CC BY
1^^ CONSUMUL DE ALCOOL SI INFECTIA BACTERIANÁ -
FACTORI PRECIPITANTI SEVERI
>
ÎN CIROZA HEPATICÁ
Rezumat
Introducere. Cirozele hepatice cauzate sau asociate consu-mului de alcool reprezinta un risc sever pentru infectii, care cresc semnificativ rata de internare si mortalitate a acestor pacienti. Scopul cercetarii a constat in studierea corelatiei alcool-infectii bacteriene ca factori precipitanti la pacientii cu ciroza hepatica. Materiale si metode. S-a efectuat analiza surselor bibliografice la tema data, folosind urmatoarele baze de date: PubMed, Cohrane Library Register of RCT, ResearchGate, MedLine, EMBASE, Index Medicus. Concluzii. Pacientii cu ciroza asociata consumului de alcool prezinta un risc major de infectii, care agraveaza evolutia bolii si cresc numarul deceselor. Clinica infectiilor la persoanele cu ciroza poate fi deseori subtila, de aceea este necesara o evaluare complexa, preventia primara si secundara si un tratament adecvat si comprehensiv, care sunt elementele-cheie in reduce-rea consecintelor negative grave, imbunatatirea calitatii vietii, cresterea ratei de supravietuire, diminuarea numarului de internari si a costurilor suplimentare.
Cuvinte-cheie: consum de alcool, infectie bacteriana, ciroza hepatica
Summary
Alcohol consumption and bacterial infection - severe precipitating factors in liver cirrhosis
Introduction. Liver cirrhosis caused or associated with alcohol consumption represents a severe risk for infections, which significantly increase the hospitalization and mortality rate of these patients. The purpose of the research was to study the correlation between alcohol and bacterial infections as precipitating factors in patients with liver cirrhosis. Materials and methods. An analysis of bibliographic sources on the given topic was performed using the following databases: PubMed, Cohrane Library Register of RCT, ResearchGate, MedLine, EMBASE, Index Medicus. Conclusions. Patients with cirrhosis associated with alcohol consumption represent a major risk of infections, which worsen the course of the disease and increase the number of deaths. The clinic of infections in people with cirrhosis can often be subtle, so complex evaluation, primary and secondary prevention and timely and complex treatment are necessary, which are key points to reduce serious negative consequences, improve quality of life, increase survival rate, reduce the frequency of hospitalizations and additional costs.
Keywords: alcohol consumption, bacterial infection, liver cirrhosis
CZU: [613.81+616-022.7]:616.36-004
Rodica BUGAI, Adriana GORITA
Disciplina de medicina interna - semiologie, Departamental Medicina Interna, IP USMF Nicolae Testemitanu
https://doi.org/10.52556/2587-3873.2023.4(97).09
Резюме
Употребление алкоголя и бактериальные инфекции - серьезные предрасположающие факторы цирроза печени
Введение. Цирроз печени, вызванный или связанный с употреблением алкоголя, представляет собой серьезный риск инфекций, которые значительно увеличивают частоту госпитализаций и смертность этих пациентов. Цель исследования: изучить взаимосвязь алкогольной и бактериальной инфекции как провоцирующих факторов у больных циррозом печени. Материалы и методы. Проведен анализ библиографических источников по заданной теме с использованием следующих баз данных: PubMed, Cohrane Library Register of RCT, ResearchGate, MedLine, EMBASE, Index Medicus. Выводы. Пациенты с циррозом печени, связанным с употреблением алкоголя, представляют большую группу риска по инфекциям, которые усугубляют течение заболевания и увеличивают число летальных исходов. Клиника инфекций у людей с циррозом печени часто может быть малозаметной, поэтому необходима комплексная оценка, первичная и вторичная профилактика и своевременное и комплексное лечение, которые являются ключевыми моментами для уменьшения серьезных негативных последствий, улучшения качества жизни, повышения выживаемости, снижения частоты госпитализаций и дополнительных затрат.
Ключевые слова: употребление алкоголя, бактериальные инфекции, цирроз печени
Introducere
Cirozele hepatice reprezintâ un risc sever pentru infectii, care cresc semnificativ rata de internare si mortalitate a acestor pacienti. Infectiile sunt cea mai importantâ cauzâ de deces la persoanele cu cirozâ decompensatâ cauzatâ de imunitatea umoralâ si celularâ deprimatâ provocatâ de disfunctia hepa-ticâ, disbioza intestinalâ, translocarea bacterianâ exacerbatâ în special de hipertensiunea portalâ, factorii genetici. Circa 50% din internârile în spital ale pacientilor cu cirozâ se datoreazâ infectiilor [1, 2, 3].
Studiul CANONIC, efectuat de Asociatia Europeanâ pentru Studiul Ficatului (EASL) si Consortiumul Insuficientei Hepatice Cronice (CLIF), a calificat alcoolul si infectiile bacteriene ca fiind cei mai frecventi factori precipitanti pentru dezvoltarea sindromului de insuficientâ hepatica acutâ suprapu-
sá bolii hepatice cronice (ACLR), care este cea mai des întâlnitâ formá de decompensare acutá a cirozei [4].
Consumul excesiv si cronic de alcool afecteazâ practic toate organele, dar ficatul suferâ cel mai timpuriu, cu cel mai mare grad de leziuni tisulare, deoarece este principalul loc al metabolismului etanolului. Afectarea hepatocitelor, care constituie circa 70% din tesutul hepatic, conduce în timp la dezvoltarea steatozei, hepatitei si fibrozei/cirozei [5].
Susceptibilitatea la hepatitá alcoolicá si ci-rozá poate fi influentatá de factori genetici care influenteazá metabolismul etilic, sex, dietá si bolile hepatice concomitente [6].
În paralel cu afectarea tesutului hepatic, alcoo-lul, prin diverse mecanisme, este un factor important de favorizare a dezvoltárii infectiilor severe la acesti pacienti, ceea ce se soldeazá cu un numár mare de spitalizári si decese.
Întelegerea profundá a mecanismelor de afectare a tesutului hepatic contribuie la elaborarea de noi metode de tratament, care fiind aplicate opor-tun si în paralel cu sistarea consumului de alcool si preventia complicatiilor, minimalizeazá aparitia complicatiilor cauzate de infectii, decompensarea acutá hepaticá si decesele.
Scopul acestei cercetárii a constat în evaluarea corelatiei dintre consumul de alcool si infectiile bac-teriene ca factori precipitanti la pacientii cu cirozá hepaticá.
Materiale si metode. S-a efectuat o analizá a surselor bibliografice la tema datá, folosind ur-mátoarele baze de date: PubMed, Cohrane Library Register of RCT, ResearchGate, MedLine, EMBASE, Index Medicus.
Rezultate si discutii
În prezent, existá numeroase studii care reflectá mecanismul de implicare a alcoolului în afectarea tesutului hepatic, patogeneza complexá a susceptibilitátii acestor pacienti pentru dezvoltarea infectiilor si metodele de profilaxie si tratament, care, aplicate oportun, pot creste rata de supravetuire si calitatea vietii acestor pacienti.
Alcoolul poate exercita actiune nocivá asupra tesutului hepatic prin dezvoltarea de steatozá, hepatitá si fibrozá/cirozá hepaticá. Aceste stadii evolueazá de regulá, consecutiv, msá consumatorii cronici de alcool pot dezvolta uneori cirozá hepaticá fárá a trece prin faza de hepatitá, iar hepatitele alcoolice se pot instala uneori brusc si evolua rapid, ducând la deces înainte de aparitia cirozelor. Sistarea consumului de alcool în fazele de steatozá hepaticá si hepatitá poate duce la reversibilitatea proceselor patologice, în timp ce în stadiul de fibrozá/cirozá poate ajuta la stabilizarea afectiunii [6].
Mecanismele prin care alcoolul afecteazâ ficatul sunt complexe si partial controversate, lâsând unele semne de întrebare. Marea parte a alcoolului consumat este metabolizatâ în ficat cu implicarea enzimei alcooldehidrogenaza, care, prin procesul de oxidare, formeazâ acetaldehida, o substantâ extrem de toxicâ pentru celule, chiar si în concentratii minime [7]. O altâ cale de metabolizare a alcoolului în ficat pânâ la acetaldehidâ este sistemul de oxidare a enzimelor microsomale prin intermediul citocromu-lui P450 2E1 sau CYP2E1, care se gâseste în reticulul endoplasmatic al celulelor hepatice. Stimularea excesivâ a acestei câi de câtre alcool si alte produse (ex. grâsimi) duce la formarea unui numâr mare de radicali liberi. Importanta acestei câi de metabolizare a alcoolului creste odatâ cu cresterea duratei si consumului de alcool [6].
Consumul cronic si excesiv de alcool creste ni-velul de radicali liberi, scade nivelul de antioxidanti, induce hipoxie în alte tesuturi prin utilizarea în exces a oxigenului în celulele ficatului, creste nivelul de agenti inflamatori ca râspuns la inflamatia tisularâ hepaticâ, provoacâ un dezechilibru al unor molecule biologice si poate activa alte mecanisme care contribuie la deteriorarea tesuturilor [6]. Se modi-ficâ nivelul de eicosanoide în ficat prin reducerea productiei de prostoglandine si prostacicline, care protejeazâ ficatul si cresterea nivelului de tromboxan B2 si, posibil, leicotriene B4, care afecteazâ ficatul [8]. În plus, consumul excesiv de alcool determinâ o crestere a nivelului de citokine, produse de dife-rite celule ale sistemului imunitar, inclusiv celulele Kupffer. Citokinele, în special a - TNF, afecteazâ direct si indirect celulele hepatice si stimuleazâ ficatul sâ producâ alte citokine [9].
Alcoolul creste permeabilitatea intestinalâ pentru endotoxine, (lipopoli-zaharide), componente ale membranelor majoritâtii bacteriilor si care, ajung în ficat prin trecerea barierei intestinale, stimulând celulele Kupffer sâ elibereze substante chimice, care favorizeazâ inflamatia si hypoxia. Pe termen lung, acest proces poate oferi un stimul continuu celulelor Kupffer care perpetueazâ inflamatia în boala alcoo-licâ a ficatului [6].
Patologiile ficatului sunt multifactoriale, iar alcoolul poate avea un rol decisiv în progresarea cirozei de orice etiologie [10].
Modificârile induse de consumul cronic si în exces de alcool au consecinte atât la nivelul ficatului, cât si la nivelul sistemului în ansamblu, creând conditii favorabile pentru dezvoltarea infectiilor severe.
Riscul de aparitie al sepsisului la consumatorii de alcool creste odatâ cu cresterea severitâtii bolii hepatice si este mai frecvent la pacientii cu cirozâ
hepaticâ. Sepsisul este un râspuns imunologic la un proces infectios care duce la agravarea bolii hepati-ce, cauzând disfunctii circulatorii prin hipovolemie, leziuni ale hepatocitelor induse de ischemie si, nu în ultimul rând, determinând sindromul de insuficientâ hepaticâ acutâ suprapusâ bolii hepatice cronice (ACLF) si insuficienta multiorganicâ. În cazul cirozei, persistenta translocatiei bacteriene sau a infectiilor bacteriene induce o stare proinflamatoare care epuizeazâ râspunsul imun, favorizând si mai mult dezvoltarea sepsisului. Acesta devine un motiv de internare în unitâtile de terapie intensivâ, cu o ratâ de mortalitate de pânâ la 90% [1, 3].
Existâ mai multe mecanisme prin care infectia poate declansa o stare de soc septic si insuficientâ hepaticâ la un pacient cirotic: scâderea rezistentei vasculare si a râspunsului la a-adrenoreceptori, insuficienta suprarenalâ relativâ si de ventricul stâng, disfunctia diastolicâ [11].
Injuria renalâ acutâ (IRA) apare la aproximativ o treime dintre pacientii cu cirozâ si sepsis, prezentând un prognostic nefavorabil [11, 12].
Un studiu efectuat în Brazilia a constatat câ la pacientii cu sindrom de insuficientâ hepaticâ acutâ suprapusâ bolii hepatice cronice la consum de alcool si prezenta infectiei, rata mortalitâtii la internare a fost de 33,9% si 29,7% la cei care au dezvoltat acest sindrom în timpul spitalizârii [13].
Un alt studiu european a evaluat rolul bacterii-lor MDR (multi-drog-rezistente) la pacientii cu ACLF, esantionul de studiu incluzând 883 de pacienti, din care 32,2% erau infectati, bacteriile MDR fiind identificate în 37,9% dintre aceste cazuri [14].
Complicatiile asociate pacientilor cu cirozâ hepaticâ si consum cronic de alcool sunt diverse. Pe-ritonita bacterianâ spontanâ (PBS) este o complicatie frecventâ si severâ, cu o mortalitate de pânâ la 30%, provocatâ de bacterii MDR, ocupâ primul loc printre infectii în întreaga lume. Infectia tractului urinar (ITU) ocupâ locul doi în Europa, în America fiind la fel de frecventâ ca PBS si reprezentând circa 60% din infectii. Pneumonia este a treia cea mai frecventâ infectie, cu exceptia Asiei, unde ocupâ locul doi dupâ PBS [15, 16].
Spectrul infectiilor la acesti pacienti poate fi divers, bacteriile Gram negative fiind cel mai frec-vent izolate (59,4%) în PBS, empiemul bacterian spontan, ITU si bacteriemiea spontanâ (Escherichia coli si Klebsiella pneumoniae), iar cele Gram pozitive (Staphylococcus aureus si Streptococcus viridans) -în PBS, empiem bacterian spontan, bacteriemiile spontane, infectiile cutanate si ale tesuturilor moi; în ITU - Enterococcus faecalis si faecium; în pneumonie - Staphylococcus aureus si Streptococcus pneumoniae. Prevalenta infectiilor cauzate de mi-
croorganisme multidrog rezistente a fost estimatá la 40,2% în cazurile pacientilor cu infectii cu o culturá pozitivá [15 ].
Pacientii cu cirozá si infectii bacteriene clinic pot prezenta adesea simptome subtile sau pot fi asimptomatici. Cu toate acestea, chiar si cea mai micá suspectie de infectie bacterianá necesitá un diagnostic precoce si tratament empiric cu antibio-tice de spectru larg. Ajustarea adecvatá a dozei este esentialá pentru a preveni dezvoltarea rezistentei bacteriene, frecvent mtálnitá pe parcursul tratamen-tului, îndeosebi în primele zile.
Preventia dezvoltárii infectiilor la pacientii cirotici este esentialá la nivel primar (prevenirea infectiei sau recidivei prin vaccinare, alimentatie echilibratá, utilizarea rationalá a inhibitorilor pompei protonice (IPP), administrarea regulatá la vârstnici a beta-blocantelor, statinelor etc.), secundar (bazatá pe prevenirea disfunctiei organice induse deja de infectie, diagnosticul precoce si tratamentul adec-vat cu antibiotice cu spectru larg ca imipenem/ cilastatiná cu/fárá vancomiciná; albumina inclusá în preventia secundará administratá la pacientii cu PBS previne injuria renalá acutá) si tertiar (În cazul instalárii insuficientei organice - prin substitutie renalá, terapie vasopresoare si ventilatie mecanicá) [1].
Numárul mare de pacienti cu cirozá hepaticá de diversá etiologie în Republica Moldova, la care se confirmá si consumul de alcool si care dezvoltá destul de frecvent complicatii severe, impune nece-sitatea realizárii unui studiu clinic complex pentru o mai buná întelegere a acestei probleme.
Concluzii
Pacientii cu cirozá asociatá consumului de alcool prezintá un risc major de dezvoltare a infectiilor, care contribuie la agravarea evolutiei bolii si la cresterea ratei de mortalitate. Clinica infectiilor la persoanele cu cirozá poate fi deseori subtilá, de ace-ea este imperativ necesará o evaluare complexá, apli-carea másurilor de preventie primará si secundará, precum si un tratament adecvat si complex. Aceste abordári reprezintá punctele-cheie pentru reducerea consecintelor negative grave, umbunátirea calitátii vietii pacientilor, cresterea ratei de supravietuire, scáderea frecventei internárilor si a costurilor su-plimentare.
Declaratie de conflict de interese. Autorii nu au niciun potential conflict de interese.
Bibliografie
1. Anand V.K., Madhumita P., Juan P.A. et al. Early Diagnosis and Prevention of Infections in Cirrhosis. Semin Liver Dis 2022; 42(03): 293-312.
2. Navasa M., Fernández J., Rodés J. Bacterial infections in liver cirrhosis. Ital J Gastroenterol Hepatol. 1999; 31 (07) 616-625.
3. Levesque E., Saliba F., Ichai P., Samuel D. Outcome of patients with cirrhosis requiring mechanical ventilation in ICU. J Hepatol 2014; 60 (03) 570-578.
4. Moreau R., Jalan R., Gines P, Pavesi M., Angeli P., Cordoba J. et al. Acute-on-chronic liver failure is a distinct syndrome that develops in patients with acute decompensation of cirrhosis. Gastroenter-ology, 144(2013), pp.1426-1437, 10.1053/j.gas-tro.2013.02.042.
5. Osna N.A., Donohue T.M. Jr., Kharbanda K.K. Alcoholic Liver Disease: Pathogenesis and Current Management. Alcohol Res. 2017; 38(2): 147-161.
6. Jacquelyn J.M. Exploring Alcohol's Effects on Liver Function https://pubs.niaaa.nih.gov/publications/ arh21-1/05.pdf, accesat 10 iulie 2023.
7. Lieber C.S. Alcohol and the liver: 1994 update. Gastroenterology 106(4):1085-1105, 1994.
8. Nanji A.A., Khettry U., Sadrzadeh S.M.H., Yamanaka T. Severity of liver injury in experimental alcoholic liver disease: Correlation with plasma endotoxin, prostaglandin E2, leukotriene B4, and thromboxane B2. American Journal of Pathology 142(2): 367-373, 1993.
9. McClain C., Hill D., Schmidt J., Diehl A.M. Cytokines and alcoholic liver disease. Seminars in Liver Disease, 1993,13(2):170-182.
10. Roerecke M., Vafaei A., Hasan O.S.M. et al. Alcohol consumption and risk of liver cirrhosis: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2019 Oct; 114(10): 1574-1586.
11. Bonnel A.R., Bunchorntavakul C., Reddy K.R. Immune dysfunction and infections in patients with cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9 (09) 727-738.
12. Terra C., Guevara M., Torre A. et al. Renal failure in patients with cirrhosis and sepsis unrelated to spontaneous bacterial peritonitis: value of MELD score. Gastroenterology 2005; 129 (06) 1944-1953.
13. Picon R.V., Bertol F.S., Tovo C.V.., Â.Z. de Mattos. Chronic liver failure-consortium acute-on-chronic liver failure and acute decompensation scores predict mortality in Brazilian cirrhotic patients. World J Gastroenterol, 28 (2017), pp. 5237-5245.
14. Fernández J., Prado V., Trebicka J., Amoros A. et al. Multidrug-resistant bacterial infections in patients with decompensated cirrhosis and with acute-on-chronic liver failure in Europe. J Hepatol, 70 (2019), pp. 398-411.
15. Vazquez C., Gutierrez-Acevedo M.N., Barbero, S. et ak Clinical and microbiological characteristics of bacterial infections in patients with cirrhosis. A prospective cohort study from Argentina and Uruguay. Ann Hepatol, 2023 Jul-Aug;28(4):101097. doi: 10.1016/j. aohep.2023.101097.
16. Piano S., Singh V., Caraceni P. et al. Epidemiology and effects of bacterial infections in patients with cirrhosis worldwide. Gastroenterology, 156 (2019), pp. 13681380, 10.1053/j.gastro.2018.12.005 e10.
Autor corespondent: Rodica Bugai
IP USMF Nicolae Testemitanu tel. +373 69762166 e-mail: [email protected]
