CC BY
35
Гериатрический синдром «старческая астения» в терапевтической практике
Пристром М.С., Штонда М.В., Семененков И.И.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Pristrom M.S., Shtonda M.V., Semenenkov I.I.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Geriatric syndrome frailty in therapeutic practice
Резюме. Представлены данные зарубежных и отечественных исследований по проблеме старческой астении. Описаны признаки и симптомы, указывающие на наличие синдрома старческой астении, приведена клиническая шкала оценки и критерии диагностики старческой астении, представлен опросник «Возраст не помеха». Дана характеристика немедикаментозных и медикаментозных методов лечения пациентов с синдромом старческой астении.
Ключевые слова: старение, гериатрические синдромы, старческая астения, лечение пациента с синдромом старческой астении.
Медицинские новости. — 2022. — №6. — С. 19-26. Summary. The article presents data from foreign and domestic studies on the problem of frailty The signs and symptoms indicating the presence of frailty in the elderly are described, the clinical evaluation scale and diagnostic criteria for frailty are given, the questionnaire «Age is not a hindrance»is presented. The characteristics of non-drug and drug methods of treatment of a frailty in the elderly are given. Keywords: aging, geriatric syndromes, frailty, treatment of frailty in the elderly. Meditsinskie novosti. - 2022. - N6. - P. 19-26.
емографическая ситуация по-
Дследних десятилетий характеризуется постарением населения, то есть увеличением числа лиц пожилого (60-74 лет), старческого (75-89 лет) возрастов и долгожителей (старше 90 лет).
Население планеты стареет, этот процесс особенно заметен в странах Европы и Северной Америки. В 2018 году число пожилых людей в возрасте от 65 лет и старше впервые превысило число детей до 5 лет. А по прогнозам ВОЗ, за период с 2015 по 2050 год число людей в возрасте 60 лет и старше возрастет с 900 млн до 2 млрд (с 12 до 22% общей численности населения мира). Численность мужского населения пожилого возраста также увеличивается. За последние 100 лет в мире число мужчин в возрасте 65 лет увеличилось в 7 раз, а 85 лет - в 31 раз.
Долголетие считается нормой в развитом обществе, причем сложилась устойчивая тенденция к увеличению продолжительности жизни. По данным ООН, в 1950 году в мире проживало около 200 млн человек старше 60 лет, а уже в 1975 году их число увеличилось до 350 млн. По прогнозам ООН, данная возрастная группа будет все время расти и к 2025 году превысит 1 млрд человек. С одной стороны, это можно расценивать как положительный результат развития человеческого общества, поскольку увеличение доли лиц пенсионного возраста в общей численности населения служит характерным демографическим показателем экономически развитых стран. Тем не менее есть и другая сто-
рона - постоянное увеличение разрыва между ростом общей численности населения и численности пожилых людей. В развитых странах постарение населения в основном связано с увеличением продолжительности жизни, которая достигла 85 лет и более. В Республике Беларусь средняя продолжительность жизни составляет 75,2 года.
Прогноз дальнейшего увеличения доли лиц пожилого и старческого возраста долгожителей и 100-летних в ближайшие 50 лет вполне определен.
Тенденции старения населения сопряжены с рядом рисков. К их числу относятся, например, риски увеличения расходов бюджетной системы на финансирование социальных обязательств, включая обязательства в области пенсионного обеспечения, социального и медицинского страхования, социального обслуживания пожилых людей, и риски, связанные с недостаточным полным и точным учетом потребностей пожилого человека [11, 30]. Пожилое население очень разное. Одни люди доживают до преклонного возраста, сохраняя способность жить независимо от помощи посторонних лиц, имеют мало хронических заболеваний, остаются физически активными с высоким уровнем когнитивных функций. Другие, напротив, теряют способность жить независимо от окружающих, имеют значительное снижение физических и когнитивных функций, более высокий риск госпитализации и осложнений течения различных хронических заболеваний [33]. Следова-
тельно, нам необходимы инструменты, чтобы выявлять на ранних этапах тех, кто находится в группе риска ухудшения состояния здоровья [8, 32].
Предложено разделять пациентов старших возрастов на несколько групп:
- пожилые люди с хроническими заболеваниями, но относительно мобильные, которые могут обслуживать себя самостоятельно и требовать помощи только при подъеме по лестницам;
- пациенты с хроническими заболеваниям и недержанием мочи;
- пациенты с хроническими заболеваниями и недержанием мочи, прикованные к кровати;
- пациенты с деменцией или спутанностью сознания, требующие кроватей с ограничителями для их собственной безопасности, но не буйные и не раздражающие других;
- пациенты с деменцией, требующие изоляции от других больных [7].
Пациенты старше 75 лет значительно отличаются от менее пожилых (60-74 года):
-ожидаемая продолжительность жизни меньше, возможная польза от первичной профилактики статинами ожидается через 3-5 лет;
- биологический возраст не совпадает с хронологическим (гетерогенность скорости старения и утраты физического и функционального статуса);
- ослабление и появление обратной взаимосвязи уровня холестерина липо-протеинов низкой плотности с риском развития неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов;
- конкурирующие (не сердечно-сосудистые) причины смерти нивелируют потенциальную пользу липидснижающей терапии;
- множественные хронические и сопутствующие заболевания, гериатрические синдромы;
- полипрагмазия и повышение риска лекарственных взаимодействий;
- когнитивное снижение / когнитивные расстройства / деменция;
- старческая астения: повышение риска утраты автономности, нежелательных эффектов лекарственной терапии;
- возрастное снижение функции почек;
- возрастное изменение фармакоки-нетики и фармакодинамики лекарственных средств;
- возрастные изменения скелетной мускулатуры;
- возрастные изменения метаболизма/состава тела [3].
У многих пожилых и старых людей развиваются когнитивные расстройства. К когнитивным расстройствам относится снижение по сравнению с преморбидным уровнем одной или нескольких высших мозговых функций, обеспечивающих процессы восприятия, сохранения, преобразования и передачи информации. К высшим мозговым функциям относятся [4]:
- восприятие (генезис) - способность воспринимать и распознавать информацию, поступающую от органов чувств;
- память - способность запечатлевать, сохранять и многократно воспроизводить полученную информацию;
- психомоторная функция (праксис) -способность составлять, сохранять и выполнять двигательные программы;
- речь - способность к вербальной коммуникации, включая понимание обращенной речи, построение собственного речевого высказывания, чтение и письмо;
- внимание - способность своевременно реагировать на поступающие от органов чувств сигналы, концентрироваться и сохранять в течение необходимого времени умственную работоспособность, разделять информационные потоки;
- управляющие функции - способность к планированию и контролю познавательной деятельности и поведения, включая выбор цели (целеполагание), построение программы (программирование) переход с одного этапа программы на другой (переключаемость, интеллектуальная гибкость) и сопоставление полученного результата с целью (контроль);
- социальный интеллект - способность к пониманию эмоций и логики других людей.
Органом-мишенью многих соматических заболеваний, в частности широко распространенных в пожилом возрасте заболеваний сердечно-сосудистой системы, является головной мозг. Оценка состояния головного мозга в таком случае исключительно важна для оценки эффективности контроля основного заболевания и выбора терапевтической тактики.
Наличие когнитивных нарушений крайне негативно влияет на качество жизни пациента и его ближайших родственников, затрудняет лечение сопутствующих заболеваний и проведение реабилитационных мероприятий. Поэтому важным представляются своевременная диагностика и максимально раннее начало терапии имеющихся когнитивных расстройств [2].
Когнитивные функции при старении:
- изменения в мнестической сфере (ослабляется оперативная память, замедляется процесс извлечения необходимой информации из памяти);
- снижение скорости переработки поступающей информации;
- сужение объема внимания и ослабления его распределения;
- повышение чувствительности реакции на внешние помехи;
- утрата способности к спонтанной организации мыслительных процессов [5].
Диагноз недементных когнитивных нарушений устанавливается в тех случаях, когда, несмотря на имеющийся интеллектуальный дефект, пациент сохраняет самостоятельность в повседневной жизни. При этом он может ощущать некоторые трудности при умственной работе, что отражается в жалобах. Однако пациент преодолевает эти трудности, не прибегая к помощи со стороны [15]. В лечении лиц с недементными когнитивными расстройствами следует не только использовать симптоматическую терапию, но и проводить мероприятия по профилактике деменции. Пациенты могут высказывать жалобы на повышенную забывчивость, снижение концентрации внимания, повышенную утомляемость при умственной работе, иногда трудности подбора нужного слова в разговоре. Указанные жалобы представляют собой весьма актуальную для пациента проблему, которая может послужить самостоятельным или главным поводом
для обращения к врачу. В то же время применение стандартных когнитивных тестов не выявляет каких-либо существенных отклонений от принятых нормативов. Пациенты с субъективными когнитивными расстройствами полностью сохраняют независимость в повседневной жизни. Когнитивные трудности также незаметны со стороны: родственники, сослуживцы и другие лица всегда оценивают когнитивные способности пациента как вполне сохранные. В настоящее время известны следующие международные диагностические критерии синдрома субъективных когнитивных нарушений [6]:
- жалобы пациента на стойкое ухудшение по сравнению с умственной работоспособностью в прошлом, возникшее без видимой причины;
- отсутствие каких-либо отклонений от возрастной нормы по данным когнитивных тестов, используемых для диагностики болезни Альцгеймера и других заболеваний, ассоциированных с деменцией;
- когнитивные жалобы не связаны с каким-либо установленным диагнозом неврологического, психиатрического заболевания или интоксикацией.
Среди пациентов старших возрастных групп распространены гериатрические синдромы. Гериатрический синдром - многофакторное возраст-ассоциированное клиническое состояние, ухудшающее качество жизни, повышающее риск неблагоприятных исходов (смерти, зависимости от посторонней помощи, повторных госпитализаций, потребности в долгосрочном уходе) и функциональных нарушений. В отличие от традиционного клинического синдрома гериатрический синдром не является проявлением патологии одного органа или системы организма, а отражает комплекс изменений в нескольких системах [6].
К гериатрическим синдромам относятся:
- старческая астения;
- деменция;
- делирий;
- депрессия;
- синдром поведенческих и психических нарушений у пациентов с де-менцией;
- остеопороз;
- саркопения;
- функциональные нарушения;
- снижение мобильности;
- нарушение равновесия;
- головокружение;
- ортостатический синдром (орто-статическая тахикардия с симптомами или без);
- снижение зрения;
- снижение слуха;
- недержание мочи, кала;
- констипационный синдром;
- недостаточность питания (маль-нутриция);
- обезвоживание;
- хронический болевой синдром.
Старческая астения (СА) - ключевой
гериатрический синдром, характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилою человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов, с высоким риском развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти. Синдром СА тесно связан с другими гериатрическими синдромами и полиморбидностью, может быть потенциально обратим и влияет на тактику ведения пациента.
Термин «старческая астения» (хрупкость, англ. frailty) и концепция СА в качестве модели, позволяющей предсказать развитие снижения когнитивных и физических функций у пожилых людей, в научных статьях стала упоминаться последние 50 лет [9]. Федеральный совет по проблемам старения (the Federal Council on Aging) в Соединенных Штатах Америки ввел термин «frailty» для специальной группы пожилых людей со «значительными физическими, когнитивными и эмоциональными нарушениями, нуждающихся в дополнительном внимании» [9, 10]. В 1978 году Федеральный совет по проблемам старения определил пожилых людей со СА как «людей обычно, но не всегда, в возрасте старше 75 лет, которые из-за накопления различных хронических заболеваний часто требуют одной или нескольких вспомогательных услуг для того, чтобы справиться с повседневной жизнью».
Woodhause и соавт. в своей статье «Кто такие пациенты со старческой астенией?» дали следующее определение этому термину: «Пациенты со старческой астенией - это пожилые люди старше 65 лет, нуждающиеся в посторонней помощи при выполнении повседневных задач, чаще всего находящиеся в домах
престарелых, не имеющие явной сердечной, дыхательной, печеночной и почечной недостаточности или других серьезных заболеваний, которые могут быть выявлены при лабораторном обследовании. Эти пациенты могут требовать регулярного медикаментозного лечения. Условия, способствующие старческой астении, обычно включают болезнь Альцгеймера, острое нарушение мозгового кровообращения, болезнь Паркинсона, остеопороз, остео-артроз и переломы» [14].
Чаще всего СА сейчас определяется как состояние снижения общего внутреннего резерва организма, а также нарушения работы нескольких физиологических систем, что ведет к повышенному риску развития неблагоприятных исходов, таких как падения, снижение подвижности, медленное восстановление после любых заболеваний, снижение независимости от посторонней помощи в повседневной жизни и повышение риска госпитализаций, инвалидности и смерти. Распространенность СА среди людей старше 65 лет зависит от использованной в исследованиях модели диагностики - от 4,0 до 59,1% [23]. Большинство моделей СА в процессе диагностики охватывают семь основных областей: состояние питания, уровень физической активности или мобильности, силу мышц или скорость утомляемости, когнитивный и эмоциональный профиль пациентов, социальный статус или зависимости в повседневной жизни от посторонней помощи, коморбидность и проблемы, связанные с нарушением зрения или слуха [13, 16-19, 21, 22].
В отечественной литературе имеется немного публикаций по СА. Большая распространенность заболевания, значительное снижение качества жизни пациентов послужило основанием для написания обзора по этой проблеме с целью наиболее глубокого ознакомления врачей.
Факторами риска развития СА являются наличие нескольких хронических заболеваний, хронического воспаления, снижение силы мышц, нарушение работы опорно-двигательной системы, снижение иммунной функции, прием 5 и более лекарственных препаратов, депрессия, снижение когнитивных функций, зависимость от посторонней помощи в повседневной жизни, госпитализации, низкий социально-экономический статус [16, 34].
Развитие СА происходит постепенно, однако снижение уровня функциональ-
ной активности пациента с синдромом СА может произойти достаточно быстро. В стрессовой ситуации (инфекционный процесс, госпитализация, смена лекарственной терапии и др.) у таких лиц высока вероятность появления или нарастания зависимости от посторонней помощи, выздоровление и восстановление происходит медленнее, чем у пациентов без СА, и нередко функциональная активность не возвращается к исходному уровню.
Развитию синдрома СА предшествует преастения, характеризующаяся наличием отдельных ее признаков, количественно недостаточных для установления диагноза. СА считается потенциально обратимым состоянием, но чаще прогрессирует, чем регрессирует.
Синдром СА не является неотъемлемой частью процесса старения, а рассматривается как его неблагоприятный вариант. Старение считается результатом накопления молекулярных и клеточных повреждений, при котором происходит постепенное снижение физиологического резерва организма. Этот процесс значительно ускоряется при развитии СА. В результате значительно повышается уязвимость пожилых людей к действию неблагоприятных факторов, в качестве которых могут выступить, например, острое заболевание или травма, смена схемы лечения или оперативное вмешательство.
По данным зарубежных исследований, СА среди проживающих дома людей 65 лет и старше в среднем составляет около 10,7%, преастении - 41,6% [6]. Распространенность СА увеличивается с возрастом, достигая 26,1% среди лиц 85 лет и старше. Синдром СА достоверно чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин. В домах престарелых распространенность СА достигает 52,3% [7].
По данным российских исследований, среди жителей Санкт-Петербурга (Колпино) 65 лет и старше распространенность СА в зависимости от подхода к ее диагностике составляет от 21,1 до 45,9%, преастении - от 24,7 до 65,5% [8]. Среди пациентов поликлиник Москвы аналогичной возрастной категории распространенность СА составляет от 4,2 до 8,9%, преастении - от 45,8 до 61,3% [9].
Клиническая картина СА
Пациенты пожилого и старческого возраста могут иметь ряд неспеци-
ОаблЕЕБО Признаки и симптомы, указывающие на наличие синдрома СА или повышенный риск его формирования
Клинические признаки и симптомы Непреднамеренная потеря веса (особенно >4,5 кг за прошедший год)* Недержание мочи* Потеря аппетита Потеря мышечной массы/силы (саркопения) Остеопороз Снижение зрения/слуха Хроническая боль Повторные вызовы скорой медицинской помощи/госпитализация
Психоэмоциональные признаки и симптомы Делирий* Когнитивные нарушения/деменция* Депрессия Поведенческие нарушения Нарушения режима сон/бодрствование
Функциональные признаки и симптомы Зависимость от посторонней помощи* Значительное ограничение мобильности* Недавнее(ие) падение(я)*, страх падений Нарушение равновесия Повышенная утомляемость Снижение физической активности и выносливости
Лекарства и алкоголь Наличие у пациента факторов, предрасполагающих к развитию нежелательных лекарственных реакций** Полипрагмазия Увеличение потребления алкоголя
Социальные факторы Социальная изоляция Изменение жизненных обстоятельств Изменение в поддержке семьи опекуна Пребывание ухаживающего лица в состоянии стресса
Примечание: * - признаки, свидетельствующие о более высокой вероятности наличия у пациента синдрома старческой астении; ** - к факторам, предрасполагающим к развитию нежелательных лекарственных реакций, относятся наличие >4 хронических заболеваний, хроническая сердечная недостаточность, заболевания печени, полипрагмазия, анамнез нежелательных побочных реакций.
ОаблЕЕнВ Опросник «Возраст не помеха»
№п/п Вопросы Ответ
1 Похудели ли вы на 5 кг и более за 6 месяцев?* Да/нет
2 Испытываете ли вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха? Да/нет
3 Были ли у вас в течение последнего годы травмы, связанные с падением, или падения без травм? Да/нет
4 Чувствуете ли вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель? Да/нет
5 Есть ли у вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? Да/нет
6 Страдаете ли вы недержанием мочи? Да/нет
7 Испытываете ли вы трудности в перемещении по дому или на улице (ходьба до 100 метров или подъем на 1 лестничный пролет)? Да/нет
Примечание: * - имеется в виду непреднамеренное снижение веса. Если пациент похудел намеренно за счет соблюдения специальной диеты или регулярной физической активности, балл не засчитывается. За каждый положительный ответ начисляется 1 балл.
ифических признаков и симптомов, указывающих на возможное наличие синдрома СА или повышенный риск его формирования (табл. 1). Наиболее значимыми признаками являются непреднамеренное снижение веса на 4,5 кг и более за прошедший год, падения, недержание мочи, развитие делирия, деменция, зависимость от посторонней помощи, значительное ограничение мобильности [10].
Симптомы, присущие СА, могут быть проявлениями не только гериатрических синдромов, но и хронических заболеваний. Непреднамеренная потеря веса, снижение мышечной силы и мобильности, снижение физической активности и повышенная утомляемость могут встречаться при многих хронических заболеваниях: онкологических, ревматологических, эндокринных, при сердечной и почечной недостаточности, некоторых неврологических заболеваниях (например, при болезни Паркинсона). Выявление СА не должно приводить к отказу от возможного диагностического поиска в отношении других потенциально корригируемых заболеваний и синдромов, которые могут вносить свой вклад в существующую клиническую картину и функциональное состояние пациента.
Лица с синдромом СА могут предъявлять жалобы на повышенную утомляемость, снижение активности, нарастание затруднений при ходьбе, изменение походки, а также жалобы, обусловленные наличием хронических заболеваний и гериатрических синдромов. Нередко сами пожилые люди не предъявляют жалобы, считая слабость и медлительность закономерным проявлением старения. Пациенты с когнитивными нарушениями или с депрессией могут не предъявлять жалоб или предъявлять их в минимальном количестве. За помощью к врачу могут обращаться родственники пациентов в связи с изменениями, происходящими с пожилым человеком.
Для СА характерно постепенное прогрессирование симптомов. Быстрое (дни, недели) снижение функциональной активности требует исключения других причин - декомпенсации хронических или присоединения острых заболеваний состояний, а также развития осложнений медикаментозной терапии.
Для диагностики СА в дальнем зарубежье используются критерии Фрид (снижение массы тела, слабость, бы-
Таблица 3
Клиническая шкала оценки старческой астении
Балл
Визуализация
Описание
Отличное состояние здоровья. Пациенты активны, энергичны, высокий уровень мотивации, нет ограничений физической активности. Независимы от посторонней помощи
к
Хорошее состояние здоровья. Имеются хронические заболевания в неактивной фазе. Уровень физической активности несколько ниже, чем у пациентов из категории выше. Нередко выполняют физические упражнения. Высокая сезонная активность (например, летом). Независимы от посторонней помощи
\
Удовлетворительное состояние здоровья. Имеются хронические заболевания, которые хорошо контролируются лечением. Нерегулярная активность помимо рутинной ходьбы. Независимы от посторонней помощи
I
Преастения. Несмотря на независимость от посторонней помощи, физическая активность ограничена. Типичны медлительность, повышенная утомляемость. В основном независимы от посторонней помощи
Л
Легкая СА. Значительно более медлительны, нуждаются в помощи при выполнении мероприятий из категории инструментальной функциональной активности (финансовые вопросы, транспорт, работа по дому, прием препаратов). Возникают проблемы с самостоятельным совершением покупок и прогулками, приготовлением пищи и выполнением работы по дому
ä
Умеренная СА. Нуждаются в помощи почти во всех видах инструментальной функциональной активности и ведении домашнего хозяйства. Проблемы с подъемом по лестнице, нуждаются в помощи при выполнении гигиенических мероприятий. Минимальная потребность в помощи с одеванием
Тяжелая СА. Полностью зависят от посторонней помощи физически или когнитивно. В целом состояние относительно стабильное. Невысокий риск смерти в течение ближайших 6 месяцев
Очень тяжелая СА. Полностью зависимы от посторонней помощи, приближаются к концу жизни. Обычно не могут восстановиться даже после легкой болезни
Терминальное состояние. Приближаются к концу жизни. Ожидаемая продолжительность жизни -менее 6 месяцев
2
3
4
5
6
7
8
9
страя утомляемость, снижение скорости ходьбы и толерантности к физической нагрузке) [9]. В России разработан и валидирован опросник «Возраст не помеха» (табл. 2), включающий 7 вопросов, касающихся основных гериатрических синдромов [9, 12, 14, 15].
Пациентов с результатом 5 баллов и более по скрининговому опроснику «Возраст не помеха» рекомендовано направлять в гериатрический кабинет для выполнения комплексной гериатрической оценки и разработки индивидуального плана ведения [9, 12, 14, 15, 20, 24].
Пациентов с результатом 3-4 балла рекомендовано направлять в гериатрический кабинет для выполнения краткой батареи тестов физического функционирования с целью уточнения гериатрического статуса и определения показаний для выполнения комплексной гериатрической оценки [9, 12, 14, 15, 17-19, 25, 27].
При выявлении гериатрических синдромов (нарушения зрения или слуха, недержания мочи и т.д.) у лиц с результатом 1-2 балла по шкале «Возраст не помеха» врачу, наблюдающему пациента, рекомендовано разрабатывать план диагностических мероприятий и проводить коррекцию выявленных гериатрических синдромов с целью профилактики развития синдрома СА.
Предложена шкала оценки СА (табл. 3).
Выделяют также фазы развития СА - континуум старения (A.Z. Fisher и соавт., 2007):
1) полная сохранность здоровья;
2) хорошее здоровье;
3) хорошее здоровье при наличии успешно леченных хронических заболеваний;
4) состояние здоровья с волнообразным течением заболеваний (старческая преастения);
5) легкая СА;
6) умеренная СА;
7) выраженная СА;
8)терминальная стадия.
При проведении комплексной гериатрической оценки рекомендовано проводить тщательный сбор жалоб и анамнеза с целью активного выявления симптомов и признаков СА, оценки их давности развития в динамике, прямых и косвенных признаков снижения автономности, обращая особое внимание на следующие: снижение массы тела; повторные падения; нарушения ходьбы; уменьшение физической активности
(пожилой человек стал меньше двигаться, реже выходить из дома, перестал совершать прогулки и т.д.); отказ от еды; появления неопрятности в одежде; снижение способности к самообслуживанию.
Развитие СА сопровождается снижением физической функциональной активности адаптационного и восстановительного резерва организма, повышает риск развития неблагоприятных
исходов / госпитализаций в 1,2-1,8 раза, развития функциональных дефицитов -в 1,6-2,0, смерти - в 1,8-2,3, физических ограничений - в 1,5-2,6 раза, падений и переломов - в 1,2-2,8 [3, 26, 28, 37].
Лечение пациентов с синдромом СА
Лечение пациентов с синдромом СА всегда комплексное и включает немедикаментозную, медикаментозную терапию и лечение сопутствующих заболеваний.
Цель лечения - предупреждение развития преждевременного старения, развития гериатрических синдромов и их осложнений, сохранение и восстановление способности пациентов к самообслуживанию, восстановлению функциональной активности от посторонней помощи в повседневной жизни, снижение смертности.
Основными принципами оказания помощи пациентам с синдромом СА являются:
1) сохранение и поддержание автономности и улучшения качества жизни;
2) цель - ориентированный подход;
3) пациент - ориентировочный и индивидуальный подходы к выбору тактики ведения;
4) активное выявление потребности в гериатрической помощи;
5) преодоление барьеров общения с пациентом;
6) междисциплинарное взаимодействие и работа в гериатрической команде;
7) взаимодействие с семьей, лицами, осуществляющими уход, опекунами;
8) преемственность ведения пациента между разными медицинскими и социальными учреждениями с акцентом на долговременную помощь и обеспечение межведомственного взаимодействия (здравоохранение и социальная помощь).
Немедикаментозные методы
лечения СА
Пациентам с синдромом СА и высоким риском ее развития рекомендована регулярная физическая активность в объеме и интенсивности, зависящих от функциональных возможностей пациента, с целью улучшения/ поддержания физического, функционального и когнитивного статусов [6].
Используются следующие виды физической активности:
- упражнения на сопротивление;
- силовые упражнения;
- аэробные тренировки (ходьба с изменением темпа и направления, ходьба на беговой дорожке, подъем по ступенькам, езда на велосипеде);
- упражнения на поддержание равновесия.
Рацион пациента с СА обязательно должен включать мясные и рыбные блюда, молочные продукты (предпочтительны творог, сыр, йогурт). Общий водный режим должен составлять не менее 2 литров воды (с учетом блюд и продуктов рациона), при этом на жидкости в чистом виде должно приходиться не менее 800 мл. Для лиц, имеющих сердечную недостаточность, питьевой режим должен быть согласован с врачом-терапевтом или врачом-кардиологом. Ввиду снижения толерантности к углеводам с возрастом рекомендуется прием продуктов, содержащих «сложные» углеводы и богатых пищевыми волокнами. Рацион должен содержать достаточное количество свежих овощей и фруктов. Потребление поваренной соли не должно превышать 5 мг в сутки, но, если пожилой человек ранее не придерживался такого уровня потребления соли, не следует вводить резкое ограничение.
Пациентам с синдромом СА рекомендовано увеличение потребления белка до 1,0-1,5 г/кг массы тела в сутки с целью лечения и профилактики саркопении [6].
Лицам старческого возраста с избыточной массой тела и ожирением 1-й степени (индекс массы тела - 25-34,9 кг/м2) не рекомендовано снижение веса.
Рекомендации, которые могут быть даны родственникам пациента с синдромом СА:
- подбор удобной высоты мебели (кровати, кресел, унитаза и т.д.);
- обеспечение устойчивости мебели;
- установка поручней, особенно в санузле;
- использование нескользящих напольных покрытий;
- подбор напольного атравматичного покрытия (например, ковролин);
- устранение порогов там, где это возможно;
- контрастные маркировки на лестницах и ступенях.
Медикаментозная терапия СА
При выборе тактики лекарственной терапии для пациентов с СА рекомендовано принимать во внимание наличие не только хронических и/или острых заболеваний, но и гериатрических синдромов, а также результаты оценки функционального статуса, наличие когнитивных и эмоциональных нарушений, социальных проблем [11, 22, 29, 40-42].
Для пациентов со старческой анемией используются ноотропы (пирацетам, энцефабол, танакан и др.), адаптогены растительного (женьшень, элеутерококк, золотой корень, китайский лимонник) и животного (пантокрин) происхождения, поливитамины, пептидные биорегуляторы класса цитомединов, а в будущем, возможно, и стволовые клетки.
Важное значение в решении проблемы улучшения качества жизни пожилых людей имеет питание и двигательная активность. Рациональное питание - это физиологическое полноценное питание здоровых людей с учетом их пола, возраста, характера трудовой деятельности, климатических условий проживания. Оно способствует сохранению здоровья, сопротивляемости вредным факторам окружающей среды, высокой физической и умственной работоспособности, активному долголетию. Ведь условия долголетия сформулированы еще в древности: меньше есть, больше двигаться, быть всегда в хорошем настроении. Изменением питания человека можно существенно повысить функциональное состояние организма, обмен веществ и замедлить процесс старения. Нарушение питания зачастую является причиной развития серьезных патологических процессов в организме, среди которых первое место занимает атеросклероз. Последний - один из основных факторов риска преждевременного старения. Важное значение имеют и биологические добавки к пище. Они позволяют возмещать недостаток некоторых веществ в организме и используются для профилактики развития различных заболеваний. Одним из основных принципов геродиетики является сбалансированность калорийности питания в соответствии с энергетическими затратами организма.
Пациентам с синдромом СА и дефицитом/недостатком витамина Д для коррекции его уровня с целью профилактики падений и переломов и улучшения прогноза жизни рекомендован прием витамина Д [36, 43].
Дозы колекальциферола для коррекции дефицита и недостатка витамина Д
Коррекция дефицита витамина Д (при уровне 25(ОН)й менее 20 нг/мл):
- 50 000 МЕ еженедельно в течение 8 недель внутрь или
- 200 000 МЕ ежемесячно в течение
2 месяцев внутрь или
- 150 000 МЕ ежемесячно в течение
3 месяцев внутрь или
- 7 000 МЕ в день в течение 8 недель внутрь.
Коррекция недостатка витамина Д (при уровне 25(ОНЮ20-29нг/мл)
- 50 000 МЕ еженедельно в течение 4 недель внутрь или
- 200 000 МЕ однократно внутрь или
- 150 000 МЕ однократно внутрь или
-7000 МЕ в день в течение 4 недель внутрь.
Поддержание уровня витамина Д более
30нг/мп:1000-2000 МЕ ежедневно внутрь.
Рекомендуется адекватное возрасту потребление кальция с пищей. При его недостаточном потреблении с продуктами питания необходимо применение добавок кальция для обеспечения суточной потребности в этом элементе.
Особенности лечения сопутствующих заболеваний у пациентов с синдромом СА
При лечении артериальной гипер-тензии целевой уровень систолического артериального давления рекомендован 140-150 мм рт. ст. Начинать антигипертен-зивную терапию рекомендовано с приема
одного препарата в низкой дозе. При неэффективности монотерапии рекомендован переход к комбинированной. Не рекомендуется применение более 3 антигипер-тензивных препаратов. Из лекарственных препаратов предпочтительно использование дигидропиридиновых антагонистов кальция, тиазидных/тиазидоподобных препаратов в низких дозах, блокаторов ренин-ангиотензиновой системы. Бета-адреноблокаторы назначать только при наличии специфических показаний (сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда).
При наличии неклапанной фибрилляции предсердий рекомендован прием новых оральных антикоагулянтов с целью профилактики инсульта и венозных тромбоэм-болических осложнений (дабигатран, рива-роксабан, апиксабан), нежели варфарина. В таблице 4 представлены рекомендации по назначению пероральных антикоагулянтов.
Для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний рекомен-
дуется длительный прием низких (75-100 мг/сутки) доз ацетилсалициловой кислоты при отсутствии противопоказаний. При непереносимости ацетилсалициловой кислоты рекомендуется монотерапия клопидогрелем (75 мг/сутки). Назначение ацетилсалициловой кислоты с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний не рекомендуется.
С целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний пациентам пожилого и старческого возраста со СА рекомендовано назначение статинов при условии отсутствия противопоказаний и хорошей индивидуальной переносимости. Данных в пользу назначения статинов с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, независимо от наличия СА, лицам 75 лет и старше недостаточно.
При лечении хронического болевого синдрома пациентам с синдромом СА не рекомендуется применение нестероидных противовоспалительных
ОаблЕЕнО Рекомендации по назначению антикоагулянтов пациентам пожилого и старческого возраста
Лекарственное средство Доза Коррекция дозы у пожилых Коррекция дозы при нарушении функции почек
Варфарин Подбор и коррекция дозы под контролем МНО (профилактика инсульта и системных тромбоэмболии при ФП; профилактика и лечение ВТЭО: механические протезы клапанов сердца) Могут потребоваться более низкие дозы для достижения целевых значений МНО Рекомендован более частый контроль МНО Не требуется
Дабигатрана этексилат 220 мг 1 раз в день (профилактика ВТЭО после ортопедических операций) 150 мг 2 раза в день (профилактика инсульта и системных тромбоэмболий при неклапанной ФП) 150 мг 2 раза в день (лечение ВТЭО) 150 мг1 раз в день у лиц >75 лет после ортопедических операций 110 мг 2 раза в день улиц >75 лет при ФП [11аВ] При ВТЭО не требуется 150 мг 1 раз в день после ортопедических операций при КК 30-50 мл/мин 110 мг 2 раза в день при КК 30-50 мл/мин при ФП При ВТЭО и КК >30 мл/мин не требуется Не рекомендован при КК <30 мл/мин
Ривароксабан 10 мг 1 раз в день (профилактика ВТЭО после ортопедических операций) 20 мг 1 раз в день (профилактика инсульта и системных тромбоэмболий при неклапанной ФП) 20 мг 1 раз в день (при ВТЭО; в первые 3 недели - 15 мг 2 раза в день) Не требуется [1А] При ФП и КК 15-49 мл/мин 15 мг 1 раз в день Не рекомендован при КК <15 мл/ мин При ВТЭО и КК >15 мл/мин не требуется
Апиксабан 2,5 мг 2 раза в день (профилактика ВТЭО после ортопедических операций) 5 мг 2 раза в день (профилактика инсульта и системных тромбоэмболий при неклапанной ФП) 5 мг 2 раза в сутки (при ВТЭО; в первые 7 дней -10 мг 2 раза в день) 2,5 мг 2 раза в день при наличии 2 и более критериев: возраст >80 лет, масса тела <60 кг уровень креатинина >153 мкмоль/л [1А] При ВТЭО не требуется 2,5 мг 2 раза в день при наличии 2 и более критериев: возраст >80 лет, масса тела <60 кг, уровень креатинина >133 мкмоль/л [1А] Не рекомендован при КК <15 мл/мин При ВТЭО и КК >15 мл/мин не требуется
Примечание: МНО - международное нормализованное отношение; ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения; фП - фибрилляция предсердий; КК - клиренс креатинина. В квадратных скобках указаны класс рекомендаций и уровень доказательности по источнику [4].
препаратов, а также парацетамола в связи с высоким риском побочных явлений. В качестве базисной терапии хронической боли, связанной с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, рекомендовано применение холекальци-ферола в дозе 1000-2000 МЕ, а также антиостеопоротических препаратов, хон-дроитина сульфат в дозе 1200 мг в сутки, глюкозамина в суточной дозе 1500 мг.
При хронической нейропатической боли рекомендовано назначение препаратов, воздействующих на центральные механизмы формирования хронической боли: антиконвульсантов (доза подбирается индивидуально), прегабалина (75300 мг/сутки), габапентина (300-1800 мг/сутки), карбамазепина (200-600 мг/ сутки), анидепрессантов (дулоксетин 30-60 мг/сутки) [36].
Заключение
СА относится к гериатрическим состояниям с высокой медико-социальной значимостью, широкой распространенностью, увеличивающейся с возрастом, ухудшающей качество жизни, приводящей к инвалидности и смертности. Своевременное выявление пациентов с СА, адекватное ведение и лечение позволяют улучшить качество жизни, предотвратить прогрессирование и отсрочить летальный исход. В этом процессе существенная роль придается врачу первичного звена здравоохранения.
С нашей точки зрения, желательно, чтобы врач-терапевт/врач общей практики владел следующими навыками и умениями:
- выявлять синдром СА и другие гериатрические синдромы;
- проводить опрос пожилых пациентов по шкале «Возраст не помеха» с целью раннего выявления симптомов СА;
- направлять при необходимости на консультацию к врачу-гериатру;
- обращать внимание на наличие гериатрических синдромов, качество жизни и поддержание независимости пациента от посторонней помощи;
- знать возрастные изменения в организме и учитывать их в организации лечебного процесса;
- выявлять факторы риска преждевременного старения у конкретного пациента и организовать воздействие на них;
- принимать участие в разработке многофакторного вмешательства по организации безопасной домашней
обстановки, комплекса физических упражнений, соблюдении уровня физической активности, ведению здорового образа жизни, сбалансированного питания, устранении вредных привычек;
- своевременно выявлять заболевания и принимать участие в ранней диагностике, лечении и профилактике;
- знать геропротекторы и своевременно включать их в комплексное лечение заболеваний для профилактики преждевременного старения, развития СА;
- не допускать полипрагмазии, поскольку она сопряжена со значительным повышением риска нежелательных явлений и неблагополучных исходов;
- регулярно проводить анализ показаний, противопоказаний, межлекарственных взаимодействий, дозирования лекарственных средств;
- рекомендовать прием витаминов, особенно витамина Д с препаратами кальция, с целью профилактики преждевременного старения, остеопороза, падений, переломов и улучшения прогноза жизни.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Дефицит витамина Д у взрослых: Клинические рекомендации / Российская ассоциация эндокринологов. - 2016. - 39 с.
2. Захаров В.В. // Неврология и психиатрия. -2016. - №1. - С.23-28.
3. Котовская Ю.В., Ткачева О.Н., Сергиенко И.В. // Кардиология. - 2020. - №6. - С.119-132.
4. Остроумова О.Д., Черняева М.С., Головина О.В. // Кардиология. - 2018. - №9. - С.76-88.
5. Руженская Е.В. // Клиническая геронтология. -2006. - Т.12, №11. - С.11-46.
6. Ткачева Ю.В., Котовская Н.К., Рунихина Е.В. [и др.] // Рос. журнал гериатрической медицины. -2020. - №1. - С.11-46.
7. Ткачева Ю.В., Котовская Н.К., Рунихина Е.В. [и др.] // Кардиология. - 2021. - №5. - С.71-78.
8. Турушева А.В., Фролова Е.В., Дегриз Ж.М. // Вестник Северо-Западного гос. мед. университета. - 2017. - Т.9, №1. - Р.117-124.
9. Beaudart C., Buckinx F, Rabenda V, et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2014. - Vol.99, N11. -P.4336-4345.
10. Bischoff-Ferrari H.A., Dawson-Hughes B., Staehelin H.B., et al. // BMJ. - 2009. - Vol.339. -b3692.
11. BJelakovic G., Gluud L.L., Nikolova D., et al. // The Cochrane Library. - 2014. - CD007470. doi: 10.1002/14651858.CD007470.pub3
12. Bruycre O., Cavalier E., Buckinx F, Reginster JY // Curr Opin. Clin. Nutr. Metab. Care - 2017. - Vol.20, N1. - P.26-29.
13. Collard R.M., Boter H., Schoevers R.A., Oude Voshaor R.C. // J. Am. Geriatr. Soc. - 2012. - Vol.60, N8. - P.1487-1492.
14. Denham M.J. // J. Med. Biog. - 2011. - Vol.19, N3. - P.105-110.
15. Diagnostic and statistical manual of mental diseases. V ed. (DSM-V). - London, 2013.
16. Fischer A., et al. // J. Mol. Neurosci. - 2007. -Vol.20, N3. - P.349. doi: 10.1385/JMN:20:3:349
17. Fomin I.V // J.Cardiol. - 2016. - N8. - P.7-13.
18. Fried L.P., Tangen C.M., Walston J., et al. // J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. - 2001. - Vol.56, N3. - P.M146-156.
19. Gutierrez-Valencia M. // Br J. Clin. Pharmacol. -2018. - Vol.84, N7. - P.1432-1444. doi: 10.1111/bcp.13590
20. Heckman G.A., McKelvie R.S., Rockwood K. // Cur. Opin. Cardiol. - 2018. - Vol.33, N2. - P.208-216. doi: 10.1097/HCO.0000000000000489
21. Hogan D.B., MacKnight C., Bergman H. // Aging Clin. Exp. Res. - 2003. - P.15.
22. Hogan D.B. MacKnight C., Bergman H. // Aging Clin. Exp. Res. - 2003. - Vol.15, Suppl.3 - P.1-29.
23. Karunananthan S.A., Wolfson C., Bergman H., Beland F, Hogan D.B. // BMC Med. Res. Methodol. -2009. - N9. - P.68.
24. Lacas A., Rockwood K. // BMC Med. - 2012. -Vol.10. - P.4.
25. Menz H.B., Sherrington C. // Clin. Rehabilitation. -2000. - Vol.14, N6. - P.657-664.
26. Mitnitski A., Howlett S.E., Rockwood K. // J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. - 2016. - Vol.72, N7. - P.877-884. doi: 10.1093/gerona/glw089
27. McCusker J., Bellavance F, Cardin S., et al. // J. Am. Geriatrics Society. - 1999. - Vol.47, N10. - P.1229-1237. doi: 10.1111/j.1532-5415.1999.tb05204.x
28. Ng TP., Feng L., Nyunt M.S., et al. // Am. J. Med. - 2015. - Vol.128. - P.1225-1236.
29. Onder G., Landi (F, Fusco D., et al. // Drugs Aging. - 2014. - Vol.31, N1. - P.33-45.
30. Puts MT, Lips P., Deeg D.J. // J. Clin. Epidemiol. -2005. - Vol.58, N11. - P.1188-1198.
31. Photto A., Ferrucci L., Franceschi M., et al. // Rejuvenation Res. - 2008. - Vol.11, N1. - P.151-161. doi: 10.1089/rej.2007.0569
32. Rolfson D.B., Majdez S.R., Tsuyuki RT., Tahir A., Rockwood K. // Age Ageing. - 2006. - Vol.35, N5. -S26-29. doi: 10.1093/ageing/afl041
33. Rodriguez-Manas L., Feart C., Mann G., et al. // J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. - 2013. - Vol.68, N1. - P.62-67.
34. Souriar N., Bergman H., Karunananthan S., et al. // J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. - 2013. - Vol.68, N12. -P.1505-1511. doi: 10.1093/gerona/gltO53
35. Steverink N., Slaets J., Schuurmans H., Van Lis M. // Gerontologist. - 2001. - Vol.41. - P.236-237.
36. Tkacheva O.N., Kotovskaya Yu.V, Runikhna N.K., et al. // Russian J. Geriatr Med. - 2020. - N1. - P.11-46.
37. US Preventive Services Task Force, Bibbins-Domingo K., Grossman D.C., Curry S.J., et al. // JAMA. - 2016. - Vol.316, N19. - P.1997-2007.
38. Vriendt P., Preersman W., Florus A., Verbeke M., Van de Velde D. // J. Nutr. Health Aging. - 2016. -Vol.20, N1. - P.35-40.
39. Walston J., Hadley E.G., Ferrucci L., et al. // J. Am. Geriatr. Soc. - 2006. - Vol.54, N6. - P.991-1001. doi: 10.1111/j.1532-5415.2006.00745.x
40. Warren M.W. // Lancet. - 1946. - N1 (6406). -P.841-843. doi: 10.1016/s0140-6736(46)91633-9
41. Wilson M., Mair A., Dreischulte T, Witham M.D., Scotland N.H.S. //. J. R. Coll. Physicians Edinb. (2nd edition). - 2015. - Vol.45, N2. - P.108-113.
42. Woodhouse K.W. Who are the frail elderly? / H. Wynne, S. Baillie, O.FW. James, M. D. Rawlins // Q. J. Med. - 1988. - Vol.68 (255). - P.505-506.
43. Zhao J.G., Zeng XT, Vang J., Liu L. // JAMA. -2017. - Vol.318, N24. - P.2466-2482.
Поступила 20.01.2022 г.
