CC BY
8ГИНЕКОЛОГИЯ ВА ТРАВМАТОЛОГИЯДА УМУМИЙ КУП КОМПОНЕНТЛИ АНЕСТЕЗИЯ
Аташев Айбек Раимберганович
Тошкент тиббиёт академияси Урганч филиали Болалар жаррохлиги, анестезиология ва реаниматология кафедраси доценти, т.ф.н. https://doi.org/10.5281/zenodo.7657088
Ап^айоп: to objectively evaluate spinal-epidural anesthesia in gynecological and traumatological operations in patients with a high degree of risk.
Key words: anesteziya, spinal, analgeziya, blokada.
Сунги йилларда жаррохлик, травматология, акушер-гинекологияда регионар анестезиядан фойдаланишга кизикиш сезиларли даражада усди.
Бирок упканинг сунъий вентиляцияси (УСВ) билан нейроаксиал анестезия (НАн) ва умумий куп компонантли анестезия (УККАн) дан фойдаланиш, куп холатларда, айникса огир соматик патологияга эга беморларда хаётий таъминотда асосий тизимларнинг ифодали бузилишлари, шунингдек тромбоэмболик асоратларнинг вужудга келиши билан кузатилмокда. Анестезиологик кулланманинг исталган бошка усулида булгани каби, бел анестезиясида хам муайян камчиликлар мавжуд: вактдан чекланганлиги; бел блокининг олдиндан аниклаб булмас йуналишда таркалиш эхтимоли. Эпидурал анестезиянинг асосий камчиликлари куйидагилар хисобланади: махаллий анестетикларнинг нисбатан катта дозаларидан фойдаланиш, жаррохлик боскичи юзага келишининг узок латент даври, бачадоннинг ампутацияси ёки экстрипациясида тулаконли анестезияга эришиш учун эпидурал сохани икки даражада пунктирлаш зарурияти. [1,2]
Шунинг учун умумий куп компонентли анестезия (УККАн) трахеянинг кийин интубацияланиши, анестезияга индукцияда гипокциянинг тез ривожланиши, кайт килиш, ошкозоннинг нордон ташкил этувчисининг регургитация ва аспирациясининг катта эхтимоли, наркозга индукцияланиш ва трахея интубацияси боскичида асосий хаётий таъминот тизимларининг ифодали бузилишларининг юкори частотаси окибатида летал якунларнинг етакчи сабабларидан бири булиб колаётганлигига карамасдан, хозирги кунгача гинекология ва травматологияда анестезиологик таъминот учун асоссиз куп кулланмокда. Анестезия огрик перпециясини бартараф этган холда, доим хам сегментар даражада ноцицептив импулслар утишининг блокадасини таъминламайди, апиоидлар эса орка миянинг орт шохлари нейронларида жаррохлик жарохати билан индукцияланган C-толалар фаоллигини тухтатишга
191
ТаЦт уа tadqiqotlar 11ш1у-и81иЫу jurnali иШ-2023: 8.2 | 2181-3035 | № 18
кодир эмас. Хдтто катта дозалардан фойдаланиш хам белнинг химоя таъсирини таъминламайди ва марказий сенситизация механизмига таъсир килишга кодир эмас. [3] УСВ билан умумий куп компонентли анестезияга мукобил анестезиологик кулланма усуллари ва методларини топиш шулар билан асосланади.
Нейроаксиал анестезия усулларининг (эпидурал, бел, бел-эпидурал) кенг тадбик этилишига анестезиологияда замонавий ютуклар, огрикнинг патофизиологияси ва жаррохлик ва анестезиологик агрессиянинг беморнинг организмига комплекс таъсири тугрисидаги тасаввурларнинг узгариши сабаб булмокда. Сунги ун йиллик давомида хорижий адабиётларда бел-эпидурал анестезиянинг (БЭАн) кулланишига багишланган ишлар пайдо булди, у жаррохлик анестезиологиясида жуда кенг кулланмокда, бирок ундан гинекологик ва травматологик операцияларда фойдаланиш юзасидан ута карама-карши маълумотлар мавжуд. Шунингдек, регионар анестезия (РА), исталган бошка анестезиологик кулланма усули каби, катор камчиликларга эга эканлигини ёддан чикармаслик керак, уларни эътиборга олмаслик, айникса уларни огир соматик патологияга эга беморларда куллашда, организмнинг витал функцияларини ифодали бузилишига олиб келиши мумкин. [10]
Мазкур гурух беморларида марказий сегментар блокларни куллашда яккол устунликлар борлигига карамасдан, хам операция вактида, хам операциядан кейинги эрта даврда асосий хаётий таъминот тизимларида ифодали бузилишлар ривожланишининг юкори частотаси билан боглик жиддий хавфлар мавжуд. [11]
Юкорида келтирилганларни эътиборга олиб, хозирги кунгача анестезиянинг турли вариантларини травматология ва гинекологияда периоператив асоратларнинг юкори хавфига эга беморлар организмида бошкарув ва хаётий таъминот тизимларига таъсири тугрисидаги масала етарлича урганилмай колмокда. [4] Асосий хаётий таъминот тизимларининг компенсатор реакциясини хисобга олиб, уларни куллашга курсатма ва карши курсатмалар ишлаб чикилмаган; махаллий анестетиклар ва наркотик аналгетикларнинг макбул хавфсиз дозалари аникланмаган.
Шу сабабдан, гинекологик ва травматологик операцияларда асоратларнинг юкори хавфига эга булган беморларда анестезиологик кулланманинг макбул вариантининг танланишини тулик хал этилмаган деб хисоблаш мумкин.
Афсуски, кичик чанок аъзолари хамда оёкларда утказиладиган аксарият операциялар якин операция даврида летал холатлар ва огир асоратлар частотаси юкори булишига карамасдан, УСВ билан УККАн остида утказилади. Марказий тузилмалар даражасида ноцицептив импулсациянинг етарли булмаган супраспинал блокадаси (асосан ретикуляр формация) афферент йуллар буйича патологик импулсация окимини тулик блокламайди. Шунинг учун операция
192
жарохатига нейровегетатив тизимнинг салбий реакцияси беморлар хаётий таъминотининг асосий тизимларига салбий таъсир курсатади. Анестезиологик кулланма якунланиши билан огрик импулсациясининг окими оператив амалиёт утказилган сохадан бош мия пусти ости сохаларига утади, орка миянинг орт шохларига тусикларсиз етиб боради, ноцицептив нейронлар сенситизациясини чакиради, уларнинг фаоллигини камайтиради, фонда фаоллигини оширади ва рецептив майдонларни кенгайтиради. Бунда вужудга келадиган бузилишлар кушимча дори-дармон коррекциясидан фойдаланишга мажбур килади, у, уз навбатида, акс реакциялар чакириши мумкин. конда анестетиклар ва аналгетикларни тургун даражада саклаган холатда хам унда эндоген катехоламинларнинг катта концентрацияси колади. [8]
УСВ билан умумий куп компонентли анестезия трахея интубацияси билан кузатилади, огиз-халкум махаллий анестетиклар билан химояланган, препаратлар (ганлиоблокаторлар, лидокаин, нитратлар, ß-блокаторлар ва хоказо) ички юборилган холатда хам у артериал гипертензия, юрак ритмининг бузилишини чакиради. Бу усуллар трахея интубациясининг салбий таъсирини тулик бартараф этишга кодир эмас, бу манипуляциялар сохасида рефлексоген сохаларнинг куплиги билан боглик.
Беморни интраоперациявий саклаш купинча куп тизимли дисфункция фонида, айникса кекса ёшли беморларда огир соматик патология фонида анестезиологик кулланманинг фармакологик агрессияси билан кузатилади. [3]
УСВ билан умумий куп компонентли анестезияда газсимон аралашмалар (ингаляция анестетиклари, кислород), вена ичи гипнотиклари, наркотик аналгетиклар ва миорелаксантлардан фойдаланилади, улар фармакокинетика ва фармакодинамикага турлича таъсир килиши мумкин.
Ингаляция анестетиклари асосан, упкадан чикарилади. Упканинг сурункали касалликлари билан огриган беморларда, заиф беморларда ва узок давом этган жаррохлик амалиётларидан кейин респиратор функциясининг бузилиши уларнинг элиминациясини ёмонлаштиради. Вентиляция-перфузион муносабатларнинг бузилиши ингаляция анестетиклар таъсирини секинлаштиради.
Куплаб ингаляция анестетикларининг гепатотокциклиги (хусусан, галоген эфирлар ва алканлар) мослашув механизмини заифлаштиради, ноцицептив импулсациянинг етарлича тусилмаслиги жаррохлик ва анестезиологик агрессияга жавобан нейровегетатив тизимда салбий реакциялар чакиради, гомеостазнинг асосий тизимларига салбий таъсир курсатади.
Ноинглаляция анестетиклари. Периоператив асоратларнинг юкори хавфига эга беморларда миокард функцияси камайганида симпатик нерв тизимини кузгатиш хисобига калипсолдан фойдаланиш мумкин. Шу билан бирга
193
нисбатан янги анестетикни (диприван) юрак-томир тизимида касалликлари булган заиф беморларда эхтиёткорлик билан куллаш лозим.
Травматологик операциялар вактида беморлар асосий касаллик юзасидан узок вакт стационарда булганлиги ва уларга у ерда тулаконли аналгетик фон яратиш зарурияти туфайли беморларда опиоидларга эхтиёж ортиши мумкин. Шу билан бирга аналгетик таъсир гинекологик беморларда ёшларга караганда купрок ифодаланган (одатда кексалик ва ёндош соматик патология) ва камрок доза куллаш оркали эришилади.
Ёш утиши билан, одатда 30 ёшдан кейин барбитуратлар ва куплаб бензодиазепинларда Т1/2 - 50-150% га ортади, улардан УСВ УККАн вактида фойдаланишда эътиборга олиш зарур. Бензодиазепинлар, асосан ёг деполарида тупланади, шунинг учун асосий беморларда унинг таксимланиш хажми ортади, элиминация эса, мос равишда, секинлашади.
Миорелаксантлар. Травматологияда улар минимал дозаларда кулланиши лозим, чунки жаррохлик амалиёти учун умумий миоплегия яратиш зарурияти
йук. [6]
Периоператив асоратларнинг юкори хавфи булган беморларда УСВ билан умумий куп компонентли анестезиядан фойдаланиш одатда огир асоратлар ривожланиш эхтимолини оширади, уларнинг частотаси беморнинг ёши ва амалиётнинг жарохат етказишига караганда, купрок асосий ва ёндош касалликларнинг огирлигига боглик. Упканинг узок муддат сунъий вентиляцияси, айникса травматологик ва ортопедик операцияларда тана совушига олиб келади, агар бунда тана физиологик холатда булмаса бронх-упка эпителийсининг шикастланиши ва газ аралашмалари билан ателектазга олиб келади. Олиб борилган тадкикотлар упка учун кислороднинг юкори концентрациялари захарли эканлигини курсатади, бу тукималарнинг стрессор ва ишемик шикастланишларини огирлаштиради, гомеостазда огир бузилишлар чакиради.
Афсуски, УККАн нинг хал этилмаган муаммоларидан бири, асосий, марказий тузилмалар даражасида тулаконли супраспинал блокадага эришиш имконсизлигидан ташкари, интранаркоз уйгониш хисобланади. Умумий куп компонентли анестезия доим бемор хушининг заифлашувини кузда тутади, бу холатда бемор бутун операция давомида дори-дармон билан уйку холати булади. Афсуски, хозирги вактгача умумий анстезия шароитида операция килинадиган хар бир беморда операция вактида уйгониш хавфи мавжуд ва бундай уйгонишни анестезиолог сезмай колиши мумкин. Интранаркоз хушга келиш анестезия асорати хисобланади, у гарчи инсон хаёти учун бевосита хавф уйготмасада, беморнинг кейинги хаёт сифатини сезиларли даражада узгартирувчи жиддий психологик муаммолар чакириши мумкин.
Интранаркоз уйгониш частотаси 1% дан кам, бирок баъзи операция турларида, масалан, тезкор кесарево амалиётида, политравмадан шикастланганларга жаррохлик ёрдамини курсатиш, шунингдек кардио жаррохликда 2 - 10% ва ундан ортик курсаткичга етиши мумкин. Натижада хар йили, факат АКШ да, бу асорат жаррохлик амалиётидаги 20 000 - 40 000 нафар беморда ривожланади. Ушбу беморларнинг тахминан хар учинчисида бундай хушга келиш огрик хислари билан кузатилади, колган беморларда огрик булмайди, лекин нокулайлик, куркув ва хатто саросима хисси вужудга келади. Бунинг устига, бу гурухдаги беморларнинг ярми бевосита операциядан кейин уларда хушига келиш эпизоди булганлигини эслай олмайди. Бундай хотиралар кечрок пайдо булиши ёки умуман пайдо булмаслиги мумкин, бирок шу холатда хам уларнинг бемор саломатлигига таъсири, унинг операциядан кейин даволаниш, тиббий ва ижтимоий реабилитация муддатлари етарлича катта булиши мумкин. Уларда хавотир, анестезия ва операция олдидаги куркув, тунги босинкираш, давомий депрессия ва посттравматик стресснинг синдромларининг бошка психосоматик белгилари сакланади, улар ихтисослаштирилган даволанишни талаб этади.
Интранаркоз уйгониш наркоз-нафас олиш аппаратурасининг иши носоз булган холатда содир булиши мумкин - 2,5%. Беморнинг умумий холати, унинг асосий ва ёндош касаллигининг характери, шунингдек анестезиянинг кулланаётган усулини узига хосликлари ва анестезия вактида беморни холатини кузатиш имконини берувчи махсус аппаратура куллаш имконияти ахамиятлирок хисобланади.
Беморнинг умумий уолати. Беморнинг дастлабки холати канчалик огир булса, уйгониш эхтимоли шунча юкори хисобланади. Аксарият анестетиклар акс таъсирларга эга ва уларнинг пайдо булиш частотаси анестетикнинг дозаси ва бемор холатининг огирлигига боглик. [7] Шунинг учун умумий анестезия вактида анестезиолог, бемор уйгонмайдиган, акс таъсирлар эхтимоли эса минимал буладиган анестезия танлашга интилади. Мос равишда, бу беморларда кон айланишининг етишмовчилиги ва респиратор бузилишлар ривожланишининг хавфи юкори булганлиги туфайли анестезиолог баъзан хушни кафолатли бартараф килиш учун зарур анестетик дозасини куллай олмайди.
Интранаркоз уйгониш хавфи МАТ га таъсир килувчи препаратлар, уйку воситалари, алкогол, наркотиклар ва хоказоларни узок вакт кабул килаётган беморларда юкори булиши мумкин. Бундай холатда анестетикнинг одатдагидан купрок дозаси талаб этилиши мумкин ва умумий анестезия режасини тузишда уни аниклаш жуда кийин булади.
Интранаркоз уйгониш холатлари бу асоратни илгари бошидан кечирган беморларда бирмунча куп кузатилади. Шу сабабли, анестезиолог бемор бошидан утказган операциялар ва анестезия тугрисида анамнезни синчковлик билан йигиши лозим. [5]
Умумий анестезия воситаларини танлаш. Жаррохлик операцияси вактида уйгониш куп жихатдан утказилаётган УККАн га хам боглик. Анестезия кетамин (27 - 31%), нейролептаналгезия (11 - 13%), азотнинг чала оксиди (4 - 25%) билан олиб борилганида ушбу асоратнинг эхтимоли энг юкори даражада булади. Афсуски, мамлакатимизда умумий анестезия асосан, айнан шу анестетиклардан фойдаланиб утказилади. Шу билан бирга, маълумотларга кура, замонавий анестетиклар шу ва бошка пери- ва постоператив асоратларнинг хавфини сезиларли даражада камайтиради. Наркотик аналгетиклар билан уйгунликда мидазолам ёки пропофол асосидаги вена ичи умумий анестезияларини амалга оширишда интранаркоз уйгониш - 0,9 - 1,5% ни, ингаляция анестетиклари (изофлуран ёки севофлуран) кулланганида эса - 0,2 - 0,5% ни ташкил этади.
Анестезия чуцурлигини кузатиш. Юкорида санаб утилган омиллар интранаркоз уйгониш механизмларида мухим ахамиятга эга, бирок бутун анестезия давомида хушсизлик даражаси тугрисида мониторинг йуклиги асосий ролни бажаради. УККАн нинг замонавий вариантларида уйгонишнинг клиник белгиларини уз вактида аниклаш жуда кийин, асосан назорат килинадиган гемодинамика, газ алмашинуви курсаткичлари одатда анестетикларнинг дозасини аниклаш учун хизмат килади ва доим хам хушсизликнинг реал даражасини акс эттирмайди. Бу вазифани бажариш учун реал вактда бемор электроэнцефалограммаси сигналларининг руйхатга олинишини таъминлайдиган махсус мониторлар таклиф килинган. Спонтан ёки мияда биоелектрик фаоллик билан чакирилган мониторингнинг турли усуллари мавжуд, аммо клиник амалиётда "биспектрал индекс" ёки БИС-мониторинг энг куп таркалган. 90-йилларнинг бошида таклиф килинган ушбу усул тез машхурликка эришди ва хозирги вактда 160 мамлакатда кулланмокда. БИС-мониторинг нафакат асоссиз юза, балки керагидан ортик чукур анестезиянинг частотасини камайтиришини айтиб утиш зарур. [9]
Шундай килиб, интранаркоз хушга келиш хам шубхасиз умумий анестезиянинг жиддий асоратини узида намоён этади, бу марказий тузилмалар даражасида ноцицептив импулсациянинг ишончли супраспинал блокадасини таъминлайдиган, узок жаррохлик амалиётлари утказилган беморларда пери- ва постоператив асоратлар частотасини камайтирадиган анестезиологик кулланманинг мукобил усулларини кидириш заруриятини келтириб чикаради. Шу сабабли бу йуналишда бир мунча изланишлар ва тадкикотлар олиб бориш максадга мувофикдир.
196
Адабиётлар:
1. В. И. Страшнов, О. Н. Забродин, А. Бандар и др. /Адекватность сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при верхнеабдоминальных операциях. // Анестезиология и реаниматология. -2006.-№4.-С.30-34.
2. Д. М. Сабиров, М. М. Нарзиев, У. Б. Батиров, Э. Ю. Валиев. /Варианты сбалансированной регионарной анестезии у больных с травмами нижних конечностей. //Анестезиология и реаниматология: Научно-практический журнал. - 2006. - N 4. - С. 34-36.
3. Глущенко В. А., Варганов Е. Д. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в гинекологии. //Х Съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов. СПБ,19-21 сентября 2006.-С. 100-101.
4. Якубова А.Б., Рузматов Ш.Х. /Организация немедикаментозного лечения при стрессах// Авиценна №216. Кемерово.-2018.-С.-4-6.
5. И. 3. Китиашвили, Н. Е. Буров, И. С. Фрейдлин Е. /Динамика клеточного иммунитета и цитокинов под влиянием анестезии ксеноном и закисью азота с фентанилом. //Анестезиол. и реаниматол.-2006.-№-2.-С.4-8.
6. Загреков В.И., Таранюк А.В. Пути уменьшения кровопотери и гемотрансфузий при эндопротезировании тазобедренного сустава. //Сибирский консилиум. Медико-фармацевтический журнал, -2007; -т.57, -№2, -с.34-36.
7. А. Н. Белогривцев, Н. Е. Буров, И. 3. Китиашвили и др. /Использование иммунологических показателей для оценки прогноза послеоперационных осложнений и обоснования выбора метода анестезии. //Вестник новых медицинских технологий: периодический теоретический и научно-практический журнал. - 2006. - Том 13, N 1.- С. 84-87.
8. Якубова А.Б., Палванова У.Б./ Особенности лечения больных хроническим гепатитом среди населения Южного Приаралья. // Авиценна №6. Кемерово 2017.-С.-30-34.
9. Морган Дж. Э., Михаил М. С. Клиническая анестезиология: Пер. с англ.-М., 2003-Кн. 3,- 298 с.
10. Batra Y. K., Sbarma A. /Total spinal anaesthesia following epidural test dose in an ankylosing spondylitic patient with anticipated difficult airway undergoing total hip replacement.//Euro. J Anesth.vol.23.-N10.-2006.-P.890-898.
11. Hanss R., Bein B., Scholz J. Prediction and prophylaxis of post spinal hypotension guided by analysis of the autonomic nervous system. //EJA. Vol.23.Suppl.- 37.2006. - A- 690.
