Evaluarea stării nutriționale a pacienților cu boli hepatice cronice difuze Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

EVALUAREA STARII

NUTRITIONALE A PACIENTILOR

> )

CU BOLI HEPATICE CRONICE DIFUZE

Rezumat

Bolile cronice ale ficatului prezinta o problema serioasa a medicinei moderne.Pacientii cu boli hepatice sufera adesea de o incalcare a starii normale de nutritie, precum malnutritia pe fundalul deficientei sau cresterii greutatii corporale, care se poate dezvolta latent in stadiile incipiente ale patologiei si poate duce la malnutritie proteico-energetica cu dezvoltarea sarcope-niei si a complicatiilor. Scopul. Evaluarea starii nutritionale a pacientilor cu boli hepatice cronice difuze folosind parametri antropometrici si biochimici. Materiale si metode. Studiul a inclus 282 de pacienti, barbati n=138 (49%), femei n=144 (51%) cu patologie hepatica, care au fost impartiti in 3 loturi: lotul I - cu hepatita cronica n=75 (27,4%), lotul II - cu boala hepatica cronicagrasa non-alcoolica n=96 (34,2%), si lotul III - cu ciroza hepatica de diverse etiologii n=111 (39,4%). Varsta medie a pacientilor a fost de 54,23 de ani. Au fost efectuate studii antropometrice, incluzand masuratori ale circumferintei toracelui, taliei, partii medii a umarului si coapsei. De aseme-nea, s-a calculat indicele de masa corporala. La toti pacientii, au fost studiate indicatorii metabolismului proteic - proteinele totale si nivelurile de albumina din serul sanguin. Rezultate. Studiul a relevatprezentagrasimii abdominale la toti pacientii, caracteristica sarcopeniei obezitatii si o scadere a metabolis-mului proteic: proteine totale si albumine la pacientii cu ciroza hepatica. Concluzii. Toti pacientii au o distributie a tesutului adipos de tip android si prezinta un risc ridicat de a dezvolta disfunctii cardiovasculare si endocrine comorbide.

Cuvinte-cheie: patologiaficatului, malnutritie, studii antropometrice, metabolismul proteic

Summary

Assessment of the nutritional state of patients with chronic diffuse liver diseases

Chronic liver diseases present a serious problem of modern medicine. Quite often, patients with liver diseases suffer from a violation of the normal nutritional state. such as malnutrition against the background of deficiency or increased body weight, which can develop latently in the early stages of the liver pathology and lead to protein-energy malnutrition, the development of sarcopenia and its complications. Aim. Evaluation of the nutritional status of patients with chronic diffuse liver diseases using anthropometric and biochemical parameters. Materials and methods. There were examined 282 patients, men n=138(49%), women n=144(51%) with liver pathology, whom were divided into groups: 1 gr - with chronic hepatitis n=75 (27. 4%), 2 gr - with chronic fatty non-alcoholic liver disease n=96 (34. 2%), and 3 gr - with liver cirrhosis of various etiology n=111 (39. 4%). The average age is 54. 23. Anthropometric studies were carried out (chest circumference, waist circumference, circumference of the middle part of the shoulder, thigh circumference), body mass index was calculated. In all patients, we studied the indicators of protein metabolism - total protein and albumin levels in blood serum. Results. The study revealed the pres-

CZU: 616.36-036.12-008.9-07 Tatiana GHELIMICI1, Iulianna LUPASCO1, Vlada-Tatiana DUMBRAVA1, Elena BEREZOVSCAIA1, Natalia TARAN1, Liudmila GOLOVATIUC1, Daniella LUPASCO1, Gheorghe HAREA1, Tatiana BURDA2 'Laboratorul de Gastroenterologie, IP USMF Nicolae Testemitanu 2IMSP Spitalul Clinic Republican Timofei Mosneaga

https://doi.org/10.52556/2587-3873.2023.4(97).24

ence of abdominal fat in all patients, characteristic of obesity sarcopenia and a decrease in protein metabolism: total protein and albumin in patients with liver cirrhosis. Conclusions. All patients have an android type of adipose tissue distribution and are at high risk of developing comorbid cardiovascular and endocrine dysfunction.

Keywords: liver pathology, malnutrition, anthropometric studies, protein metabolism

Резюме

Оценка нутритивного состояния больных с хроническими диффузными заболеваниями печени

Хронические заболевания печени представляют собой серьезную проблему современной медицины. Весьма часто больные с заболеваниями печени страдают нарушением нормального нутритивного состояния,такими как недоедание на фоне дефицита или повышенной массы тела, которая может развиваться латенто на ранних стадиях патологии печени и привести к белково-энер-гетической недостаточности, развитию саркопении и осложнений. Цель. Оценка нутритивного состояния больных с хроническими диффузными заболеваниями печени при помощи антропометрических и биохимических показателей. Материалы и методы. Были обследованы 282 пациента, из них 138 мужчин (49%) и 144 женщины (51 %) с патологией печени, которые были распределены по группам: 1 группа - с хроническим гепатитом n=75 (27,4%), 2 гр. - с хронической жировой неалкогольной болезнью печени n=96 (34,2%) и 3 гр. - с циррозом печени различной этиологии n=111 (39,4%). Средний возраст составил 54,23 года. Были проведены антропометрические исследования (окружность груди, талии, средней части плеча, обхват бедра), а также рассчитан индекс массы тела. У всех больных были изучены показатели белкового обмена - общий белок и уровень альбумина в сыворотке крови. Результаты. В ходе проведенного исследования выявлено наличие абдоминального жира у всех больных, характерное для саркопении ожирения, а также снижение показателей белкового обмена: общего белка и альбумина у пациентов с циррозом печени. Выводы. Все пациенты имеют андроидный тип распределения жировой ткани и находятся в группе высокого риска развития коморбидной сердечно-сосудистой и эндокринной дисфункций.

Ключевые слова: патология печени, мальнутриция, антропометрические исследования, белковый обмен

Introducere

Bolile hepatice cronice reprezinta o problema serioasa a medicinii moderne, fiind la egalitate cu afectiunile oncologice si cele cardiovasculare, repre-zentand un grup de risc de mortalitate crescuta [4].

Conform ultimelor date ale Organizatiei Mondiale a Sänätätii (OMS) din anul 2020, în Republica Moldoiva, mortalitatea cauzatä de bolile hepatice este de 7,43% din numärul total de decese [24].

Ficatul este principalul organ al metabolismului proteinelor, gräsimilor si carbohidratilor în organis-mul uman [19]. Disfunctia hepaticä în cazul cirozei hepatice (CH) contribuie la aparitia deficientelor nutritionale, asa-numita malnutritie (MN), care se poate dezvolta în mod latent, în stadiile incipiente ale patologiei si duce la un deficit proteino-ener-getic [21], cu aparitia sarcopeniei si a complicatiilor la pacientii cu CH decompensatä [1]. Starea de nutritie a pacientilor hepatologici este de mare importantä atât pentru diagnosticarea tulburärilor metabolice, cât si pentru corectarea bolii. Destul de des pacientii cu afectiuni hepatice suferä de o mcälcare a stärii nutritionale normale - malnutritie, care poate sä aparä nu doar pe fond de carentä, ci si în cazul excesului de greutate corporalä [7]. Defici-tul statusului nutritional este un fenomen frecvent la pacientii cu patologie hepaticä si influenteazä negativ evolutia progresivä a bolii, reprezentând un factor independent de risc pentru complicatii si mortalitate [11]. Malnutritia este detectatä între 20% si 50%, în functie de metodele folosite pentru evaluarea nutritiei, gradul de disfunctie hepaticä si poate ajunge pänä la 90% la pacientii aflati pe lista de asteptare pentru transplant hepatic [6]. Într-un studiu prospectiv realizat în Italia pe un esantion de 1053 de pacienti, malnutritia a fost detectatä prin antropometrie la 23% dintre pacientii cu CH în stadiul Child-Pugh A, 44% dintre pacientii cu CH în stadiul Child-Pugh B si 57% dintre pacientii cu CH în stadiul Child-Pugh [12]. Într-un alt studiu, conform antropometriei, malnutritia a fost constatatä la 20,5% dintre pacientii cu CH în stadiul A, 33% dintre cei cu CH în stadiul B si 54% dintre cei cu CH în stadiul C [5]. În acest context, utilizarea unor metode suplimen-tare de diagnosticare, care ar fi suficient de usor de utilizat atât pentru personalul medical, cât si pentru pacienti, prezintä un interes incontestabil si devine o necesitate evidentä în practica clinicä.

Scopul studiului a constat în evaluarea stärii de nutritie a pacientilor cu boli hepatice cronice difuze prin intermediul unor analize antropometrice si biochimice.

Materiale si metode. Au fost examinati 282 de pacienti cu boli hepatice cronice difuze, dintre care 138 de bärbati (49%) si 144 de femei (51%). Acestia au fost nrnpärtiti în trei grupuri: grupul 1 - cu hepatitä cronicä (HC) n=75 (27,4%), grupul 2 - cu ficat gras non-alcoolic (NAFLD) n=96 (34,2%) si grupul 3 - pacienti cu cirozä hepaticä de etiologie diferitä n=111 (39.4%). Vârsta medie a fost de 54,23 de ani; în grupul cu CH - 56,98 de ani, în grupul 2 - 52,88 de ani si în grupul cu cirozä - 53,54 de ani. Investigatiile antropometrice (circumferinta toracicä - CTr cm, circumferinta taliei - CTl cm, circumferinta bratului la mijlocul bratului - CBM cm, circumferinta soldului

- CS cm) au fost efectuate la toti subiectii, iar indicele de masä corporalä (IMC) a fost calculat folosind formula: raportul dintre greutatea unei persoane în kg/ mältimea în metri pätrati (kg/m2) [11]. Indicii metabolismului proteic - nivelul proteinelor totale si al albuminei serice - au fost studiati la toti pacientii. Pentru analiza statisticä a variabilelor au fost utilizate procentajele si valorile medii, eroarea de medie, semnificatia diferentelor (p) a fost evaluatä folosind testul t-student.

Rezultate

Circumferinta toracicä (CTr) a pacientilor a con-stituit: în grupul 1 - 104,28 ± 1,10 cm, P<0,001, grupul

2 - 108,58 ± 1,48 cm P<0,001 si în grupul 3 - 95,18 ± 0,73 cm, P<0,001, cu prezenta unor cifre crescute în grupul cu NAFLD în comparatie cu celelalte grupuri.

Circumferinta taliei pacientilor (CTl) a fost: în grupul 1 - 97,16 ± 1,44 cm, P<0,001, grupul 2 - 104,15 ± 1,28 cm, P<0,001 si grupul 3 - 89,56 ± 0,84 cm, P<0,001, cu prezenta unor cifre crescute în grupul cu NAFLD comparativ cu celelalte grupuri.

Cele mai mici valori ale circumferintei de sold (CS) au fost înregistrate la pacientii din grupul 3 - CH

- 51,74 ± 0,54 cm, P<0,001, comparativ cu grupul NAFLD 58,59 ± 0,77 cm, P<0,001 si cu grupul HC -57,84 ± 0,85 cm, P>0,05.

Totusi, în comparatie cu ratele existente ca-racteristice acestei patologii, în toate grupele de pacienti, acestea au fost mult mai mari decât datele obtinute în urma studiului lui P. J. Liao în 2021 la un grup de persoane cu sarcopenie/presarcopenie [9].

În ceea ce priveste circumferinta bratului, cele mai mici valori au fost identificate în grupul 3 cu CH -27,96 ± 0,38 cm, P<0,001, comparativ cu grupul 1 de pacienti cu HC - 32,07 ± 0,42 cm, P<0,001 si grupul 2 cu NAFLD - 34,52 ± 0,52 cm, P<0,001. Acest aspect poate fi atribuit scäderii masei musculare si redistri-buirii gräsimii în jumätatea superioarä a corpului, cu aparitia complicatiilor ulterioare în BCDF [9].

Raportul dintre circumferinta taliei si circumferinta soldului CTl/CS în cazul Ch a fost de 1,75, la HC a fost de 1,7, iar la NAFLD a fost de 1,81, prezentând o diferentä semnificativä în comparatie între grupurile HC si Ch - P<0,001.

La evaluarea IMC, s-a observat o tendintä cä-tre valori mai mari în grupul 1 cu HC - 28,13 ± 0,65, P<0,001, plasând acest grup de pacienti în categoria de supraponderali (supraponderali: IMC de la 25 la 29,9), cu valori mai mari în grupul 2 cu NAFLD - 30,29 ± 0,50, P<0,001, încadrându-i în categoria de obezi (obezitate: IMC de 30 si peste), în timp ce în grupul

3 de pacienti cu CH a fost de 22,69 ± 0,16, P<0,01, ceea ce corespunde categoriei de greutate normalä (greutate normalä: IMC de la 18,5 la 24,9).

Când au fost determinati indicii biochimici ai metabolismului proteic, nivelul proteinelor totale din ser a fost aproape egal la persoanele din grupul 1 - 68,38 ± 0,76 (g/l), P>0,05 si grupul 2 - 70,27 ± 0,62 (g/l), P>0,05 prezentând o diferentä semnifica-

tivä în comparatie cu datele din grupul 3 - 66,99 ± 0,95 (g/l), P<0,001, unde s-a observât o scädere a acestui indicator.

Nivelul albuminei serice a fost semnificativ scäzut la pacientii cu CH - 31,70 ± 0,70 (g/l), P<0,001 fatä de grupul 1 - 40,63 ± 0,48 (g/l), P<0,001 si grupul 2 - 42,35 ± 0,44 (g/l), P<0,001.

Discutii

Este interesantä cresterea circumferintei taliei în grupul de persoane cu HC si NAFLD, unde exis-tä o tendintä de crestere mai pronuntatä în cazul grupului 2 cu NAFLD, sugerând astfel prezenta unei patologii comorbide în acest grup. Conform litera-turii de specialitate disponibile, circumferinta taliei poate servi ca un indicator independent al prezentei acestei patologii la subiecti [2]. Circumferinta taliei la pacientii studiati a fost de 97,16±1,44 cm în primul grup, 104,15±1,28 cm în al doilea grup si 89,56±0,84 cm în grupul 3, ceea ce vorbeste în favoarea prezentei obezitätii abdominale cu preponderentä la pacientii cu HC si NAFLD. În legäturä cu cele de mai sus, este nevoie de un studiu mai detaliat al acestui indicator, tinând cont de stratificarea grupurilor în functie de principiul etiologic al hepatitei virale cronice si de prezenta tulburärilor metabolismului lipidic [8].

Raportul dintre circumferinta taliei (CTl) si circumferinta soldului (CS) este considerat una dintre metodele rapide si precise de determinare a grupului de risc pentru sindromul de malnutritie si un biomarker al tulburärilor metabolice [8]. În studiul nostru, indicele CTl/CS în CH a fost de 1,7±0,03, în HC - 1,81±0,03 în NAFLD - 1,68±0.03, adicä toti pacientii au un tip android de distributie a tesutului adipos si sunt expusi riscului de malnutritie în ciuda prezentei unei greutäti crescute, fapt confirmat de numeroase studii anterioare [17].

În ceea ce priveste circumferinta bratului, s-a constatat acelasi model, cu cea mai micä valoare în grupul 3 - 27.96±0.38 cm, P<0.001 comparativ cu grupul de pacienti cu HC - 32.07±0.42 cm, P<0.001 si NAFLD 34.52±0.52 cm, P<0.001, ceea ce poate fi relevant pentru redistribuirea gräsimii în jumätatea superioarä a corpului, cu aparitia complicatiilor ulterioare în contextul bolilor cronice difuze ale ficatului (BCDF) [9].

Valorile IMC crescute au fost gäsite în cel de-al doilea grup, cu NAFLD - 29.30 ± 0.50 comparativ cu 1g cu HC - 28.13 ± 0.65 si cu 3 gr. CH- 22.69 ± 0. 16. Cresterea indicelui de masä corporalä (IMC) si a circumferintei taliei sunt caracteristice pentru NAFLD, progresia steatozei hepatice [18] si obezitatea visce-ralä, având în vedere cä tesutul adipos visceral este mai activ (lipolitic) decât gräsimea subcutanatä [13] si reprezintä un factor de risc independent pentru dezvoltarea bolilor metabolice comorbide, pe de o parte, si pentru progresia bolii de bazä, pe de altä parte. Scäderea nivelului de albuminä sericä datoratä afectärii functiei hepatice sintetice si catabolismului proteic, a fost determinatä la pacientii cu CH (grupul

3) - 31.7G ± G.7G comparativ cu grupul 1 (HC) - 4G.63 ± G.48, si cu grupul 2 (NAFLD) - 42.35 ± G.44 (g/l).

O tendintá similará, dar mai putin pronuntatá, a fost observatá si În cazul valorilor proteinei totale: grupul 1 - б8.38 ± G.76, grupul 2 - 7G.27 ± G.62, grupul 3 - бб. 99 ± G.95 (g/l) [3].

Disfunctia hepaticá În BCDF contribuie la dez-voltarea malnutritiei (MN), care se poate dezvolta asimptomatic lent, dar constant În stadiile incipiente ale patologiei hepatice, ducând la deficienta prote-ino-energeticá [21], cu o deteriorare bruscá a stárii pacientilor În cursul evolutiei bolii, În special În ciroza decompensatá [1]. Deficitul statusului nutritional apare În ficatul compensat În 2G% din cazuri, iar la pacientii cu cirozá decompensatá poate ajunge la peste 8G% [2G]. Malnutritia contribuie la dezvoltarea si progresia ascitei, hemoragiei din varice esofagi-ene, encefalopatiei hepatice, peritonitei bacteriene spontane, sindromului hepatorenal si la afectarea capacitátii de regenerare a ficatului [22].

Mecanismele de malnutritie si sarcopenie În ciroza hepaticá includ urmátoarele aspecte:

• tulburári alimentare: alimentatie inadecvatá, consum de alcool, anorexie,

• tulburári în reglarea neuroendocriná,

• tulburári digestive: malabsorbtie datoratá cresterii excesive a bacteriilor În intestinul subtire, insuficientá functionalá a pancreasului, infectii [1],

• expresia crescutá a miostatinei, specii reactive de oxigen, citokine inflamatorii, modificári hormonale si metabolice [14],

• scáderea sintezei proteice pe fondul unui catabolism proteic crescut, pierderea masei musculare, hiperamoniemie si, ca o consecintá, scáderea activitátii fizice si mentale [15]. Tulburárile de digestie si de absorbtie, cauza-

te de deficienta sárurilor biliare, suprapopularea bacterianá si hipertensiunea portalá, contribuie la modificári ale mucoasei intestinale. Cheltuielile ener-getice În repaus cresc la acesti pacienti, ceea ce duce la MN cu aport caloric inadecvat la pacientii cu BCDF.

Deficienta statusului nutritional este un factor de risc independent pentru complicatii si mortalitate la pacientii cu patologie hepaticá [23].

Conform recomandárilor Societátii Europene de Nutritie Clinicá si Metabolism (ESPEN), utilizarea unor metode necomplicate la patul pacientului, cum ar fi antropometria etc., pentru a detecta deficientele statusului nutritional la Începutul evolutiei bolii, este consideratá esentialá pentru corectia nutritionalá te-rapeuticá [1б]. Folosirea unor metode suplimentare de diagnosticare, care ar fi suficient de usor de utilizat atât de cátre personalul medical, cât si de pacienti, prezintá indubitabil un interes În practica clinicá.

Concluzii

Másurarea circumferintei taliei a evidentiat la toti pacientii studiati prezenta obezitátii abdominale, mai pronuntatá În grupul persoanelor cu hepatitá

cronicä si ficat gras non-alcoolic. Cele mai mici va-lori ale circumferintei coapsei au fost înregistrate la pacientii din grupul de cirozä hepaticä, comparativ cu grupul de ficat gras non-alcoolic, p<0,001; totusi aceste valori au fost semnificativ mult mai mari decât cele specifice sarcopeniei.

Mäsurarea circumferintei medii a bratului a relevat cele mai mici valori în grupul de cirozä în comparatie cu pacientii cu hepatitä cronicä si ficat gras non-alcoolic, ceea ce este în favoarea redistri-buirii gräsimii si a posibilei dezvoltäri a obezitätii sarcopenice.

Conform indicelui CTl/CS (raportul dintre circumferinta taliei si a soldului), toti pacientii au pre-zentat un tip android de distributie a tesutului adi-pos, sugerând un risc ridicat de a dezvolta disfunctii cardiovasculare si endocrine concomitente.

Niveluri reduse ale proteinelor totale si ale albuminei serice au fost identificate la pacientii cu cirozä hepaticä, în comparatie cu grupurile cu hepatitä cronicä si boala ficatului gras non-alcoolic, ceea ce reflectä afectarea functiei de sintezä a ficatului.

Declaratia de conflict de interese. Autorii declarä lipsa conflictului de interese.

Declaratia de finantare. Lucrarea este publi-catä în cadrul Proiectului 20.80009.8007.37 „Bolile cronice hepatice si pancreatice: aspecte nutritionale si chirurgicale".

Bibliografie

1. Bunchorntavakul C. Reddy KR. Review article: malnu-trition/sarcopenia and frailty in patients with cirrhosis. In: Aliment Pharmacol Ther. 2020, vol. 51(1), pp. 64-77. doi:10.1111/apt.15571.

2. Clemente A.P. et al. Dámaso AR. Circunferência da cintura como marcador para triagem de doença hepática gordurosa näo alcoólica em adolescentes obesos [Waist circumference as a marker for screening nonalcoholic fatty liver disease in obese adolescents]. In: Rev Paul Pediatr. 2016 Jan - Mar, vol. 34(1), pp. 47-55. doi: 10.1016/j.rpped.2015.05.007.

3. Gavriilidou N.N., Pihlsgârd M., Elmstâhl S. Anthropometric reference data for elderly Swedes and its disease - related pattern. In: European Journal of Clinical Nutrition. 2015, vol. 69, pp. 1066-1075. |Google Scholar|PubMed|Crossref.

4. GBD 2017. Cirrhosis Collaborators. The global, regional, and national burden of cirrhosis by cause in 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. In: Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 Mar, vol. 5(3), pp. 245 - 266. doi: 10.1016/S2468-1253(19)30349-8. Epub 2020 Jan 22, PMID: 31981519, PMCID: PMC7026710.

5. Gutiérrez M.C. et al. Prevalencia de malnutrición en pacientes con cirrosis hepática: estudio observa-cional. Acta Gastroenterol Latinoam. 2022; 52(4):464 - 473. https://doi.org/10.52787/agl.v52i4.265.

6. Hanai T. et al. Nutritional assessment tool for predicting sarcopenia in chronic liver disease. In: JCSM Rapid Commun. 2021, vol. 4(2), pp. 150-158.

7. Ismail F.W.et al. Nutritional status in patients with hepatitis C. In: J Coll Physicians Surg Pak, 2012, vol. 22, pp. 139-142.

8. Janssen I., Katzmarzyk P.T. &Ross R. Waist circumference and not body mass index explains obesity - related health risk. In: Am. J. Clin. Nutr. 2004, Vol. 79(3), pp. 379-384.

9. Liao P-J. et al. Adverse body measurements are superior to sarcopenia - associated measurements in predicting chronic diseases. In: Scientifc Reports, 2021, vol. 11, pp. 7749. https://doi.org/10.1038/s41598-021-85316-0.

10. Madden A. M., Smith S. Body composition and morphological assessment of nutritional status in adults: A review of anthropometric variables. In: J. Hum. Nutr. Diet. 2016, vol. 29, pp. 7-25. doi:10.1111/jhn.12278. [PubMed] [CrossRef][Google Scholar].

11. Maharshi S., Sharma B.C., Srivastava S. Malnutrition in cirrhosis increases morbidity and mortality. In: J Gastroenterol Hepatol. 2015, vol. 30(10), pp. 1507-1513.

12. Merli M., Riggio O., Dally L. Does Malnutrition Affect Survival in Cirrhosis? In: Hepatology. 1996, vol. 23(5), pp. 1941-1946.

13. Milic S., Lulic D., Stimac D. Non-alcoholic fatty liver disease and obesity: biochemical, metabolic and clinical presentations. In: World J Gastroenterol. 2014, vol. 20, pp. 9330-9337. doi:10.3748/wjg.v20.i28.9330.

14. Palmer L. B. et al. Nutrition in Cirrhosis. In: Curr. Gastroenterol. Rep. 2019, vol. 21, p. 38. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed].

15. Plauth M et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in liver disease. In: Clin Nutr. 2019, vol. 38(2), pp. 485-521.

16. Plauth M. et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver disease. In: Clin Nutr. 2006, vol. 25, pp. 285-94.

17. Reis S.S., Callejas G.H., Marques R. A. Correlation Between Anthropometric Measurements and Non - alcoholic Fatty Liver Disease in Individuals With Obesity Undergoing Bariatric Surgery: Cross - Sectional Study. In: Obesity Surgery. 2021, vol. 31(8), pp. 3675-3685 doi: 10.1007/s11695-021-05470-2. Epub 2021 12.

18. Rocha R. et al. Body mass index and waist circumference in non-alcoholic fatty liver disease. In: J Hum Nutr Diet. 2005, vol. 18, pp. 365-370. doi: 10.1111/j.1365-277X.2005.00634.X.

19. Rungta S., Deep A., Swaroop S. Malnutrition in Liver Cirrhosis: A Review. In: J. Clin. Diag. Res. 2019, vol. 13, pp. 0E01-0E05. [Google Scholar] [CrossRef].

20. Sharma P. et al. Handgrip strength as an important bed side tool to assess malnutrition in patient with liver disease. In: J Clin Exp Hepatol. 2017, vol. 7, pp. 16-22. [CrossRef] [Google Scholar] [PubMed].

21. Shergill R. et al. Nutritional support in chronic liver disease and cirrhotics. In: World J Hepatol. 2018, vol. 10, pp. 685-694. [CrossRef] [Google Scholar] [PubMed].

22. Silva M. et al. Nutrition in Chronic Liver Disease. In: Ge Port J Gastroenterol. 2015, vol. 22, pp. 268-276.

23. Theodoridis X. et al. A Systematic Review of Medical Nutrition Therapy Guidelines for Liver Cirrhosis: Do We Agree? In: Nutr. Clin. Pr. 2019, vol. 35, pp. 98 -107. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed][Green Version].

24. Worldhealthrankings. Live Longer Live Better. htt-ps://www. worldlifeexpectancy. com/moldoval iverdisease#:~:text=Moldova%3A%20Liver%20 Disease&text=According%20to%20the%20latest%20 WH0,Moldova%20%2310%20in%20the%20world. Accessed 15. 08. 2022.

Autor corespondent: Tatiana Ghelimici, cercetator stiintific, Laborator de Gastroenterologie, IP USMF Nicolae Testemitanu e-mail: glmtt14@gmail.com