CC BY
14
материалы гор. семинара. - М. : НИИ СП им. technologies / I.V. Andreeva, M.S.Efimov // Klin Khir. - 2009. - V.
Н.В.Склифосовского, 2007. - Т. 195. - С.42-44. 7-8. - P. 5-7.
7. Andreeva I.V. Interventions for focal liquid formations of the 8. Sahora K. The role of surgery in severe acute pancreatitis / K. pancreas and surrounding tissues using mini-invasive Sahora, R. Jakesz, P. Gotzinger // European Surgery. - 2009. -
№ 6. - Р. 280-285.
Реферат
ВОЗМОЖНОСТИ МИНИИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОТГРАНИЧЕННЫХ ЖИДКОСТНЫХ СКОПЛЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ Оганезян А. Г.
Ключевые слова: тяжелый острый панкреатит, отграниченные жидкостные скопления, мининвазивные и традиционные хирургические вмешательства.
Цель работы - оценить эффективность миниинвазивных вмешательств под ультразвуковым контролем при отграниченных жидкостных скоплениях у больных с тяжелым острым панкреатитом и определить показания для использования диапевтических методик. Материалы и методы. Проанализированы результаты обследования и лечения 44 больных с отграниченными парапанкреатическими жидкостными скоплениями. Трансдермальные пункции и дренирования отграниченных жидкостных скоплений под контролем УЗИ выполнены 16 больным, 15 больным выполнены традиционные оперативне вмешательства, 13 больных получали консервативное лечение и продолжали лечение в лечебном учреждении по месту жительства. Результаты и обсуждение. У 10 (62,5%) больных миниинвазивное вмешательство под контролем УЗИ было окончательным в лечении, 2 (12,5%) больных нуждались в повторных пункциях, 4 (25%) больных в дальнейшем после миниинвазивного вмешательства под контролем УЗИ прооперированы (при "локализации" и демаркации очага воспаления). Осложнений, связанных с выполнением пункции или дренирования под контролем УЗИ не наблюдали. Выводы. Применение данной методики позволяет оптимизировать лечение отграниченных жидкостных скоплений у больных с тяжелым острым панкреатитом, нивелировать полиорганную дисфункцию у крайне тяжелых больных, способствует созданию лучших условий для выпонения традиционных операций.
Summary
POTENTIAL OF MINI-INVASIVE TECHNIQUES IN TREATMENT OF SEPARATE FLUID COLLECTIONS IN PATIENTS WITH SEVERE ACUTE PANCREATITIS Oganezyan A.G.
Key words: severe acute pancreatitis, separate fluid collections, mini-invasive and conventional surgical intervention. The research was aimed to estimate the efficiency of mini-invasive ultrasound-assisted surgical interventions in cases of separate fluid collections in patients with severe acute pancreatitis and to determine the indications for diapeutic techniques. Materials and methods. The results of diagnosis and treatment of 44 patients with separate peripancreatic fluid collections were analyzed. Transcutaneus punctures and drainages of separate fluid collections under US control were applied in 16 patient. Traditional surgical intervention was performed in 15 patients. 13 patients received appropriate therapy and continued their treatment at the hospitals according to their residence. Results and discussion. For 10 (62,5%) patients mini-invasive US-assisted invasion was the final step in their treatment, while 2 (12,5%) patients required repunctures, 4 (25%) patients were reoperated after mini-invasive US-assisted intervation. There were no complications related to transcutaneus punctures and drainages under US control. Conclusions. Application of this technique allows to improve the treatment of separate fluid collections in patients with severe acute pancreatitis, to level multiple organ dysfunctions in extremely severe patients, to promote to develop better conditions for conventional surgeries.
УДК 617.55-056.5-001-089.168-0.84 Ocinoe О.С.
0С0БЛИВ0СТ1 ПР0Ф1ЛАКТИКИ П1СЛЯ0ПЕРАЦ1ЙНИХ РАН0ВИХ УСКЛАДНЕНЬ У ХВ0РИХ 13 СУПУТН1М 0ЖИР1ННЯМ.
ВДНЗУ «УкраТнська медична стоматолопчна академия», м. Полтава
Для покращення результатгв хгрурггчного лкування хворих 1з супутшм ожиртням при захворю-ваннях оргашв черевног порожнини було проведено аналгз перебггу тсляоперацшного пергоду 225 хворих. При використаннг запропонованог методики, яка базуеться на комплекснш профлактиц на вс1х етапах периоперацшного перюду, частота ускладнень з боку операцшног рани знизилось на 8.34 %.
KnrcwoBi слова: ожирЫня, рановi ускладнення, профтактика пюляоперацмних ускладнень
В сучасних умовах у свт та у нашм краТн проблема ожирЫня набула характеру медико-со^альноТ епщемп. За рiзними даними, на ожирЫня страждають майже 30% працездатного населення УкраТни [1, 3, 5, 7]. Надлишкова вага доволi часто поеднуеться з рiз-ними захворюваннями черевноТ порожнини, що потребуюсь хiрургiчного втручання. Ктькють операцм у
даноТ категорп па^ен^в постшно зростае [9, 14]. Для таких хворих е характерною висока загроза виникнен-ня пюляоперацмних ранових ускладнень, частота яких значно вища, шж у па^ен^в з нормальною ма-сою тта, i становить 1.3-35%. Числены заходи профь лактики раново'1' шфекцп, розроблен дотепер, не до-зволяють цтком Ух уникнути [5, 7, 10, 13].
Метою нашого дослщження було покращення результат хiрургiчного лiкування хворих iз супутньою надлишковою масою тiла при захворюваннях органiв черевноТ порожнини шляхом визначення оптимальних заходiв профiлактики пюляоперацмних ранових ускладнень.
Дослiдження базуеться на про- та ретроспективному аналiзi лкування 225 пацiентiв, якi страждали на рiзнi захворювання черевноТ порожнини i супутне ожирiння, та знаходились на стацюнарному лiкуваннi в хiрургiчному вiддiленнi 1-оТ МКЛ м. Полтави. Хворих подтено на 2 групи: 42 хворих iз ожирiнням, яга лку-
Усi заходи щодо профтактики пiсляоперацiйних ранових ускладнень розподiлили на тага етапи.
1. Амбулаторно-пол^ычний етап починався зазвичай за 4-5 тижыв до майбутнього оперативного втручання. Протягом цього етапу проводилась сана-хронiчних вогнищ iнфекцiТ, яка передбачала огляд стоматолога з наступним, за необхщносД курсом ль кування. За наявност пiодермiй проводилась консу-льта^я дерматолога, посiв на мiкрофлору i чутливiсть до антибiотикiв, мiсцева тератя.
Хворi оглядались лiкарем ЛФК iз призначенням курсу лiкувальноТ фiзкультури та дихальноТ пмнасти-ки. Хворим iз великими вентральними грижами проводилась дозована пневмокомпреая шляхом носiння бандажiв або часткового бинтування живота iз дозо-ваними фiзичними навантаженнями, що поступово збтьшуються.
Рекомендувались консервативнi заходи, спря-мованi на зниження маси тта - протягом 3 - 4 тижшв помiрнi фiзичнi навантаження, дотримання ппокало-рiйноТ дiети. Добова калормнють рацiону розрахову-валась Ыдивщуально, виходячи iз маси тiла, стаД рь вня фiзичноТ активностi. Для цього використовувалась формула, розроблена ВОЗ [8]. 35 хворих (83.3 %) проспективноТ групи дотримувались вищенаведеноТ дiети протягом 2-5 тижыв. Середне зниження маси ть ла склало 2.37±1.22 кг.
Важливу роль серед профтактичних заходiв вь дiграе ретельна завчасна подготовка шкiри в дiлянцi майбутнього оперативного втручання. Беручи до ува-ги наявнють у хворих iз ожирiнням виражених попере-чноТ складки живота та пщгрудних шкiрно-жирових складок iз схильнiстю до мацерацiй, яга, зазвичай, погано доступы проведенню буденних ппешчних заходiв i можуть бути хронiчними вогнищами iнфекцiТ, ми ре-комендували щоденний душ iз щiткою iз милом, двiчi на день, iз наступною обробкою бетадином, хлоргек-сидином, етиловим спиртом 70°, протягом 7- 9 дiб перед майбутньою операцiею. За неможливост само-стiйного адекватного проведення ппешчних заходiв залучалась допомога медичного персоналу, родичiв пацiента. Також протягом цього перюду пацiентам
вались за запропонованою нижченаведеною методикою (основна група, перюд 2009-2010 роки), та 183 хворих iз ожирiнням, якi лкувались за традицiйною лiкувальною тактикою (група порiвняння, перiод 20062009 роки).
1МТ в середньому становив- 37.8 ± 6.2 кг/м2; вiк хворих 27-77 рогав, в середньому - 66 рогав; жiнок -203, чоловiкiв - 22. За вком, статтю, тяжгастю загаль-ного стану при надходженн в стацiонар дослiджуванi групи були ствставимк
Структура хiрургiчних втручань наведена в табл. 1
Таблиця 1
Структура виконаних оперативних втручань
призначаеться УФО шгари. Дтянки мацерацм перед опера^ею iзолювались бактерицидним пластирем. ГолЫня проводилось безпосередньо в день операцп, за 2-3 години.
З метою профтактики пюляоперацшноТ внутрь шньочеревноТ ппертензи проводилась пiдготовка кишечнику, яка передбачае безшлакову дiету протягом 3-5 дiб. Також, для бiльш повного очищення кишечнику, застосовували послаблюк^ лкарсьга засоби (бюа-кодiл, сенадексш) та очиснi клiзми щоденно. Ввечеру напередоднi хiрургiчного втручання, в стацiонарi проводилась додаткова очистка кишечнику за допомогою препарату Форттранс або очисноТ клiзми.
На основi вах заходiв щодо пiдготовки до оперативного втручання, яга мае виконувати патент, нами було розроблено памятку хворому iз ожирЫням, якому запропоноване хiрургiчне лiкування.
З метою корекцп метаболiчних порушень у паць ентiв iз супутнiм ожирiнням застосовувся препарат МетформЫ (препарат iз групи б^уан^фв, який пщви-щуе печЫкову i периферiйну чутливiсть до ендогенно-го iнсулiну, не впливаючi на його секре^ю). Також ми враховували наявнють у метформЫу не ттьки антип-перглiкемiчноТ, але й протективноТ кардiоваскулярноТ, антитромботичноТ, антиоксидантноТ та протизапаль-ноТ дiТ, а також його здатнють зменшувати ендотелiа-льну дисфункцю та глiкозiлювання бiлкiв, що в комплекс протидiе процесам атерогенезу i покращуе мк роциркуляцiю, тобто обумовлюе ангю- i кардюпротек-торш ефекти [11, 12]. Схема використання Метформь ну передбачала прийом 500 мг 2 рази на добу. Через 10 - 15 дшв доза препарату може бути поступово пщ-вищена до 1,5 - 2 г на добу (500 мг 3-4 рази на добу).
Важливою складовою комплексно!' профтактики ускладнень у даноТ категорп хворих е антибютикоп-рофтактика хiрургiчноТ iнфекцiТ. Застосовуючи анти-бактеральнi препарати, ми дотримувались таких принцитв:
1. Введення антибютику з метою профiлактики здiйснюеться за 30-40 хвилин до початку оперативного втручання внутршньовенним шляхом.
2. Доза антибютику призначаеться за розрахун-
Операция К1лькють хворих
Група по р1вняння Основна група
Абс. % Абс. %
Лапароскоглчна холецистектом1я 38 20.7 10 23.8
В1дкрита холецистектом1я 9 4.9 2 4.7
Аллогерн1опластика великих ПОВГ 83 45.4 18 42.8
Аллогерн1опластика набутих гриж передньоТ черевноТ ст1нки 53 28.9 12 28.6
Всього 183 100.0 42 100.0
ками в залежностi вiд маси тiла хворого, зазвичай у подвшшй середнiй терапевтичшй дозi.
3. Вибiр емпiричноí антибактерiальноí терапií залежить вiд конкретноТ кгмшчнот ситуацií з урахуван-ням виду та особливостей оперативного втручання (зокрема тривалосл, травматичносл операцií, наяв-носл розкриття просвiту кишечника, перебiгу анесте-зiологiчного забезпечення); наявностi у хворого фак-торiв ризику i супутшх захворювань; мiкробного "пейзажу" вщдтення. Прiоритетними е р-лактами (цефа-лоспорини Ш-!У генерацií), фторхiнолони Ш-!У генераций а також метронiдазол.
4. Перевага надаеться «надкороткш» або «коро-ткочаснiй» схемi.
2. Особливостi оперативного втручання, закрит-тя, дренування рани у хворих iз ожирiнням
При виконанн у пацiентiв iз ожирЫням хiрургiч-них втручань з приводу ЖКХ при вщсутносл протипо-казань доцтьно застосування мiнiiнвазивних методiк: вщеолапароскотчна холецистектомiя.
Слiд наголосити, що тага буденн i обов'язковi принципи хiрургiчного втручання як ретельний гемостаз, обережне поводження iз тканинами, мУмальна íхня травматизацiя, у пацiентiв iз ожирiнням мають особливе значення [1, 2, 6, 11, 14].
Важливу роль грае захист операц^но'!' рани. Заходи щодо профтактики можливоí транслокацп мк рофлори шкiри до операцiйноí рани передбачають мь нiмiзацiю контакту операцiйноí рани з шгарою та пщ-шкiрною клiтковиною.
Ми пропонуемо доступну методику обкладання операцiйноí рани, що передбачае розташування до-датковоí стерильноí серветки мiж операцмною раною та шкiрою з пщшгарною клiтковиною, яка забезпечуе повнiше вщокремлення операцiйноí рани та спрощуе можливють замiни забрудненого матерiалу. Запропо-нований споаб дозволяе забезпечити повне закриття шгари та пiдшкiрноí клiтковини стерильним матерiа-лом до дна операцiйноí рани, замiнити серветки про-тягом операци за мiрою забруднення, зменшити галь-кiсть можливих пiсляоперацiйних гншно-запальних ускладнень. Слiд звернути увагу на економiчну досту-пнiсть даноí методики.
Розглядаючи питання закриття i дренування рани, ми виходили iз наступних принцитв: мiнiмiзацiя наявностi в порожниш рани чужорiдних тiл, застосування сучасного атравматичного ппореактивного шовного матерiалу, повна адаптацiя слнок i дна рани, ль квща^я порожнин та «кишень» в раш, забезпечення вiдтоку ексудату протягом перших пюляоперацмних дiб, попередження порушення мiкроциркуляцií шкiри та пiдшкiрного прошарку внаслщок надмiрноí компресс тканини люатурою.
Ушивання апоневрозу м'язiв передньоí черевно^ стiнки проводили за допомогою монофтаментного шовного матерiалу, який не розмоктуеться.
Пюля накладання швiв на апоневроз проводилась ретельна сана^я порожнини рани розчином антисептика (хлоргексидин, декасан). При цьому нама-галися досягти вiзуально повного видалення не лльки вiльних окремих, але i слабо фiксованих до материнское тканини фрагментiв жировоí клiтковини.
Пщшгарна клiтковина за наявностi надлишкового «мертвого проспру» ушивалась шляхом накладання рщких адаптуючих горизонтальних або дiагональних
швiв. Доцiльнiсть qieï методики обумовлена пщви-щенням ризику iшемiï та некрозу за передньозадньоТ KOMnpeciï тканин при накладанн вертикальних швiв, а також можливють деформацп кра'1'в рани iз-за вщхи-пення ппощини шву в повздовжньому напрямку рани. [9]. У 7 хворих використовувапи монофтаментний матерiал, що розмоктуеться ^крил).
Враховуючи фактор порушення мiкроциркупяцiï шкiри, при накладанш швiв на шкiру [4, 9], оптималь-ним е використання безперервного внутршньошгарно-го або обвивного (матрацного або рантоподiбного) шву, за яких створюються кращi умови для регенера-цiï шкiри.
Дренування пiдшкiрноï клсковини проводилось за товщини пiдшкiрного прошарку бтьш нiж 5-7 см, а також уам хворим пiспя пластики вентральних гриж iз застосуванням полтроптенового протезу. Викорис-товували закритi дренажу дренування проводили си-пiконовими або полiхлорвiнiловими трубками, проводили активне дренування iз аспiрацiею вмiсту, проми-вання розчинами антисептикiв, антибiотикiв (50-100мл ) двiчi на добу, починаю^ через 2 години пiспя оперативного втручання протягом 2 дiб, видалення дрена-жiв виконувалось на 3-8 добу. Уникали тривалолго перебування дренажiв у порожниш рани. Критерiем необхщносл видалення дренажiв слугували об'ем та характер астрацмного вмiсту, а також результати ультразвукового сканування дтянки операцмноТ рани.
3. Особпивостi ведення пюляоперацшного перь оду у хворих iз ожирiнням.
У пiспяоперацiйний перюд усiм хворим, за ви-ключенням тих, у кого застосовувались вщеолапарос-копiчнi методики, показано зовнiшня компреая опера-цiйноï рани. Це досягаеться шляхом носшня еластич-них пюляоперацмних бандажiв. Особливе значення це мае у па^енлв пiспя втручань, яга супроводжують-ся значним вiдсепаруванням пщшгарноТ кпiтковини (гернiоппатика, абдомiноппастика, дермапiпектомiя).
Уам хворим вже на 3-4 добу рекомендуеться за-стосувували фiзiотерапевтичны заходи для покращення процеав загоення.
Враховуючи дат щодо зниження Ытенсивносл бюсинтезу колагену у хворих iз ожирiнням на фонi зниженого рiвня аскорбiновоï кислоти, для стимуляци регенераторних процеав призначалась аскорбiнова кислота в дозi не менш 400 мг/добу протягом 10 дiб.
В груш порiвняння у 24 хворих (13.1 %) у пюля-операцiйному пер^ виникпi рановi ускладнення -шфтьтрат операцiйноï рани - 7 хворих (3.8 %), серо-ма - 12 хворих (6.5 %), нагноення - 5 хворих (2.7 %). В основшй групi, де застосовувались наведен рекомендаций ускладнення з боку операцмноТ рани виникли у 2 хворих (4.76 %), з них - ыфтьтрат операцiйноï рани - 1 хворий (2.38 %), серома - 1 хворий (2.38 %), гшйних ускладнень не було.
Отже, в групах зi ствставимим ризиком виник-нення ранових ускладнень у результат застосування об'ективiзованоï пiкувапьно-дiагностичноï тактики, яка базуеться на комплексна профiпактицi на всiх етапах периоперацмного перiоду, вдалося добитися зниження галькосп ранових ускладнень на 8.34 % у хворих iз супутшм ожирЫням.
Лггература
1. Белянский Л.С. Особенности открытой пластики грыжи брюшной стенки у пациентов с избыточной массой тела и патологическим ожирением / Л.С. Белянский, А.С. Лаврик,
H.В. Манойло // КлУчна хiрургiя. - 2002. - №11/12. - С. 5-6.
2. Галимов О.В. Некоторые аспекты хирургических абдоминальных вмешательств на фоне ожирения / О. В. Галимов [и др.] // Хирургия. Журн. Им. Н.И. Пирогова. - 2008. - № 12. -С. 44-46.
3. Давиденко 1.В. Проблема ожирЫня в Укра'У / 1.В. Давиденко,
I.П. Смирнова, 1.М. Горбась // Журнал практичного лкаря. -2002. - №1. - С. 81-85.
4. Кателях О. В. Особливост лкування операцмноТ рани у патента з ожирЫням / О. В. Кателях, С.Д. Хiмiч // КлУчна хiрур-пя. - 2005. - №11/12. - С. 31.
5. Лаврик А.С. Проблеми операцмноТ рани у хворих з ожирн ням / А.С. Лаврик, А.С. Тивончук, А.Ю. Згонник // КлУчна хь рурпя. - 2005. - №11/12. - С. 84-85.
6. Лаврик А.С. Проблеми загоення операцмноТ рани у хворих на ожирЫня / А.С. Лаврик, О.С. Тивончук, О.Ф. Бубало, Згонник А.Ю. // КлУчна хiрургiя - 2007. - №11/12. - С. 37-38.
7. Лупальцов В. К. Профилактика гнойных осложнений в хирургии послеоперационной грыжи у больных, страдающих ожирением / В.К. Лупальцов // КлУчна хiрургiя. - 2003. - №11. -С. 52-53.
8. Седлецкий Ю.И. Современные методы лечения ожирения: руководство для врачей. / Ю.И. Седлецкий - СПб. : «ЭЛБИ-СПб», 2007. - 416 с.
9. Шапошников В.И. Способ ушивания операционной раны у больных с ожирением / В.И. Шапошников // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2005. - Т.164, №2. - С. 64-65.
10. Alexander J. Prevention of deep wound infection in morbidly obese patients by infusion of an antibiotic into the subcutaneous space at the time of wound closure. / J. Alexander, R. Rahn // Obes Surg. - 2004. - V. 14 - Р. 970-974.
11. De Aquiar L.G. Metformin improves endothelial vascular reactivity in first-degree relatives of type diabetic patient with metabolic syndrome and normal glucose tolerance. / L.G. De Aquiar, L.R. Bahia., N. Villela // Diabetes Care. - 2006. - V. 29, №5. - Р. 1083-1089.
12. Sirtori C.R. Re-evaluation of a biguanide, metformin: mechanism of action and tolerability / C.R. Sirtori, C. Pasik. // Pharmacol Res - 1994. -V. 30 - P. 197-228.
13. Vastine V. Wound complications of abdominoplasty in obese patients. / V. Vastine, R. Morgan, G. Williams [et al.] // Ann Plast Surg - 1999. - V.42 - Р. 34-39.
14. Wison J. Obesity: impediment to wound healing. / J. Wison, J. Clark. // Crit Care Nurs Q - 2003. - V. 26 - Р. 119-132.
Реферат
ОСОБЕННОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩИМ ОЖИРЕНИЕМ. Осипов А.С.
Ключевые слова: ожирение, раневые осложнения, профилактика послеоперационных осложнений. Для улучшения результатов хирургического лечения больных с сопутствующим ожирением при заболеваниях органов брюшной полости был проведен анализ течения послеоперационного периода 225 больных. При исполь-зованиии предложенной методики, основанной на комплексной профилактике на всех этапах периоперационного периода, частота осложнений со стороны операционной раны снизилась на 8.34%.
Summary
PECULIARITIES OF PROPHYLAXIS FOR POST-OPERATIVE WOUND COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH CONCOMITANT OBESITY Osipov A. S.
Keywords: obesity, wound complications, prophylaxis of post-surgical complications.
To improve the results of surgical treatment we carried out the analysis of post-operative course in 225 patients with diseases of abdominal organs and concomitant obesity. By applying the technique based on the complex prevention on all of the stages of post-operative period, the rate of complications on the area of surgical wound decreased on 8.34 %.
