CC BY
28
УДК 616.36 - 002:615.451-16(574)
Т.Т. Мельдеханов, Ж.А. Иманбекова, А.Д. Б^ттыбаев, Г.А. Терл1кбаева
С.Ж. Асфендияров атындагы Цазсщ ¥лттьщ медицина университетг Патологиялъц физиология кафедрасы
БАУЫРЛЬЩ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ: КОГНИТИВТ1 ДИСФУНКЦИЯ, КЛИНИКАЛЬЩ К0Р1Н1С1, ПАТОГЕНЕЗ1, ЕМДЕУДЩ ПАТОФИЗИОЛОГИЯЛЬЩ НЕГ1ЗДЕР1
Шолуда бауыр энцефалопатиясына тyсiнiктеме берыген, бул бyлiнiстiц nатогенезi туралы угымдар заманауи тургыда царастырылган жэне клиникалыц ерекшелг жвнiнде де айтылган жэнеде клиникалыц кврiнiсiнiц терецдiктерi де келтiрiлген. БЭ nатогенезi туралы эксперттк галымдардыц niкiрлерi айырмашылыцта. Квптеген авторлар нейрон функцияларына бiрiншiлiк, жетекшi мэнде гипераммонияныц ыцпалына суйенедь екiншiлерi аминцышцыл цурамыныц взгерiстерi мен нейротрансмиттерлердщ бузылыстарына, yшiншiлерi меркаптанныц жэне келтетiзбектi майцышцылдарыныц концентрациясыныц жогарылауына, ГАМК-бензодиазеnиндiк кешеннщ взгерiстерiне квцы бвлуде. БЭ когнитивтi дисфункция заманауи медицинаныц мацызды мэселеа ретнде цалуда, ал БЭ nатогенезiнiц квптеген асnектiлерi эле жеткiлiктi зерттелмеген. ТYйiндi свздер: бауырлыцэнцефалопатия, клиникасы, патогенезу бауырлыцэнцефалопатия дамуыныц теориялары
Бауыр ас;орыту жуйесшщ бас;а мушелершен ерекшшп оныц ат;аратын ;ызметшщ тым ау;ымды болуында. Айталы; адам бауырында орташа есеппен алганда 300 миллиондай (миллиард) гепатоциттер бар, олардыц эр;айсысында 1000-нан астам биохимиялы; реакциялар журедь Бауырдыц квптеген функцияларыныц шшде, оныц орталы; жуйке ЖYЙесiмен (ОЖЖ) тыгыз ;арым-;атынасты; жагдайы арасындагы кемiнде Yш тYрлi басты байланысты; функциясыныц мэндшпаса мацызды: церебралды; (бас ми) метаболизмшщ, ЖYЙелi ;ан агымында гликемияныц ;алыпты KYЙде болуына ;атац тэуелдiлiгi, бул жагдай айтарлы;тай дэрежеде бауырмен ;адагаланады; ОЖЖ функциясыныц бiр;атар микроэлементтерге, витаминдерге, биологиялы; белсендi заттармвлшерiне тэуелдшп; нейротоксикалы; (нейроуытты) заттардыц организмде бейтараптануында бауыр непзп мYше (7,38,17).Бауыр жеткiлiксiздiгi кезшде орталы; ЖYЙке ЖYЙесiнiц (ОЖЖ) ец жш кврiнiсте бай;алатын бузылыс тYрiн бауырлы; энцефалопатия (БЭ) синдромы деп атайды. Бауырлы; энцефалопатия синдромы, бауырдыц жедел жэне
созылмалы ауруларында немесе бауыр-жасушалы; жеткiлiксiздiгiнде жэнеде ;анныц портожYЙелiк шунтталуында дамитынневрологиялы;,
психоэмоционалды; бузылыстарыныц потенциалды ;айтымды бiрлестiк кешенi (17,18,37). Бауырлы; энцефалопатия (БЭ) - психикалы; жэне интелекитуалды бузылыс кешенi, ягни, бауыр жеткiлiксiздiгiнiц
классикалы; <^лкен» синдромын ;ураушы ;убылысы(8). БЭ диагнозын ;ою Yшiн бауыр жеткiлiксiздiгiнiц кврiнiсте болуы жэне/немесе портожYЙелiк шунтталудыц болуы тшс, бiра; ол кездеоган табигаты церебралды; взге бузылыстар ;атысты болмайды(30).
Бауырлыц энцефалопатияныц клиникалыц кершсшщ ерекшелiктерi.
Сана-сез1мжщ бузылысы. БЭ бастап;ы сатыларындауй;ы бYлiнiсi бай;алады. Тулгалы; бYлiнiстерiнiц сипаты бала сия;ты ;ылы;тардыц пайда болуы, ашуланша;ты;, жануяга квцш бвлуiнiц сел;осты; KYЙде болуы. Нау;астар - эдетте тштабысуга икемдi, коммуникабелдь iлтипатты жандар,
элеуметтiк ;арым ;атынас;а ынты-шынтымен араласады, бiрак;та, жиi ойна;ы мiнезбен жэне эйфориялы; то;мейшстчк ^ймен ерекшелiнедi. Интелектiсiнiц, парасатыныц твмендеуi психикалы; Yдерiстiц жецiл-желпi тYрiнен ай;ын кврш^те болып санасыныц шала сезiмдiкке дешн жетуi мYмкiн. Интеллектiсiнiц бузылысын алса;: а) сана сезiмi са;талган, взшде бiрак; жеке бYлiнiстер бай;алады, оган мына твмендегiлер жатады:*конструктивтi апраксия (гр. apraxia - тYK iстемеу, бездействие, Yлкен бас миыныц жазымдануынан ма;сатты багыттыщта iс ЖYргiзуге ;абшетшщ болмауы): эртYрлi психометриялы; тест тYрлерiн аньщтаудагы ;олдану, осы бузылыс;а непзделген; *жазу, сызудыц взгерiстерi: эрiптердi жазудыц, салудыц бYлiнiстерi, сонды;тан нау;астарга KYнделiк ЖYргiзудi ;адагалау ар;ылы аурудыц дамуын жа;сы бейнелеуге болады; *у;сас заттарды бiрiнен бiрiн ажырата алмауы, эйтседе квпшшпнде вз кемшiлiгiне сын квзбен ;арауы са;талган;б) интелектiсiнiц жалпы бYлiнiстерi. Ец бастысы, свз свйлеуiнiц бузылыста болуы. БЭ нау;ас адамдардыц свздерi баяу, тYсiнiксiздеу мiцгiрлеп свйлейтiн, ал дауысы болса - монотонды болып келедШерв-булшыцет бYлiнiстерi. БЭ кезiнде неврологиялы; кврЫстердщ iшiнде ец тэн сипатты;тыц бiрi «;анат;агушы» дiрiл секiлдi «астериксис» симптомы(;ол сауса;тарын бiлезiк буынында жиi, жылдам ерiксiз ашып жумады). Ол квршс буындардан жэне бас;ада тiрек-к;имылдык; аппараттардан ми баганасыныц торлы тYзiлiсiнетYсетiн афференттж импулстардыц бузылыстарына байланысты; нау;ас дене ;алпын (позасын) тура;ты устай алмауы соныц бiр дэлелдi бейнеа(9).Дене ;алпын тура;ты устауга эрекет жасаганда тремор ай;ын бай;алады, ЖYргенде азаяды, ал демалганда бiлiнбейдi. Терец ыщрлж рефлекстер жиiквтерiцкi, ригидтiлiк табанындада квршс таба алады.Бауырметаболизмi бузылганда вкпе ар;ылы меркаптан деммен шыгады, «бауырлы;» шс сезiледi, меркаптандар нэжiсте iшек бактериаларыныц ы;палынан пайда болады.БЭ клиникалы; тургыдан дэрежелiк сатысын багалау Yшiн Вест-Хавен (АКШ) госпиталiнде БЭ сатылы; шкалалары (межесi) усынылган (35, 12), 1-кесте.
Кесте 1 - Бауыр ауруын зерттеудегi халы;аралык; ассоциация критериясына сэйкес бауыр энцефалопатия сатылары (West-Haven, Conn
Сатылары Психикалыц статусы (жагдайы) Цозгалыстыц бузылыстар
Минималды (латентт1) Патологиялы; кврiнiстердiц болмауы. Эдеттегi, рутиндiк зерттеулерде взгер^тердщ аны;талмауы, квлiк ЖYргiзу ;абыетшщ твмендеуi Стандартты психометриялы^ тестерд1 (Рейтанныц б1р1зд1 сандык; жэне сызы^ша тест1)
1 ¥й;ы мезгiлi мен сергектж кезецi ритмiнiц бузылуы (уй;ыныц инверсияга ушырауы, KYндiз уй;тап, тYнде уй;тай алмау, тYнде уй;ыныц ;ашуы), жина;тылы;тыц, икемдiлiктiц жецiл-желпi твмендеуi, апатия, сел;осты;, ашуланша;ты;, делебесiнiц ;озуы, эйфория немесе ;обалжулы;, шаршагышты;, назар аудару, зешн ;ою кезецiнiц ;ыс;аруы Аздаган ;ол д1р1л1, кимыл, козгалыс уйлес1мд1л1г1 бузылысыныц бай;алуы, назар аудару, зей1н ;ою кезец1н1ц ;ыс;аруы, сандарды косу немесе алу эрекеттершщ бузылыста болуы, астериксис
2 ¥й;ышылды;, умытша;ты;, эрекетсiздiк, жал;аулы;, уа;ыт мерзiмiн ажырата алмауы, Астериксис, дизартрия (свз сейлеушщ бузылуы), карапайым рефлекстерд1ц
жеке тулгалы; сипатыныц eзгepicкe ушырай бастауы, тYciнiкciз, cэйкecciз ;ылы;тардыц болуы (eмiзiк cоpу,eмiзiктiк рефлекс, ауыз-ершдж epiкciз (аутаматты) peфлeкcтepдiц пайда болуы), атаксия
3 Сопор, ;оршаган ортаны багдарлай алмау, сейлегенде сездершщ аны; болмауы, тiтipкeндipу эрекеттерге жауап ;айтаруы элi са;талган, ЖYpic турысы толы; бузылган Гиперрефлексия, Патологиялы; рефлекстер (Гордон. Бабинский, Жуковский) peфлeкcтepi аны;талады, миоклония, гипервентиляция
4 Кома (сезге, вербалды эрекетке жэне/немесе тiтipкeндipгiш стимулдарга жауаптыц болмауы. Психикалы; жагдайын багалауга арналган тecтepдi ЖYpгiзу мYмкiн емес Децеребрациялы; peгидтiк (;ол жэне аягыныц жазылмауы). Бастап;ы кeзiндe ауырту тiтipкeндipгiштepiнe жауап ;айтаруы са;талган, кешннен - жауап жогалады
Демек, бауырлы; энцефалопатия кец спектiрлi ау;ымды(1-кесте) керш^те болуымен сипатталады, ол удер^ симптомсыз клиникалы; тYpiнeн (минималды БЭ) бастап бауырдыц комотозды; жагдай аралыгын ;амтиды (41). БЭ шeшушi маpкepi сана ceзiмнiц eзгepicтiк KYЙi мен санасыныц, са;талу дeцгeйi болып есептеледь Психикасыныц когнитивтi дисфункциясы cана-ceзiмiнiц, ЖYpic турыс, мiнeз-к;улк;ыныц eзгepiciмeн, парасатыныц тeмeндeуiмeн, сез ceйлeуiнiц бузылысымен, ал неврологиялы; - патологиялы; ЖYЙкe-булшык;eттiк бYлiнicтepмeн жэне нейрофизиологиялы;
(электрофизиологиялы;) eзгepicтiауытк;улаpымeн кepiнicтe болады (35). Ендеше, БЭ клиникалы; сипаты гeтepогeндi болганымен cана-ceзiмнiц дeцгeйлiк дэрежесше, когнитивтi функциясы мен мiнeз жосыгы бYлiнicтepiнe, неврологиялы; симптомдардыц болуы немесе болмауына eгжeй-тeгжeйлi ;арастырылган жэне электрофизиологиялы; eзгepicтep ecкepiлгeн West Haven критериясы бойынша БЭ клиникалы; жiктeлуiн жогарыда кeлтipдiк, соныц iшiндe БЭ минималды, бастап;ы тYpi бауырлы; энцефалопатияныц жеке формасы деп бeлгiлeнгeн (40).Минималды БЭ -да ай;ын психоневрологиялы; ауыт;улар жо; бipа; оны арнайыланган эдicтeмeлep (нейрометриялы; тестер, электроэнцефалография, эрекет потенциалы жэне т.б.) ;олдану ар;ылы (17,18,35,38) аньщтауга болады. Бул бузылыстар аны;талганымен: жады, зeйiнi, интeллeктici, ceйлeуi, о;у - Yйpeнугe ;;абыет уза; уа;ыт бойы са;талады. Мундай нейропсихикалы; бузылыстардыц болуы автомобиль айдауга ;иынды;тар тугызады, кептеген жылдар бойы тек жогары ЖYЙкe ЖYЙeciнiц бузылыстары (нейропсихикалы; тест ЖYpгiзу нэтижeci бойынша) аны;талганымен езгеде неврологиялы; симптомдар бай;ала бepмeйдi (30,36). Элбетте, ;оршаган орта элeмiмeн адамдардыц ара;атынасы когнитивтi функция (КФ) ар;ылы ЖYзeгe асады, ал ол ез кезегшде бас миыныц ец KYPдeлi бipлecкeн KYЙдe жумыс жасайтын функциясы болганды;тан кeцicтiктi ;абылдауды, жадыны, есте са;тауды, зeйiн ;оюды, ;имылды; дагдыларды, сейлеудь ойлауды, ;иялдауды ;амтамасыз етед^ соныц ар;асында адамдар сырт;ы ортамен байланыс;а (контактыга) жэне ара;атынас;а тYceдi. Когнитивт функцияныц кeпшiлiгi шартты peфлeкcтiк механизмде ;алыптасулы;та болганды;тан, дYниeгe келгеннен кешн ;огамды;, элeумeттiк ы;палдыц эcepiнeн дамиды. Эpбip адамныц eзiнiц жекеше есу, бой жету жэне оку^йрену Yдepici барысында когнитивтi функциясы одан ары жетыедь кeмeлдeнeдi. Заманауи медицинада когнитивт функция бузылыстары айры;ша мацызды мэселе болып ;алуда, eйткeнi пайда болатын бYлiнicтep нау;астардыц тipшiлiк сапасыныц тeмeндeуiнe, адамдардыц элеуметтж жэне кэciби ;ызметтерше ну;сан кeлтipeдi, ал бipcыпыpа жагдайларда айналасындагы ортага толы; тэуeлдiлiккe жэне мYгeдeктiктiц дамуына алып кeлeдi (17,18,38). Когнитивт бYлiнicтepдiц таралымы ете жогары, солардыц iшiндe когнитивтi функцияныц (КФ) бузылыстарымен жиi кepiнicтe болатын аурулар ;атарына бауырлы; энцефалопатия жатады.Жалпылама алганда
нейропсихикалы; eзгepicтep мынадай сипатта болады: психомоторлы; жэне кepу-кeцicтiк реакцияларыныц баяулауы, сана ceзiмiнiц ерте бузылыс;а ушырауына байланысты eмiнepкiн (спонтанды) ;озгалыстардыц азаюы, кез алмай абыржыган суранысты кез;арас, тунжыраулы;
апатия; оган ;оса уй^ышылды^ жэне уй;ы ритмiнiц, сергектiк мерзiмiнiц бузылуы, ягни уй;ы инверсиясы(26,36,40,41).Кортикоспиналды жолдыц
жазымданганын Бабинский рефлексiнiц оц болганы керсетедь Бiрк;атар жагдайларда БЭ диагнозы, алынган клиникалы; деректернегiзi бойынша ;ойылады, эйтседе, параклиникалык (лабораториялык) зерттеулердщ нэтижесi жиi шешушi мэнiсте болуы эбден мумкш (36,41). Мысалы, бауырлы; тесттердiц (цитолиз белплерь бауыр жеткiлiксiздiгiнiц керсеткiштерi) ауыткулары бауыр за;ымдалуыныц дэлелi деп есептеуге болады, алайда лабораториялы; езгерiстер шамалы жогарынемесе орташа децгейде болуы да мумкш (17,38). Цажетт талаптарды му;ият са;тап артериалы; ;анда аммиактыц децгешн аны;тау, сезсiз бауыр функциясын зерттеуде багалы екендiгi белгiлi. Дегенмен, журпзыген гылыми жумыстардыц нэтижелерiне суйенсек ;андагы аммиактыц децгейi неврологиялы; бузылыстардыц элпе^мен элсiз корреллациялы;та болатыны аньщталган (41,30). Аммиактыц мелшерш венозды; ;анда аны;таулардыц нэтижелерiн тYсiндiру бiрыцFай емес оныц ерiсi булшы;еттерден тYсетiн аммиактыц децгешне тэуелдi, ейткенi ол булшы; етте аспартатпен байланыс;а тYсiп глутаминдi тYзедi.
Патофизиология. Бауырлык энцефалопатияныц даму механизму патогенезi.
Бауырлы; энцефалопатия кезiнде бас миыныц психомоторлы; интеллектуалды; эмоционалды; жэне мшез жосы;ты; функциялы; бузылыстары, эдетте, потенциалды ;айтымды болып келедi. БЭ даму механизмi квпфакторлы, олай тужырымдаудыц негiзi бас миы эртYрлi нейротоксиндерге, амин;ыш;ылды; дисбаланс;а, тотыгулы; стресске жогары сезiмталдылык; керсетуiне байланысты бас миында iсiну мен астроглияныц за;ымдануы ;алыптасады.
Бауырлы; энцефалопатияныц патогенезi бYгiнгi ^нге дейiн толы; шешiлмеген, зерттелу Yстiнде. Мэселен,
портожYЙелiк энцефалопатия (ПЖЭ) нашар зерттелген жэне дискуссиялы; децгейде ;алуда (19). Бауырлы; энцефалопатия (БЭ) синдромыныц дамуы женiнде бiрнеше теориялар бар. Заманауи белгш гипотезалардыц барлыгы дерлж дэстYрлi (эдетте) нейротоксиндiк метаболиттердi зерттеулермен
байланыстыуштастырылган.Эйтседе, спецификалы;
улагышты (токсиндiк) зат толы; аны;талмаган. За;ымдаушы фактор ретшде аммиак, меркаптандар, фенолдар, келте ^збект май ;ыш;ылдары, у-аминмай ;ыш;ылы тэрiздi субстанциялар жэне бензодиазепинам ;арастырылуда. Осы мэселе женшде зерттеушiлердiц кепшiлiгi жетекшi релдi аммиак;а беруде. ¥сынылган теориялардыц iшiнде бiрiншi кезекте:1. Нейрондарда энергиялык тапшылык удерга бузылысыныц калыптасу теориясы.Бул теорияныц мэнiсi, иондалмаган аммиак гематоэнцефалды тос;ауыл (ГЭТ) мен нейрон мембраналары ар;ылы оцай етiп нейрондардыц энергиямен ;амтылу Yдерiсiнiц бузылысын туындатады. Бул жагдайда глюкозаныц тотыгу жылдамдыгы темендегенджтен мида, ми жасушаларында энергия тапшылыгы ;алыптасады (26). Бул теория улагышты; (токсикалы; токсиндiк) теориямен сыбайлас бiрiн-бiрi толы;тырады десек арты; болмас. Улагышты; (уыттылы;) теория тарихи деректiк жагынан бурыныра;, ескiден
са;талган жэне жан-жа^ты дэлелденген теория болып есептеледi (19).Улагышты;теорияда, уытты заттыц рвлiн аммиакжэне меркаптан ;урайды. Аммиак, то;шектеп аммониегендi микрофлораныц эсерiнен нэруыз внiмдерiнiц ыдырауынан пайда болады да ;а;па вена ар;ылы бауырга тYседi, ;алыптыда оныц квпшiлiк бвлiгi орнитин (мочевина) жэне лимон ;ыш;ылы (Кребс) циклындабейтараптанады. Мочевина циклына тYCпеген аммиактыц ;алган аздаган бвлiгiн эртYрлi амин жэне кето;ышк;ылдарын (глутамат, кетоглутарат жэне т.б.) перивенозды; гепатоциттер ;амтып, глутаминсинтетаза ферментiнiц ы;палынан глутамин тYзiледi. Бас миында мочевина циклы жумыс iстемейдi деген шюр бар (25). Бауырлы; энцефалопатия кезшде аммиактыц жэне бас;ада токсиндердiц метаболизмшщ жылдамдыгы айтарлы;тай твмендейдi. Бул теорияныц дэлелi ретiнде БЭ кезiнде ;анда аммиактыц жэне меркаптанныц децгейi жогары болатынын айтса; болады. Бiра;та, бул метаболиттж заттарды енгiзгендегi электроэнцефалограммалы; керсеткштер БЭ-дагы взгерiстерден айырмашылы;та болуы корреляцияныц темен екендiгiн растайды.
Аталган теорияга мэнi ете жа;ын, сыбайлас тагы бiр теорияны, «Глия теориясын» кел^рсек (12,22,21). Бул теория бойынша бауыржасушалы; жеткiлiксiздiкте жэне/немесе ;анныц портожYЙелiк шунтталуында эртYрлi медиаторлы; ЖYЙелердiц дисфункциясы, эндогендi нейротоксиндер жэне амин;ыш;ылды дисбаланс астроглияда функционалды; бузылысты жэне iсiнудi дамытады (37,38).Аммиак мелшерi тым арт;анда глутаматтыц (мацызды ;оздырушы медиатор) ;оры таусылады, глутамин жиналып ;алады. Жулын суйыгында глутамин жэне а-кетоглутараттыц мелшерi БЭ дэрежесiмен корреляциялы; KYЙде болады. Метиониннщ енiмдерi, эсiресе меркаптандар эндогендi бензадиазепин, ГАМК -тэрiздi молекулалар, келте ^збекл май ;ыш;ылдары, фенолдар сия;ты БЭ туындата алады. Осындай уытты метаболиттердiц нысаналы; объектiсi ОЖЖ астроглиясы, ал олар нейрондардыц трофикасында жэне нейротрансмиссиялы; Yдерiстерiнде тYбегейлi ;ызметтж тургыда рел ат;арады. Астроциттерде осмосты; белсендi заттардыц (миоинозитол, глицерофосфохолин жэне таурин ;орыныц тYгесiлуi, аммиак детоксикациясыныц енiмi -глутаминнiц, астроциттердегi су алмасуын реттеушi арнайы нэруыз аквапорин-4 жогарылауы)
езгер^тер^ипергидратацияга, ягни мидыц iсiнуiне, ал бул ;убылыс БЭ патогенезшщ орталы; буыныныц ;алыптасуына экеледi. Тшэт БЭ минималды,«жасырын» KYЙ кезецiнде болганныц езiнде де iсiнулiк езгерiстер аньщталганы бай;алган, ал бас ми iсiнуiнiц арта тYсуi энцефалопатия сипатыныц ^шеюше, ершуiне экеледi. Осы Yдерiс эр^ ;арай ГЭТ еткiзгiштiгiнiц жогарылауына, ионды; каналдардыц белсендi езгерiске ушырауына, нейротрансмиссия жэне нейрондарды макроэргиялы; ;урылымдармен ;амтамасыз ету Yдерiстерi бузылуыныц нэтижесшде клиникалы; симптомдардыц керiнiсте болуына экеледi (1,2). Дегенмен, БЭ патогенезiнде ;андай фактордыц мацызы басымыра; жогарылы;та болатындыгы женiнде бырыцгай пiкiр жо;. Эйтседе, аталган факторлардыц iшiнде негiзгiсi болып аммиактыц церебротоксиндж ы;палына аса кеп кецы белiнуде (38). Сонды;танда болар, БЭ ;алыптасуын туындататын факторлардыц шшде тарихи тургыдан аммиак басымдыада иегер. Астроциттердеп газды тYPдегi аммиак;а глутамин-синтетазаныц эсерi - осмосты; белсендИ жогары глутамин санын (агылш. pool - ;азан), глутамин «пулын»кебейтедь ал оныц концентрациясыныц улгаюы глияда, астроглияныц iсiнуiне, бас миыныц iсiнуiне, БЭ симптомды; кешенiнiц дамуына экеледi. Тшдерде аммиак аммоний ионы NH4+ тYрiнде басымдылы; мелшерде иондалмаган аммиакпен NH3 тецгерiмдiкте болады. Бауырдыц функциясы бузылганда жэне ;а;па вена ЖYЙесi мен жалпы ;анайналым ЖYЙесi арасында (бауыр циррозында жэне т.б. бауыр ауруларында) коллатералды шунт ;алыптасады да эндотоксиндер бауырда бейтараптанбай, бауырды айналып етш жалпы ;ан агымына тYседi. Бул жагдайда
;анайналымындагы аммиактыц мелшерi уытты децгейге дейiн (45 мкмоль/л ) кетерiледi (39). Иондалмаган аммиак, ГЭТ ар;ылы оцай етiп нейрондарда АТФ ендiрiлуi мен тутынуын басады, темендетедi, нейроциттердiц iшiне ;ошшсл амин;ыш;ылдарыныц (фенилаланин, тирозин, триптофан) тасымалдануын ^шейтедь постсинаптикалы; серотониндiк рецепторларыныц «;уштарлыгын»
(аффиндИн) арттырады, нейроингибитор у-аминмай ;ыш;ылы ендрыуш улгайтады (12).Демек, заманауи угым бойынша бауырдыц жедел жэне созылмалы ауруларында дамитын БЭ даму механизмiнiц негiзiне астроциттерге аммиактыц залалды эсерi жатады (6,26,35). Калыпты жагдайда организмдi ендiрiлетiн аммиактыц шамамен тек 7% мелшерi гана ми тiнiнiц функциясына еш;андай залалды;, зиянды; жасамай бас миыныц бойымен агып етуде болады. Бауыр за;ымданганда жэне ;ан бауырда шунтталганда аммиак саныныц мол мелшерi ЖYЙелi ;анагымына ;анмен тYседi (36,9). Демек, ;аз1рп кезецде кептеген мамандардыц пiкiрi бойынша бауыр энцефалопатиясыныц даму патогенезiн мейлшше толы; «глиялы; теория» тYсiндiре алады (14,36, 11,30) деген шюр ;алыптас;ан. Ол теория бойынша бауыр-жасушалы; жеткшжаздИнде жэне/немесе ;ан агымыныц портожYЙелiк шунтталуыныц нэтижесiнде пайда болатын эндогендi нейротоксиндер мен амин;ыш;ылды; дисбаланс (тецгерiмдiк бузылысы) астроглияда функциялы; бузылыстарды жэне iсiнудi туындатады. Онымен тiркестiкте гематоэнцефалды; тос;ауылдыц (ГЭТ) еткiзгiштiгi жогарылайды, ионды; каналдардыц белсендшп езгерiске ушырайды, нейротрансмиссиялы; Yдерiс пен нейрондарды макроэргиялы; ;урылымдармен ;амтамасыз етiлуi бузылыс;а тап болып, БЭ клиникалы; симптомдарыныц ;алыптасуына экеледi БЭ кезшде бас миы затында жэне цереброспиналды суйы;ты;та аммиак метаболиттерiнiц эаресе глутамин мен а-кетоглутараттыц мелшерi жогарылайтындыгы бай;алады (36). Калыптыда, астроциттер бас миында ец кеп жасушаларды ;урайды жэне олар ете мацызды ;ызметтер ат;арады. Мэселен, гематоэнцефалды тос;ауылдыц функциясыныц са;талуын, аммиакты бейтараптауга, нейротрансмиттердiц ендiрiлуiн жэне нейрондардыц нейрон аралы; байланысын ;амтамасыз етiлуiн iске асырады (41). Бауыр жеткшжаздИндеп нейропсихикалы; бузылыстырдыц сипаты гипераммониемияныц децгейiмен гана емес, жэнеде астроциттеп езгерiстердiц дэрежесiмен де YЙлесiмдiкте болады.Бул жагдай БЭ синдромын, астроцит дисфункциясыныц бейне кескiнi деген болжам айтуга MYMKiндiк бередi (30,36, 17). Астроциттерде глутаминсинтетаза ферментшщ ;атысуымен глутаматтыц глутаминге айналу Yдерiсi ЖYредi. Гипераммониемия жагдайында глутаминсинтетаза ферментiнiц белсенуiмен ;атар бас;ада ферменттердiц белсендiлiгiнiц езгерiстерi бай;алады, соныц iшiнде глутамат тасымалдаушы нэруыздыц белсендiлiгi артады. Нэтижесiнде экстрацеллюлярлы; кец^тжте глутаматтыц децгейi жогарылайды, ол ез кезегшде эксайтоксиндж* Yдерiстiц белсенуiн ша;ырады (36), ем ойдагыдай ЖYргiзiлгенде соцгы керсеткiш децгейi басылады, темендейдi (26). Азот ешмдершщ жогары болуы бос радикалдардыц тымарты; ендiрiлуiне (;абыну Yдерiсiндегi сия;ты), нэтижесiнде астроциттердiц функцияналды; жагдайы одан ары Yдемелi бузылыс;а ушырайды. Оныц YCTiM гипераммония кезiнде дефектыж трансмиттер ендiрiлуi ;алыптасады да, серотонин- жэне глутаматергиялы; ЖYЙе жумысын бузылыс;а экеледi, ал, ГАМК- ергиялы; ЖYЙенiц белсендiлiгi артады (41).
Бас миы белiктерi iшiнде гипоталамусты; ;аныгу орталыгыныц аммиак децгейiне сезiмталдыFы жогары болатындыгы белгiлi (36). Соган байланысты гипераммониемияныц ы;палынан нау;астарда тэбет ;ашады, нэруыз-энергиялы; тапшылы; дамиды, ол ез кезегшде катаболизмдж Yдерiстердi ершiтедi. Жалган нейротрансмиттерлж теория жэне у-аминмай ;ыш;ылы зат алмасу бузылысы теорияларын[8,31,32,33) келтiрсек болады. Кршшсл амин;ыш;ылдары нейрондарда
адекватты синапсты; eTKÎ3y Yдерiсiне, дофамин жэне норадреналин TY3wyiHe ;атысты тирозин-монооксигеназа белсендiгiн басады, бузады, нэтижесiнде шынайы нейромедиаторларга у;сас, бiрак; белсендiгi темен жалган нейротрансмиттерлердщ (ß-фенилэтаноламин, тирамин жэне октопамин) ендiрiлуiн туындатады, олар шынайы нейромедиаторлардыц орнын алгандьщтан ;алыпты нейроеткiзулiктер бузылыс;а ушырайды. Нэтижесiнде физиологиялы; допамин жэне норадреналиндердщ тYзiлуiнiц темендеуi Yйлесiмсiз (адекватты емес) нейротрансмиссияга экелiп БЭ дамуын ша;ырады. Болжам бойынша жалган нейротрансмиттер ОЖЖ гана емес iшек жолындагы микрофлораларда да синтезделедь олай болса БЭ косымша себепкерi бола алады. ГАМК-
бензодиазепиндер, у-аминмай ;ыш;ылы (ГАМК) бас миында негiзгi тежегiш медиаторлар постсинаптикалы; мембраналарда арнайы ГАМК-рецепторларымен
байланыс;а тYседi. Рецептордьщ 03ÏH алсац, ол Y-лкен молекулярлыц кешеннщ бiрбвлiгi, бул жерде бензодиазпинмен жэне барбитураттармен, опиаттармен байланыс;а тYсетiн орындар, жайлар бар.Осы жердегi кезкелген лигандамен байланысу
постсинаптикалы;мембранада гиперполяризацияны
ша;ырып нерв импульсыныц етуiн тежейдьБактериалы; микрофлоралардыц шекте тым арты; есуi аммиактан бас;ада нейротоксиндiк метаболиттердiц, меркаптан, келте ^збекл май ;ыш;ылдары, фенол жэне т.б. ендiрiлуiне алып келедi. Меркаптандар то; шектеп курамында KYкiрт косындылары бар амин;ышк;ылдарыныц бактериалы; гидролиздiк енiмi. Меркаптандардыц ы;палды; механизмi нерв жасушалары мембранасындагы Na+/K+ АТФ-аза ;ызметшщ тежелуiне себепшi болуында, оган ;оса бас миына ;ошшсл амин;ыш;ылдарыныц тасымалдануыныц KYшеюiне байланысты. Келте - жэне орта^збекл май ;ыш;ылдары iшек бактериаларыныц эсерiнен тагамды; майлардан ендiрiледi жэнеде май ;ыш;ылдарыныц бауырда толы; ыдырамауынан пайда болады. Олардыц нейротоксиндiк эсерiн нейроналды №+/К+АТФ-аза тежелуiмен тYсiндiрiледi. Оныц Yстiне келте- жэне орта^збект май ;ыш;ылдары бауырда мочевина синтезш тежейдi де гипераммониемияныц дамуына болысады. Фенолдар болса, олар тирозин мен фениланалиннщ дериваты (туындысы), оларда то; iшекте бактериалы; микрофлоралардыц эсершен пайда болады. Бас миы глиалды жасушалары функциясыныц бузылыс;а ушырауыныц тагы бiр себебi амин;ыш;ылды; дисбаланс, ол Yдерiс жалган нейротрансмиттердщ биосинтезiнiц негiзi болып есептеледi. Оныц непзп сипаты ;ошшсл
амин;ыш;ылдары (фенилаланин, тирозин, триптофан) децгейлерiнiц жогарылауы. Триптофан - ;ошшсл амин;ыш;ылы, серотониннщ iзашары. Серотонин (5-гидрокситриптамин)-мацызды медиатор.
Амин;ыш;ылдарыныц барлыгы дерлiк ортадагы тасымалдаушы ЖYЙе ушш бэсекелестi KYЙде болады. Гематоэнцефалды тос;ауылдыц еткiзгiштiгi
жогарылагандьщтан олардыц концентрациясы бас миында одан бетер жогарылайды. Бас миы ферменттж ЖYЙесi соншама кеп ;ошшсл амин;ыш;ылдарыныц метаболизмiн тYгелдей ;амтамасыз ете алмайды, соныц салдарынан «жалган» нейротрансмиттерлердiц (фенилэтаноламин, тиронин жэне октопамин) саныныц тым кеп
молаюынаэкеледi, олар ез кезепнде бас миы жасушаларына тежепштж ;ысым керсетедi. Осы нейротрансмиттерлерге рецепторлар саны да кебейедь Серотонин мен у-аминмай ;ыш;ылы децгейiнiц жэне оларга бас миы рецепторларыныц жогарылауы БЭ патогенезшде ете мацызды магынальщта болады.
Онымен ;атар эксперименттiк жэне клиникалы; жумыстарда керсетiлгендей БЭ бас ми ;ыртысыныц мацдай белiгiнде серотонин мелшершщ жогарылаганы аньщталган (41). Цалыпты жагдайда серотонинергиялы; ЖYЙе циркадианды; ритмнiц, ;озгалысты; белсендiлiктiц, когнитивтi жэне эмоционалды; Yдерiстердiц реттелуiне тiкелей ;атысады. БЭ ауруларда бул Yдерiстердiц бузылыста болуы клиникалы; «сепз;ырлы» керiнiсiнiц жэне бiр ;ырлы; сипаты болып табылады. БЭ кезшде серотонинергиялы; ЖYЙенiц езгерiстерi гана емес, онымен бiрге глутаматергиялы; реттелу бузылыс;а тап болады, бул жагдай когнитивт бYлiнiстердi одан ары терецдете тYседi. Алайда, ГАМК-ергиялы; реттелу бузылыстарыныц релi БЭ элiде дискуссиялы; мэселе ретшде ;алуда (41). Дегенмен, ГАМК-ергиялы; реттелу езгерiстерi БЭ бас миыныц бензодиазепиндж рецепторлардыц белсенуi ар;ылы ЖYPуi мYмкiн, соган байланысты бас миында нейростероидтардыц синтезi жогарыласа керек (41).
3. Бауырлыц энцефалопатия дамуыныц
нейроцабынулыц теориясы. Глиалды элементтердiц ;абынулы; ;убылысты; езгер^терше байланысты БЭ даму тегi соцгы жылдары белсендi ;арастырылуда. Мэселен, вирусты; гепатит С кезiндегi вирустардыц
персистенциялы; KYЙде болуы, ;абынулы; реакцияныц ;алыптасуы, немесе бауыр циррозы кезiнде
бактериалардыц тым арты; есiп-енуiнен эндотоксемиялы; синдромныц ай;ын керiнiсте болуы жэне т.б. (30, 33, 36, 38) зерттелу Yстiнде.
ЭДЕБИЕТТЕР Т1З1М1
1 Буеверов А.О. Печеночная энцефалопатия: клинические варианты и терапевтические возможности // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2003. - №56. - С. 46-52.
2 Бурневич Э.З., Лопаткина Т.Н., Краснова М.С. Печеночная энцефалопатия при циррозе печени // Гепатологический форум. -2008. - №2. - С. 19-24.
3 Вершинина М.Г., Пасечник И.Н., Сальников П.С., Сравнительная эффективность различных методов лечения при печеночной недостаточности // Хирургия. - 2014. - №3. - С. 32-36.
4 Вовк Е.И. Печночная энцефалопатия в практике врача скорой медицинской помощи // Лечащий врач. - 2003. - №9. - С. 52-55.
5 Дидье Самуель Острая печеночная недостаточность: фульминантный гепатит // Российский журн. гастроэнтер., гепат., колопроктологии. - 2001. - №1. - С. 70-71.
6 Ивашкин В.Т., Надинская М.Ю., Буеверов А.О. Печеночная энцефалопатия и методы ее метаболической коррекции // Болезни органов пищеварения. - 2001. - №1. - С. 25-27.
7 Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Федосьина Е.А. Лечение осложнений цирроза печени: Методические рекомендации для врачей. -М.: Литтера, 2011. - 326 с.
8 Конн Г.О., Либертал М.М. Синдромы печеночной комы и лактулоза. - М.: Медицина, 1983. - 516 с.
9 Кутепов Д.Е., Вершинина М.Г., Пасечник И.Н., Сальников П.С. Сравнительная эффективность различных методов лечения при печеночной недостаточности // Хирургия. - 2014. - №3. - С. 32-36.
10 Лопаткина Т.Н., Наместников Е.Дюфалак в лечении хронической печеночной энцефалопатии - основного проявления печеночно-клеточной недостаточности при циррозе печени // Врач. - 2002. - №11. - С. 42-45.
11 Лопаткина Т.Н., Байкова Т.А. Минимальная печеночная энцефалопатия при циррозе печени и раннее назначение дюфалака // Фарматека. - 2012. - №2. - С. 66-70.
12 Лопаткина Т.Н., Кудлинский И.С. Лактулоза (дюфалак) в лечении печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени // Фарматека. - 2012. - №7. - С. 12-17.
13 Маев И.В., Никушкина И.Н., Самсонов А.А. и др., Ранняя симптоматика печеночной энцефалопатииу больных хроническими диффузными заболеваниями печени // Клиническая медицина. - 2007. - №8. - С. 55-58.
14 Маргулис М.С., Ерухимов Е.А., Кочкарев Ф.Г. Современные аспекты интенсивной терапии острой печеночной недостаточности, ослажненной энцефалопатией // Анестез. и реаним. - 1989. - №1. - С. 60-64.
15 Мухин Н.А., Лопаткина Т.Н.,Северов М.М. и др., Длительное успешное лечение печеночной энцефалопатии // Врач. - 2007. - №7.
- С. 23-29.
16 Павлов Ч.С.,Домулин И.В., Ивашкин В.Т. Печеночная энцефалопатия: патогенез, клиника, диагностика, терапия // Росс. журн., гастроэнтер., гепатол., колопрокт. - 2016. - №1. - С. 44-53.
17 Подымова С.Д. Печеночная энцефалопатия. Клинические особенности, диагностика, лечение // Consilium Medicum. - 2001. -№7. -С. 19-22.
18 Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2005. - 768 с.
19 Радченко В.Г., Радченко О.Н. Гепасол А в лечении хронических заболеваний печени с проявлениями системной энцефалопатии // Росс. журн., гастроэнтер., гепатол., колопроктол. - 2002. - №2. - С. 73-75.
20 Русских А.В., Фомин В.В., Печеночная энцефалопатия и принципы ее лечения // Фарматека. - 2012. - №13. - С. 94-97.
21 Самерханова Л.Ч.,Исхакова Д.Г., Мубаракшин Н.З и др., Печеночная энцефалопатия, эндотоксикоз и адаптивные реакции у больных хроническими заболеваниями печени // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2007. - №2. - С. 43-48.
22 Сиволап Ю.П. Профилактика и лечение печеночной энцефалопатии // Журнал неврологии и психипатрии. - 2017. - №10. - С. 144-147.
23 Цацаниди К.Н.,Манукян Г.В. Метаболическая основа белково-энергетической недостаточности и роль питательной поддержки у больных циррозом печени (Обзор литературы) // Хирургия. - 1990. - №4. - С. 137-144.
24 Цодиков Г.В., Богомолов П.О. Печеночная энцефалопатия: Патофизиологические основы терапии // Русский медиц. Журнал. -2003. - №2. - С. 76-84.
25 Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. - М: Гэотар Медицина, 1999. - 864 с.
26 Шульпекова Ю.О., МаевскаяМ.В.,Ешану В.С., Ивашкин В.Т. Возможности коррекции энцефалопатии у больных с тяжелыми поражениями печени // Росс. журн., гастроэнтер., гепатол., колопрокт. - 2005. - №1. - С. 76-79.
27 Шульпекова Ю.О., Павлов Ч.С., Дамулин И.В. Приобретенная невильсоновская гепатоцеребральная дегенерация как особая форма персистирующей печеночной энцефалопатии (Обзор литер.) // Неврологический журнал. - 2017. - №1. - С. 10-18.
28 Alonso J., Cordoba J., Rovira A.Brainmagneticresonance in hepatic encephalopathy // SeminUltrasound CT MRI. - 2014. - №35. - Р. 13652.
29 Bathla G., Hegde A.N.MRI andCT apptarances in metabolicencephalopathies due to systemic diseas in abults // Clin. Radiol. - 2013. -№68. - Р. 545-547.
30 Butterworth R.F.Pathophysiology of hepatic encephalopathy: The concept of synergism // HepatolReseach. - 2008. - №38(1). - Р. 116121.
31 Butterworth R.F.Pathophysiology of brain dysfuncion in hyperammonemicsyndroms: The many faces of glutamine // Mol. Gen. Metabol.
- 2014. - №113. - Р. 113-117.
32 Chavarria L., Alonso J., Garcia-Martinez R. et al.,Brainmagneticresonance spectroscope in episodic hepatic encephalopathy // J Cerebr Blood Flow Metabol. - 2013. - №4. - Р. 269-275.
33 ^on H.O. Asstssment of the severity of hepatic encephalopathy // In: Rodes J., Arroyo V76 eds7 Therapy in liver diseases. - Barselona: Edictionsdoyma, 1992. - Р. 277-291.
34 Hassan E.A., Abd El-Rehim A.S., Seifeldein G.S., Shehata G. Minimal hepatic encephalopathy in patients with liver: magneticresonance spectroscope brain finlingsvtrsus neuropsychological changes // Arab. J. Gastrjtnterol. - 2014. - №15. - Р. 108-113.
35 Ivashkin V.N., Nadinskaya M.Yu., Buyeverov A.O.Hepatic encephalopathy and methods of its metaboliccorrection // Digestive diseases.
- 2001. - №1. - Р. 25-27.
36 Lockwood A.H.Hepatic encephalopathy. In: Neurology and General Melicine. Fourth ed. Ed. by M.J. Aminoff Ch. 14. - Philadelphia: 2008. - P. 265-279.
37 Mas A. Hepatic encephalopathy: from pathophysiology to treatment // Digestion. - 2006. - №73. - Р. 86-93.
38 Schomerus H.,Hamster W.,Bluncr H.et al. Latent portosystemic encephalopathy // Dig Dis Sci.- 1981. - №26. - Р. 622-630.
39 Stewart C.A., Menon K.V.N., Kamath P.S. Hepatic encephalopathy - diagnosis and management. In: Neurological Therapeutics Principles and Practice. Second ed Vol. 2. Ed. by J. H.Noseworthy. Ch. 119. - Abingdon: Informa Healthcare, 2006. - P. 1432-1440.
Т.Т. Мельдеханов, Ж.А. Иманбекова, А.Д. Куттыбаев, Г.А. Терликбаева
Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова Кафедра патологической физиологии
ПЕЧЕНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ: КОГНИТИВНЫЕ ДИСФУНКЦИИ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
Резюме: В обзоре дано понятие печеночной энцефалопатиии, рассмотрены современные представление о патогенезе этогого расстройства и особенности клинических проявлений, а также факторы приводящие к его проявлению. Мнение ученых о ведущем механизме патогенеза ПЭ расходятся. Некоторые считают, что ведущую роль играет влияние гипераммониемии на нейрональные функции, другие основное значение придают изменению аминокислотного состава и нейротрансмиттерным нарушениям, третьи больше внимания уделяют повышению концентрации меркаптана и уровня короткоцепочных жирных кислот, изменению ГАМК-бензодиазепинового комплекса а также формирования нейрональной инфекции. Когнитивная дисфункция при печеночной энцефалопатии важнейшая проблема современной медицины и многие аспекты патогенеза ПЭ недостаточно изучены. Ключевые слова: печеночная энцефалопатия, клиника, патогенез, теории развития печеночной энцефалопатии
T.T. Meldekhanov, J.A. Imanbekova, A.D. Kuttybaev, G.A. Terlikbaeva
Asfendiyarov Kazakh National medical university Department of Pathological Physiology
HEPATIC ENCEPHALOPATHY: COGNITIVE DYSFUNCTION, CLINICAL MANIFESTATIONS, PATHOGENESIS, PATHOPHYSIOLOGICAL PRINCIPLES OF THERAPY
Resume: The review gives the concept of hepatic encephalopathy, discusses the current understanding of the pathogenesis of this disorder and the characteristics of clinical manifestations, as well as the factors leading to its manifestation.Some believe that the leading role played by the influence of hyperammonemia on neuronal functions, others give the main importance to changes in amino acid composition and neurotransmitter disorders, others pay more attention to increasing the concentration of mercaptan and the level of short chain fatty acids, changing the GABA-benzodiazepine complex and the formation of neuronal infection.Cognitive dysfunction in hepatic encephalopathy is the most important problem of modern medicine and many aspects of the pathogenesis of HE are not well understood. Keywords: hepatic encephalopathy, clinic, pathogenesis, theory of the development of hepatic encephalopathy
УДК 616.12-008.331.1-056.257-072
1Ш.Э. Темiркvлова, 2А.А. Есалиев, 3Э.Д. Н^рмет, А. Ж^мадглдакызы
1Цожа Ахмет Ясауи атындагы Халъщаралъщ цазац-mYpÎK университетi 2М.О. Эуезов атындагы ОнmYсmiк Цазсщстан мемлекеттж университет1 3ОцmYсmiк Казахстан медицина академиясыь, Шыш.кент цаласы
СЕМ1ЗД1КПЕН АУЫРАТЫН НАУЦАСТАРДАГЫ ТЭУЛ1КТ1К ЦАН ЦЫСЫМЫН БАКЫЛАУДЫН, БОЛЖАМДЫ МЭН1
Жумысымызда артериалды гипертония (АГ) жэне ceMi3diKneH сырцаттанатын науцастарды артериалды цан цысымы тэулiктiк мониторингтщ (АКТМ) взгерiстерiн сараптау ЖYргiзiлдi. Науцастарда диастолалыц АКК жуктеме маркерлернц, сонымен цатар оныц KYндiзгi жэне тYнгi уацыттагы вариабелъдШгтщ, жуктеме индекстертщ жогарылауыныц болжамдыц цундылыгы аныцталды. АК тэулiктiк ыргагын багалауда тацгыуацыттагы индекс биологиялыц ыргацтыц non-dipper титне сэйкес келетiнi, ягни, журек-цантамыр жуйеà Yшiн цолайсыз жагдайлардыц дамуыныц белгiсi екенi аныцталды.
TywHÔi свздер: артериялыц цысымды тэулiктiкмониторингтеу, артериалды гипертония, семiздiк, цаyin факторлары
бзекпшп. Фремингем зерттеуi бойынша, ;антамыр ЖYЙесi ауруыныц сонымен ;атар АГ Yшiн ец непзп ;ауш тэуекелдыж факторы - семiздiк. [1]. Элеуметтж жэне экономикалы; мэселе элем бойынша таралуы, халы; саныныц планетамызда артуы. КР-ныц «КР ДС медициналы; статистика орталыгыныц» жэне Мемлекеттж комитеттщ 2017 жылгы статистикасы бойынша, ;антамыр ЖYЙесi аурулары таралымы бойынша бiрiншi орынды алып тур. 100 мыц тургынга ша;;анда 179,8 ;урайды. Ец жогаргы керсеткiштi Караганды (379,7) мен А;мола (269,3) облысы алып отыр. Мемлекетiмiз Yшiн аса ;ауштга ер кiсiлер арасында аурудыц тым жасаруынан елiм саныныц жогарылауы [2,3]. ДД¥ эксперттер мэлiметiне CYЙенсек, 2025 жылы осындай тенденциямен элемде 300 млн. халы; семiздiкке ушырайды [4]. АКТМ АГ-мен ауыратын нау;астарды ба;ылауга арналган. Халы;аралы; жэне ¥лтты; нус;аулы;тарга енпзыген негiзгi зерттеу эдiстерiнiц бiрi, ;ан ;ысымыныц езгеруiнiц эр тYрлiлiгiн багалауга мYмкiндiк бередi. Бул эдiстiц болжамды; тургыдан ете ;ундылыгы АГ бойынша Еуропалы; ода; (ESH) жэне кардиологтардыц Еуропалы; одагында АГ диагностикасы мен емi нус;аулыгында езiндiк орынга ие. [3,4].
Зерттеудщ мандаты. АКТМ параметрлершщ АГ жэне семiздiк ;осарланган нау;астардагы жэне АГ экелетiн ;олайсыз болжамдарымен езара байланысын аны;тау. Материалдар мен эд^ер. ESH жэне ESC критерияларына сэйкес АГ бойынша тексерiлген 38 жэне 75 жас аралыгындагы (25 ер; 31 эйел) антигипертензивт терапия ;олданатын 56 нау;астыц амбулаториялы; картасына зерттеу ЖYргiзiлдi. Барлы; нау;астарга АКТМ ЖYргiзiлдi. Нау;астарды 2 топ;а белдж: бiрiншi топ;а ;алыпты дене салмагымен, (n-27) оныц iшiнде ерлер 12, эйелдер 15 орта жас мелшерi 64 (46,0; 71,0) жыл, орта ДСИ (Кетле индекс^ 22 (6,0;18,0) кг/м2 ; екiншiт топ;а - АГ жэне семiздiк II-III дэрежедеп (n-29); оныц iшiнде ерлер 13, эйелдер 16, орта жас мелшерi 55 (40,0; 66,0) жыл, ДсИ 38,7 (36,3; 40,1) кг/м2. Нау;астарга АКТМ 24 сагат шшде 15 минутты;
интервалмен KYндiз жэне орнатылган елщемдердi ;оспаганда 30 минут тYнгi уа;ытта ЖYргiзiлдi. Жалпыга орта; мынандай керсеткiштер зерттелдi. Зерттеуге алынган керсеткштер 24 сагат iшiндегi систолалы; жэне диастолалы; ;ысым (САК жэне ДАК); САК жэне ДАК индекс уа;ыты (САКИУ; ДАКИУ); САК жэне ДАК ЖYKтемесiнiц индекс алацы (САКИА жэне ДАКИА); ;алыпты ИА ЖYKтемесiнiц, зерттеу уа;ытына сэйкес ИА ара;атынасы (КИАСАК жэне КИАДАК); ТYнгi жэне KYндiзгi уа;ыттагы САК жэне ДАК вариабельдiлiгi (ВАРСАК (Т) жэне ВАРДАК (К); Пульстж АК (ПАК); САК жэне ДАК тацертецплж биiктiгi (САКТБ; ДАКТБ); ТацертецгЫк САК жэне ДАК биiктiгiнiц жылдамдыгы (ТСАКБЖ; ТДАКБЖ); АК жылдамды; езгерiсi (АКЖ8); АК Yш реттiк ешм^ ЖYректiц жиырылу жылдамдыгы (ЖЖЖ) орташа мелшерш алды;. Статистикалы; зерттеудi арнайы компьютерлiк статистикалы; багдарламаларды сараптауга арналган Statistica 6.1 жина;тамасымен ЖYргiздiк. Нэтижелер мен шюрталастар. Бiздiц зерттеуiмiз бойынша, САК ;алыпты дене салмагы АГ нау;астарда барлы; елшем барсында ;алыпты шектi керсетiп отырды (117 мм.сын.баг.). АГ семiздiкпен ;осарланган нау;астарда, жогаргы тенденция бай;алды (138,5 мм.сын.баг.), эйтсе де топтар арасында статистикалы; тургыдан
айырмашылы;тар аны;талмады (р-0,68), дэл осы керсеткштщ семiздiк ;осарланган топта жогары тенденциясы бай;алды. ДАК дэрежесi барлы; топта ;алыпты шектен ас;ан жо;. Бэрiмiзге белгiлi, АК орта тэулжтж мелшерiн аны;тау АКТМ аса багалы болжамды; керсеткiшi, АГ нау;астардагы нысана агзаларыныц за;ымдану дэрежесiн езгертiп отырып. Оныц микро жэне макроальбуминуриямен, ;ан плазмасындагы креатинин децгейiмен, тостаганша фильтрация жылдамдыгымен, сол ;арынша миокард массасымен, оныц функциясы бузылуымен, ретинопатия ауырлыгымен байланысы бар екенi дэлелдендi.[1,5,6]. Зерттеу барысында, АК елшеудiц орта тэулжтж мэнiн аны;тау дэрiгер ;абылдауынан белек елшеуде аурумен жэне елiммен тыгыз байланысты екенi
