CC BY
120
МЕНЕДЖМЕНТ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
© АРТЮХОВ И.П., ШУЛЬМИН А.В., КОЗЛОВ В.В., ПРИХОДЬКО Е.А.
УДК 614.1-616.053.7:612.013
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ МЕДИКОДЕМОГРАФИЧЕСКИХ ПОТЕРЬ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА
И.П. Артюхов, А.В. Шульмин, В.В. Козлов, Е.А. Приходько
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.
Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра общественного здоровья и здравоохранения с курсом ПО, зав. -
к. м. н., доц. А.В. Шульмин.
Резюме. В обзоре рассматриваются возможности использования и современных подходов к изучению медико-демографических потерь среди населения подросткового возраста, основанных на применении методик интегральной оценки, предложенных Всемирной организацией здравоохранения. Подчеркивается, что адаптация и применение данных методов в российских условиях позволит повысить обоснованность управленческих решений, направленных на снижение медико-демографических потерь, связанных с заболеваемостью и смертностью детей и подростков
Ключевые слова: подростки, медико-демографические потери, DALY.
Артюхов Иван Павлович - д.м.н., проф., ректор КрасГМУ, зав. каф. управления, экономики здравоохранения и фармации ИПО, e-mail: elenaur@yandex.ru.
Шульмин Андрей Владимирович - к.м.н., доцент, зав. каф. общественного здоровья и здравоохранения с курсом ПО, e-mail: gydwin@bk.ru.
Козлов Василий Владимирович - к.м.н., доцент, каф. общественного здоровья и здравоохранения с курсом ПО; e-mail: kv1 v@rambler.ru.
Для любой страны смертность населения подросткового возраста является актуальной социально-демографической проблемой, а ее тенденции, причины и возрастно-половая специфика являются объектом пристального изучения. В Российской Федерации это, прежде всего, связано с устойчивостью сложившейся кризисной демографической ситуации, уменьшением численности населения и его плотности [1, 2].
Здоровье подростков определяет культурный, интеллектуальный, производственный, военный и репродуктивный потенциал нации в ближайшие десятилетия. Демографические потери в подростковом возрасте сказываются на уровне средней продолжительности жизни, уменьшении числа лиц активного трудоспособного возраста и, связанными с этим, экономическими потерями государства. В Российской Федерации в 2009 году насчитывалось 9 261 000 подростков в возрасте 15-19 лет, что составляло 6,5% общего числа жителей страны [21].
Актуальность проблемы смертности подростков определяется не столько ее масштабами, сколько крайне ранним возрастом, в котором наступила смерть. Смерть в подростковом возрасте представляется весомой потерей непрожитой (что важно в общечеловеческом аспекте) и соответственно непроработанной (что важно в экономическом аспекте) жизни.
Общепринятым во всем мире критерием экономической оценки потерь, которые несет общество вследствие преждевременной смертности, являются потерянные годы потенциальной жизни (ПГПЖ). Данный показатель учитывает не только уровень смертности, но и возраст, в котором наступила смерть, единицей измерения потерь является человеко-год. Измерение потерь в человеко-годах позволяет перейти к прямой оценке экономического ущерба, который несет общество вследствие преждевременной смертности. К сожалению, в настоящее время в России не существует надежных показателей
стоимости человеко-года - подобные оценки возможно сделать, только исходя из конкретного состояния экономической ситуации в стране, что является не столько демографической, сколько экономической задачей [18]. Ситуация усложняется тем, что стоимость потерянного человеко-года в разный период жизни существенно различается: прямой ущерб в детские и юношеские годы, когда человек еще не включен в производственно-экономические процессы, минимален, но смерть в этих возрастах оборачивается потерей целой непрожитой человеческой жизни; смерти в трудоспособных возрастах приносят прямой экономический ущерб; смерти в пожилых возрастах (в силу естественных обстоятельств) наиболее массовые, однако в этот период человек уже исключен из активных производственных отношений.
Согласно международному принятому критерию ПГПЖ, потери в 2006 г. по Российской Федерации из-за смертности в подростковом возрасте составили 666 тыс. человеко-лет (479 тыс. человеко-лет в мужской и 187 тыс. человеко-лет в женской популяции). В 2007 году аналогичные потери составили 607 тыс. человеко-лет [2]. Среди всех умерших на подростковый возраст приходилось всего около 0,42%. Однако, именно явная преждевременность смертей в 15-19 лет обусловливает существенный масштаб потерь.
В последние 5 лет смертность российских подростков в возрасте 15-19 лет находилась в пределах 108-120 на 100 000 населения данного возраста. Этот показатель в 3-5 раз выше, чем в большинстве стран Европейского региона [3].
Основными внешними причинами смертности подростков являются дорожно- транспортные происшествия, которые определяют более четверти всех случаев смерти от травм в этом возрасте; самоубийства, на долю которых приходится около пятой части смертности подростков от внешних причин; убийства, которые определяют более десятой части травматической смертности подростков; повреждения без уточнений, вклад которых в смертность подростков от внешних причин приближается к убийствам.
По уровню самоубийств среди подростков Россия на первом месте в мире -средний показатель самоубийств среди населения подросткового возраста более чем в 3 раза превышает средний показатель в мире [6, 30].
Изучение проблемы суицида среди молодежи показывает, что для молодых людей характерны депрессии, высокий уровень тревожности, агрессии. Но если в развитых западных странах уровень депрессии подростков не превышает 5%, то в России - около 20%. Мысль о самоубийстве появляется в голове у 45% российских девушек и у 27% юношей [4; 23].
Ежегодно около 14 млн. женщин в возрасте 15-19 лет - и состоящих в браке и незамужних - рожает детей. Для этой возрастной группы осложнения во время беременности и родов являются одной из причин смертности, а большая доля случаев приходится на небезопасные аборты. Ситуация обстоит еще более рискованно для девочек в возрасте до 15 лет [12].
Состояние здоровья российских подростков существенно хуже, чем у их сверстников в других странах. Об этом свидетельствуют данные самооценки здоровья 15-летних юношей и девушек. Так, считают себя здоровыми: в Швейцарии - 93%, во Франции - 55%, в Германии - 40%, в России - 28% опрошенных юношей и девушек [1].
Потери, связанные с заболеваемостью и смертностью в подростковом возрасте, сказываются на уровне средней продолжительности жизни, уменьшении числа лиц активного трудоспособного возраста и связанных с этим экономических потерях общества и государства.
В материалах Комиссии по вопросам женщин, семьи и демографии при Президенте Российской Федерации (2006) указывается, что современный уровень смертности населения, особенно среди несовершеннолетних, представляет угрозу национальной безопасности России, перспективам её дальнейшего успешного развития.
Социальными последствиями преждевременной смертности для государства являются снижение числа молодёжи призывного возраста и сокращение мобилизационного потенциала. В ближайшие 10-15 лет снижение численности
подростков в связи с вступлением в этот возраст лиц, родившихся в годы с наименьшим коэффициентом рождаемости, приведет к значительным трудностям в комплектовании Вооруженных Сил страны.
Уменьшение числа лиц фертильного возраста, смертность среди девочек-подростков, обусловленная ранними беременностями, родами и абортами, негативно сказываются на воспроизводстве населения.
В отношении смертности подростков отчетливо сформировался северовосточный вектор нарастания смертности. Дальневосточный регион практически в целом и республики Восточной Сибири формируют полюс неблагополучия, который практически полностью определяется внешними причинами смерти, прежде всего, самоубийствами, убийствами и другими формами насилия (повреждения с неопределенными намерениями). Максимальные уровни травматической смертности среди 15-19-летних отмечаются, помимо Чукотского АО и Тывы, в Читинской области (214,4 на 100 000 населения данного возраста), Бурятии (170,2), Еврейской АО (166,0), республике Алтай (160,7), Иркутской (151,5) и Кемеровской (145,3) областях.
[3].
Анализ смертности без учета гендерного фактора позволяет выделить только приоритеты смертности юношей - за счет многократного превышения их смертности над смертностью девушек, и проблемы здоровья российских девушек остаются в тени. Между тем, проведенный анализ показал, что тенденции в женской популяции, как правило, оказываются худшими, нежели у юношей, причем, это формируется за счет всех основных причин смерти [8].
Главное экономическое последствие преждевременной смертности подростков - это уменьшение численности трудового потенциала страны и связанное с этим недополучение валового внутреннего продукта. Так называемые демографические инвестиции на содержание, воспитание и профессиональную подготовку подростков не окупаются их трудовым вкладом вследствие их преждевременной смерти [10].
В свете решения задач по предотвращению медико-демографических потерь, важное значение приобретают подходы к их оценке и анализу с целью разработки направленных воздействий на факторы риска заболеваемости и смертности, мероприятий по профилактике, лечению и реабилитации.
Анализ состояния здоровья населения основывается на общих и специальных показателях заболеваемости, инвалидности и смертности. Показатели могут отражать частоту отдельного явления или его удельный вес в структуре (долю в целом). Корректное сопоставление данных во времени и пространстве может потребовать проведения стандартизации и нормирования показателей.
Интенсивные показатели отражают истинную частоту явления. Однако анализ их во времени и пространстве может быть корректным только при условии однородности состава совокупностей. Для устранения влияния факторов, определяющих неоднородность сравниваемых групп (когорт), условно допускается, что их состав по этим признакам (возрастно-половому и др.) одинаков.
Наиболее простым является метод прямой стандартизации с использованием «усеченного» Европейского стандарта населения (Евростандарт). Вначале проводят расчет повозрастных показателей, которые (в зависимости от выбранной возрастной группировки) умножают на соответствующие коэффициенты распределения детей в стандартном населении, а затем суммируют [11].
Недостатком метода стандартизации является его зависимость от выбора стандарта населения. Стандарт должен отражать распределение признака, для которого оценивается эффект воздействия, то есть выбор другого стандартного населения неизбежно приведет к другому значению стандартизованного коэффициента.
Единым недостатком для общих и стандартизованных показателей смертности является то, что они смещают значимость проблем здоровья в сторону старших возрастов. Так, основной причиной смерти населения РФ являются заболевания сердечно-сосудистой системы, в то же время средний
возраст умерших превышает показатель ожидаемой продолжительности жизни на 10 лет.
В направлениях разработки комплексных оценок здоровья населения в настоящее время наметилась тенденция перехода к интегральным показателям. Интегральные показатели обеспечивают многоаспектность анализа, снижают размерность описания объекта, повышают уровни соизмеримости, сопоставимости и интерпретируемости оценок, повышают информативность и аналитическую мощность оценок, повышают уровень стандартизации, могут использоваться для широкого диапазона задач [7, 14].
В настоящее время в большинстве предлагаемых методов используется понятие груза болезней, или потерь здоровья, уровень которых оценивается по данным заболеваемости, ее исходов (инвалидности) и смертности. При оценке потерь здоровья по данным о смертности используются как общие и повозрастные коэффициенты, так и расчет утраченных лет жизни в результате преждевременной смерти. Оценку потерь здоровья при различных видах патологии можно провести по случаям зарегистрированных болезней. При этом год жизни, при худшем состоянии здоровья, является менее полноценным, чем год более благополучной жизни.
Очень важно, чтобы при оценке состояния здоровья учитывались все виды и степени потерь здоровья по отдельности и в совокупности, оценивался груз болезней в целом.
Таким требованиям отвечает индекс DALY (disability-adjusted life years — общее число лет жизни, скорректированных на болезнь). Индекс DALY — интегральный показатель потерь здоровья, оценивающий ущерб, наносимый обществу болезнями, травмами и связанными с ними инвалидизацией и смертностью. Потери в результате преждевременной смерти определяются как разница между фактическим возрастом на момент смерти и ожидаемой продолжительностью жизни в этом возрасте для населения с низким уровнем смертности. Особое медико-экономическое значение при оценке показателя потерянных лет, обусловленных смертностью детей и подростков, имеет тот
факт, что в этом случае речь идет о потерях всего периода трудоспособной жизни. При расчете потерь DALY от заболеваний принимается гипотеза о том, что путем присвоения каждому дню болезни определенного веса, можно измерить время болезни в потерянных годах жизни [28].
В расчеты вносится поправка на ценность жизни в разных возрастах, которая резко возрастает от нуля при рождении до пика в возрасте 25 лет, а затем постепенно снижается с возрастом. В исследованиях, проводившихся ВОЗ в мировом масштабе, из общего количества потерянных единиц DALY 66% составляет преждевременная смертность, а 34% — нетрудоспособность [24, 29].
В рамках DALY-анализа значимость различных причин утраты здоровья рассматривается в контексте 4 параметров, позволяющих на единой логической основе определять потери, связанные с каждой из причин. При расчете индекса DALY учитывают:
1) длительность неблагоприятного исхода, определяемую как количество лет жизни, утраченных в результате заболевания, инвалидности или смерти;
2) степень тяжести неблагоприятного исхода;
3) социальную ценность различных возрастных периодов жизни человека;
4) ставку дисконтирования, как отражение изменения удельного веса неблагоприятных исходов в связи с динамикой экономической ситуации [16,
24, 26].
Важной особенностью индекса DALY является возможность определения удельного веса факторов риска, обусловливающих утрату лет здоровой жизни [22].
Многочисленные данные литературы и материалы ВОЗ свидетельствуют о том, что основными факторами, приводящими к подростковой смертности, являются бедность и определяемые ею беспризорность и безнадзорность, наркомания и токсикомания, суицидальное поведение [13, 15, 19]. Оценка значимости факторов риска, способствует расстановке приоритетов при разработке программ по оздоровлению образа жизни, снижению и
предотвращению подростковой заболеваемости и смертности, а также позволяет производить мониторинг их выполнения.
Кроме индекса DALY в настоящее время в странах Западной Европы и США достаточно широко используются показатели DALE (disability-adjusted life expectancy - продолжительность жизни, скорректированная с учетом нарушений здоровья), HALE (health adjusted life expectancy -продолжительность жизни, скорректированная с учетом здоровья) и QALY (quality-adjusted life years - годы жизни с поправкой на качество жизни).
Индекс DALE позволяет осуществлять интегральную оценку ожидаемой продолжительности жизни, скорректированной на инвалидность. Этот показатель формируется на основе трех групп информации: 1) части населения, выживающей в каждом возрасте, рассчитанной с помощью коэффициентов рождаемости и смертности; 2) распространенности каждого вида инвалидности в каждом возрасте; 3) удельного веса (доли), придаваемого каждому виду инвалидности, который с возрастом может варьировать [9, 27].
В последнее время чаще стал использоваться индекс ожидаемой продолжительности жизни без инвалидности HALE, являющийся в некотором смысле наследником DALE.
Индекс QALY интересен тем, что учитывает такой показатель, как качество жизни. Показатели QALY используются для корректирования продолжительности человеко-лет жизни с помощью уровней качества жизни, связанных со здоровьем. Значения уровней качества жизни определяются для каждого года жизни. Индикатор QALY применяется в развитых странах в качестве стандартного инструмента анализа экономической эффективности различных проектов в сфере здравоохранения и оценки рентабельности медицинских технологий [25]. Следует отметить, что расчет показателя QALY связан с проведением выборочных исследований в репрезентативных группах, и поэтому, является достаточно затратным.
В России названные показатели практически не используются. Потери здоровья оцениваются на основе раздельного анализа показателей смертности,
заболеваемости и инвалидности. В этой связи для нашей страны является актуальным разработка методик комплексных оценок здоровья, а также адаптация хорошо себя зарекомендовавших интегральных показателей, предложенных ВОЗ, учитывающих на единой основе потери здоровья от различных причин. В то время как в западных исследованиях данные о заболеваемости населения, используемые в интегральных оценках, получают преимущественно путем проведения выборочных исследований репрезентативных групп, в российских условиях для этих целей возможно использовать базы данных обращаемости населения, формируемые Фондом обязательного медицинского страхования.
Комплексные и прогнозные оценки здоровья населения разрабатываются на основе как отдельных, так и интегральных показателей, характеризующих здоровье, учитывающих многоаспектное рассмотрение изучаемого объекта и возможность построения обобщенного вывода. Необходимым условием является возможность учета всех видов и степени потерь здоровья, в первую очередь обусловленных заболеваемостью и смертностью, по отдельности и в совокупности, а также груза болезней в целом [5].
Комплексные оценки должны обеспечивать хороший уровень стандартизации и учитывать экономический статус региона (республика, область, район, город), отражать величину ущерба и значимость отдельных заболеваний, что способствует принятию необходимых решений при разработке программ здравоохранения [20].
При оценке потерь здоровья должны учитываться длительность и степень тяжести неблагоприятного исхода в каждом возрастном периоде, социальная ценность различных возрастных периодов жизни человека, изменение удельного веса неблагоприятных исходов в связи с динамикой экономической ситуации. При оценке потерь здоровья необходимо учитывать одновременно как случаи преждевременной смерти, так и нелетальные последствия болезней и травм. Период времени, за который осуществляются статические оценки
потерь здоровья, должен быть годовым, а для проведения динамических оценок потерь здоровья необходимы данные минимум за шестилетний период [17].
Для сопоставимости комплексных оценок и сравнения их во времени и пространстве необходима единая программа сбора данных, что может быть реализовано за счет интеграции в единую базу информации по смертности, заболеваемости и инвалидности таких организаций, как Территориальный орган государственной статистики, Фонд обязательного медицинского страхования, Фонд социального страхования, бюро МСЭК. Работа по формированию подобной интегрированной базы данных начата в Красноярском государственном медицинском университете. Для расчета потерь здоровья необходимы сведения о частоте каждого из неблагоприятных для здоровья исходов, дифференцированные по полу и возрастным периодам. Полученные данные должны быть сопоставимыми с оценками потерь здоровья в других странах.
Таким образом, использование методик ВОЗ, дающих возможность количественно оценить степень улучшения или ухудшения здоровья, будет способствовать, открытию широких перспектив для построения комплексных оценок и сравнения эффективности работы систем здравоохранения субъектов Российской Федерации, позволит повысить обоснованность управленческих решений, направленных на снижение медико-демографических потерь, связанных с заболеваемостью и смертностью детей и подростков.
I.P. Artukhov, A.V. Shulmin, V.V. Kozlov, E.A. Prikhodko
Литература
1. Абросимова М.Ю., Альбицкий В.Ю., Галямова Ю.А. и др. Здоровье молодежи - Казань: Медицина, 2007. - 220с.
2. Альбицкий В.Ю., Иванова А.Е., Ильин А.Г. Смертность подростков в Российской Федерации. - М.: Научный Центр здоровья детей РАМН, 2010. - 62 с.
3. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Смертность детского населения России (тенденции, причины и пути снижения). - М.: Союз педиатров России, 2009. -392 с.
4. Вроно Е.М., Ратинова Н.А. О возрастном своеобразии аутоагрессивного поведения у психически здоровых подростков // Сравнительно-возрастные исследования в суицидологи. - М.: Моск. НИИ психиатрии, 1999. - С. 38-46.
5. Ермаков С П. Модели медико-демографического развития: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1995. - 46 с.
6. Жариков Н.М., Иванова А.Е., Анискин Д.Б., Чуркин А.А. Самоубийства в Российской Федерации как социопсихиатрическая проблема // Журнал неврологии и психиатрии. - 1997. - Т. 97, № 6. - С. 9-15.
7. Иванова А.Е. Продолжительность жизни свободной от инвалидности в России и за рубежом: проблемы сравнительного анализа // Социологические исследования. - 2000. - № 12. - С. 62-74.
8. Иванова А.Е., Семенова В.Г., Дубровина Е.В. Смертность российской молодежи: долгосрочные тренды и современные особенности //Российская молодежь: проблемы и решения. - М.: ЦСП, 2005. - С. 318-361.
9. Ивановский А.Г. Потери продолжительности здоровой жизни населения за счет инвалидности: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М, 2007. - 25 с.
10. Ильин А.Г. Состояние здоровья детей подросткового возраста и совершенствование системы их медицинского обеспечения: автореф. дис. . д-ра мед. наук. - М., 2005. - 48с.
11. Кондракова Э.В. Стратегия сокращения предотвратимых потерь здоровья населения как целевая функция муниципальных органов управления: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2009. - 50 с.
12. Лазарев В.Н. Динамика медико-демографических процессов и характеристика репродуктивных потерь в городской популяции // Проблемы управления здравоохранением. - 2010. - №2. - С. 22-26.
13. Нечаева А.М. Детская беспризорность - опасное социальное явление // Государство и право. - 2001. - № 6. - С.57-65.
14. Орлов В.И., Сабгайда Т.П., Антонюк В.В. Этапы развития методов экономических потерь, связанных со здоровьем населения // Информационноаналитический вестник: социальные аспекты здоровья населения. - 2009. - №1. - иКЬ: http://vestnik.mednet.ru/content/view/107/27/
15. Прудников Б.П., Рыбалкина О.П. Профилактика беспризорности, безнадзорности наркомании среди несовершеннолетних //Административноправовое регулирование. - М.: Закон и право, ЮНИТИ-ДАНА, 2004. - 447 с.
16. Пряткина О. П. Современные индикаторы здоровья населения // Медицинские новости. - 2000. - №10. - С. 45-49.
17. Пушкарев О.В. Критерии и количественная оценка эффективности управления здравоохранением // Общественное здоровье и здравоохранение. -2008. - № 3. - С. 27-33.
18. Семенова В.Г., Евдокушкина Г.Н., Гаврилов Л.А., Гаврилова Н.С.,
Михайлов А.Ю. Социально-демографические потери, обусловленные смертностью населения России в период реформ (1989-2007 гг.) //
Информационно-аналитический вестник: социальные аспекты здоровья
населения. - 2009, - №1. - иКЬ: http://vestnik.mednet.ru/content/view/103/30/
19. Стародубов В.И., Иванова А.Е. Бедность и здоровье: специфика России // Модернизация экономики России: итоги и перспективы. Кн. 2. - М.: ГУ ВШЭ, 2003. - С.80-93.
20. Шишкин С.В., Ермаков С.П., Какорина Е.П. и др. Методика оценки эффективности функционирования территориальных систем здравоохранения в Российской Федерации. - М., 2007. - 64 с.
21. Яковлева Т.В., Терлецкая Р.Н., Иванова А.Е. и др. Медицинские и социальные проблемы смертности подростков в России // Здравоохранение Российской Федерации. - 2009. - № 5. - С. 8-10.
22. Ezzati M., Hoorn S.V., Rodgers A. et al. Estimates of global and regional potential health gains from reducing multiple major risk facnors // Lancet. - 2003. -Vol. 362(9380). - P. 271-280.
23. Fombonne E., Wostear G., Cooper V. et al. The Maudsley long-term follow-up of child and adolescent depression. I. Psychiatric outcomes in adulthood // British Journal of Psychiatry. - 2001. - Vol. 179. - P. 210-217.
24. Fox-Rushby J., Hanson K. Calculating and presenting disability adjusted life years (DALYs) in cost-effectiveness analysis //Health Policy and Planning. - 2001. -Vol.16. - Р. 326-331
25. Muennig P. Designing and Conducting Cost-Effectiveness Analysis in Medicine and Health Care. - San Francisco: Jossey-Bass, 2002. - 124 р.
26. Murray C.J.L., Acharya A.K. Understanding DALYs (disability-adjusted life years) //Journal of Health Economics. - 1997. - Vol. 16(6). - P. 703-730.
27. Murray C.J.L, Lopez A.D. Regional patterns of disability - free life expectancy and disability-adjusted life expectancy: Global Burden of Disease // Lancet. - 1997. -Vol. 349(9062). - Р. 1347-1352.
28. Murray C.J.L., Salomon J.A., Mathers C.D. The individual basis for summary measures of population health //Summary measures of population health: concepts, ethics, measurement and applications. - Geneva: World Health Organization, 2002. -P. 41-51.
29. Treurniet H.F., Boshuizen H.C., Harteloh P.P. Avoidable mortality in Europe (1980-1997): a comparison of trends // J. Epidemiol. Community Health. - 2004. -№ 58(4). - P. 290-295.
30. Wasserman D., Cheng Q., Jiang G. Global suicide rates among young people aged 15-19 // J. World Psychiat. - 2005. - Vol. 4, №2. - P. 114-120.
