunerea cronicá la diferite medicamente si toxine care joacá un rol direct în
patofiziologia modificärilor hepatice. S-a raportat cä mai mult de 50% dintre pacientii cu PSVD prezintä o boalä asociatä [11; 12; 13].
Diagnosticul PSVD
Pentru diagnosticul PSVD, este necesarä o combinatie de constatäri histologice si imagistice. Biopsia rämane obligatorie pentru confirmarea di-agnosticului de PSVD. Din päcate, nu existä semne imagistice specifice ale PSVD, dar asocierea mai multor constatäri poate sugera diagnosticul de PSVD. Ecografia abdominalä cu Doppler, efectuatä la pacientii cu suspiciune de PSVD, frecvent este consideratä examinarea de bazä. La acesti pacienti, aspectul hepatic poate fi normal sau neomogen, cu suprafatä neregulatä cauzatä de transformärile micronodulare. Diferentierea dintre PSVD si cirozä poate fi dificilä, iar deseori sunt prezente hipertrofia lobului caudat si atrofia lobului hepatic drept. Principalele semne in PSVD includ hipertensiunea portalä, cum ar fi splenomegalia mai accentuatä in comparatie cu pacientii cu cirozä si dilatarea axului venos portal. CT abdominalä poate fi utilä in evaluarea prezentei nodulilor hipervasculari ben-igni, cauzati de anomaliile hemodinamice [14; 15]. Rigiditatea hepaticä poate avea un rol important in diagnosticul PSVD, cel putin pentru excluderea cirozei. La acesti pacienti, rigiditatea hepaticä poate fi normalä sau usor crescutä, dar cu sigurantä mai micä decat in cazul cirozei [9]. Prezenta hipertensiunii portale relevante clinic, cu valori normale sau moderat crescute ale rigiditätii hepatice, ar trebui sä conducä la excluderea cirozei si la suspectarea PSVD [16, 17]
Criterii de diagnostic pentru PSVD (VALDIG) [18]: Semne clinice specifice de HP; Semne histologice specifice de PSVD; Varice gastro-esofagiene sau varice ectopice; Hemoragie portal-hipertenzivä; Co-laterale porto-sistemice; Venopatie portal obliterantä (ingrosarea peretelui vascular, ocluzia lumenului si disparitia venelor porte); Hiperplazie regenerativä nodularä; Fibrozä septalä incompletä sau cirozä septalä incompletä; Semne clinice nespecifice ale HP; Semne histologice nespecifice ale PSVD; Ascita; Dimensiunea splinei > 13 cm in axul cel mai mare; Numär de trombocite < 150.000 per pL; Anomalii de multiplicare a arterelor portale, canale vasculare periportale si vase aberante); Tulburäri arhitecturale: distributie neregulatä a tracturilor porte si venelor centrale; Dilatatie sinusoidalä non-zonalä; Fibrozä perisinusoidalä usoarä.
Tromboza portal venoasá (PVT)
Tromboza venei portä se referä la obstructia primarä de cätre un tromb situat pe trunchi sau pe ramurile stangi sau drepte ale venei porte, in absenta
invaziei vasculare maligne. Termenul „cronic" se referä la o trombozä de lungä duratä, iar „cavernomul portal" (sau transformarea cavernomatoasä a venei porte) defineste setul de vene colaterale care înlocu-iesc vena portä. La pacientii adulti, acesti doi termeni sunt sinonimi, în timp ce la copii, cavernomul portal poate fi o urmare a unei malformatii congenitale, precum si o consecintä a PVT [19; 20].
Etiologia PVT
În 75% dintre pacientii cu PVT si absenta unei boli hepatice subiacente (cirozä sau PSVD), este identificat un factor de risc pentru trombozä ve-noasä. Factorii de risc sunt diversi si sunt divizati în locali si sistemici [21]. Factorii de risc locali sunt reprezentati de afectiuni inflamatorii care afecteazä organele intraperitoneale si pot fi depistati la doar o treime dintre pacienti. Factorii de risc sistemici sunt mai frecventi, fiind reprezentati de afectiuni trombofilice (deficit de proteinä S sau C, anticorpi antifosfolipidici, factor V Leiden, mutatie protrom-binicä) si neoplasmul mieloproliferativ. Cu toate acestea, la 25% dintre pacienti, nu sunt identificati factori etiologici pro-trombotici, chiar si în cazul unei diagnosticäri complexe.
Diagnosticul PVT se bazeazä pe rezultatele ecografiei abdominale cu Doppler si examinärii imagistice CT sau RM, folosind substante de contrast. Colangiografia imagisticä prin RMN este consideratä cea mai potrivitä metodä pentru diagnosticarea biliopatiei portale [22]. Fosfataza alcalinä si gamma-glutamil transferaza pot fi modificate în prezenta biliopatiei portale. În cazurile de trombozä a venei porte clasice, biopsia hepaticä prezintä un ficat normal si este indicatä doar în prezenta testelor hepatice anormal persistente, a unui ficat dismorfic sau a rezultatelor anormale ale elastografiei hepatice [19, 23, 24]
Testele hepatice non-invazive, precum elasto-grafia hepaticä, sunt foarte utile în diagnosticarea bolii hepatice de bazä [8, 19, 25].
Istoria naturala si managementul PSVD
Atât la pacientii cu PSVD, cât si la cei cu PVT cronicä, rezultatul final este determinat în mare parte de värstä si evolutia bolii de bazä. Istoria naturalä a PSVD färä hipertensiune portalä nu este cunoscutä [26]. Prin urmare, pänä în prezent, nu este clar care este evolutia si managementul corect pentru acest tip de pacienti. Istoria naturalä a pacientilor cu hipertensiune portalä cauzatä de PSVD sau PVT cronicä este mai bine documentatä si se caracterizeazä în principal prin complicatiile hipertensiunii portale în sine [27]. Complicatia principalä al acestor patologii este hemoragia gastrointestinalä din ruptura varice-lor esofago-gastrice. Aceastä complicatie este foarte
frecventá atât la pacíentii aflati sub tratament, cât si la cei care nu administreazá tratament profilactic pentru hemoragia varicealá. S-a raportat cá incidenta hemoragiei variceale [8], precum si rata de dezvoltare a varicelor cu risc de hemoragie, este mai mare în comparatie cu pacientii cu cirozá, indiferent de gradul varicelor la endoscopia primará. Progresia mai rapidá a varicelor la acesti pacienti ar trebui sá sugereze necesitatea unui alt protocol de management, cu alte perioade de timp pentru evaluarea endoscopicá, poate mai rapide decât în cirozá [19; 20]. La pacientii cu NCPH, în ceea ce priveste tipul de profilaxie, blocarea beta-adrenergicá nespecificá sau bandarea endoscopicá a varicelor este utilizatá pentru profilaxia primará si combinatia acestora - pentru profilaxia secundará [19; 20]. Suntul por-to-sistemic transjugular intrahepatic (TIPS) trebuie luat în considerare la pacientii cu hemoragie varicealá necontrolatá medicamentos si endoscopic. La pacientii cu PVT cronicá, TIPS este o optiune viabilá, dar nu întotdeauna fezabilá din cauza unor provocári tehnice de inserare a protezei vasculare în venele cavernomatoase care pot compromite permeabilitatea si eficacitatea stentului pe termen mediu [28]. O altá indicatie posibilá pentru utilizarea TIPS este terapia anticoagulantá pe întreg parcursul vietii la pacientii selectati cu PVT cronicá si varice cu risc ridicat. Mortalitatea datoratá hemoragiei variceale este semnificativ mai micá în comparatie cu pacientii cirotici (aproximativ 3% la 6 sáptámáni), probabil datoritá mentinerii functiei hepatice [27; 29]. Ascita nu este o complicatie frecventá a PSVD si se dezvoltá de obicei în cazul decompensárii hepatice, cum ar fi infectiile sau hemoragiile variceale. La pacientii cu TVP cronicá, ascita este probabil si mai rará si se poate dezvolta odatá cu înaintarea în várstá, durata prelungitá a bolii si prezenta biliopa-tiei portale. Acesti pacienti pot prezenta un volum hepatic redus si disfunctie de sintezá hepaticá. Managementul ascitei este similar cel al pacientilor cirotici. Plasarea TIPS reprezintá o optiune pentru pacientii cu PSVD si ascita refractará [3]. Evolutia cátre insuficientá hepaticá progresivá este rará, dar posibilá, si reprezintá o indicatie pentru transplantul hepatic la pacientii cu PSVD asociatá complicatiilor hipertensiunii portale [3; 19].
Tromboza de vena porta si anticoagulantele
Boala vasculara porto-sinusoidala (PSVD)
O altá complicatie majorá a PSVD este repre-zentatá de tromboza de vená portá extrahepaticá. Acest eveniment se dezvoltá la 30-40% dintre pacienti, cu o incidentá mult mai mare decât în cazul pacientilor cu cirozá [3; 4]. Pentru depistarea
precoce a trombozei de vená portá, ghidurile actuale [19] sugereazá efectuarea ecografiei abdominale cu Doppler la intervale de 6 luni, chiar dacá datele de literatura de specialitate nu sustin aceastá practicá páná în prezent. Cu toate acestea, nu se recomandá administrarea profilacticá de anticoagulante în aceastá situatie, iar un tratament anticoagulant pe termen lung trebuie luat în considerare numai atunci cánd este diagnosticatá o disfunctie protromboticá subiacentá si este puternic recomandat la pacientii cu trombozá venoasá portalá confirmatá [19, 20].
Tromboza cronicá de vená porta (PVT)
La pacientii cu cavernom portal, scopul trata-mentului anticoagulant nu constá în recanalizarea axului venos portal ca în tromboza acutá de vená portá, ci este reprezentat de prevenirea extinderii maselor trombotice si a recidivei în zona splanhni-ca. Cu toate acestea, indicatiile pentru tratamentul anticoagulant de duratá rámán mcá neclare. Ghidurile actuale sugereazá sá fie luat în considerare tratamentul anticoagulant pe termen lung în cazul stárilor protrombotice persistente si la pacientii cu antecedente de ischemie intestinalá sau dureri abdominale. Indicatia terapiei anticoagulante trebuie luatá în considerare în cazul raportului risc-beneficiu la pacientii cu hipertensiune portalá [3, 4, 7]. În ceea ce priveste tipul tratamentului anticoagulant, atát pentru pacientii cu PVT cronicá, cát si pentru PSVD, cele mai frecvent utilizate sunt heparina (hepariná nefractionatá (HNF), heparina cu greutate molecu-lará micá (HBPM)) si antagonistul vitaminei K (AVK). Existá putine date cu privire la utilizarea anticoagu-lantelor orale directe (DOAC) la pacientii cu PSVD si trombozá de vená portá non-ciroticá. Utilizarea AOD (rivaroxaban, apixaban si dabigatran) a fost evaluatá în tromboza venei splanhnice, dar mcá nu existá concluzii definitive, msá se poate mentiona cá utilizarea AOD la pacientii cu hipertensiune portalá este fezabilá si nu creste riscul hemoragic, dar nece-sitá sá rámáná o optiune individualá [4, 29, 30, 31]. Istoria naturalá a formelor subclinice ale bolii rámáne neexploratá. Evolutia clinicá este mai favorabilá com-parativ cu pacientii cu cirozá, mai ales în absenta HP clinice sau a disfunctiei hepatice. Nu existá ghiduri universal acceptate în ceea ce priveste diagnosticul si tratamentul INCPH/PSVD [4].
Aproximativ 70% dintre pacientii cu hiper-tensiune portalá idiopaticá non-ciroticá manifestá hemoragie gastrointestinalá (adicá varice esofagiene sau gastropatie portal-hipertensivá). Multi dintre acesti pacienti nu evidentiazá simptome páná cánd nu se declanseazá hemoragia. Unii pacienti prezintá splenomegalie, ceea ce poate duce la dureri abdominale sau distensie abdominalá. Rareori, pacientii
manifesté encefalopatie hepaticä (cauzatä în special, de sunturi portosistemice masive), iar ascita a fost de-pistatä la aproximativ la 40% dintre pacienti. [32, 33].
Concluzii
Obstructia venoasä portalä extrahepaticä (EHPVO) este o cauzä importantä a hipertensiunii portale non-cirotice, etiologia si evolutia clinicä fiind diferite la copii si la adulti. Diagnosticul de EHPVO se bazeazä prin manifestäri clinice caracteristice, teste functionale hepatice normale, histologie si ecografie duplex a sistemului venos portal. Cea mai importantä caracteristicä clinicä este splenomega-lia, splina fiind märitä si nedureroasä, observatä la 88% dintre pacienti. Ecografia abdominalä cu Doppler, efectuatä la pacientii cu suspiciune de PSVD, frecvent este consideratä examinarea de bazä. CT abdominalä, elastografia hepaticä poate fi utilä în evaluarea prezentei nodulilor hipervasculari benigni, cauzati de anomaliile hemodinamice. Existä multipli factori de risc, inclusiv factori hematologici, imunitari infectiosi, ereditari si metabolici, care sunt asociati cu aceastä patologie. Diagnosticul acestei afectiuni necesitä o abordare multidisciplinarä, prin evaluarea de cätre specialist în gastroenterologie, hematologie si cardiologie. De asemenea, este important sä creascä nivelul de constientizare a acestei entitäti prin evidentierea fiziopatologiei complexe si a asociatiilor clinico-patologice. În cele din urmä, formularea unor criterii de diagnostic standardizate, validate clinic, este necesarä pentru a evita erorile în clasificarea bolilor vasculare ale ficatului si pentru a dezvolta si implementa strategii terapeutice tintite.
Declaratia de conflict de interese. Autorii declarä lipsa conflictului de interese.
Declaratia de finantare. Lucrarea este publi-catä în cadrul Proiectului 20.80009.8007.37 „Bolile cronice hepatice si pancreatice: aspecte nutritionale si chirurgicale".
Bibliografie
1. Shah S.K., Butt J.A., Awan A. Profile of extrahepatic portal venous obstruction (EHPVO) in a tertiary care hospital in Pakistan. In: pak J Med Sci. October - December 2007, (Part-I), vol. 23, No. 5, pp. 677-680.
2. Sarin S.K., Kumar A. Noncirrhotic portal hypertension. In: clin Liver Dis. 2006, vol. 10, pp. 627-51. 2.
3. Gioia S., Nardelli S., Ridola L., Riggio O. Causes and Management of Non-cirrhotic Portal Hypertension. In: curr Gastroenterol Rep. 2020, vol. 22(12), p. 56. doi:10.1007/s11894-020-00792-0.
4. Kmeid M., Liu X., Ballentine S., Lee H. Idiopathic Non-Cirrhotic Portal Hypertension and Porto-Sinusoidal Vascular Disease: Review of Current Data. In: Gastroenterology Res. 2021, vol 14(2), pp. 49-65. doi:10.14740/ gr1376.
5. De Gottardi A. et al. Porto-sinusoidal vascular disease: proposal and description of a novel entity. In: Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019, vol. 4(5), pp. 399-411. doi:10.1016/S2468-1253(19)30047-0.
6. Cazals-Hatem D., Hillaire S., Rudler M. et al. Obliterative portal venopathy: portal hypertension is not always present at diagnosis. In: J Hepatol. 2011, 54(3), pp. 455-461. doi:10.1016/j.jhep.2010.07.038.
7. Siramolpiwat S., Seijo S., Miquel R. et al. Idiopathic portal hypertension: natural history and long-term outcome. In: Hepatology. 2014, 59(6), pp. 2276-2285. doi:10.1002/hep.26904.
8. Gioia S., Nardelli S., Pasquale C. et al. Natural history of patients with non cirrhotic portal hypertension: Comparison with patients with compensated cirrhosis. In: Dig Liver Dis. 2018, 50(8), pp. 839-844. doi:10.1016/j. dld.2018.01.132.
9. Seijo S., Reverter E., Miquel R. et al. Role of hepatic vein catheterisation and transient elastography in the diagnosis of idiopathic portal hypertension. In: Dig Liver Dis. 2012, 44(10), pp. 855-860. doi:10.1016/j. dld.2012.05.005.
10. Siramolpiwat S., Seijo S., Miquel R. et al. Idiopathic portal hypertension: natural history and long-term outcome. In: Hepatology. 2014, 59(6), pp. 2276-2285. doi:10.1002/hep.26904.
11. Schouten J.N., Garcia-Pagan J.C., Valla D.C., Janssen H.L. Idiopathic noncirrhotic portal hypertension. In: Hepatology. 2011, vol. 54(3), pp. 1071-1081. doi:10.1002/hep.24422.
12. Siramolpiwat S., Seijo S., Miquel R. et al. Idiopathic portal hypertension: natural history and long-term outcome. In: Hepatology. 2014, vol. 59(6), pp. 22762285. doi:10.1002/hep.26904.
13. Riggio O., Gioia S., Pentassuglio I. et al. Idiopathic noncirrhotic portal hypertension: current perspectives. In: HepatMed. 2016, 8, pp. 81-88. doi:10.2147/ HMER.S85544.
14. Glatard A.S., Hillaire S., D'Assignies G. et al. Obliterative portal venopathy: findings at CT imaging. In: Radiology. 2012;263(3):741-750. doi:10.1148/ radiol.12111785.
15. Krishnan P., Fiel M.I., Rosenkrantz A.B. et al. Hepato-portal sclerosis: CT and MRI appearance with his-topathologic correlation. In: AJR Am J Roentgenol. 2012;198(2):370-376. doi:10.2214/AJR.11.6855.
16. Vuppalanchi R., Mathur K., Pyko M. et al. Liver Stiffness Measurements in Patients with Noncirrhotic Portal Hypertension-The Devil Is in the Details. In: Hepatology. 2018, vol. 68(6), pp. 2438-2440. doi:10.1002/ hep.30167.
17. Gioia S., Nardelli S., Riggio O. Letter to the Editor: Liver Stiffness in Noncirrhotic Portal Hypertension: The Devil Is in the Diagnosis. In: Hepatology. 2019;70(1):444-445. doi:10.1002/hep.30367.
18. De Gottardi A., Rautou P.E., Schouten J. Porto-sinusoidal vascular disease: proposal and description of a novel entity. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019, vol. 4(5), pp. 399-411. doi: 10.1016/S2468-1253(19)30047-0.
19. EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE LIVER. EASL Clinical Practice Guidelines: Vascular diseases of the liver. In: J Hepatol. 2016, vol. 64(1), pp. 179-202. doi:10.1016/j.jhep.2015.07.040.
20. De Franchis R. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus
Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. In: J Hepatol. 2015, vol. 63(3), pp. 743-752. doi:10.1016/j.jhep.2015.05.022.
21. Valla D.C., Condat B. Portal vein thrombosis in adults: pathophysiology, pathogenesis and management. In: J Hepatol. 2000, vol. 32(5), pp. 865-871. doi:10.1016/ s0168-8278(00)80259-7.
22. Dhiman R.K., Saraswat V.A., Valla D.C. et al. Portal cavernoma cholangiopathy: consensus statement of a working party of the Indian national association for study of the liver. In: J Clin Exp Hepatol. 2014, vol. 4(Suppl 1), pp. S2-S14. doi:10.1016/j.jceh.2014.02.003.
23. Plessier A., Darwish-Murad S., Hernandez-Guerra M. et al. Acute portal vein thrombosis unrelated to cirrhosis: a prospective multicenter follow-up study. In: Hepatology. 2010, vol. 51(1), pp. 210-218. doi:10.1002/ hep.23259.
24. Orr D.W., Harrison P.M., Devlin J. et al. Chronic mesenteric venous thrombosis: evaluation and determinants of survival during long-term follow-up. In: Clin Gastroenterol Hepatol. 2007, vol. 5(1), pp. 80-86. doi:10.1016/j.cgh.2006.09.030.
25. Gioia S., Nardelli S., Riggio O. Letter to the Editor: Liver Stiffness in Noncirrhotic Portal Hypertension: The Devil Is in the Diagnosis. In: Hepatology. 2019, vol. 70(1), pp. 444-445. doi:10.1002/hep.30367.
26. De Gottardi A., Rautou P.E., Schouten J. et al. Porto-sinusoidal vascular disease: proposal and description of a novel entity. In: Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019, vol. 4(5), pp. 399-411. doi:10.1016/S2468-1253(19)30047-0.
27. Gioia S., Nardelli S., Pasquale C. et al. Natural history of patients with non cirrhotic portal hypertension: Comparison with patients with compensated cirrhosis. In: Dig Liver Dis. 2018, vol. 50(8), pp. 839-844. doi:10.1016/j.dld.2018.01.132.
28. Marot A. et al. A new classification of chronic portal vein occlusion for assessing the feasibility of recanali-zation in non-cirrhotic patients//Journal of Hepatology. - 2017. - T. 1. - №. 66. - C. S133.
29. De Gottardi A., Trebicka J., Klinger C. et al. Antithrombotic treatment with direct-acting oral anticoagulants in patients with splanchnic vein thrombosis and cirrhosis. In: Liver Int. 2017, vol. 37(5), pp. 694-699. doi:10.1111/liv.13285.
30. Priyanka P., Kupec J.T., Krafft M. et al. Newer Oral Anticoagulants in the Treatment of Acute Portal Vein Thrombosis in Patients with and without Cirrhosis. In: Int J Hepatol. 2018, vol. 2018, pp. 8432781. Published 2018 Jun 5. doi:10.1155/2018/8432781.
31. Gioia, S., Nardelli S., Ridola L., Riggio O. Causes and Management of Non-cirrhotic Portal Hypertension . In: Curr Gastroenterol Rep. 2020, vol. 22(12), pp. 56. Published 2020 Sep 17. doi:10.1007/s11894-020-00792-0.
32. Bissonnette J., Garcia-Pagan J.C., Albillos A. et al. Role of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of severe complications of portal hypertension in idiopathic noncirrhotic portal hypertension. In: Hepatology. 2016, vol. 64(1), pp. 224-231. doi:10.1002/hep.28547.
33. Etzion O., Koh C., Heller T. Noncirrhotic portal hypertension: An overview. In: Clin Liver Dis (Hoboken). 2015, vol. 6(3), pp. 72-74. Published 2015 Sep 29. doi:10.1002/cld.497.
Autor corespondent:
Natalia Taran, cercetâtor stiintific superior, Laboratorul de Gastroenterologie, IP USMF Nicolae Testemitanu tel. 079257616
e-mail: natalita_taran@yahoo.com
