CC BY
28
Summary
EFFICIENCY OF NEW DOMESTIC COSMETIC CREAM "DERMOFIBRAZE" IN PREVENTION AND TREATMENT OF MAJOR BURN SCARS Fistal N.N., Speranskiy I.I.
Keywords: pathologic scarring, injuries, prevention and treatment of scars, cream Dermofibraze.
The immediate and long-term results of treatment of 143 patients with superficial and deep burns of various localization and area affected have been studied. Among them 103 injured persons who had epidermal and deep burns after non-surgical and / or surgical treatment over the period from 4 to 18 months were treated by rubbing in the cream Dermofibraze 2-3 times a day over the period of 3 - 6 months. 40 patients with similar epidermal or deep burns were treated with the medical jell Kontraktubeks in 3-6 months since scarring started. The best immediate and long-term results were showed by the patients who used cream Dermofiraze.
УДК: 617.55-007.43-089:616-002.3:616.248 Форманчук А. М.
ГН1ЙНО-ЗАПАЛЬН1 УСКЛАДНЕННЯ П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНИХ РАН ПЕРЕДНЬО1 ЧЕРЕВНО1 СТ1НКИ ЯК РЕАКЦ1Я НА ШОВНИЙ МАТЕР1АЛ
ВЫницький нацюнальний медичний уыверситет iм. М. I. Пирогова, м. ВЫниця
В робот/ проанал1зовано результати лкування 886 хворих (46,44 %), яким оперативн1 втручання виконували з доступом через передньо-бокову ст1нку живота з традицйним зашиванням п/сляоперац/йних ран. В псляопе-рацйному пер/од/ у 18 (2,03%) хворих розвинулись ранов/ ускладнення, серед яких домнували лгатурн/ нориц (у 66,7 % хворих). Наведений кл1н1чний випадок п1дтверджуе наявнсть шовного матер1алу в ран/ як фактору роз-витку ранових ускладнень в псляоперацЮному перюд/'. Шовний матер1ал, незважаючи на свою ¡нертн/'сть, е сторонн1м тлом для орган1зму та здатний викликати запальн/ реакцП' та слугувати джерелом хрон/'чно/ ¡нфе-кц1 в тканинах хворого.
Ключов1 слова: ранов1 ускладнення, л1гатурна нориця, шовний матер1ал.
Вступ
1з розвитком медичних технологш та матерiалiв збтьшуеться спектр та ктькють хiрургiчних втручань. Проте, не зважаючи на нов^ы методи профтактики, частота гншно-запальних ускладнень пюляоперацш-них ран коливаеться вщ 3% до 21,1% без тенденци до зниження за останн роки [6, 8, 10, 14, 15].
В сучаснш хiрургiT для зашивання пюляоперацш-них ран широко використовують синтетичн хiрургiчнi матерiали (пролен, мерсилен, дакрон, вiкрiл i т.к) [4].
Одыею iз важливих причин розвитку гншно-запальних ускладнень в пюляоперацшних ранах е за-лишення шовного матерiалу в тканинах [16], а особливо, в пщшфно-жировш штковиы, яка характеризуемся особливостями кровопостачання та легко ушко-джуеться пщ час оперативного втручання. Шовний матерiал е чужорщним ттом та уповтьнюе процеси репарацiT в ран [3]. За даними Кокранiвсьго огляду щодо зашивання операцшних ран черевноТ стiнки пiдшкiрно-жирову клiтковину потрiбно зашивати з метою профiлактики розвитку гематом та сером [13]. Особливо велика ктькють шовного матерiалу у ви-глядi сiтчастого алопротезу залишаеться у тканинах пiсля алогернiопластик. При розмщенш сiтчастого iм-плантату за методикою «on-lay» навколо полтропте-нового шовного матерiалу формуеться капсула iз гру-боТ сполучноТ тканини та вогнищами запалення [12]. За остаными даними, нав^ь монофiламентнi синте-тичн шовнi матерiали (наприклад, полтетрафторети-лен), що вважаються хiмiчно iнертними та пдрофоб-ними, зазнають суттевих змш, фрагментацiT в живих тканинах пюля iмплантацiT, та можуть викликати реак-цiю органiзму [9]. Також шовний матерiал може викликати реакцю «вщторгнення трансплантату», що про-являеться морфолопчно адгезiею гранулоцитiв та ма-крофагiв на поверхнi нитки, ТТ розшаруванням та руй-нуванням [1].
Вiдомi ускладнення пiсляоперацiйних ран пюля планових оперативних втручань, таю, як нагноення, виникнення сером, нориць, надлишкового росту спо-
лучноТ тканини, формування «вогнищ хрошчноТ Ыфе-кци», мiкроабсцесiв, гранульом, кют, тощо, якi схильнi до рецидивування та тривалого переб^у [5].
Використання антибютиюв е загальноприйнятим методом профтактики пюляоперацшних гншно-запальних ускладнень, але часто не виправдовуе по-кладенi на нього сподiвання, внаслiдок зростання кь лькостi антибiотикорезистентних штамiв та порушен-ня кровопостачання в самiй ран при Тх використаннi [7, 11].
На сьогодшшнш день для запоб^ання розвитку гнiйно-запальних ускладнень пiсляоперацiйних ран в УкраТн та за кордоном використовують шовн матерь али iз антисептичними речовинами в Тх складi («Вiкрiл +» або «Монокрт+») [2].
Мета дослщження
Дослiдити кiлькiсть та структуру гншно-запальних ускладнень пюляоперацшних лапаротомних ран пе-редньоТ черевноТ стЫки, мiсцеву реакцiю навколора-нових тканин на залишений шовний матерiал в ран при гнiйно-запальному ускладненнi.
Матерiали та методи
В клiнiцi загальноТ хiрургiT ВНМУ iм. М.1. Пирогова на базi хiрургiчного вiддiлення ВшницькоТ мiськоT ^ni-нiчноT лiкарнi № 1 протягом 2010-2012 роюв в плановому порядку було прооперовано 1908 хворих. Про-аналiзовано результати лкування 886 хворих (46,44%), яким оперативн втручання виконували з доступом через передньо-бокову стЫку живота. Серед них виконано: грижопластик з приводу гриж черевноТ стшки - 543, лапароскотчних холецистектомш -190, холецистектомш з приводу хрошчного калькульо-зного холециститу вiдкритим методом - 71, лапарос-копiчих пнеколопчних операцiй - 34, операцiT на тон-кiй та товстiй кишках - 29, операцш на жовчних шляхах - 10, операцш на шлунку - 9. Серед 886 хворих чоловшв було - 401 (45,3%), жЫок - 485 (54,7%). Вк хворих варивав вщ 17 до 85 рогав. Вам хворим вико-
Том 13, Випуск 1(41)
231
нували традицшне зашивання пюляоперацшноТ рани i3 пошаровим зашиванням м'язово-апоневротичного шару черевноТ стiнки вузловими швами крученим та монофтаментним полiамiдним шовним матерiалом, монофiламентним шовним матерiалом Prolene. В пю-ляоперацiйному перiодi вci хворi отримували антибю-тикопрофiлактику згiдно ключного протоколу з анти-бактерiальноТ профтактики в хiрургiТ (наказ № 502 МОЗ УкраТни вiд 29.08.2008). Зв'язок мiж вiком, стат-тю, наявнютю cупутнiх захворювань iз розвитком гнш-но-запальних ускладнень визначали за лшшним кое-фiцieнтом кореляцiТ Прсона.
Результати та обговорення
В пюляоперацшному пер^ у 18 хворих в стацю-нарi та пicля виписки виникли гнiйно-запальнi усклад-нення, що склало 2,03%: лiгатурних нориць пюляопе-рацмних рубцiв було - 12 (66,7%), лiгатурних абcцеciв пicляоперацiйних ран - 3 (16,7%), пщапоневротичних абcцеciв - 2 (11%), Ыфтьтра^в пicляоперацiйних ру-бцiв - 1 (5,6%). 16 хворих було прооперовано з приводу ускладнень. Двое хворих отримували комплекс-ну консервативну протизапальну терапю. Середнш термш перебування у cтацiонарi з приводу гшйно-запальних ускладнень пюляоперацшних ран склав -14,4 дiб. Вiк хворих вiд 25 до 81 роюв. У 6 хворих iз 18 були супутш захворювання серцево-судинноТ, диха-льноТ та травноТ систем. Вiк хворих iз лiгатурними но-рицями був вщ 34 до 81 року, з них у чотирьох хворих були супутш захворювання. Чоловшв серед них було 2 (16,7%), жшок - 10 (83,3%).
Таким чином, в дослщжуванш груп хворих л^ату-рш норицi були найбiльш поширеними ускладненнями пicляоперацiйних ран передньоТ черевноТ стшки (66,7%) та зуcтрiчалиcя чаcтiше у жшок (r = 0,93). Розвиток Тх не пов'язаний iз супутшми захворювання-ми (r = 0,23) та вком (r = 0,12).
Для оцшки реакцiТ навколоранових тканин на шовний матерiал наводимо клУчний випадок хронiчного реци-дивуючого гранулематозного гшйно-запального процесу черевноТ cтiнки хвороТ I., 31 року, якiй протягом 19972012 рокiв загалом було виконано 24 оперативних втру-чань на передне черевнiй cтiнцi. Пюля виконання пер-винноТ операцiТ - алогернюпластики за методикою "onlay" пюляоперацмний перiод ускладнився виникненням л^атурноТ норицi. Загалом хворiй виконано 16 операцм з приводу гнiйно-запальних процеав в жировiй клiтковинi передньоТ черевноТ стшки.
Неодноразово хворiй виконували виачення грану-льом пiсляоперацiйного рубця. Макропрепарат представлений на рис. 1.
При патопстолопчному дослщженш операцiйного матерiалу, взятого пiсля операцiй з приводу шфшьтра^в iз вираженим больовим синдромом без гшйного запа-лення (фрагменти пюляоперацмного рубця iз пщшгарно-жировою клiтковиною), було встановлено наступне. В фiброзно-жировiй тканинi передньоТ черевноТ стшки ви-являлись окремi або у виглядi невеликих скупчень (груп) дрiбнi гранулеми, що складались iз невелико!' кiлькостi епiтелiоТдних та багатоядерних пгантських клiтин як iз упорядкованим кiльцеподiбним розташуванням ядер по периферп штин, так i ядрами, що були розташован в центрi клiтини (штини Лангханса та клiтини чужорiдних тт). В складi деяких гранулем також виявлялись по периферп розаяш лiмфоцити та поодинокi плазматичнi клггини (рис. 2).
" Ш ' ' '
ЩШж
щ.
Рис. 2. Склероз (1), епiтелiоiдно-клiтиннi гранулеми (2) в пiдшкiрно-жировiй клimKoeuHi хвороТ I., 31 року.
Гематоксилн-еозин. Збльшення х 40.
В центрi бтьшост гранулем розташовувались пе-реважно витягнутоТ форми двошаровi структури, що не сприймають барвники, якi застосовувались. По своТй будовi структури нагадують фрагменти шовного матерiалу. Гiгантcькi багатоядерш клiтини безпосере-дньо контактували з ними, а найбтьш дрiбнi фрагменти були, нав^ь, включенi у вакуолi Тх цитоплазми (рис. 3).
V . -----------
■ JR'W«
Рис. 1. Макропрепарат: гранульома пюляоперацйного рубця хвороТI., 31 року.
« —. . » Jtr V Ж, ««тЪ1? ^jJ
Рис. 3. Чужорiдне тло - фрагмент шовного матерiалу (1), епiтелiоiднi клiтини (2), багатоядернi гiгантськi клiтини (3) у складi гранулем пiдшкiрно-жировоi'клiтковини хвороТ I., 31 року.
Гематоксилiн-еозин. Збльшення х 200.
Вiддалено вiд гранулем навколо судин мiкроцир-куляци (переважно венул) мали мiсце лiмфоíднi шфь льтрати з домiшками плазматичних кглтин та сегмен-тоядерних нейтрофтьних лейкоцитiв. Вказана Ыфть-трацiя не була системною, а мала вогнищевий характер. При цьому самi судини гемомiкроциркуляцií були iз вираженим повнокрiв'ям та ознаками еритростазу (рис. 4).
Рис. 4. Запально-клтинна iнфiльтрацiя (1) навколо судин гемомкроциркуляц/Г (2) в тканинах передньоТ черевноТ ст-нки хвороТ I., 31р. Гематокслн-еозин. Збльшення х 100.
Аналiзуючи даний кллычний випадок, очевидно гранулематозний процес у пщшюрно-жировш клмтко-вин у хворо! I., 31року, первинно виник пюля iмплан-тацп сiтчастого полiпропiленового алоiмплантата. Шовний матерiал, незважаючи на свою iнертнiсть е стороннiм тiлом для органiзму та може розщеплюва-тись на мiкроартефакти, що здатнi викликати грану-лематозне запалення та слугувати джерелом хрошч-но' iнфекцií в тканинах хворого. Навколо стороннього тта утворюеться сполучнотканинна капсула залежно вщ реактивностi оргашзму та виду шовного матерiалу. В даному клмшчному випадку мае мюце реакцiя моно-нуклеарних фагоцитiв на нерозчинний екзогенний агент (фрагментований шовний матерiал) у виглядi гранулем чужорщних тiл. Неефективнiсть тако' реакцП зумовлюе тривале перебування iнфiкованих чужорщ-них частинок у тканинах з наступною перюдичною ак-тивацiею iнфекцiйних збудниюв в утвореному вогнищi iнфекцií, рецидивуючим запаленням стiнки ре^онар-них судин гемомiкроциркуляцií (васкулiту), розвитком в подальшому iшемiчних пошкоджень тканин та некрозу. Тому можливо припустити, що реага^я органiзму на сучасний шовний матерiал мае важливе значення при розвитку гншно-запальних ранових ускладнень.
Висновки
Реак^я оргаызму хворого на шовний матерiал е актуальним питанням внаслщок складних патогютоло-гiчних процесiв, що виникають в дiлянцi пюляопера-цшного рубця, та потребуе подальшого вивчення. Найчастшими проявами пiсляоперацiйних гншно-запальних ранових ускладнень у пщшюрно-жировш
кгнтковиы е лiгатурнi норицк Лiгатурнi нориц частiше зустрiчаються у жiнок та можуть виникнути у хворих будь-якого вку.
Перспективою для подальших дослщжень, врахо-вуючи вищенаведенi данi, е вивчення ефективност профiлактики гнiйно-запальних ускладнень з боку пю-ляоперацiйноí рани.
Лтература
1. Алексеева Т. А. Мимикрия шовного материала к организму пациента / Т. А. Алексеева, О. В. Береговой, И. В. Гомоляко [и др.] // Клш1чна х1рурпя. - 2011. - № 11. - С. 3.
2. Гривенко С. Г. Применение шовных материалов с антибактериальным покрытием в хирургии передней брюшной стенки / С. Г. Гривенко // Харювська х1рурпчна школа. - 2011. - № 2 (47). -С. 92-94.
3. Даценко Б. М. Трансформация коллагенов в инфицированной ране с аллотрансплантатом / Б. М. Даценко, Е. В. Кутепова, В. Б. Борисенко // Кп1н1чна х1рурпя. - 2011. - №11. - С. 16.
4. Егиев В. Н. Хирургический шов / В. Н. Егиев, В. М. Буянов, О. А. Удотов. - М. : Медпрактика-М, 2001. - 112 с.
5. Жебровський В. В. Хирургия грыж живота / Жебровський В. В. -М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. -384 с.
6. Жученко О. П. Актуальнють профтактики ускладнень та реаб1-л1тацп хворих з ургентною х1рурпчною патолопею шсля опера-цп в умовах сучасноТ антибютикотерапп / О. П. Жученко // В1с-ник вшницького державного медичного ушверситету. - 1999. -T.1. - C.81-83.
7. Коноваленко О. В. ЛПкування хворих з х1рурпчною шфекц1ею на тл1 зростаючоТ антибютикорезистентност1 рановоТ м1крофлори / О. В. Коноваленко, 6. Р. Балацький, Ю. I. Журавльова [та ш.] // Кл1н1чна х1рурпя. - 2011. - №11. - С. 25.
8. Мохов Е. М. бтапы разработки новых биологически активных шовных материалов и результаты их применения в экстренной абдоминальной хирургии / Е. М. Мохов, А. Н. Сергеев, Р. Ю. Чумаком [и др.] // Вестник хирургии. - 2009. - Т. 168, № 6. -С.25-28.
9. Прокопенко И. В. Реакция организма на политетрафторэтилен / И. В. Прокопенко, О. Н. Лазаренко, П. М. Литвин [и др.] // Кл1н1-чна х1рурпя. - 2011. - № 11. - С. 41.
10. Радз1ховський А. П. Профтактика рановоТ х1рурпчноТ шфекцп при виконанш вщновних гернюпластичних операцш / А.П. Ра-дз1ховський, О. I. Мироненко, М. I. Знаевський // Кл1н1чна х1рур-пя. - 2006. - № 11-12. - С. 35-36.
11. Салманов А. Г. Антибютикорезистентнють кшшчних штам1в Staphilococcus Aureus у х1рурпчних стацюнарах УкраТни в 2010 роц1 / А. Г. Салманов // Х1рурпя УкраТни. - 2011. - № 3(39). -С.32.
12. Фелештинский Я. П. Кл1н1ко-експериментальн1 дослщження пе-реб1гу ранового процесу шсля алопластики рубцевоТ гриж1 живота / Я. П. Фелештинський, В. А. Шуляренко, В. I. Мамчич [та ш.] // Кл1н1чна х1рурпя. - 2011. - № 11. - С. 52.
13. Anderson E.R, Gates S. Techniques and materials for closure of the abdominal wall in caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD004663. DOI: 10.1002/14651858.CD004663.pub2;
14. Kui-Hin. Reducing surgical site infection in a hospital in Singapore [Електронний ресурс] / Kui-Hin // http: //www.woundsinternational.com/article.php?issueid=3307&contenti d=122&articleid=9737&page=1.
15. Leaper D. J. Surgical-site infection / D. J. Leaper // British journal of Surgery. - 2010. - V. 97. - P.1601-1602.
16. Russell R. C. G. Bailey & Love's. Short practice of surgery / R. C. G. Russell, N. S. Williams, C. J. K. Bulstrode. - Twenty-third edition published in 2000 by Arnold. - Oxford University Press Inc. - 1348 p.
17. Shumpelik V. Atlas of hernia surgery / V. Shumpelik. - Toronto : Decker, 1990. - 290 p.
Том 13, Випуск 1(41)
233
Реферат
ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАН ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ КАК РЕАКЦИЯ НА ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ Форманчук А. М.
Ключевые слова: раневые осложнения, лигатурные свищи, шовный материал.
В работе проанализированы результаты лечения 886 больных (46,44 %), которым оперативне вмешательства выполняли через передне-боковую стенку живота с традиционным ушиванием послеоперационных ран. В послеоперационном периоде у 18 больных (2,03%) возникли раневые осложнения, среди которых доминировали лигатурные свищи (у 66,7% больных). Приведенный клинический пример подтверждает наличие шовного материала в ране как фактора развития раневых осложнений в послеоперационном периоде. Шовный материал, несмотря на свою инертность, есть чужеродным телом для организма и способен вызывать воспалительные реакции и может быть источником хронической инфекции в тканях больного.
Summury
PURULENT-INFLAMMATORY COMPLICATIONS IN POSTOPERATIVE WOUNDS ON THE ANTERIOR ABDOMINAL WALL AS A REACTION TO SUTURE MATERIAL Formanchuk A.N.
Key words: wound, complication, ligature fistula, suture material.
The results of the treatment of 886 patients who were performed on the surgical interventions through side-front abdominal wall access with conventional postoperative wound suturing have been analyzed and presented in this article. In postoperative period 18 patients (2,03%) developed wound complications, the most of them were ligature fistulas (66,7% patients). Clinical cases described confirm the presence of suture material in the wound as a risk factor for postoperative wound complication. Despite its inertness suture material is detected by the patient's organism as a foreign body and it can lead to inflammation reactions and can be a source of chronic infection in s.
