CC BY
112
ЛИТЕРАТУРА
1. Бурдейн А. В., Шкарупилый Г. Ю. Материалы Международной науч.-практ. конф. "Медико-социальные проблемы коренных малочисленных народов Севера". — Ханты-Мансийск, 2005. — С. 159—160.
2. Лясковик А. Ц., Часнык В. Г., Шеповальников В. Н. и др. // Рос. педиатр. журн. — 2005. — № 2. — С. 43—46.
3. Манчук В. Т., Надточий Л. А. // Вопросы сохранения и развития здоровья Севера и Сибири: Материалы итого-
вой науч. конф. в Красноярске. — Красноярск, 2006. — С. 223—234.
4. Манчук В. Т. // Вопросы сохранения и развития здоровья Севера и Сибири: Материалы итоговой науч. конф. в Красноярске. — Красноярск, 2006. — С. 108—114.
5. Чернуха А. Д., Чернуха Ю. П., Никитин Ю. П., Воевода М. И. // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. — 2003. — № 2. — С. 16—19.
Поступила 18.04.11
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 614.2:616.43-053.2-082
Д. И. ЗЕЛИНСКАЯ', Л. В. ШИРЯЕВА2, Р. Н. ТЕРЛЕЦКАЯ1
Современные подходы к совершенствованию медицинской помощи детям с заболеваниями эндокринной системы
'Учреждение РАМН Научный центр здоровья детей РАМН, Москва; 2МУЗ Городская детская больница, Калуга
Приведены результаты исследования, посвященного путям совершенствования медицинской помощи, на основании определения предотвратимых исходов эндокринной патологии у детей (по материалам Калужской области). Получены данные о тенденциях заболеваемости болезнями эндокринной системы (БЭС), инвалидности и смертности от них; распространенности диабетических осложнений в разных возрастных группах детского населения области. Результаты исследования на основе нового подхода к оценке здоровья с позиции потерь лет здоровой жизни позволили выявить резервы сокращения неблагоприятных исходов вследствие эндокринных заболеваний.
Ключевые слова: болезни эндокринной системы, заболеваемость, инвалидность, предотвратимые потери здоровья
CURRENT APPROACHES TO IMPROVING MEDICAL CARE TO CHILDREN WITH ENDOCRINE SYSTEM DISEASES
D. I. Zelinskaya1, L. V. Shiryaeva2, R. N. Terlestkaya1 'Children's Health Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow;
2Town Children's Hospital, Kaluga The paper presents the results of a study dealing with the ways of improving medical care, by determining the preventable outcomes of endocrine diseases in children (according to the materials of the Kaluga Region). There is evidence for trends in the incidence of endocrine system diseases (ESD), their related disability and mortality; for the prevalence of diabetic complications in different age groups of the region's pediatric population. The results of a study based on a new approach to evaluating health in terms of lost years of healthy life could reveal the reserves of a reduction in poor outcomes due to endocrine diseases.
Key words: endocrine system diseases, morbidity, disability, preventable health losses
Традиционный подход к оценке здоровья на основании распространенности заболеваний сосредоточивает внимание в первую очередь на тех группах болезней, по которым заболеваемость превышает показатели по остальным болезням. Такое положение уже долгое время интересует исследователей. Начиная с 60—70-х годов прошедшего столетия в мире все большее внимание уделяется разработке подходов к оценке здоровья, которые позволили бы адекватно выявлять роль других болезней, в том числе социально значимых, более эффективно и рационально планировать и расходовать ресурсы здравоохранения, определять приоритеты развития рациональных систем здравоохранения [6—8, 11]. Введение в практику здравоохранения понятия «предотвратимые потери здоровья» дало возможность определять резервы снижения заболеваемости, инвалидности и преждевременной смертности и более точно устанавливать те состояния, на предотвращение которых следует направить основные усилия [5]. Количественная характеристика потерь здо-
ровья определяется с помощью индекса DALY (disability-adjusted life years) в годах жизни, утраченных в связи с инвалидностью и преждевременной смертностью [9, 10].
Болезни эндокринной системы (БЭС), расстройства питания и нарушения обмена веществ в Российской Федерации составляют в структуре общей заболеваемости детей и подростков соответственно 1,7 и 3,7% (2009) [3]. Среди этих заболеваний сахарный диабет является одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем современного общества. По оценкам ВОЗ, заболеваемость сахарным диабетом перерастает в глобальную эпидемию. В мире зарегистрировано 177 млн больных сахарным диабетом, из них 10 млн — дети и подростки; число вновь заболевших увеличивается в год на 5—7% и каждые 15 лет удваивается. В России, как и в других развитых странах, диабетом всех типов страдает примерно 2—4% населения [2].
Эксперты ВОЗ приводят данные о том, что средняя продолжительность жизни больных инсулинозависи-
Контактная информация: Зелинская Дина Ильинична, д-р мед. наук, проф.; 119991, Москва, Ломоносовский пр., д. 2/62.
мым сахарным диабетом детей составляет менее половины от средней продолжительности жизни здорового человека. Согласно данным эпидемиологических исследований, в случае развития сахарного диабета в детском возрасте продолжительность жизни составляет в среднем около 30 лет.
На современном этапе актуальность проблемы детской эндокринологии обусловлена не только высоким уровнем распространенности эндокринной патологии у детей, но и экономическими потерями, связанными с инвалидностью. Уровень инвалидности вследствие БЭС, расстройств питания и нарушений обмена веществ увеличивается за счет детей старше 5 лет, имеет максимальные значения в возрастной группе 15—17 лет. Наиболее значимыми в развитии инвалидизирующих состояний являются болезни щитовидной железы и сахарный диабет. На их долю среди больных детей в возрасте до 18 лет приходится 74,8%. Причиной инвалидизации детей являются нарушения жизнедеятельности, возникающие вследствие поздних осложнений заболеваний [1].
Целью исследования явилась разработка путей совершенствования медицинской помощи на основании определения предотвратимых исходов эндокринной патологии у детей (по материалам Калужской области).
Исходя из поставленных в работе задач изучали тенденции заболеваемости БЭС и связанной с ними инвалидности и смертности среди детского населения Калужской области, распространенность и структуру диабетических осложнений в разных возрастных группах детского населения области; рассчитывали потери лет здоровой жизни в связи с БЭС у детей в различные возрастные периоды; производили оценку возможности
левании.
Заболеваемость, инвалидность и смертность при БЭС в РФ и Калужской области анализировали по данным официальной статистики за период 2004—2010 гг. (форма 12, 19, демографические сборники). Тенденции процесса определяли путем моделирования трендов с применением прикладных программ, позволяющих построить диаграмму, "добавить" линию тренда и ее параметры (уравнение, описывающее линию, величину аппроксимации R2).
Расчет потерь продолжительности здоровой жизни (индекс DALY) выполнен на примере сахарного диабета за счет инвалидности, так как случаи смерти за анализируемый период зарегистрированы не были. С этой целью проведено медико-статистическое исследование всех случаев заболевания и инвалидности, экспертная оценка медицинских документов (96 детей) и данных регистра сахарного диабета. На момент исследования на учете состояло 188 детей с сахарным диабетом в возрасте до 18 лет, в том числе 140 инвалидов.
Характеристику осложнений формировали на основании данных регистра сахарного диабета Калужской области.
Оценку возможности сокращения потерь здоровья за счет эндокринных заболеваний производили на основе изучения мнения врачей Калужской области. В анкетировании приняли участие 102 врача области.
Анкета содержала вопросы, с помощью которых можно выяснить мнение врача о предотвратимости детской заболеваемости, инвалидности и смертности, в том числе в связи с БЭС.
Инструменты исследования (методика расчета потерь здоровья, анкета для врачей и карта экспертной оценки случая заболевания, инвалидности, смертности) были разработаны в лаборатории медико-социальных проблем охраны здоровья детей Научного центра здоровья детей РАМН.
В Калужской области на долю БЭС среди детского населения различных возрастных групп приходится более 5%. По данным официальной статистики, за период 2004—2010 гг. общая заболеваемость детей в возрасте 0—14 лет умеренно снижалась, а заболеваемость подростков в возрасте 15—17 лет осталась на уровне 2004 г. (рис. 1). При этом в Калужской области в последние годы она стала ниже, чем в Российской Феде-
а> с; а) и га х
о о о
6000 и
5000-
4000-
3000-
2000-
1000-
0,656
0,944
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
—0— РФ 4405,9 4318,1 4368,1 4380,9 4339,8 4160,0 3980,0
и ЦФО 4431,2 4197,2 4169 4035,8 4032,9 4120,0 4070,0
.....д..... калужская область 4997,9 4650 4359,6 4094,7 3892,1 3950,0 3590,0
0-14 лет
ЮООО-i 900080007000600050004000300020001000-
Я =0,826
Я =0,718
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
—0— РФ 7417,1 7543,1 7669,2 7868,7 7679 8150 8550,0
6246,9 6514,8 6782,8 6878,8 6780,6 6850 6910,0
.....д..... калужская область 8133,2 8462,0 8790,9 7346,7 7320 8300 8030,0
15-17 лет
Рис. 1. Общая заболеваемость БЭС среди детей 0—14 (а) и 15—17 лет (б) в РФ, ЦФО и Калужской области (на 100 тыс. населения соответствующего возраста) за 2004—2010 гг.
рации в целом. На этом фоне отмечен постоянный рост заболеваемости сахарным диабетом детей, особенно подростков (рис. 2). Заболеваемость подростков выше, чем детей, почти в 2 раза.
Неблагоприятные тенденции заболеваемости БЭС среди детского населения Калужской области сопровождаются ростом частоты тяжелых форм заболеваний и инвалидности при данной патологии. Среди имеющих БЭС становятся инвалидами 2,5% детей. За период 2004—2010 гг. распространенность общей инвалидности в результате данной патологии среди детского населения в целом (в возрасте 0—17 лет) в Калужской области, как и в РФ и Центральном федеральном округе (ЦФО), имела тенденцию к росту (рис. 3) в основном за счет инвалидности вследствие сахарного диабета, на долю которого приходится более 70%. Показатель инвалидности при сахарном диабете в Калужской области к 2010 г. достиг уровня РФ, но остается ниже, чем в ЦФО.
Таким образом, данные официальной статистики свидетельствуют о неблагоприятных тенденциях заболеваемости и инвалидности, обусловленных БЭС, среди детского населения Калужской области.
Для определения веса эндокринной патологии в сумме факторов, влияющих на состояние здоровья детского населения, вклада ее в затраты на оказание медицинской и социальной помощи больным и инвалидам нами были рассчитаны потери активных лет здоровой жизни детей различных возрастных групп при сахарном диабете, который определяет основной массив потерь здоровья (показатель DALY). Показатель DALY рассчитывали с учетом численности детского населения, средней продолжительности жизни, числа случаев заболевания и инвалидности в связи с сахарным диабетом.
Анализ регистра сахарного диабета и первичной медицинской документации показал, что средний возраст ребенка при постановке диагноза заболевания составил 8 ± 3,8 года, т. е. сахарный диабет в основном выявляется в младшем школьном возрасте. Осложнения развиваются в возрасте 9—10 лет (± 4 года). Инвалидность устанавливают в возрасте 8,7 года.
Общие потери лет здоровой жизни детей при сахарном диабете составили в 2008 г. 7298 лет против 6460 лет в 2004 г. (табл. 1).
На 100 тыс. детского населения было потеряно соответственно 4799 лет и 3291 год здоровой жизни. Потери лет здоровой жизни в связи с заболеваемостью сахарным диабетом за 4-летний период наблюдения практически не изменились, а в абсолютном исчислении даже уменьшились. Однако при инвалидности потери лет активной жизни весьма существенны и увеличились в абсолютных показателях на 20%, а в интенсивных — на 54,8%.
Интегрированный показатель DALY дал возможность установить, что при превышении заболеваемости сахарным диабетом относительно инвалидности более чем в 2 раза (за счет подростков) потери здоровья происходят преимущественно за счет инвалидности: в структуре потерь здоровья, связанных с сахарным диабетом, на инвалидность приходится 72,7%.
При анализе потерь здоровья при сахарном диабете средняя продолжительность заболевания до установления инвалидности оказалась совсем небольшой — около 2 мес. В связи с этим нами было проведено изучение всех случаев осложнений сахарного диабета.
ЦФО
си §
о и х
о о о о о
250-1
200-
150-
100-
50-
2004 2006 2008 2010
^РФ 147,2 168,4 177,0 178,0
ЦЦФО 169,4 199,0 204,6 205,0
^ Калужская область 140,9 182,0 206,6 208,0
Рис. 2. Общая заболеваемость сахарным диабетом среди детей в возрасте 15—17 лет в РФ, ЦФО и Калужской области (на 100 тыс. населения соответствующего возраста) за 2004—2010 гг.
Диабетические осложнения были зарегистрированы у 58 из 188 больных детей, что составило 30,9%. У остальных 82 детей инвалидность была установлена по факту диагноза, без выявленных осложнений. Средний возраст возникновения диабетических осложнений у детей составил 9,72 ± 4,02 года. Характеристика осложнений представлена в табл. 2.
Всего у 58 детей развилось 82 осложнения, при этом у 17 детей отмечено более одного осложнения, в том числе у троих по 3 осложнения, у остальных — по 2.
Диабетические осложнения у детей Калужской области развивались в довольно короткие сроки от начала заболевания — сенсорные нейропатии при «стаже» сахарного диабета 2,8 ± 2,1 года, нефропатии — 3,1 ± 2,2, ретинопатии — 2,6 ± 2,2, катаракта — 4,2 ± 2,3 года.
Имеются сообщения о том, что диабетическая ретинопатия развивается у детей и подростков при длительности диабета более 5—7 лет, начальная (субклиническая) нефропатия — более 5 лет, а клинически выраженная — в среднем 8,2 ± 1,2 года, ограниченная подвижность суставов — 8 лет [2, 4, 5]. Следует отметить, что фактическая ситуация в Калужской области значительно отличается
а)
01
0 я
1
о о о
16,0-1 14,012,010,08,06,04,02,0-
■Д—■■ Калужская область
Я =0,731
=0,858
Я =0,840
2004
10,0
11,7
9,4
2005
10,5
12,7
10,0
2006
10,9
13,1
10,7
2007
11,2
13,4
10,0
2008
11,4
13,8
11,1
2009
11,3
13,3
11,6
2010
11,5
13,7
11,6
Рис. 3. Инвалидность, обусловленная БЭС среди детей 0—17 лет в РФ, ЦФО и Калужской области (на 10 тыс. населения соответствующего возраста) за 2004—2010 гг.
от этих данных более короткими сроками возникновения осложнений от начала заболевания.
В структуре осложнений сахарного диабета у детей и подростков Калужской области диабетическая кома занимала 9,8% (8 случаев), при этом все эти случаи явились манифестом заболевания.
На следующем этапе нами была изучена возможность предотвращения потерь здоровья при эндокринной патологии у детей при оказании медицинской помощи.
Результаты анкетирования врачей показали, что вектор предотвратимости эндокринных заболеваний имеет направленность от полного предотвращения к невозможности предотвратить болезнь. Полностью предотвратимой считают эндокринную патологию 11,7% респондентов, частично предотвратимой — 28,1%, а большая часть — 60,2% — непредотвратимой. Данную ситуацию определяют сахарный диабет, который считают непредотвратимым 81,5% респондентов, и болезни щитовидной железы, непредотвратимые по мнению 74,6% опрошенных.
Результаты изучения возможности предотвращения инвалидизации детей вследствие болезней эндокринной системы, проведенного по идентичной с заболеваемостью схеме, показали, что в целом инвалидность при эндокринной патологии расценивается как предотвратимая — полностью 36% и частично 39,7% ответов. Толь -ко 24,3% врачей считают этот процесс непредотвратимым. Аналогичным образом сложились оценки врачей в отношении заболеваний щитовидной железы. Ситуация по инвалидности при сахарном диабете соответствует таковой при заболеваемости: вектор предотвратимости направлен в сторону невозможности предотвратить ин-валидизацию — 40,8% ответов, однако в область предотвратимости попадает 59,3% ответов (полностью 23,7%, частично 35,6%).
Возможность предотвращения летальных исходов вследствие заболеваний эндокринной системы оценена респондентами довольно высоко. Полностью предотвратимыми их считают 51,9% врачей, частично предотвратимыми — 33%, и только 15,1% высказали мнение о невозможности предотвратить смертность.
Учитывая достаточно высокую возможность предотвращения неблагоприятных исходов БЭС у детей, изучали мнение врачей о том, на каком этапе оказания меди-
Таблица 2
Характеристика диабетических осложнений у детей Калужской области в возрасте 0—17 лет на основании данных
областного регистра сахарного диабета (СД)
Случаи Структура Доля детей с данным Средний возраст Средний возраст Продолжитель-
Осложнение осложнений, осложнений, осложнением среди возникновения возникновения ность СД до
абс. (и1 = 58) % больных СД, % (и2 = 188) СД осложнения осложнения, годы
Сенсорная нейропатия 28 34,1 14,9 6,8 ± 4,2 9,6 ± 4,3 2,8 ± 2,1
Нефропатия 20 24,4 10,6 8,7 ± 3,5 11,7 ± 3,6 3,1 ± 2,2
Ретинопатия 12 14,6 6,4 7,1 ± 3,3 9,7 ± 3,8 2,6 ± 2,2
Кома 8 9,8 4,3 6,9 ± 3,4 6,9 ± 3,4 0
Катаракта 6 7,3 3,2 8,3 ± 3,1 12,5 ± 3,6 4,2 ± 2,3
Задержка физического 5 6,1 2,7 8,8 ± 1,5 8,8 ± 1,5 0
развития
Гипертония 1 1,2 0,5 7 8 1
Хайропатия 1 1,2 0,5 12 16 4
Всего... 82 100,0
Примечание. и1 — число детей, у которых зарегистрированы осложнения ; и2 — число детей, больных сахарным диабетом.
Таблица 1 Показатель DALY при сахарном диабете у детей Калужской области (потерянные годы здоровой жизни)
Причина потери здоровья 2004 г. 2008 г.
абс. на 100 тыс. детей абс. на 100 тыс. детей
Сахарный 6460,90 3291,37 7298,51 4799,31
диабет в целом
Заболеваемость 1765,02 899,15 1669,11 1097,56
Инвалидность 4695,88 2391,78 5629,40 3701,55
цинской помощи это является наиболее эффективным.
Мнения респондентов распределились следующим образом. Предупреждение инвалидности с наибольшей результативностью возможно на этапе адекватного лечения и своевременной диагностики, а смертности — в первую очередь на этапе своевременной диагностики, а затем при адекватном лечении (табл. 3).
Эффективность предотвращения инвалидности при заболеваниях щитовидной железы совпадает с возможностью предотвращения инвалидизации в целом вследствие эндокринной патологии, а при сахарном диабете своевременной диагностике заболевания и его осложнений придается несколько большее значение, чем этапу адекватного лечения.
Результаты опроса врачей о наиболее экономически эффективном распределении средств по этапам возможной предотвратимости смертности детей от болезней эндокринной системы показали, что 47,8% респондентов считают необходимым в первую очередь осуществлять своевременную диагностику, 36,6% — повышать адекватность лечения, 15,6% — улучшать профилактику поведенческих факторов риска. Экономическая оценка значимости этапов оказания медицинской помощи для предотвращения летальных исходов в целом корреспондируется с данными о клиническом значении указанных этапов, однако в этом случае (клинический вариант) большее внимание обращено на этап своевременной диагностики (60,7%) и меньшее — на этап адекватного лечения (21,3%). Очевидно, такой результат получен потому, что респонденты отдают предпочтение ранней диагностике, так как своевременно начатая адекватная терапия сокращает ее затратность, а реальная ситуация «заставляет» усиливать лечебную составляющую.
Таблица 3
Оценка значимости этапов предотвратимости исходов заболеваний эндокринной системы у детей (в %)
Исход эндокринных заболеваний Этан предотвратимости
профилактика поведенческих факторов риска своевременная диагностика адекватное лечение
Инвалидность 22,5 3б,б 40,9
сахарный диабет 29,8 3б,1 34,1
болезни щитовидной железы 18,б 37,2 44,2
Смертность 14,8 б0,7 21,3
На основании экспертной оценки медицинских документов больных детей на примере сахарного диабета установлено, что инвалидность при данном заболевании была непредотвратима в 85,5% случаев, частично предотвратима в 14,5% случаев и не могла быть полностью предотвращена ни в одном случае (по мнению врачей, соответственно 40,8, 35,6 и 23,7%). При оценке значимости этапов возможной предотвратимости инвалидности при сахарном диабете результаты исхода в инвалидность в 59,4% зависели от адекватности лечения и примерно в равных долях от своевременности диагностики (20,5%) и профилактики поведенческих факторов риска (20,1%) (по данным анкетирования соответственно 34,1, 36,1 и 29,8%).
Результаты исследования на основе нового подхода к оценке здоровья с позиции потерь лет здоровой жизни свидетельствуют о неблагоприятных тенденциях заболеваемости и инвалидности, обусловленных БЭС детского населения Калужской области. Среди них наиболее неблагоприятные последствия для здоровья имеет сахарный диабет. Потери здоровья детей при сахарном диабете, несмотря на значительно превышающую заболеваемость, обусловлены инвалидностью, которая приводит к значительному ухудшению качества жизни за счет ограничения свойственного данному возрасту образа жизни. По мнению врачей, резервы снижения потерь здоровья детей с эндокринной патологией на этапах своевременной диагностики, адекватного лечения и профилактики поведенческих факторов риска имеются. При этом поведенческие факторы риска в целом считаются значительно менее способными предупреждать развитие заболевания и инвалидность. По данным экспертной оценки медицинских документов детей с сахарным диабетом, реальная ситуация с оказанием медицинской помощи не соответствует возможностям современной медицины и представлению о них врачей, выявленному методом анкетирования. Результаты анализа случаев осложнений сахарного диабета подтверждают сделанные выводы: выявлена поздняя диагностика заболевания — уже
в период выраженных клинических проявлений вплоть до коматозных состояний, что является причиной развивающихся в короткие сроки тяжелых осложнений, а в дальнейшем — инвалидности.
Полученные данные позволяют предположить, что это связано с низкой компетентностью педиатрической сети в вопросах диагностики эндокринной патологии, дефицитом профилактических осмотров и диспансерного наблюдения за больными детьми, особенно за пределами областного центра. В профессиональной среде все еще распространено мнение, что диагноз эндокринного заболевания (в первую очередь это касается сахарного диабета) является основанием для признания ребенка инвалидом независимо от наличия и степени выраженности нарушений функций организма и ограничений жизнедеятельности, присущей данному возрасту.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов А. А., ААльбицкий В. Ю., Зелинская Д. И., Терлецкая Р. Н. Инвалидность детского населения в России. — М.: Центр развития межсекторальных программ, 2008.
2. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. Эндокринология. — М., 2000.
3. Здравоохранение в России. 2010: Стат. сборник. — М.: Рос-стат, 2010.
4. Касаткина Э. П. // Фарматека. — 2003. — № 8. — С. 10—13.
5. Михайлова Ю. В., Шестаков М. Г., Соболева Ю. В. и др. // Экономика здравоохр. — 2008. — № 2 (123). — С. 37—42.
6. Орлов В. И., Сабгайда Т. П., Антонюк В. В. // Соц. аспекты здоровья населения. — 2009. — № 5. http://vestnik.mednet.ru.
7. Bush J. W., Chen M. M., Patrick D. L. // Health Status Indexes / Ed. R. L. Berg. — New York, 1973. — P. 172—209.
8. Cost-effectiveness in health and medicine / Eds M. R. Gold et al. — New York: Oxford University Press, 199б.
9. Murray C. J. L., Lopez A. D. // Bull. World Hlth Org. — 1994. — Vol. 72. — P. 481—494.
10. Murray C. J. L. // Bull. World Hlth Org. — 1994. — Vol. 72. — P. 429—445.
11. Torrance G. W. // J. Hlth Econom. — 198б. — Vol. 5. — P. 1—30.
Поступила 23.11.12
