CC BY
26
Литература/References
1. Иорданишвили А.К. Клиническая ортопедическая стоматология. М.: МедПресс, 2007. 207 c. [Iordanishvili A.K. Klinicheskaya ortopedicheskaya stomatologiya. Moscow: MedPress; 2007. 207 p. (In Russ.)]
2. Иорданишвили А.К., Салманов И.Б. Диагностика осложненных форм кариеса зубов: ремарки к выполнению стандарта оказания специализированной медицинской помощи // Эндодонтия Today. 2015. № 4. С. 18-21. [Iordanishvili A.K., Salmanov I.B. Diagnosis of complicated forms of dental caries: remarks on the implementation of the standard of specialized medical care. Endodontics Today. 2015;4:18-21.(In Russ.)]
3. Иорданишвили А.К., Салманов И.Б. Эндодонтия: качество и эффективность лечения. СПб.: Человек, 2016. 136 c. [Iordanishvili A.K., Salmanov I.B. Endodontiya: kachestvo i effektivnost' lecheniya. St. Petersburg: Chelovek; 2016. 136 p. (In Russ.)]
4. Николайчук Е.А., Иорданишвили А.К., Баринов Е.Х. Случай реставрации зуба материалами, не разрешенными к применению в медицинской практике // Судебная медицина. 2021. T. 7. № 1. С. 48-50. [Nikolaychuk E.A., Iordanishvili A.K., Barinov E.Kh. The case of tooth restoration with materials not allowed for use in medical practice. Russian Journal of Forensic Medicine. 2021;7(1):48-50. (In Russ.)]
5. Tronstad L. Clinical endodontics. 2-nd ed. Stuttgart: Thieme. 2003. 286 p.
УДК 616-009.17-053.9-07-08 DOI 10.24412/2220-7880-2022-2-105-110
ВОЗМОЖНОСТИ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ПРОФИЛАКТИКЕ СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ НА ОСНОВЕ ВЫЯВЛЕНИЯ И КОРРЕКЦИИ ГЕРИАТРИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ И ДЕФИЦИТОВ
12Котова А.С., 1Григорович М.С.
'ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия
(610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: annakotova920@gmail.com
2КОГБУЗ «Кировская городская больница № 5», Киров, Россия (610030, ул. Семашко, д. 1)
Мультиморбидность пациентов старших возрастных групп в сочетании с гериатрическими дефицитами и синдромами способствует снижению нейрокогнитивных функций, обусловливает развитие и про-грессирование синдрома старческой астении и связанную с ним утрату независимости в повседневной жизни пожилого человека, обостряя медико-социальную значимость проблемы. В данной статье на конкретном клиническом примере представлены современные возможности индивидуализации комплексного подхода к ведению коморбидного пациента пожилого возраста, включающие наряду с традиционным нозологическим принципом выявление, оценку и коррекцию расстройств здоровья, определяющих индивидуальную жизнеспособность, функциональный статус и качество жизни лиц старших возрастных групп.
Ключевые слова: нейрокогнитивные функции, гериатрические синдромы, старческая астения, коморбидность.
POSSIBILITIES OF PERSONALIZED APPROACH TO PREVENTING AGE-INDUCED ASTHENIA IN AN ELDERLY PERSON BASED ON IDENTIFICATION AND MANAGEMENT OF GERIATRIC SYNDROMES AND DEFICIENCIES
12Kotova A.S., 1Grigorovich M.S.
'Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: annakotova920@gmail.com 2Kirov State Medical Hospital No. 5, Kirov, Russia (610030, Kirov, Semashko St., 1)
The multi-morbidity of patients in older age groups having certain geriatric deficiencies and syndromes contributes to a decrease in neurocognitive functions, determines the development and progression of senile asthenia syndrome and the associated loss of independence in life quality of an elderly person, exacerbating the medico-social significance of the problem. This article demonstrates a clinical example, current possibilities of an integrated approach to managing a comorbid elderly patient Traditional nosological principle, the identification, assessment and correction of health disorders are involved to determine the individual viability, functional status and quality of life for older persons.
Keywords: senile asthenia syndrome, neurocognitive functions, comorbidity.
Введение
Многочисленные процессы, обусловленные снижением возрастной жизнеспособности человека, прогрессируют по мере старения, носят индивидуальный характер, взаимосвязаны между собой и
определяются на современном этапе как гериатрические синдромы/состояния и дефициты [1]. Наряду с возникновением и прогрессированием хронической патологии указанные явления существенно снижают функциональный статус и качество жизни
людей старшего возраста [2]. Прогрессирование и накопление гериатрических синдромов и дефицитов постепенно приводит к развитию качественно нового состояния, старческой астении, снижает эффективность лечения и выживаемость пациентов при различных медицинских вмешательствах [3, 4]. В пожилом и старческом возрасте различия между сверстниками по степени индивидуальной жизнеспособности становятся наиболее выраженными, что отражает отсутствие линейного соответствия старения хронологическому возрасту. Многие из параметров, определяющих индивидуальную жизнеспособность, а именно: когнитивные, сенсорные, психические способности, поддаются коррекции. В связи с этим при оказании медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста наряду с традиционным нозологическим подходом необходимо достижение первоочередной для пожилых цели, направленной на выявление и предупреждение развития функциональных нарушений, поддержание высокой мобильности и сохранение ментального здоровья. Именно с данных позиций формируется комплексный подход к решению проблем каждого гериатрического пациента, ориентированный на его потребности, ценности и разработку индивидуализированного плана ведения в контексте медико-социальной помощи [5].
Цель публикации: рассмотреть возможности персонификации подходов к ведению полиморбид-ного пациента пожилого возраста с позиций оптимизации индивидуальной жизнеспособности и функционального статуса на примере конкретного клинического случая.
Клиническое наблюдение
Пациентка Л., 68 лет, находилась на стационарном лечении в общетерапевтическом отделении с 10.12.2019 по 20.12.2019. Согласно выписному эпикризу, при поступлении предъявляла жалобы на колющие боли в области сердца, отеки на ногах, одышку при ходьбе в обычном темпе, приступы нехватки воздуха во время сна, утомляемость, сниженный фон настроения.
Из анамнеза жизни: по данным амбулаторной карты, страдает гипертонической болезнью в течение 20 лет, в 2001 году перенесла бактериальный эндокардит, также из хронических заболеваний отмечает ревматоидный артрит, гинекологические заболевания (миома матки). Аллергологический анамнез не отягощен; туберкулез, венерические заболевания, гепатиты отрицает.
Выписана с диагнозом: гипертоническая болезнь, II стадия, достигнута I степень повышения артериального давления, риск 3 (высокий), Хроническая сердечная недостаточность 11А ст., ФК III. Порок аортального клапана (инфекционный эндокардит в анамнезе) - недостаточность аортального клапана умеренная, стеноз аортального клапана легкой степени. Атеросклероз брахиоцефальных артерий: стеноз правой ВСА 30%. Ожирение III степени по абдоминальному типу. Синдром ночного апноэ. Цереброва-скулярная болезнь. Дисциркуляторная энцефалопатия I степени на фоне гипертонической болезни II ст., атеросклероза сосудов брахиоцефальных артерий. Установлены следующие целевые уровни контролируемых показателей здоровья: АД 130-139/70-79 мм рт. ст., ЧСС менее 70 уд./минуту, ХС-ЛПНП <1,4 ммоль/л.
Постоянно получает терапию: торасемид 2,5 мг 1 таблетка утром, эплеренон 25 мг 1 таблетка утром, розувастатин 20 мг 1 таблетка вечером, азилсартан медоксомил + хлорталидон 40 мг + 12,5 мг 1 таблетка утром; дополнительно курсом мексидол 250 мг
1 таблетку 2 раза в сутки 1 месяц, цитофлавин 2 таблетки 2 раза в день 25 дней. Лечение в стационаре: розувастатин 20 мг, спиронолактон 25 мг, торасемид 10 мг, азилсартан медоксомил + хлорталидон 40 мг + 12,5 мг 1 таблетка утром, омепразол 20 мг, мексидол
2 мл 2 раза в день в/м, цитофлавин 10 мл внутривенно капельно в разведении на 200 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида.
Объективно, при осмотре в поликлинике: общее состояние удовлетворительное, самочувствие на момент осмотра, со слов, не нарушено. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. АД=130/80 мм рт. ст. (обе руки), высокий уровень пульсового АД (70), пульс на лучевой артерии 70 в мин., ритмичный. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный, не страдает недержанием мочи. Индекс массы тела равен 40,5 (ожирение III степени).
Общий анализ крови (10.12.2019): лейкоциты 3,83*109/л (4,37-9,68*109/л), гемоглобин 125 г/л (120-152 г/л), эритроциты 4,4*1012/л (3,5-5,2*1012/л), гематокрит 40% (36-42%), среднее содержание гемоглобина в эритроцитах - 28,4 пг/мл (27-34 пг/мл), средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах -31,3 г/дл (32-37 г/дл), показатель анизоцитоза эритроцитов - 14% (11,5-14,5%), тромбоциты - 227*109/л (150-400*109/л,), СОЭ - 8 мм/ч (1-55 мм/ч).
Общий анализ мочи (10.12.2019): относительная плотность 1,018 (1,01-1,025), белок (0-0,12), глюкоза (0-0,1) - не обнаружены, лейкоциты 1-2 в п/зр (0-5 в п/зр), эритроциты не обнаружены (1-2 в п/зр).
Биохимический анализ крови (10.12.2019): глюкоза 4,81 ммоль/л (3-6,1 ммоль/л), креати-нин 73 мкмоль/л (58-96 мкмоль/л), СКФ - 94 мл/ мин./1,73 м2 (80,00-120,00 мл/мин.), общий холестерин 3,62 ммоль/л (2,0-5,2 ммоль/л), ЛПНП-холестерол - 1,6 ммоль/л (<2,6 ммоль/л), ЛПВП-холестерол - 1,66 (>1,55 ммоль/л), триглицериды 0,79 ммоль/л (<1,7 ммоль/л), АСТ - 18,7 Ед/л (<35,0 Ед/л), АЛТ - 14,4 Ед/л (<35,0 Ед/л), билирубин общий - 5,1 мкмоль/л (0,0-21,0 мкмоль/л), билирубин прямой 2,2 мкмоль/л (0,1-3,4 мкмоль/л), ТТГ - 2,92 мМЕ/мл (0,400-4,000 мМЕ/л), свободный тироксин (Т4 свободный) - 16,09 пмоль/л (11,5-22,7 пмоль/л), Na - 138,7 ммоль/л (136146 ммоль/л), К - 4,73 ммоль/л (3,5-5,1 ммоль/л).
Электрокардиограмма (10.12.2019): синусовый ритм с ЧСС=61/мин., ЭОС горизонтально. Неспецифические изменения ST-T.
Прицельная рентгенография органов грудной клетки, 10.12.2019: легкие без инфильтративно-оча-говых изменений.
Эхокардиография (11.12.2019): аорта в восходящей части 33 мм (N<35), в синусах Вальсальвы 32 мм, стенки уплотнены. Аортальный клапан: створки утолщены, уплотнены у основания и по краю, кальцинированы у основания, подвижность нормальная, раскрытие 17 мм. Митральный клапан: створки уплотнены у основания, подвижность нормальная. Трикуспидальный клапан: не изменен. Клапан легочной артерии не изменен. Ствол легочной артерии
21 мм (N<23 мм). Правый желудочек не расширен. ПЖбаз. (4к)д 38 мм (N<42), ПП (шир.) 38 мм (N<44), ИПП 19 мм/м2 (N<25). Площадь ПП 17 см2 (N<18).
ЛП (п-з) 40 мм (N<40). ИЛП 20 мм/м2 (N<23). ОЛП 70 мл (№м<58; Nж<52).
ИОЛП 35 мл/м2 (N<28), КДРЛЖ 52,00 мм (N<55), КДРМЖП 10,00 мм ^м<10; Nж<9), КДРЗСЛЖ 9,00 мм (Nм<10; N^9), КСРЛЖ 34 мм, КСРМЖП 15 мм, КСРЗСЛЖ 15 мм, ФВЛЖ (Тейхгольц) 64%, ММЛЖ 181,39 г, ОТС 0,34 (N<0,42), ИММЛЖ (к ППТ) 91,28 г/м2 ^м<115; Nж<95).
ИММЛЖ (к. рост. 2,7) 54,59 г/м2-7 ^м<48: Nж<44).
По Симпсону: КДОЛЖ 82 мл, ИОЛЖд 41 мл/м2 (N<75), КСОЛЖ 28 мл, ИОЛЖс 14 мл/м2 (N<30), УО 54 мл, ФВЛЖ (Симпсон) 65%. Движение МЖП нормальное. Локальные нарушения сократимости не выявлены. Сепарация листков эпи- и перикарда нормальная. Допплер-эхоКГ: на АК: систолический кровоток турбулентный ускоренный с градиентом 15,4 мм рт. ст. (N<12), регургитация I—II ст., РНТ регурги-тация 585 мс. На МК: диастолический кровоток изменен с градиентом, регургитация II-III ст. Пики Е\А 0,93 (N>1,0), ВИРЛЖ 57 мс (N 70-100), Тзам. пика Е 274 мс (N 160-240).
На ТК: диастолический кровоток не изменен, регургитация II ст. с градиентом 27 мм рт. ст. на клапане ЛА: систолический кровоток не изменен, регургитация I ст. СДЛА 32 мм рт. ст., НПВ 17 мм (N<25) коллабирует >50%. В нисходящем отделе аорты кровоток не изменен.
Заключение: диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка. Расширение левого предсердия. Легкая недостаточность аортального клапана. Умеренная недостаточность митрального клапана. Легкая недостаточность аортального клапана. Умеренная недостаточность трикуспидального клапана. Легочная гипертензия. Склероз аорты, интракарди-альных структур. Кальциноз аортального клапана.
Холтеровское мониторирование электрокардиографических данных (12.12.2019): базовый ритм синусный с ЧСС=41-64-120/мин. НЖЭ=29/сут., в т.ч. 4 куплета. ЖЭ нет. Пауз нет (макс. RR=1500 мс). Атриовентрикулярная блокада I степени, преходящая (макс. PQ=210мс). ST без значимых девиаций. ВРС не оценивались.
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока (11.12.2019): атеросклеротическая бляшка правой внутренней сонной артерии (стеноз 30%), структурные изменения, утолщение комплекса интима-медиа артерий. Нарушение прямолинейности хода позвоночной артерии с обеих сторон.
Ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей (13.12.2019): проходимость глубоких и подкожных вен обеих нижних конечностей сохранена.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (13.12.2019): состояние после холецистэкто-мии; кистозное образование правой доли печени на фоне диффузных изменений паренхимы: диффузные изменения поджелудочной железы.
Дополнительные лабораторные исследования (проведены после выписки пациента из стационара), 8.01.2020: уровень общего магния в сыворотке крови - 0,93 ммоль/л (0,66-1,07 ммоль/л), уровень ионизированного кальция в крови - 0,88 ммоль/л (1,1-1,3 ммоль/л).
Пациентке предложено пройти гериатрический скрининг и оценку потребности в оказании долговременной помощи (шкала «Возраст не помеха» и оценка базовой функциональной активности, индекс Бартел). Согласно опроснику «Возраст не помеха» результат 2 балла (преастения), в анамнезе имеют место нарушение зрения и травмы, связанные с падением. Выявленные гериатрические проблемы требуют осуществления превентивных мероприятий, направленных на профилактику падений и развития синдрома старческой астении.
В связи с наличием признаков преастении и легкой зависимости от окружающих по результатам скрининга, учитывая клинические рекомендации 2018 года по старческой астении [6], пациентке в амбулаторных условиях проведено обследование с элементами гериатрической оценки для формирования индивидуального плана ведения, направленных на поддержание функционального статуса и качества жизни и профилактику развития старческой астении (табл.).
Таблица
Результаты исследования гериатрического статуса на основе проведения краткой батареи тестов и их интерпретация
_1. Домен физического здоровья_
- по квартире ходит свободно без вспомогательных средств, на улицу в настоящее время выходит
с использованием трости
- проживает в собственном частном доме
- рост 153 см, вес 95 кг, ИМТ=40,5 (ожирение III степени)
- окружность талии - 117 см, окружность грудной клетки - 114 см, окружность плеча -34 см, окружность предплечья - 27 см, окружность бедра - 61 см, окружность голени -34 см (заключение: требуется дообследование -
динамометрия)_
Ортостатическая проба: в горизонтальном положении пульс 66 уд./мин., при резкой вертикализации положения пульс - 72 уд./мин. (нет
риска ортостатической гипотонии)_
Функция тазовых органов сохранена, синдром
недержания мочи не выявлен_
Хронический болевой синдром - боли в шейном и поясничном отделах позвоночника = 4-5 баллов по
ВАШ (умеренная боль)_
Индекс Чарлсон, Charlson comorbidity index (CCI), = 4 балла (10-летняя выживаемость 53%) Опросник оценки питания, Mini nutritional assessment, = 21,5 балла (наличие риска развития синдрома мальнутриции). Состояние полости
рта - полость рта санирована, съемные протезы не
используются_
2. Домен функционального статуса Шкала инструментальной и функциональной активности Лаутона, Lawton Instrumental activities of daily living Scale, = 5 баллов (независима от
посторонней помощи)_
Шкала Морсе для оценки риска падений = 65 баллов (высокий риск падений)
Шкала самооценки риска падений = 6 баллов (высокий риск падений)_
Оценка кистевой динамометрии: правая рука, среднее значение = 20,3; левая рука, среднее значение = 23,1 (показатели ниже референсных значений, по Е.Ф. Полежаеву, В.Г. Макушину норма ручной силы
у женщин справа до 22,2, слева до 20,4)_
Тест «Встань и иди», Timed up and go test: выполнила
за 23 секунды (высокий риск падений)_
Шкала Фракса, подсчет 10-летней вероятности перелома Frax: вероятность развития остеопороза =
6,5%; вероятность перелома бедра = 0,7%_
_3. Домен когнитивного статуса_
• Тест Mini-Cog = 5 баллов (вероятность деменции низкая)_
• Анализ результатов когнитивной оценки по методу Л.И. Вассермана, С.А. Дорофеева, Я.А. Меерсона достоверных различий не выявил [4]: Автоматизированная речь 2 балла, отраженная речь 2 балла
Понимание речи и словесных значений 2 балла Понимание логико-грамматических структур 2 балла
Фонематический анализ 2 балла, письмо, счет 2 балла
Идеаторный и идеомоторный праксис 2 балла Конструктивный, динамический праксис 2 балла Оральный праксис 2 балла Восприятие шумов, ритмов, мелодий 2 балла Пальцевой гнозис 1 балл, предметный гнозис, лицевой гнозис 2 балла. Ориентирование в пространстве 2 балла
Сюжетные и последовательные картинки 2 балла Заключение: по методу Вассермана, Дорофеева, Меерсона когнитивные нарушения не выявлены. Автоматизированная речь 2 балла, отраженная речь 2 балла_
• Оценка когнитивных функций по Монреальской шкале - МоСА (Monreal Cognitive Assessment):
28 баллов_
_4. Домен эмоционального статуса_
Индекс выраженности бессонницы ISI = 4 балла (в пределах нормы)_
Анализ доменов гериатрического статуса показал, что на момент осмотра данные за развернутый синдром старческой астении отсутствуют, однако имеют место следующие его предикторы -гериатрические синдромы и дефициты: снижение зрения, высокий риск падений, риск саркопении (сар-копенического ожирения), мальнутриции (согласно данным физического здоровья), легкая зависимость от окружающих (по данным индекса Бартел), вероятность развития остеопороза (данные по шкале Фракс и выявление низкого уровня ионизированного кальция в сыворотке крови).
По результатам комплексного клинического и гериатрического обследования сформулирован полный клинический диагноз: «Гипертоническая болезнь, II стадия, достигнута I степень повышения артериального давления, риск 3 (высокий), хроническая сердечная недостаточность IIA ст., ФК III. Порок аортального клапана (инфекционный эндокардит в анамнезе) - недостаточность аортального клапана умеренная, стеноз аортального клапана легкой степени. Атеросклероз брахиоцефальных артерий: стеноз правой ВСА 30%. Ожирение III степени по абдоминальному типу. Синдром ночного апноэ. Цереброва-
скулярная болезнь. Дисциркуляторная энцефалопатия I степени на фоне гипертонической болезни II ст., атеросклероза сосудов БЦА.
Преастения (снижение зрения, высокий риск падений, риск саркопении, мальнутриции, вероятность развития остеопороза).
Таким образом, наряду с традиционным нозологическим диагнозом у пациентки установлены признаки снижения индивидуальной жизнеспособности и факторы риска утраты автономности в повседневной жизни, а именно: риск падений, когнитивный и сенсорные дефициты, коррекция которых в данной возрастной группе способствует поддержанию функционального статуса, существенно влияя на качество жизни пожилого человека. С учетом выявленных проявлений снижения индивидуальной жизнеспособности и с целью профилактики старческой астении пациентке (и ее родственникам) наряду с медикаментозной терапией конкретизированы рекомендации по коррекции гериатрического статуса:
1. Когнитивный тренинг [8-11]:
- нейрокогнитивный тренинг функций внимания (тренировка объема внимания - тест Шульте;
- нейрокогнитивный тренинг мнестической функции;
- нейробика.
2. Регулярная физическая активность [12, 13]:
- аэробные упражнения: минимум 5 дней в неделю при умеренной интенсивности или 3 дня в неделю высокой интенсивности; умеренная интенсивность: 5-6 баллов по 10-балльной шкале, высокая интенсивность: 7-8 баллов по 10-балльной шкале; активность умеренной интенсивности в совокупности не менее 30 минут в день и не менее 10 минут за 1 раз, активность высокой интенсивности - не менее 20 минут в день;
- упражнения на сопротивление (для основных групп мышц с использованием свободных весов и тренажеров): минимум 2 дня в неделю; медленная - умеренная скорость выполнения с интенсивностью 60-80% от 1 максимального повторения; 8-10 упражнений, 1-3 сета, 8-12 повторений, 1-3 минуты на отдыхе;
- силовые упражнения (только после тренировки на сопротивление): 2 раза в неделю; высокая скорость выполнения, легкий - умеренный вес 30-60% от 1 максимального повторения; 1-3 сета, 6-10 повторений.
3. Оптимальный питьевой режим (до 2 л жидкости равномерно в течение дня).
4. Коррекция сенсорных дефицитов [14]:
- ежегодный осмотр офтальмологом с оценкой остроты зрения и подбор очков;
- адаптация бытовой обстановки, создание безопасной среды проживания и модификация поведения самого пациента в плане снижения риска падений и переломов.
5. Консультация врача-травматолога-ортопеда.
6. Профилактика остеопороза [15]:
- ходьба и физические упражнения - упражнения с нагрузкой весом тела, силовые упражнения и тренировка равновесия;
- коррекция питания - продукты, богатые кальцием, препараты кальция и витамина Д - витамин Д 800-1000 ед./сут., соли кальция - 1000-1500 мг/сут.;
- достаточное пребывание на солнце - с открытыми лицом и руками без солнцезащитного крема, около 30 минут в середине дня.
7. Рекомендации по потреблению белка:
- поскольку белково-энергетическая недостаточность и нарушение синтеза белка всегда имеют место при саркопении, увеличить потребление белка до 1,2-1,5 г на кг массы тела в сутки. Для преодоления анаболической резистентности используются возможности таргетной фармакотерапии. Могут быть назначены нестероидные анаболические и энер-готропные средства, в первую очередь левокарнитин (L-карнитин) [16, 17].
8. Профилактика падений и переломов: мероприятия по обеспечению безопасной домашней обстановки.
Повторная оценка гериатрического статуса и нейрокогнитивных функций данной пациентки в динамике через один год подтвердила отсутствие прогрессирования проявлений преастении с тенденцией положительной динамики. По опроснику «Возраст не помеха» общий балл составил 1 балл (сохраняются ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха), улучшился результат по итогам шкалы Морсе до 40 баллов (невысокий риск падений). Пациентка отметила отсутствие травм, связанных с падением, за последний год, что обусловлено сменой места жительства (ранее пациентка жила в частном доме, сейчас в условиях благоустроенной квартиры). По результатам шкалы самооценки риск падений снизился с 6 до 4 баллов, и пациентка отмечает, что она двигается более уверенно, не придерживаясь за мебель или стены, кроме того, исчезло чувство «боязни упасть» после того, как скорректирована обстановка домашней безопасности.
Тест «Встань и иди» (Timed up and go test) ранее пациент выполнила за 23 секунды, через год - за 18 секунд. Остальные показатели нейрокогнитивного и гериатрического статуса остались стабильными.
Важно отметить, что расстройства здоровья, связанные со снижением индивидуальной жизнеспособности, взаимосвязаны и требуют комплексного подхода, ориентированного на потребности индивидуума. На современном этапе получено достаточно доказательств возможности успешной коррекции многих параметров, определяющих жизнеспособность пожилого человека (поведение, сенсорные дефициты, контроль заболеваний) [1, 5, 9]. При планировании мероприятий, направленных на поддержание когнитивных и психических функций, необходимо учитывать ведущее влияние когнитивного тренинга, физической активности, занятий по самосовершенствованию на интегративные функции пожилых людей в сравнении с медикаментозной монопрофилактикой на основе ноотропов и нейропротекторов [18].
Комплексный подход к формированию индивидуального плана ведения гериатрического пациента предполагает оценку биологического возраста на основе выявления риска ССА, отдельных возраст-ассоциированных дефицитов и синдромов с целью персонификации тактики ведения, направленной на поддержание функциональной способности и качества жизни человека в пожилом и старческом возрасте. При этом надо отметить, что установление ССА не исключает выявление других патологических состояний и требует своевременного проведения дифференциальной диагностики [19, 20].
Заключение
Таким образом, важную роль в поддержании индивидуальной жизнеспособности пожилого человека наряду с традиционным нозологическим подходом в лечении заболеваний играет профилактика гериатрических синдромов и своевременная их коррекция. Данный подход базируется на коррекции условий образа жизни, питания, двигательной активности, использовании приемов самосовершенствования, информирования и системы когнитивных тренингов, большинство из которых являются доступными, простыми и малозатратными.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Оказание комплексной помощи пожилым людям (ICOPE), методическое пособие. Женева: ВОЗ; 2019 (WHO/FWC/ALC/19.1). Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. [Okazanie kompleksnoi pomoshchi pozhilym lyudyam (ICOPE), metodicheskoe posobie. Geneva: WHO; 2019 (WHO/FWC/ ALC/19.1). Litsenziya: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. (In Russ.)]
2. Hoogendijk E.O., Stolz E., Oude Voshaar R.C. et al. Trends in Frailty and Its Association With Mortality: Results From the Longitudinal Aging Study Amsterdam, 1995-2016. Am. J. Epidemiol. 2021; 190:1316.
3. Xue Q.L., Tian J., Walston J.D. et al. Discrepancy in Frailty Identification: Move Beyond Predictive Validity. J. Gerontol.: A, Biol. Sci., Med. Sci. 2020; 75:387.
4. Li Y., Pederson J.L., Churchill T.A. et al. Impact of frailty on outcomes after discharge in older surgical patients: a prospective cohort study. CMAJ. 2018; 190:E184.
5. Всемирный доклад о старении и здоровье. Женева: ВОЗ; 2019 г. [Vsemirnyi doklad o starenii i zdorov'e. Geneva: WHO; 2019. (In Russ.)]
6. Российская ассоциация геронтологов и гериатров. Старческая астения. Клинические рекомендации Минздрава России, 2020. [Rossiiskaya assotsiatsiya gerontologov i geriatrov. Starcheskaya asteniya. Clinical guidelines of the Ministry of Health of Russia, 2020 (In Russ.)]
7. Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.И. Методы нейропсихологической диагностики // Практическое руководство. СПб, 1997. [Wasserman L.I., Dorofeeva S.A., Meerson Ya.I. Metody neiropsikhologicheskoi diagnostiki. Practical guide. St. Petersburg, 1997 (In Russ.)]
8. Беккер Р.А., Быков Ю.В. О роли нейроэндокрин-ных нарушений в патогенезе когнитивной дисфункции при депрессивных состояниях // Consilium Medicum. 2016. № 4. С. 57-61. [Becker R.A., Bykov Yu.V. On the role of neuroendocrine disorders in the pathogenesis of cognitive dysfunction in depressive conditions. Consilium Medicum. 2016; 4: 57-61. (In Russ.)]
9. Ильницкий А.Н., Прощаев К.И., Астапенко В.Н., Носкова И.С. Пожилой пациент с деменцией в системе социальной помощи: опыт разработки и реализации региональных программ. Психическое здоровье человека XXI века // Сборник научных статей по материалам Конгресса. 2016; 157-60. [Ilnitskiy A.N., Proshchaev K.I., Astapenko V.N., Noskova I.S. Pozhiloi patsient s dementsiei v sisteme sotsial'noi pomoshchi: opyt razrabotki i realizatsii regional'nykh programm. Psikhicheskoe zdorov'e cheloveka XXI veka. Sbornik nauchnykh statei po materialam Kongressa. 2016. P. 157-60. (In Russ.)]
10. Софронов А.Г., Спикина А.А., Савельев А.П. Ней-рокогнитивный дефицит и социальное функционирование при шизофрении: комплексная оценка и возможная коррекция // Социальная и клиническая психиатрия. 2012. Т. 22. № 1. С. 33-37. [Sofronov A.G., Spikina A.A., Savelyev A.P. Neurocognitive deficits and social functioning in schizophrenia: a comprehensive assessment and possible correction. Social and Clinical Psychiatry. 2012; 22 (1): 33-37. (In Russ.)]
11. Crocker L.D., Heller W., Warren S.L. et al. Relationships among cognition, emotion, and motivation: implications for intervention and neuroplasticity in psychopathology. Front. Hum. Neurosci. 2013; 7: 261.
12. Iolascon G., Di Pietro G., Gimigliano F. et al. Physical exercise and sarcopenia in older people: position paper of the Italian Society of Orthopaedics and Medicine (OrtoMed). Clinical Cases in Mineral and Bone Metabolism. 2014;11 (3):215-221.
13. Sherrington C., Tiedemann A., Fairhall N., Close J.C., Lord S.R. Exercise to prevent falls in older adults: an updated meta-analysis and best practice recommendations. NS WPublic Health Bull. 2011;22 (3-4):78-83.
14. Lord S.R., Smith S., Menant C.J. Vision and Falls in Older People: Risk Factors and Intervention Strategies. Clinics in Geriatric Medicine. 2010;26 (4):569-81.doi:10.1016/j. cger.2010.06.002.
15. De Laet C., Van Hout B., Burger H., Weel A., Hofman A., Pols H. Hip Fracture Prediction in Elderly Men and Women: Validation in the Rotterdam Study. J. Bone Miner. Res. 2009;13 (10):1587-1593.
16. Bauer J.M., Biolo G., Cederholm T. et al. Evidence-based recommendations for optimal dietary intake in older people: a position paper from the PROT - AGE study group. Journal of the American Medical Directors Association. 2013;14 (8):542-559.
17. Хорошилов И.Е. Саркопения у больных: возможности диагностики и перспективы лечения // Лечащий врач. 2017 г. [Khoroshilov I.E., Sarcopenia in patients: diagnostic possibilities and treatment prospects. Lechaschii Vrach. 2017. (In Russ.)]
18. Дутов A.A. Неэффективные лекарства: взгляд клинического фармаколога. // Universum. 2018;1-46. [Dutov A.A. Ineffective Drugs: A Clinical Pharmacologist's View. Universum. 2018;1(46) (In Russ.)]
19. Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей). Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации, 2017 [Assotsiatsii vrachei obshchei praktiki (semeinykh vrachei). Komorbidnaya patologiya v klinicheskoi praktike. Clinical guidelines, 2017 (In Russ.)]
20. Колосов А.С., Григорович М.С. Пациентка с синдромом старческой астении и онкологической патологией в практике врача-терапевта участкового // Вятский медицинский вестник 2020. № 1-65. С. 113-116. [Kolosov A.S., Grigorovich M.S. A patient with senile asthenia syndrome and oncological pathology in the practice of a district therapist. Vyatskii meditsinskii vestnik. 2020;1-65: 113-116. (In Russ.)]
УДК 616.12-008.331.1:616.13-004.6 DOI 10.24412/2220-7880-2022-2-110-113
ИНДЕКС КОРОНАРНОЙ КАЛЬЦИФИКАЦИИ КАК НЕИНВАЗИВНЫЙ МАРКЕР ТЯЖЕЛОГО АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ СОСУДОВ. СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
Лобанова Н.Ю., Чичерина Е.Н.
ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: nadya.uar@narod.ru
Авторами представлено клиническое наблюдение тяжелого атеросклеротического поражения коронарных артерий (КА). На момент обращения в клинику ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» пациент не имел клинических проявлений тяжелого атеросклероза КА. Проведена неинвазивная мультиспиральная компьютерная томография КА. Использован метод Agatston для определения наличия и степени коронарной кальцификации, величина индекса коронарной кальци-фикации (КИ) составила 609 ЕД. При значении КИ >400 вероятность наличия хотя бы одного гемоди-намически значимого стеноза составляет >90%. Пациенту было рекомендовано проведение инвазивной коронароангиографии, выявившей атеросклеротические бляшки, суживающие просвет сосудов от 50% до 75%. В этом наблюдении величина КИ была прямо связана с локализацией и тяжестью атероскле-ротического поражения коронарных сосудов. Данный случай подтверждает значение КИ в диагностике атеросклероза КА, в том числе на субклинической стадии.
Ключевые слова: гипертоническая болезнь, субклинический атеросклероз, индекс коронарной кальцифика-ции.
CARDIAC CALCIUM SCORE AS A NONINVASIVE MARKER OF SEVERE ATHEROSCLEROTIC DAMAGE IN CORONARY VESSELS: A CLINICAL CASE ANALYSIS
Lobanova N.Yu., Chicherina E.N.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: nadya.uar@narod.ru
