CC BY
246
VSP
6
Є
_BLOK_136_polos_coll.qxd 22.04.2009 21:00 Pag^
Редакционная статья
Т.В. Яковлева1, А.А. Баранов2
1 Государственная дума Федерального собрания Российской Федерации, Москва
2 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Государственная политика в области охраны здоровья детей: проблемы и задачи*
Контактная информация:
Яковлева Татьяна Владимировна, доктор медицинских наук, председатель комитета Государственной думы по охране здоровья Адрес: 103265, Москва, ул. Охотный ряд, д. 1 , тел.: (495) 692-19-00 Статья поступила: 10.03.2009 г., принята к печати: 01.04.2009 г.
Жизнь наших детей — единственная абсолютная ценность.
Из Постановления Государственной думы, 1998 г.
Государственная политика в области охраны здоровья детей в нашей стране имеет глубокие исторические корни. Так, в середине XVIII века М.В. Ломоносов в трактате «О сохранении и размножении российского народа» определил основные пути по охране здоровья детей, а стараньями выдающегося государственного деятеля И.И. Бецкого и державной волею императрицы Екатерины II был реализован грандиозный проект — основаны Императорские Воспитательные дома в Москве и Петербурге. Московский Воспитательный дом, претерпев ряд организаций, функционирует и ныне в виде не имеющего в мире аналогов Научного центра здоровья детей РАМН. Конечно же, образцом успешной государственной политики в области охраны здоровья детей явилось создание в Советской России государственной системы охраны здоровья детей, кото-
рая доказала свою высокую эффективность и стала примером для создания аналогичных служб во многих странах.
Настоящий национальный форум, организованный партией «Единая Россия» и Союзом педиатров России, — это прежде всего попытка осмыслить, какой по содержанию, целям и задачам должна быть государственная политика в области охраны здоровья детей в современной России, чтобы, с одной стороны, она была адекватной реалиям сегодняшнего дня, а с другой — отвечала замыслам и целям стратегии «2020», предложенной лидером нашей партии «Единая Россия» В.В. Путиным.
Почему для Российской Федерации весьма актуализировался вопрос о проведении активной государственной политики в области охраны здоровья детей?
* Доклад на Общенациональном форуме «Здоровье детей как основа здоровья нации», организованном партией «Единая Россия» и Союзом педиатров России (16 февраля 2009 г., Москва).
T.V. Yakovleva1, A.A. Baranov2
1 State Duma, Federal Assembly of Russian Federation, Moscow
2 Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
State policy in health protection of children: problems and tasks
-Є-
е
Отвечая на этот вопрос, мы выделяем следующие 3 чрезвычайно важных обстоятельства. Во-первых, в условиях сформировавшегося устойчивого демографического кризиса, депопуляции населения приоритетной задачей стало сохранение жизни и здоровья каждого без исключения ребенка. Во-вторых, в стране уже не происходит ухудшения основных показателей состояния здоровья детского населения, а отмечается их стагнация, в-третьих, принятие в 1989 г. Генеральной Ассамблеей ООН Конвенции о правах ребенка положило начало формированию нового, более высокого уровня ответственности государства и общества за осуществление права детей на жизнь, здоровье и развитие в благоприятных условиях. Россия присоединились к этой Хартии прав ребенка и, следовательно, обязалась законодательно закрепить гарантии на охрану здоровья детей. Наконец, следует учитывать и форс-мажорное обстоятельство — разразившийся мировой экономический кризис, коснувшийся и нашей страны.
Государственную политику в области охраны здоровья детей можно определить следующим образом. Это самостоятельное, приоритетное направление во внутренней политике, обеспечивающее целенаправленное регулирование общественных отношений для полного осуществления права каждого ребенка на охрану здоровья. С удовлетворением можно отметить, что в Научном центре здоровья детей РАМН разработан проект Концепции государственной политики Российской Федерации в области охраны здоровья детей. Прежде чем доложить о том, что сделано, а главное — что следует сделать государству в сфере охраны детства, хотим еще раз привлечь внимание к болевым точкам положения детей России. Прежде всего это весьма большой контингент детей, требующий специальной правовой и социальной защиты.
1. В России около миллиона детей и подростков живут на улице. При этом 90% беспризорников имеют папу или маму, к которым они могли бы вернуться; но эти дети бежали из дома именно потому, что к этому их вынудила сложная ситуация в семье: алкоголизм и постоянные избиения. Около 700 тыс. детей являются так называемыми социальными сиротами, т.е. при живых родителях воспитываются в государственных интернатных учреждениях.
2. Нетерпимо положение с насилием над детьми. В выступлении на Коллегии МВД президент Д.А. Медведев сказал о том, что в прошедшем году только зафиксировано 150 тыс. случаев насилия над детьми. По данным МВД около 2 тыс. детей ежегодно гибнут от насилия.
3. По многим позициям российские дети фактически не защищены. Так, 4,5 млн детей проживают с одним родителем, однако лишь 1/3 разведенных женщин получают алименты.
4. Недостаточно социально защищены дети-инвалиды. А ведь таких детей в стране более 550 тыс.
5. Особая болевая точка, может быть, на сегодня наиглавнейшая и самая острая проблема, — подростки. Вдумаемся в эти цифры: 8,5 тыс. подростков находятся в воспитательных колониях для несовер-
шеннолетних; в стране ежедневно употребляют алкогольные напитки (включая слабоалкогольные) 33% юношей и 20% девушек, а 16% школьников и 30% студентов хотя бы раз употребляли наркотики. И небезосновательны сетования руководителей промышленных представителей военных ведомств на то, что скоро иссякнут трудовые резервы, что не из кого будет формировать армию. Если суммировать названные цифры, окажется, что к контингенту высокого социального риска в нашей стране относится каждый 4-й ребенок.
Продолжает вызывать тревогу ситуация с состоянием здоровья детского населения. Мы бы ее обозначили так: прекращение в последние 3-4 года ухудшения, но все еще стагнация основных показателей состояния здоровья детского населения. Тем не менее нельзя не отметить две положительные тенденции. Во-первых, это рост рождаемости (с 10,3%о в 2003 г. до 12,1%о — в 2008 г.). Только в прошедшем году родилось детей на 107 тыс. больше, чем в 2007 г. Во-вторых, младенческая смертность снизилась фактически до европейского уровня — до 8,5 на 1000 родившихся живыми в 2008 г. Вместе с тем смертность в более старшем возрасте, особенно в подростковом, остается высокой. Показатель смертности российских подростков в 3-5 раз выше, чем в большинстве стран Европы (соответственно 100-110 и 20-30 на 100 тыс. представителей соответствующего возраста).
Хотя заболеваемость новорожденных и детей первого года жизни в стране стабилизировалась, до 40% родившихся детей уже имеют различные расстройства здоровья, а среди детей грудного возраста значительно возросла частота болезней нервной системы, органов пищеварения, мочеполовой системы, врожденных аномалий — т.е. болезней, которые в дальнейшем определяют социальные ограничения.
Результаты научных исследований показывают, что наиболее значимое ухудшение состояния здоровья детей происходит в возрасте от 7 до 17 лет. За последние 10 лет распространенность функциональных отклонений среди учащихся младших классов повысилась на 85%, хронических болезней — на 84%, среди учащихся старших классов — соответственно на 74 и 40%. В структуре хронических болезней ведущее место занимают болезни костно-мышечной системы (24%), органов пищеварения (23%), нервной системы и психической сферы (20%). Сохраняется неблагополучие в отношении показателей репродуктивного здоровья подрастающего поколения. Более чем у 30% юношей и девушек выявляется задержка полового созревания. Более 40% мальчиков страдают заболеваниями, которые в дальнейшем могут ограничить возможность реализации репродуктивной функции. За последние 5 лет частота расстройств менструации и гинекологических болезней среди девочек 10-17 лет увеличилась на 27%. Всеми этими причинами во многом объясняется то, что в стране более 5 млн семей являются бесплодными. Вот где, между прочим, лежит резерв по увеличению рождаемости в стране.
Государственной думой и фракцией «Единая Россия» реализован большой комплекс законотворческих ини-
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2009/ ТОМ 8/ № 2
Редакционная статья
8
циатив и мероприятий по охране материнства и детства в целом и охране здоровья семьи, матери и ребенка в частности. Скажем о наиболее важных из них:
• в рамках завершившегося «Года семьи» принят базовый закон об опеке и попечительстве;
• внесены изменения в Семейный кодекс РФ, касающиеся существенного увеличения размера неустойки — с 0,1 до 0,5% — за каждый день просрочки уплаты алиментов;
• увеличен стандартный налоговый вычет налогоплательщикам, на содержании которых находится ребенок (дети), — с 600 до 1000 руб. на каждого ребенка; установлен предельный размер дохода, при котором производится этот вычет, — 280 тыс. руб. (ранее — 40 тыс. руб.);
• направлено дополнительное финансирование на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей — сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;
• постоянно индексируются средства материнского капитала, и уже с 1 января 2009 г. предоставлена возможность его досрочного использования на уплату основного долга и выплату процентов по кредитам или займам, в том числе ипотечным;
• активно идет процесс принятия технических регламентов — теперь при маркировке соковой продукции для детей первого года жизни не допускается указание возраста менее 3 мес (было: «от рождения»), а в целях дополнительной защиты детей на упаковках адаптированных и последующих смесей должна быть предупреждающая надпись: «Для питания детей раннего возраста предпочтительнее грудное вскармливание».
Однако при всем большом объеме выполненной работы по охране здоровья детей и некоторых положительных ее результатах мы никак не можем быть удовлетворены состоянием дела и четко понимаем необходимость комплексного, целевого, системного подхода к реализации задач по сохранению, укреплению и улучшению состояния здоровья детского населения России.
Выполненный в Научном центре здоровья детей РАМН комплекс теоретических и прикладных исследований в сфере состояния и охраны здоровья детского населения Российской Федерации, многолетний опыт законотворческой работы позволили обосновать и сформулировать основные принципы и направления внутренней политики государства в деле охраны детского здоровья. Методологической основой и важнейшими принципами государственной политики в области охраны здоровья детей в Российской Федерации должны быть:
I. Законодательное (правовое) обеспечение прав детей на жизнь и охрану здоровья.
II. Программно-целевой подход.
III. Межсекторальный подход.
IV. Региональный подход.
V. Приоритет профилактических мер.
VI. Приоритетное внимание детям, оказавшимся в трудной жизненной ситуации.
I. Первым действием по формированию научнообоснованной, целенаправленной и эффективной
государственной политики в области охраны здоровья детей в Российской Федерации должно стать принятие федерального закона об охране здоровья детей. Хотим со всей ответственностью подчеркнуть: пока этот Закон не принят, не будет правовой основы для эффективной государственной политики, и, следовательно, все разговоры о необходимости ее проведения останутся не более чем благодушными пожеланиями!
Другая, не менее важная законотворческая задача — безусловная необходимость привести федеральное и региональные законодательства в части охраны здоровья детей в соответствие с Конвенцией ООН «О правах ребенка», включая ответственность государства за формирование здорового образа жизни детей. И здесь не можем не привлечь внимания к проблемам регионального законотворчества. Только в 20 субъектах РФ приняты законы «О правах ребенка» и лишь в 7 регионах — законы «Об охране семьи, материнства, отцовства и детства». Также приходится с сожалением констатировать, что многие законодательные нормы в субъектах РФ характеризуются декларативностью и дублируют федеральные законодательные акты, при этом не учитываются местные социально-экономические, демографические и другие особенности. Но основным их недостатком является несоответствие главному принципу здравоохранительной деятельности в области охраны здоровья детей — принципу приоритетности мер профилактики. Думается, правовое обеспечение охраны здоровья детей заметно повысится с выходом следующих законов, над принятием которых в Государственной думе сейчас активно ведется работа:
• принят в первом чтении законопроект президента Российской Федерации, которым предлагается предоставить субъектам Российской Федерации право устанавливать меры по недопущению нахождения лиц, не достигших возраста 14 лет, в помещениях, предназначенных исключительно для реализации товаров сексуального характера, алкогольной продукции, пива и напитков, изготавливаемых на его основе, и в иных местах, нахождение в которых может нанести вред физическому, духовному и нравственному развитию ребенка, а также меры по ограничению пребывания указанных лиц в общественных местах в ночное время;
• принят в первом чтении законопроект о социальной рекламе, который призван четко регламентировать, сколько ее должно быть (причем днем, а не в ночное время) на телевидении, радио, в печатных изданиях; устанавливаются гарантии по контролю качества такой рекламы;
• ведется работа над законопроектами в части распространения права граждан на получение компенсации части родительской платы за образование и воспитание детей в негосударственных образовательных (сейчас это предусмотрено только в государственных и муниципальных) учреждениях, реализующих основную общеобразовательную программу дошкольного образования. Кроме того, предлагается освободить данную плату от обложения налогом на доходы физических лиц (13%);
Є
• планируется рассмотреть пакет законопроектов, направленных на духовно-нравственное воспитание детей. А именно:
1) предлагается принятие отдельного федерального закона «О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию», вводится администра- • тивная ответственность за продажу несовершеннолетним алкогольной продукции, за розничную прода- • жу несовершеннолетним табачных изделий;
2) устанавливается запрет на рекламу, содержащую информацию порнографического характера, и запрет на рекламу, которая побуждает несовершеннолетних на совершение действий, ставящих в опасность их жизнь и здоровье, в том числе на членовредительство, аборты и самоубийство;
3) закрепляется право родителей ознакомиться с содержанием обучения и отказаться в письменной форме от обучения ребенка по дополнительной образовательной программе или от дополнительной образовательной услуги. (Известны случаи, когда в российских школах распространялись программы профилактики ВИЧ-инфекции, эксплуатирующие интерес к сексу, случайным связям, половым отклонениям, что вызывало массовое недовольство родителей и протесты родительских общественных организаций. При этом у родителей отсутствовал механизм воздействия и контроля за ходом реализации дополнительной образовательной программы или отказа от дополнительной образовательной услуги);
4) в Федеральный закон «О рекламе» вводятся:
• запрет на рекламу, которая содержит информацию порнографического характера;
• запрет на размещение рекламы не только в учебниках, но и в другой учебной литературе, учебных пособиях;
• запрет на рекламу, которая побуждает несовершеннолетних на совершение действий, ставящих в опасность их жизнь и здоровье, в том числе на членовредительство, аборты и самоубийство;
• разрешение прерывать детские программы не ранее чем через 30 мин после их начала (сейчас — после 15 мин).
Наконец, считаем крайне актуальным внести дополнения и изменения в соответствующие федеральные законы с учетом поэтапного перехода Российской Федерации на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения, мертворождения, перинатальной, неонатальной и младенческой смертности; принять дополнения и изменения в Федеральные законы «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» и «О лекарственных средствах».
II. В основе программно-целевого подхода к охране здоровья детей должны лежать научное обоснование, разработка и реализация федеральных и региональных целевых программ.
В настоящее время успешно реализуется ряд федеральных программ. Первая и главная среди них — приоритетный национальный проект «Здоровье», который напря-
мую затрагивает вопросы охраны здоровья детей. Среди других программ нужно особо отметить следующие:
• «Дети России на 2007-2010», включающая подпрограммы: «Здоровое поколение», «Одаренные дети» и «Дети и семья».
«Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)».
«Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотикам и их незаконному обороту на
2005-2009 годы».
• «Повышение безопасности дорожного движения в
2006-2012 годах».
Однако, исходя из особенностей состояния здоровья детей и факторов, его формирующих, считаем необходимым дополнительно принять в рамках федеральной целевой программы «Дети России» подпрограммы «Формирование здорового образа жизни детей и подростков», «Здоровье детей подросткового возраста» и «Охрана репродуктивного здоровья детей и подростков», разработанных РАМН.
Но мы должны хорошо понимать один непреложный факт: функционирование службы охраны здоровья, успешная реализация целевых программ возможны лишь при оптимальном целевом финансировании. Не случайно в документах ВОЗ отмечается, что сектор финансовой политики оказывает нередко значительно «большее воздействие на состояние здоровья населения, чем политика сектора здравоохранения»**. Научные исследования и опыт государственной и законотворческой деятельности свидетельствуют: чтобы были результаты, необходимо при формировании бюджетов здравоохранения всех уровней предусматривать финансирование службы охраны материнства и детства в объемах не менее 35% от консолидированного бюджета здравоохранения.
III. Говоря о межсекторальном (межведомственном) подходе, необходимо отметить, что обеспечение здоровья детей — комплексная проблема, и за ее воплощение в жизнь в той или иной степени отвечают все ветви власти на всех уровнях — федеральном, региональном, муниципальном, все органы исполнительной власти. Безусловно, основную роль в этом играет Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Однако нельзя также пренебрегать ролью Министерства образования и науки Российской Федерации, Госкомитета России по физкультуре и туризму, СМИ, МВД, других ведомств, общественных организаций, семьи. Назовем только некоторые проблемы межсекторального сотрудничества: формирование здорового образа жизни (МЗ, органы образования, СМИ); обеспечение детей питанием (аграрии, органы образования); детский травматизм (МВД, органы образования, МЗ) и многие другие.
Попытки создать межведомственные комиссии есть (например, комиссия Министерства образования совместно с Минздравсоцразвития по вопросам охраны здоровья школьников), но они не работают или работают неэффективно, согласования идут крайне тяжело и медленно.
Реформы здравоохранения в Европе. Резюме. — Копенгаген: ЕРБ ВОЗ, 1996. — С. 13.
О
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2009/ ТОМ 8/ № 2
Page* 1 0
R
J
I-
n
H
о
0E
X
и
и
V
CL
Задача задач в том, чтобы найти и ввести в действие эффективный механизм сотрудничества различных ведомств в деле охраны здоровья детей. А этот механизм лежит прежде всего в сфере законотворческой деятельности, в принятии тех регламентирующих актов, которые бы регламентировали совместную работу ведомств по охране здоровья детей, и принятие закона об охране здоровья детей помогло бы решить проблему межведомственной разобщенности.
IV. Региональный подход. Как показывают проведенные нами исследования, широкий спектр климато-гео-графических, экологических и экономических условий проживания населения России, степени его миграции, этнических и культурных особенностей оказывает весомое, а иногда и определяющее влияние на состояние здоровья детей.
Как пример можно привести показатели младенческой, детской и подростковой смертности (особенно предотвратимой) по федеральным округам. Так, в экономически и социально проблемном Южном федеральном округе предотвратимая, обусловленная социальными причинами, подростковая смертность — одна из самых низких в России. Вместе с тем там явно надо усилить неонатоло-гическую педиатрическую службу, ибо уровень младенческой смертности достаточно высок. С другой стороны, не могут не вызывать тревогу Сибирь и Дальний Восток, где стабильно высоки показатели предотвратимой смертности в детских и подростковых группах, а значит, усилия должны быть направлены на социальную составляющую. В качестве примера успешной региональной политики можно привести целенаправленную программу по повышению качества неонатологической помощи в Санкт-Петербурге. В результате наша Северная столица на протяжении многих лет имеет самые низкие, сравнимые с европейскими, показатели младенческой смертности.
Таким образом, из сказанного вытекает важнейший постулат: каждый регион РФ в своих действиях по охране здоровья детей должен учитывать как региональную специфику самого детского населения, так и факторы, обусловливающие характер и распространенность патологических процессов в различных группах детей.
V. Приоритет профилактических мер, направленных на устранение (снижение) предотвратимых причин детской заболеваемости, инвалидности и смертности. Педиатрия — по своей сути дисциплина профилактическая, предмет ее деятельности — не только (а может, и не столько) больной, но и здоровый ребенок. Однако зачастую и средства, и усилия направляются прежде всего на лечение, а не на профилактику. Вот, с нашей точки зрения, яркий пример: громадные средства вкладываются в экстракорпоральное оплодотворение, рожают детей, значительная часть из которых имеют впоследствии серьезные проблемы со здоровьем. А если хотя бы часть этих денег была потрачена на сохранение и укрепление репродуктивного здоровья подростков, удалось бы резко снизить процент бесплодия, а значит, и количество нездоровых новорожденных.
В профилактической сфере деятельности привлечем внимание только к 2 проблемам — формированию здорового образа жизни и вакцинопрофилактике. Необходимо продолжение работы по совершенствованию системы вакцинопрофилактики инфекционных болезней у детей с учетом необходимости дальнейшего расширения Национального календаря: вакцинация против инфекций, вызванных гемолитическим стрептококком, пневмококком, гемофильной палочкой инфлюэнцы, ротавирусной и папилломавирусной инфекций; переход при проведении профилактических прививок на использование современных вакцин, позволяющих значительно повысить эффективность вакцинации и снизить риск развития поствакцинальных осложнений. Государственной думой и фракцией «Единая Россия» уже сделан ряд важных шагов в деле развития профилактики. Они касаются, в частности, совершенствования законодательства по ограничению употребления гражданами нашей страны табака и алкоголя, идет работа над законодательным обеспечением внедрения социальной рекламы. Очень важно, что с этого года пропаганда здорового образа жизни (в том числе сокращения потребления алкоголя и табака) начинает финансироваться отдельной строкой уже в федеральном бюджете (в рамках федерального бюджета на пропаганду здорового образа жизни на 2009-2012 гг. предусмотрено 3,8 млрд руб.), а Минздравсоцразвития включило в свою концепцию модернизации и развития здравоохранения отдельную задачу по профилактике здорового образа жизни, в том числе предотвращению наркотической, алкогольной и прочих форм зависимости.
VI. В рамках мероприятий, направленных на оказание помощи детям, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, упомянем только о 2 неотложных мерах. Необходимо упростить процедуру усыновления для российских граждан, одновременно усилив контроль за усыновлением гражданами иностранных государств. Считаем также, что должен быть принят «социальный паспорт семьи» (и благополучной, и неблагополучной) и законодательно прописаны преференции многодетным семьям. Все большая часть российского общества осознает, что нашей национальной идеей должно быть сбережение народа. Это нам завещал великий гражданин Земли русской Александр Исаевич Солженицын. Это подчеркнул в президентском послании в 2006 г. лидер «Единой России» В.В. Путин. Одним же из самых важных, приоритетных и определяющих инструментов воплощения в жизнь национальной идеи может и должна стать государственная политика в области охраны здоровья детей. Ибо вложение в детей является самым надежным фундаментом нашего будущего.
Мы уверены, что в России есть все основания для реализации эффективной государственной политики в области охраны здоровья детей, а именно: научное обоснование этой политики, понимание важности ее осуществления законодательной и исполнительной властью, высококвалифицированные и преданные делу российские детские врачи.
10
