CC BY
165
6
Є
Редакционная статья
А.А. Баранов1, Т.В. Яковлева2, В.Ю. Альбицкий1, А.А. Модестов1, Е.В. Антонова1
1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
2 Государственная Дума Российской Федерации
Сокращение предотвратимых потерь здоровья детского населения — стратегия социальной педиатрии
В СТАТЬЕ ПРЕДСТАВЛЕНЫ ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ СОЦИАЛЬНОЙ ПЕДИАТРИИ. ОСНОВНОЕ ВНИМАНИЕ УДЕЛЯЕТСЯ ИССЛЕДОВАНИЯМ, СПОСОБСТВУЮЩИМ СОКРАЩЕНИЮ ПОТЕРЬ ЗДОРОВЬЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ В СВЯЗИ С ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬЮ И ИНВАЛИДНОСТЬЮ, УСТРАНЯЕМЫХ ПРИ АДЕКВАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕР НА ОСНОВЕ СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ ПОЛИТИКИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, А ТАКЖЕ СМЕРТНОСТИ ДЕТЕЙ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: СОЦИАЛЬНАЯ ПЕДИАТРИЯ, ЗДОРОВЬЕ, ПРОФИЛАКТИКА.
Предотвратимость потерь здоровья населения как новая идеология планирования целей и задач здравоохранения сформировалась в европейских странах на рубеже 1970-х годов. Это было попыткой найти ответ на растущие расходы системы здравоохранения, которые не сопровождались адекватным улучшением показателей здоровья населения и ростом продолжительности жизни. Созрело понимание необходимости сконцентрировать усилия системы здравоохранения на проблемах, средства для решения которых разработаны медицинской наукой, а технологии доступны специалистам лечебно-профилактических учреждений [1]. Концепция предотвратимости разрабатывалась прежде всего в отношении предупреждения летальных исходов заболеваний или травм. При этом перечень состояний, от которых люди не должны умирать при современном развитии системы охраны здоровья, явился согласованным мнением экспертного сообщества, в которое вошли представители науки, практикующие врачи, специалисты по управлению и экономике, эпидемиологии и статистике.
Европейская классификация предотвратимых причин смерти основана на разных уровнях профилактики, объединенных в 3 группы (см. табл.). К 1-й относятся причины смерти, которые могут быть предупреждены первичной профилактикой, т.е. воздействием на риски возникновения заболеваний. Эта группа включает причины, во многом определяемые стилем и условиями жизни населения. Ко 2-й группе относятся причины, за которые ответственна вторичная профилактика, т.е. своевременное выявление и ранняя диагностика; к 3-й — причины, определяющие качество лечения и доступность медицинской помощи.
Несмотря на многие проблемы, сопровождавшие внедрение методологии определения предотвратимой смертности, она постепенно стала важнейшим инструментом оценки деятельности систем охраны здоровья населения европейских стран. Уже первый анализ, проведенный в середине 1970-х годов по европейским странам и представленный в Атласе предотвратимой смертности, показал, что даже внутри европейского региона существуют значительные различия в смертности от причин, отнесенных к предотвратимым. Различия оказались столь велики, что не могли быть объяснены лишь объективными факторами экологического, социаль-
Контактная информация:
Модестов Арсений Арсеньевич, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующий лабораторией медико-социальных проблем охраны здоровья детей Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел. (499) 134-01-50 Статья поступила 05.06.2008 г., принята к печати 04.08.2008 г.
A.A. Baranov1, T.V. Yakovleva2, V.Y. Al'bitskiy1,
A.A. Modestov1, E.V. Antonova1
1 Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
2 The State Duma of the Russian Federation
Reduction of avertable loss of health in children — the strategy of social pediatrics
THE BASIC TRENDS OF DEVELOPMENT OF SOCIAL PEDIATRICS ARE DESCRIBED IN THIS ARTICLE. THE MAIN ATTENTION WAS GIVEN TO INVESTIGATIONS, FAVORED TO THE REDUCTION OF LOSS OF CHILDREN’S HEALTH
RELATED TO MORBIDITY AND DISABLEMENT, WHICH CAN BE ELIMINATED WITH APPROPRIATE MEDICAL CARE AND PROPHYLACTIC MEASURES, AND MORTALITY OF CHILDREN. THIS MEASURES HAVE TO BE BASED ON PROPER PUBLIC HEALTH POLITICS.
KEY WORDS: SOCIAL PEDIATRICS, HEALTH, PROPHYLAXIS.
-Є-
Є
Таблица. Европейская классификация предотвратимых потерь населения
Группа Уровень профилактики Характеристика предотвратимых причин смерти населения
1-я Первичная профилактика Причины, смертные случаи от которых могут быть предупреждены уменьшением рисков возникновения болезней
2-я Вторичная профилактика Причины, смертные случаи от которых могут быть предупреждены своевременным выявлением и ранней диагностикой болезни
3-я Третичная профилактика Причины, смертные случаи от которых могут быть предупреждены адекватным лечением и организацией качественной медицинской помощи больным
но-экономического, поведенческого характера или причинами, зависящими от деятельности системы здравоохранения. Отсюда приобрела актуальность проблема унификации критериев и повышения качества диагностики и кодирования причин смерти. Была доказана применимость методологии предотвратимой смертности для анализа качества работы здравоохранения в странах с любыми уровнем социальноэкономического развития и системой охраны здоровья населения. Это также представляется важным, так как, по данным R. Мев1егИг^, вклад предотвратимой смертности в общую смертность населения в странах Европы колеблется от 10 до 30%, тогда как в странах с менее развитой экономикой он составляет до 50% [2]. Таким образом, наибольший практический интерес представляет не столько уровень предотвратимой смертности, сколько доля последней в общей смертности населения. Эта величина является обобщенным индикатором не только качества деятельности системы здравоохранения, но и качества охраны здоровья населения. Известно несколько попыток верифицировать европейский список предотвратимых причин смерти с учетом условий в российских регионах, но они касались преимущественно взрослого населения. Отличием одного из классификаторов российских авторов являются выделение ответственности собственно системы здравоохранения, межсекторальной ответственности за здоровье населения других социальных институтов и, наконец, ответственности за изменение социальной политики в соответствующих направлениях [3].
В настоящее время с позиции предотвратимости детской смертности в практике управления здравоохранением ключевыми представляются 2 круга вопросов. Первый включает трактовку понятия «предотвратимость». Следует разобраться в природе данного термина, критериях оценки, системе индикаторов, отражающих, какая часть бремени болезней детей может быть предотвращена, кем, каким образом, каковы реальные механизмы этого процесса. Важно знать, в какой мере данная проблема воспринимается отечественными специалистами. Второй круг вопросов включает определение понятия «потери здоровья». Предложено множество определений здоровья; дискуссия на эту тему продолжается уже несколько десятилетий. И вопрос этот весьма важен, поскольку от используемого понятийного аппарата зависит система оценки потерь здоровья и потребность в необходимой информации. Изучение смертности детей с позиции предотвратимости является главным инструментом медико-организационного (экспертного) анализа, цель которого — установить ближайший резерв снижения младенческой (детской) смертности [4]. Опыт использования авторами критериев непредотвратимых и предотвратимых смертельных исходов на первом году жизни свидетельствует о том, что к детской смертности, непредотвратимой (или предотвратимой в незначительной степени) в российских условиях, в настоящее время относятся врожденные аномалии, а также онкологические заболевания [5-7].
Что касается предотвратимой в российских условиях детской и подростковой смертности, то значительную ее долю обусловливают травмы и отравления. Конечно, вряд ли можно
считать допустимой смертность от болезней органов дыхания и пищеварения. Так, до 60% случаев смерти на первом году жизни до 80% — в подростковых возрастах обусловлены предотвратимыми причинами.
Следует особо отметить, что в настоящее время концепция предотвратимой смертности в России:
• практически не включает проблемы смертности детей, прежде всего раннего возраста;
• учитывает опыт европейских стран и возможности систем здравоохранения этих стран по предупреждению летальных исходов, однако не имеет национальной классификации и списка причин, скорректированного с учетом возможностей системы здравоохранения.
Таким образом, некоторые наработки есть практически во всех указанных направлениях, кроме, пожалуй, одного — это переход от рассмотрения предотвратимой смертности к предотвратимым потерям здоровья детского населения. Существует не только множество определений понятия «здоровье», но и значительное число методологических подходов к определению этого понятия, так как здоровье не является статичной конструкцией, а сам термин претерпел значительную эволюцию, тесно связанную с эпидемиологической ситуацией. Применительно к определению здоровья выделяются 2 эпидемиологических этапа. Первый обусловлен экономическим прогрессом, обеспечившим предпосылки здоровья (жилье, питание, образование, прогресс науки, в том числе медицины и т.д.), второй — социальным прогрессом, сделавшим эти предпосылки доступными для большинства населения. В результате сформировался так называемый современный тип здоровья, в котором акценты перенесены с длительности жизни (понятие, с которым традиционно идентифицировалось определение здоровья) на продолжительность здоровой жизни, т.е. жизни в отсутствие болезней и инвалидности.
Суть пересмотра понятия здоровья на этом этапе заключается в рассмотрении здоровья сквозь призму качества жизни, т.е. как степень восприятия отдельными людьми или группами людей того, что их потребности удовлетворяются, а необходимые для достижения благополучия и самореализации возможности доступны. Таким образом, здоровье — это высокое качество жизни. Удовлетворенность качеством жизни является самым интегральным показателем уровня здоровья, как бы умозрительно это пока не звучало. Структурированное видение понятия здоровья позволяет четко сформулировать, с одной стороны, систему показателей, необходимых для оценки каждого из компонентов здоровья детского населения, с другой, — требования к информации для такой оценки. В этой связи важным индикатором здоровья детского населения с позиций предотвратимости является инвалидность. Проведенный Т.В. Яковлевой анализ материалов государственной статистики показал, что уровень предотвратимой инвалидности у детей сравнительно невысок и составляет около 15% [7]. При этом он достаточно стабилен, так как не зависит от возраста, а единственно значимым фактором вариации уровня и структуры предотвратимой инвалидности является территория. Особенно важно изучить зависимость случаев инвалидизации детей от вида патологии и возраста, возмож-
-е-
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2008/ ТОМ 7/ № 4
Редакционная статья
8
ностей реабилитации и участия в этих процессах семьи ребенка-инвалида. Поведенное нами в 2003-2007 гг. исследование более 750 семей, в которых есть дети-инвалиды, показало, что предотвращение так называемых тяжелых групп инвалидности у детей возможно и базируется на 3 составляющих: качество жизни родителей; реабилитационный потенциал семьи; качество и доступность медицинских и реабилитационных услуг и санаторно-курортного лечения [9, 10]. Нами разработан и апробирован классификатор оценки реабилитационного потенциала семьи, который способствует адекватному ее включению в процесс реабилитации и социализации ребенка-инвалида; предложена модель оптимизации медико-социальной помощи детям, страдающим хронической патологией, приводящей к инвалидности.
Наиболее трудоемким в методическом плане представляется раздел исследования, направленный на изучение предотвратимых потерь здоровья, связанных с заболеваемостью. Это объясняется следующими причинами:
• исследователи, как правило, не принимают во внимание исходную медицинскую активность семьи ребенка;
• в разных странах экспертами используются различные подходы к определению необходимых объема и периода наблюдения, избираются разные единицы наблюдения;
• не всегда в полной мере соблюдаются требования к подбору документов на ребенка;
• появляются новые источники информации для анализа заболеваемости, которые могут интерпретироваться с позиций предотвратимости отдельных патологических процессов.
Длительное время потребности в оценке здоровья населения удовлетворялись в рамках традиционно собираемой медицинской статистики о распространенности болезней и смертей. Ограничения этих источников известны. Прежде всего, это неполнота регистрации: в поле зрения попадают лишь случаи обращения за медицинской помощью и официально оформленной инвалидности, что не отражает истинную картину распространенности патологии и ее последствий. Важной методической проблемой является несопоставимость объектов исследования (случаев обращения за медицинской помощью при анализе заболеваемости или физических лиц при характеристике инвалидности и смертности). В информационном плане ведущим ограничением была значительная потеря доступных полицевых данных при своде информации из учетных в отчетные документы.
Развитие информационных технологий на всех уровнях (от лечебного учреждения до медицинских информационно-аналитических центров субъектов Федерации) внесло существенный прогресс в преодоление указанных ограничений. Еще одним мощным стимулом стала информатизация системы обязательного медицинского страхования, которая по условию предусматривает работу с персональными данными.
Все это значительно расширило информационные и методические подходы для корректной оценки потерь здоровья. Так, в информационном отношении мы располагаем достаточно подробными данными, характеризующими возникновение заболевания (факт регистрации при обращении за медицинской помощью), его течение, проведенные медицинские вмешательства и полученные результаты. При этом существует информация (пока относительно ограниченная), позволяющая оценивать дифференциальную картину и ставить вопросы о детерминации, факторной обусловленности заболеваемости и ее последствий, а именно: пол, возраст, социальный статус, место жительства, наличие инвалидности и т.д. Следовательно, в методическом отношении впервые появилась возможность при изучении заболеваемости сплошным методом перейти от анализа обращаемости к по-лицевой статистике, позволяющей распределить население по характеру заболеваний и тяжести последствий. При этом в рамках статистики законченных случаев есть возможность охарактеризовать частоту и причины посещений врача, оказанные услуги и их стоимость.
Содержательно сплошной анализ случаев обращений за медицинской помощью за несколько лет дает возможность оценить нижний порог так называемой истинной заболеваемости, поскольку в поле зрения попадают пациенты, редко обращающиеся за медицинской помощью в случае болезни. Наконец, следует иметь в виду, что между уровнями общей заболеваемости и заболеваемости с ургентными состояниями складываются определенные, довольно устойчивые соотношения; и это целесообразно использовать в эпидемиологических исследованиях при осуществлении мониторинга. Таким образом, сокращение предотвратимых потерь здоровья является приоритетной проблемой социальной педиатрии на ближайшие годы. Основными индикаторами уровня потерь здоровья являются заболеваемость, инвалидность и смертность детского населения страны. Содержание научных исследований, посвященных сокращению потерь здоровья детского населения, должно включать следующие направления:
• уточнение понятийного аппарата по вопросам предотвратимости случаев заболеваний детей, их инвалидизиру-ющих и летальных последствий;
• разработку отечественного списка предотвратимых причин, учитывающих существенно различающиеся возможности российских регионов;
• разработку классификации предотвратимых причин, исходя из необходимости четкого выделения субъектов управления и определения ответственности системы здравоохранения и других социальных институтов за здоровье населения, а также изменение социальной политики государства в соответствующих направлениях;
• использование новых источников информации, открывающих широкие аналитические возможности оценки предотвратимых потерь здоровья детского населения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Предотвратимая смертность в России и пути ее снижения / Под ред. Михайловой Ю.В., Ивановой А.Е. — М., 2006. — С. 305.
2. Westerling R. Commentary: evaluating avoidable mortality in developing countries-an important issue for public health // Int. J. Epidemiol. — 2001. — V. 30, № 5. — Р. 973-975.
3. Научное обоснование экономической эффективности мероприятий, направленных на снижение смертности от управляемых причин / Под ред. Михайловой Ю.В., Сабгайды Т.П. — М., 2006. — С. 143.
4. Альбицкий В.Ю., Ваганов Н.Н., Резайкин В.И. Руководство по методам изучения и анализа младенческой смертности. — Н. Новгород, 1991. — С. 91.
5. Баранов А.А. Детская смертность в сельской местности Татарской АССР: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Казань, 1968. — С. 231.
6. Балева Л.С. Основы системного и оперативного анализа взаимодействия биологических, медико-организационных и социально-гигиенических факторов детской смертности: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 1987. — С. 43.
7. Яковлева Т.В. Инвалидность и смертность детского населения России: региональные особенности и законодательное обеспечение путей снижения: Автореф. дис. . докт. мед. наук. — М., 2005. — С. 36.
8. Taylor E., Emery I. Two-year study of the causes of perinatal deaths classified in terns of prevehtability // Arch. Dis. Childn. — 1982. — V. 57, № 9. — Р 688-673.
9. Лихоузова Н.И. Семейная реабилитация подростков — инвалидов в Красноярске (медико-социальные аспекты): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Красноярск, 2004. — С. 24.
10. Косова С.А. Роль семьи в реабилитации детей с хронической патологией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2008. — С. 22.
О
