HEPATITA VIRALĂ E: ACTUALITĂȚI ȘI PERSPECTIVE Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

ORRM

'MEDICAL SCIENCES

8-ss

OPEN fmlACCESS

HEPATITA VIRALA E: ACTUALITATI SI PERSPECTIVE

Veaceslav GUTU

Agentia Nationala pentru Sanatate Publica

Autor corespondent: Veaceslav Gutu, e-mail: [email protected]

DOI: 10/38045/ohrm.2021.2.01

CZU: 616.36-002-022.7:578.891

Keywords: hepatitis E, seroprevalence, routes of transmission, hepatitis E virus, genotype, high-risk contingencies.

Cuvinte cheie: hepa-tita E, seroprevalentä, câi de transmitere, vi-rusul hepatitei E, ge-notip, contingente de risc.

HEPATITIS E: UPDATE AND PERSPECTIVES

Introduction. There are approximately 20 million cases of HVE annually worldwide, leading to approximately 3.3 million symptomatic cases of acute hepatitis E. The WHO estimates that HEV caused approximately 44,000 deaths in 2015 accounting for 3.3% of mortality rate due to viral hepatitis.

Material and methods. The study of 75 bibliographic sources was carried out. The scientific platforms EMBASE, PubMed, HINARI, data from the national libraries as well as international relevant reference data were thoroughly examined.

Results. The present relevant study has highlighted important aspects of hepatitis E virus infection. Along with the improved living conditions and water quality standards, the latter being a disease-causing factor in the transmission of HEV, both the developed and developing countries are facing HEV, particularly in high-risk population groups, including people who are employed in pork-processing industry and beneficiaries of blood transfusions.

Conclusions. The countries' capacity to detect and control this infection is limited, since it has not been included within the surveillance policies and programs yet. Risk factors associated with the epidemic process should be elucidated to provide and develop appropriate evidence-based measures to optimize the surveillance and control system in order to reduce the risk of contracting HEV and maintain favorable conditions for epidemiological safety.

Introducere. La nivel mondial, anual se inregistreaza aproximativ 20 de milioane de cazuri de HVE, ducand la circa 3,3 milioane de cazuri simptomatice de hepatita acuta E. OMS estimeaza ca HVE a provocat aproximativ 44 000 de decese in 2015, reprezentand 3,3% din mortalitatea provocata de hepatitele virale.

Material si metode. Au fost analizate 75 de surse bibliografice. Ca surse de date au servit platformele stiintifice Embase, PubMed, Hinari, fondurile bibliotecilor nationale, precum si documente de referinta ale organizatiilor internationale in domeniu. Rezultate. Studiile efectuate in acest sens au scos in evidenta aspecte importante ale in-fectiei cu virusul hepatitei E. Odata cu imbunatatirea conditiilor de trai si cu eliminarea factorului hidric, ca agent de transmitere a HVE, tarile dezvoltate, precum si unele in curs de dezvoltare se confrunta cu cazuri sporadice de HVE in anumite grupuri de populatie cu risc sporit de infectare, acestea fiind persoane care au fost sau sunt angajate ale intre-prinderilor de prelucrare a carnii de porcine si beneficiari ai transfuziilor de sange. Concluzii. Capacitatile de depistare a acestei infectii in multe tarisunt limitate, din cauza ca infectia data nu se regaseste in politicile si programele de supraveghere si de control. Elucidarea factorilor de risc, asociati procesului epidemic, ar face posibil definitivarea si elaborarea masurilor adecvate, bazate pe dovezi privind optimizarea sistemului de supraveghere si de control, in vederea reducerii riscului de contractare a HVE si mentinerii unei situatii epidemiologice favorabile.

ORRM

INTRODUCERE

Hepatita vírala E (HVE) este o boala infectioasa acuta, dar si cu evolutie crónica, având un meca-nism de transmitere digestiv, de la om la om si de la animale la om, cu evolutie autolimitata si manifestare clinica asemanatoare hepatitei virale A. În literatura de specialitate de ultima ora se expun anumite rezerve fata de mecanismul si caile de transmitere, sugerându-se ca, pe lânga caile: hi-drica, alimentara, habituala, sexuala (anal-oral), ar fi posibila transmiterea HVE si prin interme-diul transfuziilor de sânge si al produselor lui, dar pentru elucidarea acestei ipoteze se cer studii su-plimentare.

Hepatita virala E evolueaza cu manifestari spora-dice, endemice, epidemice, cu o periodicitate de 710 ani, cu rata de atac crescuta la adulti, în special la adultii tineri. HVE este raspândita preponde-rent în Asia (India, Pakistan si în unele regiuni din Africa, America Centrala si de Sud). Sursa de in-fectie o reprezinta omul (purtator ori bolnav) si animalele infectate.

Epidemiologia si prezentarea clinica a infectiei cu virusul hepatitei E variaza mult, în functie de lo-calizarea geografica, bazata, în primul rând, pe diferentele genotipurilor HVE circulante (1).

Hepatita virala E, care apare sporadic sau ca focare de boala, a fost identificata în cel putin 63 de tari, dintre care aproximativ jumatate au raportat focare mari (2, 3). În unele tari nu au fost înregis-trate cazuri sporadice sau focare, dar, în cazul în care în trecut au fost raportate dovezi serologice ale infectiei HVE, s-a înaintat supozitia ca aceasta este endemica (3).

În ultimele doua decenii, a existat un interes deo-sebit pentru infectiile cu virusul hepatitei E la nivel mondial (4, 5). GT 3 al HVE, atestat în special în Europa si SUA, se prezinta sub forma de zoonoza, fiind transmis în principal prin interme-diul carnii de porc infestate (6). În schimb, în tarile tropicale în curs de dezvoltare, genotipurile 1 si 2 sunt transmise, în principal, prin apa pota-bila contaminata. O situatie speciala o prezinta GT4, care este un genotip tropical, transmis, de asemenea, în principal prin consumul de carne de porc, ca si în cazul GT3 (1, 2).

MATERIAL SI METODE

Analiza celor mai relevante surse bibliografice privind hepatita virala E din ultimii 15 ani. Au fost

cercetate studii descriptive, de caz-control, documente oficíale ale organizatiilor internationale de specialitate. Ca surse de date au servit platformele stiintifice EMBASE, PubMed, HINARI si fondurile bibliotecilor nationale. În total au fost studiate 75 de surse de informatie, astfel câ din acestea, 34 au servit ca bazâ la elaborarea articolului de fatâ.

REZULTATE

Studiile efectuate au scos în evidentâ aspecte importante ale infectiei cu virusul hepatitei E, în special faptul câ infectia în târile dezvoltate diferâ de cea din târile în curs de dezvoltare sau slab dezvoltate. În târile dezvoltate si în unele în curs de dezvoltare, HVE este cauzatâ mai frecvent de genotipul 3 si 4, iar în celelalte târi predominâ ge-notipul 1 si 2. Odatâ cu îmbunâtâtirea conditiilor de trai si cu eliminarea factorului hidric ca agent de transmitere a HVE, târile dezvoltate, precum si unele în curs de dezvoltare se confruntâ cu cazuri sporadice de HVE, în anumite grupuri de popu-latie cu risc sporit de infectare, acestea fiind per-soane care sunt sau au fost în trecut angajate în întreprinderi de prelucrare a cârnii de porcine si beneficiari ai transfuziilor de sânge.

Contingente de populatie cu risc sporit de infectare

În regiunile dezvoltate, hepatita viralâ E a fost perceputâ anterior ca fiind o maladie rarâ si, în mare mâsurâ, vizând câlâtorii care se întorceau din târile endemice în curs de dezvoltare. Datele publicate în ultimii 10 ani aratâ destul de clar câ hepatita E autohtonâ în Europa si în alte tari dez-voltate este comunâ. Spre deosebire de infectiile cu GT 1 sau GT 2 importate, hepatita E autohtonâ în Europa si în majoritatea târilor dezvoltate este cauzatâ de GT 3 si prezintâ caracteristici clinice diferite, în mare parte se prezintâ ca zoonozâ por-cinâ (7).

Detectarea tulpinilor HVE GT3 la om, similare cu tulpinile atestate la porci si mistreti, sugereazâ o transmitere fie zoonoticâ, fie prin alimente contaminate (cum ar fi, carne de porc brutâ sau se-mipreparatâ) sau prin mediul înconjurâtor (8).

Raportarea unor astfel de infectâri, împreunâ cu disponibilitatea unor date moleculare si serologice ample, au dus la reevaluarea evidentelor epidemiologice a HVE si la acceptarea faptului câ HVE autohtonâ poate constitui o problemâ în târile industrializate.

ORRM

Caile de transmitere a infectiei cu virusul hepa-titei E autohtona la om în tarile industrialízate nu sunt sigure. Cu toate acestea, exista numeroase dovezi indirecte privind transmiterea zoonotica a virusului hepatitei E si transmiterea între porci, mistreti sau cerbi si oameni (9). Se crede ca suina ar putea fi o sursa de virus si, prin urmare, HVE ar putea fi considerata o infectie transmisa profesional la persoanele care lucreaza cu porcinele (10). Ceea ce înseamna ca lucratorii fermelor de porcine, angajati ai abatoarelor sau întreprinderilor de prelucrare a carnii, provenite de la suine, re-prezinta grupul populational cu risc înalt de con-tractare a infectiei.

În cadrul unui studiu efectuat în China au fost in-clusi un total de 1028 din 1044 de lucratori ai mai multor abatoare de prelucrare a carnii, cu vârsta cuprinsa între 15 si 66 ani, care au fost intervie-vati (rata de raspuns 98,5%) si de la care au fost colectate probe de ser. Dintre cei 1028 de su-biecti, 228 (22,20%) s-au dovedit a fi pozitivi la anticorpii anti-HVE IgG prin metoda ELISA (11).

Cazuri de detectare a virusului hepatitei E în fica-tul de porc, vândut în locurile special amenajate, au fost raportate în Japonia, în Statele Unite si în Olanda în 1,9%, 14,0% si, respectiv, 6,5% situatii. Un alt studiu, prin efectuarea PCR-ului, a indicat ca în 1 (1,3%) dintre 76 probe de ficat de porc, colectate la anumite puncte de comercializare a carnii din sud-vestul Angliei, era contaminata cu virusul hepatitei E (12).

O cercetare, care a evaluat prevalenta virusului hepatitei E în lantul de productie a carnii de porc din Republica Ceha, Italia si Spania, a fost efectuat în 2010. În total 337 de probe fecale, hepatice si de carne de la abatoarele de prelucrare a carnii au fost testate pentru a depista prezenta virusului, folosind metoda PCR cantitativ. În general, rata virusului hepatitei E a fost mai mare în Italia (53%) si Spania (39%), decât în Cehia (7,5%). Virusul hepatitei E a fost detectat cel mai frecvent în ma-teriile fecale, în Italia (41%) si în Spania (39%) si în ficat (5%) si carne (2,5%) în Republica Ceha. Secventierea virusului a confirmat doar tulpinile GT3 (13).

Conceptul One Health recunoaste ca sanatatea oa-menilor este legata de sanatatea animalelor si a mediului. Eliminarea virusului hepatitei virale E de la porci, de la alte animale si de la oameni se regaseste si în conceptul One Health, astfel ca pre-venind infectiile subclinice la animale, prevenim

in acelasi timp transmiterea infectiei la oameni. In acest context, xenotransplantul detine un loc special in conceptul One Health, sanatatea porci-lor donatori fiind extrem de importanta pentru sanatatea destinatarului de transplant. Modul de eliminare a virusului hepatitei E in coloniile de porci crescuti pentru xenotransplant ne poate invata cum sa oprim aceasta infectie la nivel global (14).

Donatorii si beneficiarii donärilor de sänge

Implicatiile asupra sanatatii publice ale virusului hepatitei E in Europa s-au schimbat, din cauza cresterii numarului de cazuri de hepatita E si a rapoartelor recente de infectii cronice persistente ale HVE, asociate la pacientii imunosupresati cu progresia catre ciroza (15).

Pacientii imunocompromisi au nevoie deseori de transfuzii multiple de sänge, ceea ce creste riscul de transmitere (16). Virusul hepatitei E a fost detectat in 1 din 815 donatii de sänge in Germania (17) si este de 100 de ori mai raspändit decät HIV, VHC si VHB combinate. Estimarile riscului, luänd in considerare atät prevalenta HVE, cät si riscul clinic pentru pacientii imunocompromisi (18), au dus la introducerea screeningului donatorilor de sänge pentru HVE in Olanda si in Germania.

Multe institutii de transfuzie a sängelui au evaluat necesitatea furnizarii componentelor de sänge, testate la ARN-ul virusului hepatitic E pentru a diminua riscul de transmitere prin transfuzie a vi-rusului. Incepänd cu 1 ianuarie 2015, Farmaco-peea Europeana a stabilit o cerinta obligatorie pentru screeningul HVE (19). In 2017, Centrul European pentru Prevenirea si Controlul Bolilor (ECDC) a publicat un raport de supraveghere (20), care cuprinde 10 ani de date epidemiologice despre HVE in Europa. In acest interval de timp, 80% dintre infectiile cu virusul hepatitei E au fost raportate in 3 tari din UE: Germania, Franta si Marea Britanie.

Dupa cum s-a mentionat, mai multe rapoarte au descris infectii cauzate de virusul hepatitei E ce se transmite prin transfuziile de sänge (21, 22). Din noiembrie 2012, peste 3,2 milioane de unitati de sänge UE donate au fost selectate pentru identifi-carea ARN-HVE, cu o rata globala de 1 din 3.109 unitati ARN-HVEpozitive (tab. 1) (21).

Intr-un caz, transmiterea virusului hepatitei E a fost asociata cu hepatita fatala la un pacient cu cancer in Japonia. Cu toate acestea, este evident ca

I

ORRM

riscul de infectie prin consumul de carne este mult mai mare in comparatie cu transmiterea prin transfuzii de sange (23).

Tabelul nr.1 Prevalenta unitatilor de sange donate pozitive la ARN-HVE in unele tari ale UE.

Danemarca_1:2,331(2016)

Franta 1:2,218 (2012-2013)

Germania 1:1,241 (2012)

Irlanda 1:2,778 (2016)

Olanda 1: 726 (2016)

Spania 1:3,333 (2014)

Marea Britanie 1:1,340-5,000 (2016)

Screeningul nu va face ca donarea de sânge sä previnä cazurile de transmitere a virusului, dar va reduce semnificativ riscul pentru beneficiarii de transfuzie, care sunt fie imunosupresati si/sau suferä de diferite boli. În plus, existä o mare diferentä între o persoanä la care transmiterea virusului a fost oralä si o persoanä care se in-fecteazä pe cale intravenoasä. În cazul absorbtiei orale, poate exista o anumitä protectie conferitä de mediul acid al stomacului si de bariera mu-coasä din intestin. Analizând rentabilitatea screeningului donatorilor de sânge pentru HVE în Olanda, autorii au ajuns la concluzia cä prevenirea transmiterii virusului hepatitei E prin aceastä metodä pare sä nu fie excesiv de scumpä în com-paratie cu alte mäsuri de screening de sânge (17). Cu toate acestea, având în vedere cä doar un numär mic de infectii cu virusul hepatitei E sunt cauzate de transfuziile de sânge, impactul general asupra frecventei bolii HVE va fi mic (18).

Femeile gravide si impactul infectiei cu virusul hepatitei E

Focarele de hepatitä E s-au asociat în mod carac-teristic cu o ratä mare de atac si de mortalitate în rândul femeilor msärcinate. Mai mult decât atât, frecventa formelor fulminante ale bolii printre cei cu hepatitä E simptomaticä a fost, de asemenea, mai mare la femeile msärcinate. HVE în timpul sarcinii a fost asociatä si cu prematuritatea, greu-tatea scäzutä la nastere si cu un risc sporit de mortalitate perinatalä (24). Hepatita viralä E acutä la femeile msärcinate poate afecta dezvol-tarea fätului si poate provoca nasterea prema-turä. Pe de altä parte, nu existä recomandäri specifice, în special nu se recomandä întreruperea sarcinii (25).

Infectia cu hepatita E în timpul sarcinii, anume în al III-lea trimestru, în special cu genotipul 1, este asociata cu o forma de evolutie clinica severa si poate duce la insuficienta hepatica fulminanta si la moarte materna (26). Nasterea timpurie nu a demonstrat ca reduce rata morbiditatii sau a mor-talitatii printre femeile însarcinate cu hepatita E sau nou-nascuti. Acesti pacienti pot prezenta un risc mai mare de sângerare în cazul leziunilor hepatice, din motivul deficientei de factor de coagulare. Aceasta interactiune a modificarilor hormonale si imunologice în timpul sarcinii, asociata cu o încarcatura virala mare, face femeia gravida mai vulnerabila (27). Este relativ sigura alaptarea de catre femeile cu infectia cu virusul hepatitei E, cu exceptia celor cu infectie simptomatica, carora nu li se recomanda sa-si alapteze bebelusii (28).

Infectia potentiala a placentei umane cu virusul hepatitei E poate explica transmiterea verticala intrauterina, s-a demonstrat ca replicarea vi-rusului hepatitei E se produce în placenta umana si ca ea poate fi un loc al replicarii extrahepatice a virusul hepatitei E la om (29).

Ratele ridicate de mortalitate la femeile gravide sunt mai mult asociate cu genotipurile 1 si 2 (30), incidenta hepatitei fulminante la gravide fiind de pâna la 20% (31).

Decesele sunt cauzate de insuficienta hepatica ful-minanta si de complicatii obstetricale, cum ar fi eclampsia si hemoragia, (32) care sunt asociate cu o mare mortalitate infantila perinatala.

DISCUTII

Severitatea hepatitei virale E autohtone si preva-lenta crescuta a infectiei cu virusul hepatitei E în diferite populatii din întreaga lume necesita ma-suri sporite de prevenire (32). Desi au fost efectuate multe studii vizând prevalenta infectiei în numeroase tari în ultimul deceniu, mai exista lacune în acest domeniu care trebuie sa fie solutio-nate. Eliminarea HVE necesita o abordare în ca-drul conceptului „o singura sanatate", prin care sa se elucideze relatiile dintre animale, hrana, in-fectia umana si mediul înconjurator, cu identificare masurilor optime de control (33). Cercetarile trebuie sa se concentreze asupra factorilor care ar putea explica variatia dinamicii infectiei în cadrul populatiilor de suine, transmiterea HVE între por-cii din ferme si în întreaga retea de productie a carnii (34). Expunerea la infectare cu virusul hepatitei E prin intermediul produselor de sânge

Unitátile de sânge donate -a_pozitive la ARN HVE.

ORRM

poate fi tinuta sub control cu ajutorul screenin- perspectiva utila si unica asupra infectiilor cu gului donatorilor de sânge care ofera o HVE la nivel de populatie (35).

CONCLUZII

1. Un rol important în prevenirea transmiterii HVE de la animale la om consta în întreprinderea unor masuri eficiente ce tin de prepararea alimentelor si tratarea apei contaminate, precum si de elimina-rea virusului hepatitei E din populatiile de suine care sunt folosite pentru producerea de alimente, mai cu seama din coloniile de porci care sunt inclusi în experimente si urmeaza ulterior sa fie utilizati pentru xenotransplant. Acesta va fi un efort enorm, dar rezultatele au potentialul de a garanta un beneficiu economic si o îmbunatatire a sanatatii publice.

2. Implementarea screeningului în unele tari europene a scos în evidenta persistenta virusului hepatitei

E în rândul donatorilor de sânge, mai ales la donatorii permanenti si pericolul iminent de a contracta infectia de catre beneficiari. Conform celor mai recente date, hepatita virala E se poate croniciza.

3. În tarile dezvoltate hepatita virala E poate fi calificata ca o boala profesionala, infectia fiind transmisa

persoanelor care lucreaza la întreprinderi de procesare a carnii, ele constituind astfel un grup cu risc înalt de contractare a maladiei.

CONFLICT DE INTERESE

Autorul nu declara conflicte de interes.

REFERINTE

1. Hepatitis E: epidemiology and disease burden Strategic Advisory Group of Experts on Immunization (SAGE). Disponibil: https://www.who.int/immun-ization/sage/meetings/2014/october/1_ HEV_burden_paper_final_03_Oct_14_yellow_book. pdf [Accesat 11.02.2021].

2. Aggarwal R. The global prevalence of hepatitis E virus infection and susceptibility: a systematic review. Geneva: World Health Organization. 2010.

3. Hepatitis E vaccine: WHO position paper, May 2015. Weekly epidemiological record No. 18, 2015, 90, 185-200.2-3.

4. Wedemeyer H, Pischke S, Manns MP. Pathogenesis and treatment of hepatitis e virus infection. Gastroenterology 2012;142:1388-97.

5. Hoofnagle JH, Nelson KE, Purcell RH. Hepatitis E. N Engl J Med. 2012;367:1237-44.

6. Horvatits T, Pischke S. Extrahepatic manifestations and HEV, the genotype matters. EBioMedicine. 2018;36:3-4. doi:10.1016/j.ebiom.2018.09.004

7. Johannes H, Benjamin O, Richie GM, Glynn W, Kathy LW, Levente K, Eik V, Ansgar W. L, et at. Hepatitis E Seroprevalence in Europa: metaanalizis. Viruses. 2016;8:211. doi:10.3390/v8080211

8. Tulen AD, Vennema H, van Pelt W, Franz E, Hofhuis A. A case-control study into risk factors for acute hepatitis E in the Netherlands, 2015-2017. J Infect. 2019;78(5):373-381. doi:10.1016/j.jinf.2019.02.0 01

9. Thiry D, Mauroy A, Saegerman C et al. Estimation of hepatitis E virus (HEV) pig seroprevalence using ELISA and Western blot and comparison between human and pig sequences in Belgium. Vet Microbiol. 2014;172:407-414.

10. De Schryver A, De Schrijver K, François G, Hambach R, van Sprundel M, Tabibi R, Colosio C, Hepatitis E virus infection: an emerging occupational risk? Occupational Medicine. 2015;65(8):667-672.

11. Weihong Cui, Yuan Sun, Aiqiang Xu, Rihong Gao, Lianfeng Gong, Li Zhang, Mei Jiang. Hepatitis E se-roprevalence and related risk factors among seafood processing workers: a cross-sectional survey in Shandong Province China. doi:10. 1016/ j.ijid.2016.05.028

12. Berto A, Martelli F, Grierson S, Banks M. Hepatitis E Virus in Pork Food Chain, United Kingdom. doi:10.3201/eid1808.111647

13. Di Bartolo I, Diez-Valcarce M, Vasickova P, et al. Hepatitis E Virus in Pork Production Chain in Czech Republic, Italy, and Spain, 2010. Emerging Infectious Diseases. 2012;18(8):1282-1289. doi:10. 3201/eid1808.111783

14. Denner J. Hepatitis E virus (HEV)—The Future. Viruses. 2019;11(3):251. doi:10.3390/v11030251

15. Domanovic D, Tedder R, Blümel J, et al. Hepatitis E and blood donation safety in selected European countries: a shift to screening? Euro Surveill. 2017;22(16):30514. doi:10.2807/1560-7917.ES. 2017.22.16.30514

Westhölter D, Hiller J, Denzer U, Polywka S, Ayuk F, Rybczynski M, Horvatits T, et at. HEV-positive blood donations represent a relevant infection risk for immunosuppressed recipients. J Hepatol. 2018; 69(1): 36-42. doi:10.1016/j.jhep.2018.02 .031

16. Denner J, Pischke S, Steinmann E, Blümel J, Glebe D. Why all blood donations should be tested for hepatitis E virus (HEV). BMC Infect Dis. 2019;19(1):541. doi:10.1186/s12879-019-4190-1

17. De Vos AS, Janssen MP, Zaaijer HL, Hogema BM. Cost-effectiveness of the screening of blood donations for hepatitis E virus in the Netherlands. Transfusion. 2017;57(2):258-66.

I

ORRM

18. Boland F, Martinez A, Pomeroy L, O'Flaherty N. Blood Donor Screening for Hepatitis E Virus in the European Union. Transfus Med Hemother. 2019;46:95-103. doi:10.1159/000499121

19. Aspinall EJ, Couturier E, Faber M, Said B, Ijaz S, Ta-voschi L, et al. Hepatitis E virus infection in Europe: surveillance and descriptive epidemiology of confirmed cases, 2005 to 2015. Euro Surveill. 2017;22(26):1-8.

20. European Association for the Study of the Liver (EASL) Clinical Practice Guidelines on hepatitis E virus infection. J Hepatol. 2018;68:1256-71. doi:10.1016/j.jhep.2018.03.005

21. Arce LP, Müller MF, Martinez A, et al. A Novel In-House Enzyme-Linked Immunosorbent Assay for Genotype 3 Hepatitis E Virus Reveals High Sero-prevalence in Blood Donors in Northern Argentina. Front Microbiol. 2019;10:2481. doi:10.3389/ fmicb.2019.02481

22. Bi H, Yang R, Wu C, Xia J. Hepatitis E virus and blood transfusion safety. Epidemiol Infect. 2020; 148:e158. doi:10.1017/S0950268820001429

23. World Health Organization. (2010). The global prevalence of hepatitis E virus infection and susceptibility: a systematic review. World Health Organization. Disponibil: https://apps.who.int/iris/ handle/10665/70513 [Accesat 11.02.2021].

24. Shalimar, Acharya SK. Hepatitis e and acute liver failure in pregnancy. J Clin Exp Hepatol. 2013;3:213-4.

25. Devi SG, Kumar A, Kar P, Husain SA, Sharma S. As sociation of pregnancy outcome with cytokine gene polymorphisms in HEV infection during pregnancy. J Med Virol. 2014;86(8):1366-76.

26. Navaneethan U, Al Mohajer M, Shata MT. Hepatitis E and pregnancy: understanding the pathogenesis. Liver Int. 2008;28(9):1190-9.

27. Chaudhry SA, Verma N, Koren G. Hepatitis E infection during pregnancy. Can Fam Physician. 2015;61(7):607-608.

28. Bose PD, Das BC, Hazam RK, Kumar A, Medhi S, Kar P. Evidence of extrahepatic replication of hepatitis E virus in human placenta. J Gen Virol. 2014;95:1266-1271.

29. Lhomme S, Marion O, Abravanel F, Chapuy-Regaud S, Kamar N, Izopet J. Hepatitis E Pathogenesis. Viruses. 2016;8(8):212. doi:10.3390/v8080212

30. Velosa M, Figueiredo A, Gloria H, Morbey A, Mateus E, et at. Fulminant hepatitis E in a pregnant woman. 2012. doi:10.1016/j.jpg.2013.04.005

31. Teshale EH, Hu DJ. Hepatitis E: Epidemiology and prevention. World J Hepatol. 2011;3(12):285-291. doi:10.4254/wjh.v3.i12.285

32. World Health Organisation (WHO) One health. September 2017. Disponibil: https://www.who.int/ features/qa/onehealth/en/ [Accesat 11.02.2021].

33. Morgane Salines, Mathieu Andraud and Nicolas Rose. From the epidemiology of hepatitis E virus (HEV) within the swine reservoir to public health risk mitigation strategies: a comprehensive review. 2017. doi:10.1186/s13567-017-0436-3.

34. Heli Harvala, Patricia E Hewitt, Claire Reynolds, Callum Pearson, Becky Haywood, Kate I Tettmar, Ines Ushiro-Lumb et. all., Hepatitis E virus in blood donors in England, 2016 to 2017: from selective to universal screening. 2019. doi:org/10.2807/1560-917.ES.2019.24.10.1800386.

Date of receipt of the manuscript: 08/02/2021 Date of acceptance for publication: 17/03/2021

Veaceslav GUTU, ORCID ID: 0000-0003-0927-3200, SCOPUS Author ID: 57210358425