CC BY
200
Редакционная статья
А.А. Баранов1’ 2, В.Ю. Альбицкий1, Р.Н. Терлецкая1, Д.И. Зелинская1
1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
2 Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Концепция сокращения предотвратимых потерь здоровья детского населения
Контактная информация:
Терлецкая Римма Николаевна, доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, ведущий научный сотрудник лаборатории медико-социальных проблем охраны здоровья детей Научного центра здоровья детей РАМН
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 967-15-71, e-mail: [email protected] Статья поступила: 29.09.2010 г., принята к печати: 11.10.2010 г.
Анализируются материалы о современной оценке здоровья с позиции его потерь на этапах формирования самочувствия от оптимального до соответствующего максимального уровня болезни (смерти). Приведены индикаторы, используемые для корректной оценки здоровья в зарубежной и отечественной практике. Представлена разработанная в НЦЗД РАМН концепция сокращения предотвратимых потерь здоровья вследствие хронических заболеваний, инвалидности и смертности. Впервые это сделано применительно к детскому населению.
Ключевые слова: предотвратимые потери здоровья, детское население, заболеваемость, инвалидность, смертность.
Проблема оценки медико-экономической эффективности — одна из главных в организации и экономике здравоохранения. Однако, несмотря на всю важность этой проблемы для современного российского здравоохранения, ее теоретические и прикладные аспекты находятся в стадии становления. Особую сложность представляет недостаточная разработка общей методологии исследования экономического ущерба от суммарных потерь капитала здоровья населения, четких критериев оценки этих потерь и интегральных медикоэкономических показателей эффективности программ по развитию здравоохранения и социальной сферы.
По мере развития «эпидемиологического перехода» (замены острых инфекционных заболеваний в структуре смертности на хронические неинфекционные заболевания) эффективность системы здравоохранения все чаще ставится под сомнение. В первую очередь это вызвано тем, что растущие расходы системы здравоохранения
не сопровождались адекватным улучшением показателей здоровья населения и ростом продолжительности жизни. Следствием этого стало появление новой идеологии планирования целей и задач здравоохранения на основе выявления и оценки предотврати мости потерь здоровья населения. Данная идеология сформировалась в европейских странах на рубеже 1970-х годов. Она предусматривает сосредоточение на тех проблемах, средства для решения которых разработаны медицинской наукой, а технологии доступны специалистам лечебно-профилактических учреждений [1]. Проблема распределения ресурсов еще более усугубилась в последние годы, так как научные исследования в области медицины и огромные ресурсы медицинской промышленности дали инструменты диагностики, лечения и профилактики болезней, которые во много раз превышают экономические возможности по их внедрению.
A.A. Baranov1, 2, V.Yu. Albitskiy1, R.N. Terletskaya1, D.I. Zelinskaya1
1 Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
2 I.M. Sechenov 1st Moscow State Medical University
Conception of decreasing of preventable health loss in children
Authors analyzed materials on modern estimation of health from a position of its loss on the stage of self-feeling forming from optimal to maximal level of disease (death). Indicators used for correct evaluation of health in foreign and Russian practice are presented. Specialists of Scientific Center of Children’s Health, Russian Academy of Medical Sciences, developed conception of decreasing of preventable health loss as a consequence of chronic diseases, disability and death. This conception is newly developed concerning to children.
Key words: preventable health loss, children, morbidity, disability, mortality.
Редакционная статья
В основе выбора приоритетов развития здравоохранения лежит оценка состояния здоровья, поскольку она позволяет определить те причины заболеваемости и смертности, которые, с одной стороны, наносят максимальный социально-экономический ущерб, а с другой — являются предотвратимыми при современном уровне развития медицинской помощи.
Поиск адекватных индикаторов для корректной оценки здоровья в соответствии с современной концепцией воплощает понимание того, что состояние здоровья населения далеко не исчерпывается лишь характеристикой преждевременной смертности, что необходимы сведения о несмертельных последствиях болезней, о качестве жизни больных с хроническими заболеваниями, о социальных аспектах ухудшения здоровья. Ключевое место в оценке бремени болезней принадлежит инвалидности с учетом ее высокой распространенности, выраженности и разнообразия социально значимых последствий.
В литературе обсуждаются различные модели оценки здоровья населения, которые дают ответы на вопросы организации и управления в системе здравоохранения.
В разные исторические периоды перед здравоохранением стояли разные задачи, соответственно, также существенно отличалась система показателей, позволяющих оценивать эффективность деятельности службы. Так, если в методах демографии основной единицей измерения считается единичное событие (например, рождение или смерть), то в возникшей позднее потенциальной демографии такой единицей стала продолжительность того или иного состояния.
В основе большинства показателей потенциальной демографии лежит продолжительность жизни. По мере снижения смертности от управляемых причин на первый план выступили задачи увеличения не столько продолжительности жизни, сколько жизни в здоровом состоянии, без болезней. Хронические заболевания являются более сложными по своей природе и проявлениям, в связи с чем они требуют новых измерителей. Особенно ярко это отражается на примере инвалидности, которая выражается ограничениями жизнедеятельности, влияющими на качество жизни. Именно поэтому общая логика развития методологических подходов связана с более детальной оценкой инвалидности в этом контексте.
Первоначально основой для расчета служили сведения о распространенности инвалидности в отдельных возрастных группах по данным опросов или исследований; при этом предполагалось, что статус инвалида ведет к полной утрате здоровья (DFLE — disability free life expectancy или продолжительность жизни без инвалидности). Учет степени инвалидности привел к разработке показателей, отражающих влияние патологии на качество жизни пациента (QALY — Quality-Adjusted Life Years или годы жизни с поправкой на качество жизни). Наиболее детальная проработка методологических и статистических вопросов использования демографических методов для обобщенной количественной оценки здоровья населения нашла свое выражение в новом подходе — оценке глобального бремени болезней населения [2, 3]. Через 20 лет после появления показателей QALY в рамках данного концептуального подхода были сформированы показатели DALY (Disability-Adjusted Life Years или годы жизни с поправкой на нетрудоспособность) для расчета числа человеко-лет жизни с кор-
рекцией на ограничение жизнедеятельности в связи с нарушениями здоровья. Эти показатели также имеют комплексную структуру. Показатель DALY учитывает, во-первых, потери в результате преждевременной смертности, которая определяется как разница между фактическим возрастом на момент смерти и ожидаемой продолжительностью жизни в этом возрасте для населения с низким уровнем смертности, и, во-вторых, утрату здоровых лет жизни в результате наступления инвалидности, тяжесть которой дифференцирована. Дальнейшим развитием этих идей является оценка продолжительности жизни, скорректированной с учетом нарушений здоровья (DALE — disability adjusted life expectancy), для чего используются оценки распространенности нарушений здоровья, взвешенные с учетом тяжести таких нарушений.
Эти разработки основаны на определении продолжительности жизни в здоровом состоянии или с нарушениями (потерянные годы жизни). Концептуальной основой таких моделей («моделей индексов статуса здоровья») является представление здоровья человека как непрерывно изменяющегося «мгновенного состояния здоровья» (instantaneous total health), коэффициенты которого на оси времени (континууме) принимают значения от соответствующего оптимальному самочувствию до соответствующего максимальному уровню болезни (смерти).
Основоположником подхода к оценке потерь здоровья на основе динамических рядов можно считать J. Neyman, впервые предложившего модель континуума здоровья [4]. Позже, в 1955 г., используя аналогичный подход, H. Dorn разработал модель континуума патологических изменений [5]. В дальнейшем многие исследователи стали применять данный подход не только для разработки обобщенных медико-демографических индексов, но и для решения экономических задач здравоохранения — оценки рентабельности различных программ [6].
Один из инициаторов использования медико-демографических индексов для экономических оценок потерь здоровья, G. W. Torrance, систематизировал все модели индексов статуса здоровья и предложил свою концепцию в виде модели «индекса момента здоровья», в структуру которой укладывались большинство существовавших в то время моделей. Предложенный автором индекс момента здоровья, по сути, отражает ожидаемую продолжительность жизни каждой возрастной группы, скорректированной по качеству жизни в соответствии с распространенностью тех или иных симптомов и болезненных состояний [7].
В России Л. Е. Поляков и Д. М. Малинский в 1971 г. предложили метод комплексной вероятностной оценки здоровья населения с применением показателей общей заболеваемости, инвалидности и временной утраты трудоспособности [8]. Суть этого метода заключалась в оценке вероятностей отклонения отдельных показателей от соответствующих средних значений. С. П. Ермаков (1988) разработал индекс, отражающий динамику потерь трудового потенциала, вызванных преждевременной смертностью, заболеваемостью, инвалидностью, и позволяющий вычленить долю предотвратимых случаев [9, 10].
Другой подход к исчислению индекса здоровья был предложен Н. Е. Савченко и М. П. Поповым (1977-1978) [11]. По их мнению, критерий здоровья населения должен
рассчитываться по данным о заболеваемости, болезненности и смертности в виде так называемого «функционала потерь» и может быть использован непосредственно как целевая функция, характеризующая качество процесса сохранения и улучшения здоровья населения. Несколько медико-демографических индексов потерь общества от заболеваемости, инвалидности и смертности населения представлено Д.3. Бороховым (1985) [12]. Им предложен показатель прогностического медикосоциального потенциала трудоспособности, который учитывает как преждевременно умерших, так и неработающих вследствие инвалидности от общих и профессиональных заболеваний.
Со временем популярность методов анализа с использованием QALY увеличивалась, хотя дебаты, касающиеся теоретической обоснованности и практического значения показателей, продолжаются и в настоящее время. Начало таких дебатов положено в 1980 г., когда были определены условия расчета QALY для оценки эффективности мероприятий по повышению уровня здоровья [13]. Авторы показали, что задача максимизации QALY в условиях многофакторного влияния мероприятий правомерна при ряде ограничений, снижающих практическую значимость результатов анализа. После продолжительных обсуждений показатели QALY были рекомендованы в качестве стандарта при анализе рентабельности медицинских мероприятий [14-16]. В настоящее время в большинстве экономических оценок используется вся структура показателей QALY.
С начала нового века эксперты ВОЗ включили ожидаемую продолжительность жизни без инвалидности в систему показателей мониторинга деятельности систем здравоохранения; в ежегодном докладе «О состоянии здравоохранения в мире» они публикуют показатели ожидаемой продолжительности жизни без инвалидности по всем странам. На сегодняшний день опубликованы данные за 1999-2002 гг. За 2002 г. опубликованы показатели DALY при всех причинах (болезнях) по 194 странам. В России этот показатель (27 353 лет на 100 тыс. населения) более чем в 2 раза выше, чем в Англии (12 790), США (14 266) и в 3 раза выше, чем в Японии (10 430). Самый низкий показатель DALY при всех причинах в целом в 2002 г. зарегистрирован в Исландии — 9 863, самый высокий в Сьерре Леоне — 94 806 на 100 тыс. населения [17].
Анализ данных зарубежной литературы показал, что DALY широко используется также в эпидемиологических исследованиях (эффективность программ при малярии, лепре, различных эпидемиях у взрослых и детей) и клинических исследованиях (эффективность лечения онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний, травм) [18-20].
В России существуют определенные трудности в использовании системы показателей «моделей индексов статуса здоровья» в связи с отсутствием ряда базовых аутентичных коэффициентов [21].
Более того, здоровье нации в России до сих пор не воспринимается как экономическая категория. Его сохранение и укрепление не является приоритетным направлением ни государственной политики, ни индивидуального образа жизни российских граждан [22]. Исследования состояния здоровья показали, что на региональном уровне в России отсутствуют закономерности, характерные для всего мира. Принимаемые решения не подкрепляются экономическими обоснованиями, принятыми в междуна-
родной практике и основанными современной теорией глобального бремени болезней населения. Кроме того, большинство территорий страны по критериям экономического развития пока могут быть охарактеризованы как регионы с довольно низкими показателями уровня жизни населения [23].
В европейских странах сведения о распространении нарушений здоровья и связанных с ними ограничений жизнедеятельности формируются на основе опросов и специальных обследований населения. В России сведения об инвалидности получают в рамках ведомственной статистики по результатам медико-социальной экспертизы [24].
Это обстоятельство требует адаптации разработанных методик оценки потерь здоровой жизни к условиям отечественной информационной среды и определения особенностей их интерпретации.
В нашей стране проводились лишь единичные диссертационные исследования, касающиеся предотвратимых потерь здоровья, в первую очередь предотвратимой смертности населения. Актуальность такого подхода обусловлена высокой заболеваемостью российского населения, чрезмерно высокими показателями инвалидности и смертности, а также неоконченной реорганизацией системы здравоохранения, слабой экономикой страны.
В исследованиях используется адаптированная методика оценки потерь здоровой жизни населения, объединяющая с помощью методов демографического моделирования данные полицевой статистики смертности и инвалидности. Информационной базой этих исследований стали оценки ожидаемой продолжительности здоровой жизни, ориентированные на официальную статистику. Это может послужить началом осуществления в условиях российского информационного пространства на регулярной основе расчета и анализа продолжительности жизни населения в здоровом состоянии и в случае инвалидности для характеристики тенденций и региональных особенностей деятельности здравоохранения [25-27]. Однако при раздельном анализе показателей заболеваемости, инвалидности или смертности нельзя судить о взаимосвязи их предотвратимых частей. Следует особо отметить, что в настоящее время исследование предотвратимой смертности в России практически не включает проблемы смертности детей, прежде всего раннего возраста. Это представляется важным, так как установлено, что до 60% случаев смерти на первом году жизни и до 80% — в подростковом возрасте обусловлены предотвратимыми причинами [28]. Кроме того, в российских исследованиях учитываются опыт европейских стран и возможности их систем здравоохранения по предупреждению летальных исходов, но в них нет национальной классификации и списка причин, скорректированного с учетом возможностей системы здравоохранения [29].
Известно, что для снижения потерь здоровья здравоохранение располагает определенными возможностями [22]. К наиболее значимым из них относят:
• повышение доступности (с позиций организации) и качества оказания медицинской помощи;
• выявление заболеваний на ранних стадиях;
• санитарно-просветительное образование населения;
• совершенствование системы первичной (распространение соответствующих знаний), вторичной и третичной профилактики;
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 5
Редакционная статья
• развитие сети реабилитационных медицинских учреждений и т. д.
Для создания системы научно обоснованного моделирования управленческих решений по сокращению потерь здоровья детского населения страны и систематизации исследований в этой области НЦЗД РАМН разработана «Концепция сокращения предотвратимых потерь здоровья детского населения России». В основу концептуального подхода положена идея расчета потерь лет здоровой жизни детей на разных этапах утраты здоровья (жизнь с хроническим заболеванием, инвалидностью и смерть как максимальный уровень болезни), а также возможность их предотвращения исходя из современных знаний и практики здравоохранения.
Формирование Концепции проводилось по следующим направлениям:
• создание понятийного аппарата в целях Концепции;
• определение необходимых источников информации для оценки предотвратимых потерь здоровья детского населения и описание тех сведений, которые можно и необходимо из них получить;
• разработка классификации предотвратимых причин при хронических заболеваниях, инвалидности и преждевременной смертности, рейтинг которых будет неодинаковым;
• модификация расчета потерь лет здоровой жизни в детском возрасте;
• моделирование программ сокращения потерь здоровья у детского населения.
Настоящая Концепция предполагает определение потерь продолжительности здоровой жизни вследствие хронического заболевания, инвалидности или смертности с учетом возраста ребенка в момент начала события. Предполагается, что к потерям здоровья относятся такие состояния, которые, начавшись, сопровождают ребенка в течение всей последующей жизни. При этом жизненный цикл ребенка может включать все стадии последовательного перехода состояний от изначально длительно (пожизненно) текущего заболевания или формирования при определенных условиях хронической формы болезни к инвалидности и далее — к смерти, а также разные варианты сочетания стадий перехода.
Предотвратимость потерь здоровья может изучаться по классам болезней или по отдельным нозологическим формам в гендерном аспекте как среди детского населения в целом, так и в отдельных возрастных группах, а также в разрезе административных делений (город, район, регион, РФ).
Источниками информации являются официальные статистические данные. Помимо этого, используются сведения различных баз данных, в том числе системы ОМС и регистров больных с различными заболеваниями, содержащих общие сведения о ребенке и подробную информацию о самом заболевании. Для выявления параметров предотвратимости исходов болезней проводится анализ медицинских документов, а также социологическое исследование мнения врачей и родителей о качестве медицинской помощи и возможности предотвращения данного конкретного состояния ребенка.
К параметрам предотвратимости отнесены этапы, на которых могут возникать или быть предупреждены те или иные исходы болезни: на этапе профилактики поведенческих факторов риска, своевременной диагностики и адекватного лечения. Указанные этапы выделены
в соответствии с Европейской классификацией предотвратимых потерь населения [30].
Изучение и анализ статистической информации, случаев хронических заболеваний, инвалидности и смертности, данных социологического исследования являются основой для разработки классификации предотвратимых причин при этих состояниях, а также для их ранжирования, что важно при моделировании алгоритмов принятия решений. Разработка классификации предотвратимых причин осуществляется и по данным опроса компетентных специалистов с учетом специальности, места и стажа работы. На основании полученных данных оценивается груз потерянных лет здоровой жизни с помощью критерия DALY, который позволяет вскрыть основные проблемы, стоящие перед службами общественного здоровья в определенном регионе.
Определены также необходимые сведения для расчета критерия DALY у детей: средняя продолжительность жизни при рождении, возраст наступления случая хрони-зации процесса (инвалидности/смертности), число случаев, численность изучаемого населения и др. Особенностью расчета критерия DALY у детей, по нашему мнению, является отсутствие необходимости дисконтирования, которое используется для уравнивания в правах на вмешательства, направленные на продление и сохранение здоровой жизни молодых и пожилых членов общества. В данном случае детское население относится к молодому возрасту.
Материалы медико-статистического анализа, изучения качества медицинской помощи и социологического исследования дают информацию о том, какая патология и в каком возрасте приводит к наиболее выраженным потерям лет здоровой жизни в количественном выражении. На основании этих данных возможен расчет экономических затрат (потерь) в связи с различными состояниями. Выявляется рейтинг предотвратимости заболеваний, классов болезней, степень предотвратимости (полностью или частично предотвратима, непредотвратима), а также значимые факторы в предотвращении инвалидности и смертности для разных классов болезней или отдельных заболеваний.
Следующим важным компонентом Концепции сокращения потерь здоровья является непосредственно моделирование решений о приоритетных действиях на различных этапах возможного сокращения потерь здоровья (профилактика, своевременная диагностика, адекватное лечение) на основании полученных данных и в соответствии с медико-экономическими расчетами эффективности помощи. На этапе организационного моделирования предполагается определение последовательности решения проблем (в нашем случае — сокращение потерь здоровья детей) и четкий алгоритм их решения, в первую очередь — концентрация внимания на зонах неэффективности.
Таким образом, используются основные свойства организационной модели, которая отвечает на вопросы: что, как, где, кто, когда и почему, в той строго очерченной области, в которой для нее имеются алгоритмы и данные; удовлетворяет принципам минимальности и полезности (охватывает только то, что необходимо для принятия важных решений, все остальное не учитывается).
Раздел моделирования предлагает схему (алгоритм) поэтапного проведения оценки потерь здоровья в детском возрасте в различных ситуациях и выбора мер для
их сокращения. Для этого потребуется дополнительное изучение взаимосвязи заболеваемости, инвалидности и смертности с ресурсами здравоохранения, разработка «турнирной» таблицы эффективности вмешательств. Полученные результаты можно использовать:
• для оценки эффективности системы медицинской помощи, медицинской службы и реабилитации, здравоохранения в целом. Критерием этого является снижение доли предотвратимых потерь в целом и по отдельным классам болезней. Мониторинг эффективности обоснованной тактики охраны здоровья позволит разработать системоорганизующую идеологию охраны здоровья детского населения России;
• планирования и экспертизы программ, проектов (национальных, региональных), мероприятий. Темпы изменения отдельных составляющих предотвратимых потерь здоровья отразят эффективность усилий разных субъектов управления причинами потерь;
• определения медико-экономической эффективности и построения прогнозов применительно к предотвра-тимости хронических форм заболеваний, инвалидности и смертности. Важнейшим итогом моделирования и прогнозирования является оптимизация планов, состоящая в сравнении альтернатив по достижению вычисленных прогнозных показателей и выборе наилучшего варианта.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Rutstein D. D., Berenberger W., Chalmers T. C. et al. Measuring the quality of medical care // N. Engl. J. Med. — 1976; 294: 582-588.
2. Murray C. J., Lopez A. D. Quantifying disability: data, methods and results // Bulletin of the World Health Organization. — 1994; 72: 481-494.
3. Murray C. J. Quantifying the burden of disease: the technical basis for Disability-Adjusted Life Years // Bulletin of the World Health Organization. — 1994; 72: 429-445.
4. Neyman J. Outline of the statistical treatment of the problem of diagnosis // Public Health Reports. — 1947; 62: 1449-1456.
5. Dorn H. F. Techniques in the geographic pathology of cancer // Pathobiology. — 1955; 18 (4): 409-415.
6. Bush J. W., Chen M. M., Patrick D. L. Health status index in cost-effectiveness analysis of PKU programme // Health status indexes. — Chicago, 1973.
7. Torrance G. W. Measurement of health state utilities for economic appraisal // Journal of Health Economics. — 1986; 5: 1-30.
8. Поляков Л. Е., Малинский Д. М. Метод комплексной оценки состояния здоровья населения (опыт построения модели и решения задачи на электронной машине) // Сов. здравоохранение. — 1971; 3: 7-15.
9. Ермаков С. П. Тенденции и особенности структуры смертности населения. — М.: МГУ, 1988. — 96 с.
10. Ермаков С. П. Критерии сравнительной оценки потерь трудового потенциала населения по медицинским показаниям / Рукопись депонирована во ВНИИМИ МЗ СССР, № 16864 от 26.12.1988. — 25 с.
11. Анализ, моделирование и прогнозирование: Научно-
технический сборник / под ред. Н. Е. Савченко, М. П. Попова. — Минск, 1977. — 165 с.
12. Борохов Д. З. Здоровье трудоспособного населения (критерии и методы комплексной социально-гигиенической оценки): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1985. — 32 с.
13. Pliskin J. S., Shepard D. S., Weinstein M. C. Utility functions for life years and health status // Operations Research. — 1980; 28: 206-224.
14. Bleichrodt H., Johannesson M. The validity of QALYS: an experimental test of constant proportional trade-off and utility independence // Medical Decision Making. — 1996; 17: 21-32.
15. Gold M. R., Siegel J. E., Russell L. B. Cost-effectiveness in health and medicine. — New York: Oxford University Press, 1996.
16. McPake B., Kumaranayake L., Normand C. Health economics. An international perspective. — London: Routledge, 2002. — 84 p.
17. World health organisation. Mondiale de la sante department of measurement and health information. — December, 2004. URL: http://www.who.int/evidence/bod
18. Aran B. M., Gispert R., Puig X. et al. Geographical distribution and time trends in avoidable mortality in Catalonia, Spain (1986-2001) // Gac. Sanit. — 2005; 19 (4): 307-315.
19. The global burden of disease (2004 update), WHO. — Library сataloguing in publication data, 2008. — 160 p.
20. Treurniet H. F., Boshuizen Н.С., Harteloh P. P. Avoidable mortality in Europe (1980-1997): a comparison of frends // J. Epidemiol Community Health. — 2004; 58 (4): 290-295.
21. Орлов В. И., Сабгайда Т. П., Антонюк В. В. Этапы развития методов оценки экономических потерь, связанных со здоровьем населения // Социальные аспекты здоровья населения. — 2009; 5. URL: http://www.vestnik.mednet.ru
22. Михайлова Ю. В., Шестаков М. Г., Мирошникова Ю. В. и др. Предотвратимые потери здоровья населения как объект анализа // Экономика здравоохранения. — 2008; 2: 37-42.
23. Баранов А. А., Альбицкий В. Ю. Смертность детского населения России. — М.: Союз педиатров, 2009. — 392 с.
24. Социально-экономические аспекты инвалидности / под ред. Ю. В. Михайловой, А. Е. Ивановой. — М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2006. — 136 с.
25. Ермаков С. П., Иванова А. Е. Количественная и качественная оценка продолжительности жизни и инвалидности в России / Государственный доклад «О положении инвалидов в Российской Федерации». — М., 1997. — С. 45-76.
26. Иванова А. Е., Семенова В. Г. Новые явления российской смертности // Народонаселение. — 2004; 3: 85-93.
27. Предотвратимая смертность в России и пути ее снижения / под ред. Ю. В. Михайловой, А. Е. Ивановой. — М.: ЦНИИОИЗ, 2006. — 308 с.
28. Westerling R. Commentary: evaluating avoidable mortality in developing countries-an important issue for public health // Int. J. Epidemiol. — 2001; 30 (5): 973-975.
29. Баранов А. А., Яковлева Т. В., Альбицкий В. Ю. и др. Сокращение предотвратимых потерь здоровья детского населения — стратегия социальной педиатрии // Российский педиатрический журнал. — 2008; 4: 6-8.
30. Holland W. W. European Community Atlas of Avoidable Death. Second edition. Volume one. Commission of the European Communities Health Services Research Series No. 6. — New York: Oxford Medical Publications, 1991.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 5
