CC BY
104
УДК 616-009.17
Г.И. НУРУЛЛИНА1, т.Н. ХАЛФИНА1, Р.З. АБДРАКИПОВ2, Е.В. СУХОРУКОВА2, Э.С. ЗАМАНОВА2, Д.Р. САДыКОВА1, А.И. ХАЛИМОВ1
1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
Концепция старческой астении в рамках современной гериатрии
Контактная информация:
Нуруллина Гузель Ильшатовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7 (843) 290-18-20, e-mail: nurguzel@yandex.ru
В статье анализируется современное состояние проблемы старческой астении как ключевого гериатрического синдрома. Рассмотрены вопросы определения, эпидемиологии, факторов риска, диагностики и профилактики старческой астении. Описываются патогенетические механизмы развития старческой астении, которые являются основной точкой приложения в лечении, реабилитации и профилактике данного синдрома. Приводится подробная характеристика факторов риска, разделенных по категориям: физиологические, медицинские заболевания / сопутствующие заболевания, социально-демографические и психологические, инвалидность. Отражены основные компоненты комплексной гериатрической оценки (КГО), включающей в себя исследование функционального, физического, социального и психологического статуса пациента. Особое внимание уделяется описанию основных диагностических шкал и опросников как наиболее удобных и доступных инструментов для оценки состояния здоровья пожилых людей, освещаются их преимущества и принципы применения в практической деятельности. Рассматриваются методы профилактики старческой астении, позволяющие улучшить качество жизни пожилых людей и уменьшить частоту неблагоприятных исходов. Ключевые слова: старческая астения, факторы риска, диагностические шкалы, профилактика.
(Для цитирования: Нуруллина Г.И., Халфина Т.Н., Абдракипов Р.З., Сухорукова Е.В., Заманова Э.С., Садыкова Д.Р., Халимов А.И. Концепция старческой астении в рамках современной гериатрии. Практическая медицина. 2021. Т. 19, № 4, С. 56-62) DOI: 10.32000/2072-1757-2021-4-56-62
G.I. NURULLINA1, T.N. KHALFINA1, R.Z. ABDRAKIPOV2, E.V. SUKHORUKOVA2, E.S. ZAMANOVA2, D.R. SADYKOVA1, A.I. KHALIMOV1
1Kazan State Medical University, Kazan 2Republic Clinical Hospital of the MH of RT, Kazan
The concept of senile asthenia in the modern geriatrics
Contact details:
Nurullina G.I. — PhD (medicine), Assistant Lecture of the Hospital Therapy Department
Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7 (843) 290-18-20, e-mail: nurguzel@yandex.ru
The article analyzes the current status of the issue of senile asthenia as a key geriatric syndrome. The definition, epidemiology, risk factors, diagnosis and prevention of senile asthenia are considered. The pathogenetic mechanisms of senile asthenia are described, on which the treatment, rehabilitation and prevention of this syndrome are based. The detailed characteristic of risk factors is given, which are divided into categories: physiological, medical diseases / comorbidities, socio-demographic, psychological states, and disability. The main components of a comprehensive geriatric assessment are reflected, including the study of the functional, physical, social and psychological status of the patient. The emphasis is made on using the most convenient and available tools for assessing the health of the elder, describing their advantages and principles of application. The most useful strategies to prevent senile asthenia are considered, which are aimed at improving the quality of life of the aged patients and reducing the frequency of adverse outcomes.
Key words: senile asthenia, risk factors, diagnostic scales, prevention.
(For citation: Nurullina G.I., Khalfina T.N., Abdrakipov R.Z., Sukhorukova E.V., Zamanova E.S., Sadykova D.R., Khalimov A.I. The concept of senile asthenia in the modern geriatrics. Practical medicine. 2021. Vol. 19, № 4, P. 56-62)
За последнее столетие в мире сформировалась устойчивая тенденция старения населения. Глобальные демографические изменения связаны с увеличением абсолютной и относительной численности лиц пожилого и старческого возраста [1]. Одни авторы считают, что данный процесс связан со снижением уровня рождаемости и, как следствие, увеличением численности населения пожилого и старческого возраста. Другие ученые причиной старения населения считают увеличение продолжительности жизни, обусловленное научным прогрессом и модернизацией системы здравоохранения [2]. В отчете ВОЗ о старении (Reporton Ageing and Health) сообщалось о том, что к 2050 г. пожилые люди (определяемые в возрасте 60 лет или старше) будут составлять более одной пятой от общей численности населения мира (28%), и их численность составит 2,03 млрд человек по отношению к нынешним 893 млн лиц пожилого и старческого возраста (11%) [3]. Согласно материалам международного семинара по проблемам здоровья пожилых людей, к 2055 г. в Российской Федерации ожидается прирост лиц в возрасте 60 лет и старше до 55% от общей численности населения, что в свою очередь увеличит долю пациентов пожилого возраста в структуре лиц, требующих оказания медицинской помощи.
В пожилом и старческом возрасте наиболее распространены возраст-ассоциированные заболевания, происходят изменения в функционировании многих органов и систем. На фоне бытовой неустроенности и социальной изоляции пожилой человек чаще подвергается стрессовым ситуациям, которые зачастую вызывают чрезмерную активацию адаптационных механизмов, что приводит к большей вероятности истощения организма и повышению риска неблагоприятных исходов [1]. В связи с этим одной из актуальных проблем, связанных со старением человека, является старческая астения, имеющая значительные последствия как для пациента, так и для системы здравоохранения в целом.
В литературе не удалось найти единого определения старческой астении (СА). Это связано с существованием двух различных подходов к ее оценке. Один определяет СА как физиологический синдром, характеризующийся снижением функциональных резервов и снижением устойчивости к стрессорам. Последняя вызвана кумулятивным снижением функций множественных физиологических систем, что повышает степень уязвимости организма и приводит к неблагоприятным последствиям. Второй подход рассматривает СА как многомерное понятие, которое связано не только с физическим функционированием, но и с психологическими, социальными аспектами жизни [4]. Наиболее емкое определение представлено в клинических рекомендациях по Старческой астении, где СА — это ключевой гериатрический синдром (ГС), характеризующийся возраст-ассоциирован-ным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов, с вы-
соким риском развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти [5]. Однако наиболее используемым и простым является определение Fried et al. [6], согласно которому данный клинический синдром включает в себя пять критериев: потеря веса (саркопения), доказанное динамометрически снижение силы кисти, выраженная слабость и повышенная утомляемость, снижение скорости передвижения, значительное снижение физической активности. По данным этих же авторов, при наличии трех и более критериев можно достоверно диагностировать старческую астению, в случае же присутствия одного или двух из них имеет место старческая преастения.
Эпидемиологические аспекты и факторы риска старческой астении
По данным зарубежных исследований распространенность СА среди проживающих дома людей 65 лет и старше в среднем составляет около 10,7%, преастении — 41,6% [7]. Распространенность СА увеличивается с возрастом (с 16% в возрасте 65-74 лет до 52% в возрасте 85 лет и старше) и чаще поражает женщин, чем мужчин [8]. Старческая астения считается потенциально обратимым состоянием, но чаще прогрессирует, чем регрессирует. Согласно данным лонгитюдного исследования (Gill 2006), у 23% исследуемых, у которых была выявлена СА в соответствии с критериями Fried et al., состояние улучшалось, в то время как 13% умирали в течение следующих 18 месяцев. Через 4 года процент испытуемых с улучшением состояния снижался до 12,9%, в то время как процент умерших увеличивался до 20,1% [9].
Пациенты, страдающие СА, могут иметь инвалидность, множественные сопутствующие заболевания и быть преклонного возраста, однако отсутствие данных признаков не исключает развитие Са. E. Sara et al. выделяет несколько категорий потенциальных факторов риска: физиологические (активация воспаления, дисфункция иммунной системы, анемия, поражение эндокринной системы, ожирение или низкая масса тела, возраст), медицинские заболевания / сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, инсульт, артрит, ХОБЛ, когнитивные нарушения), социально-демографические и психологические (женский пол, низкий социоэкономический статус, раса / этническая принадлежность, депрессия), а также инвалидность [10]. Рассмотрим подробнее некоторые из этих категорий.
СА — это особое состояние, характеризующееся активацией воспаления, снижением иммунной функции, анемией, изменениями эндокринной системы и опорно-двигательного аппарата. Walston et al. изучали несколько маркеров воспаления у пациентов со СА и без нее и обнаружили, что исследуемые со СА имели повышенные средние уровни С-реактивного белка, надежного маркера воспаления, а также повышенные маркеры коагуляции, включая фактор VIII и D-димер. Эти данные свидетельствуют о том, что пациенты со СА имеют хроническое системное воспаление и, возможно, в результате этого более склонны к повышенно-
му свертыванию крови. Нарушения функционирования иммунной системы также ассоциируются со СА. Leng et al. обнаружили, что, по сравнению с контрольными группами, пациенты со СА имеют пониженную способность пролиферации монону-клеарных клеток периферической крови при стимуляции эндотоксиновым липополисахаридом. Более того, было показано, что мононуклеарные клетки при СА увеличивают выработку интерлейкина-6, являющимся маркером воспаления. Вероятнее всего, вследствие активации воспаления пациенты со СА более склонны к развитию анемии, эндокринной дисфункции, включающей снижение уровня инсулиноподобного фактора роста-I и дегидроэпи-андростерона сульфата. Снижение уровня обоих этих гормонов связано с уменьшением мышечной массы, или саркопенией, которая, как предполагается, является центральным компонентом СА. Однако, как сообщают E. Sara et al., исследуемые со СА включали как подгруппу с недостаточным весом, так и с более высоким индексом массы тела (ИМТ), соответствующим ожирению. Эта информация предполагает, что снижение мышечной массы тела может предрасполагать людей к развитию СА даже при ожирении. Саркопеническое ожирение — это термин, который был использован для описания данного несоответствия между мышечной и жировой массой и возникающего в результате метаболических расстройств. Известно, что ожирение само по себе способствует изменению метаболизма глюкозы и развитию резистентности к инсулину, а также активации воспалительных процессов, которые представляют собой физиологические изменения, связанные с развитием синдрома СА. Таким образом, показано, что как недостаточный вес, так и избыточный повышают риск развития СА. Было выдвинуто предположение о том, что СА является результатом предельного снижения регуляции в различных системах. Старение само по себе может способствовать этому посредством многих механизмов, включая такие пути, как накопление окислительного стресса и связанное с ним повреждение клеток в результате генерации свободных радикалов. В исследовании WHI (Women's Health Initiative Observational Study) было обнаружено, что на момент скрининга у лиц в возрасте 70-79 лет определялся повышенный риск развития СА по сравнению с лицами в возрасте 60-69 лет, что подтверждалось 3-летним наблюдением [11]; аналогичным образом, оценка CHS (Cardiovascular Health Study) указывала на постепенное увеличение распространенности СА с увеличением возраста старше 90 лет. Причем именно женский пол ассоциируется со СА, это может быть связано с меньшей мышечной массой у женщин, чем у мужчин соответствующего возраста, что повышает риск развития СА [4].
Многие пациенты пожилого и старческого возраста имеют проявления цереброваскулярных болезней, в том числе в виде когнитивных нарушений, что может приводить к снижению потребления пищи и, как следствие, потере веса и саркопении, обеспечивая развитие одного из звеньев патогенеза СА. В исследовании WHI (Women's Health Initiative Observational Study) была обнаружена связь между депрессивными симптомами и началом СА. Пациенты с депрессией часто теряют вес, становятся менее активными, что приводит к уменьшению мышечной массы, силы и толерантности к физическим нагрузкам, а также способствует повышению уровня воспалительных цитокинов
[11]. Наличие этих факторов в значительной степени ускоряет развитие СА, что повышает уязвимость пожилых людей и риск возникновения неблагоприятных исходов.
Патогенетические механизмы развития старческой астении
Патогенез старческой астении состоит из трех ключевых звеньев: синдрома недостаточности питания (мальнутриции), синдром прогрессирующей потери массы и силы скелетных мышц (саркопе-нии), снижения метаболического индекса и физической активности [12].
1. Синдром мальнутриции характеризуется старческими изменениями в полости рта, такими как выпадение зубов, возрастная инволюция вкусовых рецепторов, что приводит к расстройству чувствительности к употребляемой пищи. Кроме того, происходит увеличение чувствительности центров насыщения продолговатого мозга, из-за чего насыщение возникает от меньшего объема съеденной пищи [13]. Результатом является снижение поступления в организм необходимых питательных веществ, что негативно сказывается на состоянии:
• скелетно-мышечного аппарата — является фактором риска саркопении;
• иммунной системы — недостаточное поступление белка обуславливает снижение синтеза антител, нарушает дифференцировку и работу клеток иммунной системы;
• нервной системы — происходит снижение передачи импульсов по нервным волокнам;
• эндокринной системы — уменьшается синтез гормонов;
• пищеварительной системы — снижается выработка пищеварительных ферментов, нарушается скорость обновления кишечных ворсинок.
Недостаток питательных веществ приводит к:
• снижению антиоксидантной защиты, что может способствовать развитию саркопении;
• гиповитаминозу, обуславливающего уменьшение скорости окислительно-восстановительных реакций, что, в свою очередь, может привести к снижению метаболического индекса.
2. Развитие саркопении обусловлено:
гипоперфузией скелетной мускулатуры, приводящей к гипоксии, которая запускает анаэробной гликолиз, способствующий развитию ацидоза и возникновению мышечной утомляемости без физической нагрузки;
• снижением секреции ростовых факторов, в частности соматотропного гормона, инсулинопо-добного ростового фактора 1, дегидроэпиандросте-рона сульфата;
• ограниченным поступлением питательных веществ вследствие развития синдрома мальнутриции;
• изменением состояния вегетативной нервной системы — с преобладанием симпатического тонуса;
• возрастным увеличением провоспалительных цитокинов в крови, снижением содержания антител вследствие возрастной инволюции тимуса, что способствует развитию и поддержанию системного хронического воспаления в организме.
Все вышеперечисленное приводит к снижению мышечной массы, нарушению мышечной терморегуляции и иннервации, уменьшению утилизации мышцами кислорода, и как результат — ухудшению общей выносливости.
3. В связи со снижением у пациентов со СА продукции соматотропного гормона, инсулиноподобно-
го ростового фактора 1, дегидроэпиандростерона сульфата, а также возникновением инсулинорези-стентности возникает следующее состояние — снижение метаболического индекса и физической нагрузки. Измененный, сниженный метаболизм приводит к уменьшению скорости окислительно-восстановительных реакций (усиливая гипоксию и развитие оксидативного стресса), увеличению количества периферической жировой ткани, усугубляя тем самым состояние инсулинорезистентности.
В совокупности все эти состояния могут привести к снижению скорости ходьбы, возникновению падений и увечий, которые в дальнейшем могут привести к иммобилизации, инвалидности и полной зависимости от посторонней помощи [13].
Классификации старческой астении
Классифицировать старческую астению можно с использованием Индекса старческой астении и Клинической шкалы старческой астении.
На основании Индекса старческой астении (ИСА) по степени выраженности СА подразделяется на:
1. Отсутствие старческой астении.
2. Умеренно выраженная старческая астения.
3. Выраженная старческая астения [14].
Клиническая шкала старческой астении включает 9 категорий пациентов:
1-4. Отличное состояние здоровья, хорошее состояние здоровья, удовлетворительное состояние здоровья, преастения — главным критерием этих категорий является независимость от постоянной помощи.
5. Легкая старческая астения. Такие пациенты замедленны в передвижениях, им необходима помощь в выполнении домашних работ, приеме медикаментов, разрешении финансовых вопросов.
6. Умеренная старческая астения. Физическая активность сведена до минимума. Пациенты не могут обойтись без помощи при выполнении работ по дому, гигиенических мероприятий. Нуждаются в помощи с одеванием.
7. Тяжелая старческая астения. Пациенты при данной степени астении прикованы к инвалидному креслу и полностью зависят от посторонней помощи. Но в целом их состояние здоровья относительно стабильное.
8. Очень тяжелая старческая астения. Полная зависимость от посторонней помощи. Любое заболевание может стать жизнеугрожающим.
9. Терминальное состояние. Пациент подходит к концу жизни. Прогноз менее 6 месяцев [13].
Клиническая картина и диагностика старческой астении
Достоверные признаки старческой астении отсутствуют, поскольку все они являются неспецифичными. К наиболее вероятным признакам относят: потерю массы тела не менее 4,5 кг в год, снижение физической активности и скорости ходьбы, падения и увечья, психиатрические проблемы, такие как делирий и деменция, потеря жизненных интересов, появление зависимости от посторонней помощи [15].
При сборе анамнеза следует обратить внимание, что к старческой астении могут привести более 60 гериатрических синдромов, и очень важным является тщательный сбор жалоб, анамнеза и детальное физикальное обследование пациента.
В опросе пациента необходимо учитывать следующие жалобы, предъявляемые пациентами: нарушение подвижности, слуха, зрения, снижение мышечной силы, трудности с самостоятельным
передвижением, выполнением домашних дел, осуществлением покупок, принятием финансовых решений без посторонней помощи, появление проблем с одеванием, снятием одежды, недержание мочи, снижение памяти, возникновение депрессивного настроения, потеря массы тела [5, 7].
При обследовании пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуется применять комплексную гериатрическую оценку (КГО), включающую в себя:
- определение бытового анамнеза: условия проживания, оценка качества питания, изучение принимаемых пациентом лекарственных препаратов, необходимость помощи других людей при ведении домашних дел, госпитализации в стационарное учреждение социального обслуживания;
- сбор физикальных данных, подтверждающих синдромы саркопении, мальнутриции, выявление сенсорных нарушений, недержания мочи, падения;
- оценка психологического статуса пациента, включающего выявление расстройств личности, когнитивных нарушений, депрессии;
- проведение функциональной диагностики, состоящей из определения старческих изменений походки, а также старческих органных изменений;
- исследование социального статуса — оценка семейного статуса, круга общения пациента, сбор данных об интересах, профессии, образовании, вредных привычках, выяснении социальной роли и взаимоотношений с окружающими людьми, необходимости социальной поддержки [16].
У пациентов со старческой астенией прежде всего обращает на себя внимание изменения следующих лабораторных показателей:
• общий анализ крови — развитие анемии, увеличение СОЭ;
• биохимическое исследование — снижение уровня общего белка, ферритина, альбумина, 25-ОН витамина Д, СКФ, соматотропного гормона, ин-сулиноподобного ростового фактора 1, дегидроэ-пиандростерона сульфата; изменение показателей креатинина, мочевины, печеночных проб, глюкозы, электролитного состава крови (натрия, калия, кальция), кислотно-щелочного состояния крови. Так же со старческой астенией могут ассоциироваться изменения уровня: общего холестерина, триглицеридов, ЛПВП, ЛПНП, ТТГ, Т4 и Т3 свободного, паратиреоидного гормона, фолиевой кислоты, эритропоэтина, неорганического фосфора, витамина В12 [5];
• иммунологическое исследование — увеличение содержания С-реактивного белка, интерлейкина 6; снижение количества интерлейкина 2, иммуноглобулинов G и А [13];
• изменения в показателях гемостаза — повышение содержания D-димера, VIII фактора свертывания, изменения показателей МНО (если пациент принимает варфарин).
Инструментальная диагностика применяется при диагностике сопутствующих заболеваний и осложнений старческой астении [17].
Диагностические шкалы и их место в диагностике СА
Есть ряд симптомов и состояний, которые могут быть ассоциированы со СА или являться ее факторами риска, которые потенциально могут быть обратимы. Глобальность проблемы побудила многих исследователей определить лучший инструмент для определения СА. Стандартом диагностики СА является комплексная гериатрическая оценка
(КГО), с помощью которой можно проанализировать медицинские, психологические, социальные и функциональные сферы жизни пожилых людей. Однако проведение КГО медицинскими специалистами является слишком ресурсоемкой. Идеальный инструмент скрининга должен быть эффективным и доступным не только в развитых странах, но и в районах с ограниченными ресурсами, где зачастую отсутствует доступ к всестороннему гериатрическому скринингу. И на сегодняшний день таким инструментом можно считать применение специализированных шкал и опросников. Существует более 200 шкал и опросников для оценки состояния здоровья пожилых людей, которые используют в своей практике врачи гериатры при проведении КГО [18]. Основными из них являются:
- Клиническая шкала старческой астении Рокву-да (CFS).
- Шкала FRAIL Международной ассоциации питания и старения (IANA).
- Шкала старческой астении Эдмонтона (EFS).
- Краткая батарея тестов физической активности (SPPB).
- Краткая оценка психического статуса (MMSE).
- Гериатрическая шкала депрессии (gdS-15).
- Оценка независимости повседневной жизни (индекс Бартел).
- Шкала повседневной инструментальной активности (IADL).
- Краткая оценка шкалы питания (MNA) — для оценки риска развития синдрома мальнутриции.
В последнее время в практике часто используется Клиническая шкала старческой астении Роквуда (CFS). CFS основывается на клинических суждениях и включает в себя графическую шкалу из семи пунктов с описанием классификации СА. Она варьирует от 1 (крепкое здоровье) до 7 баллов (полная функциональная зависимость от посторонней помощи). Шкала проста в использовании и может быть легко воспроизводима в клинических условиях, что является преимуществом перед ранее разработанными методиками. Клиническая шкала CFS включает в себе оценку коморбидности, когнитивных нарушений и инвалидности [19].
Также хорошо зарекомендовала себя шкала FRAIL Международной ассоциации питания и старения (IANA). Она включает в себя 5 компонентов: усталость, резистентность, способность к передвижению, заболеваемость и потерю веса. Шкала баллов варьирует от 0 до 5. Шкала FRAIL — это простая анкета, которая может быть быстро проведена медицинским работником или даже пациентом, или его родственником. Ее также легко выполнить по телефону или с помощью самостоятельно заполняемых анкет. Более того, оценку данной шкалы можно часто повторять, что позволяет врачу выявить СА на ранней стадии [20].
Также вызывает интерес Шкала старческой астении Эдмонтона (EFS). EFS состоит из 10 вопросов. Она включает в себя оценку функциональных ограничений, самооценку состояния здоровья, общее состояние здоровья, когнитивные функции, социальную поддержку, настроение, функциональные возможности, полипрагмазию. Максимальныйбалл — 17, что соответствует наивысшему уровню слабости. EFS является действительным, надежным методом, которым могут успешно пользоваться лица, не занимающиеся гериатрией [21].
В качестве инструмента для оценки физической работоспособности часто используется Краткая ба-
тарея тестов физической активности (SPPB). Она включает в себя тест скорости ходьбы, тест для определения равновесия, тест подъема со стула. Оценка функционального статуса у пожилых людей имеет огромное значение, так как раннее выявление его снижения дает возможность предотвратить дальнейшее снижение и возможную потерю независимости. Как показатель физической активности SPPB имеет много преимуществ. SPPB занимает всего несколько минут, не требует большого обучения и предполагает использование простого оборудования. SPPB способна обнаруживать ранние признаки СА еще до изменения скорости походки, демонстрируя свою эффективность для обнаружения СА у более здоровых и физически активных пожилых людей [22].
Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE) является одним из самых старых и наиболее широко распространенных инструментом в оценке когнитивных функций. MMSE была разработана в 1975 г. и включает в себя оценку 5 когнитивных функций: ориентация, концентрация и внимание, счет, память и речь. Она состоит из 9 заданий и 30 вопросов. Максимальная оценка по тесту составляет 30 баллов, результат 27 баллов и ниже расценивается как вероятный когнитивный дефицит. Исследования свидетельствуют о том, что эта шкала является наиболее точным и удобным тестом для определения деменции [23].
Шкала оценки депрессии GDS-15 (GDS-15) — широко используется для оценки депрессии у пожилых людей. Она состоит из 15 вопросов, требующих от респондента ответа «да» или «нет». Они направлены на выявление уникальных симптомов, таких как физические симптомы, беспокойство и снижение когнитивной функции. Максимально можно набрать 15 баллов, а общий балл 5 и выше свидетельствует о вероятной депрессии [24].
Оценка независимости повседневной жизни (индекс Бартел) — шкала, используемая для измерения эффективности повседневной деятельности и функциональной независимости в областях личной гигиены и мобильности. Она включает в себя 10 показателей: наличие недержания кала и мочи, помощь, необходимую при уходе, использовании туалета, кормлении, перемещении (например, от стула к кровати), при ходьбе, одевании, подъеме по лестнице и купании. Общая оценка варьирует от 100 (полностью независимый пациент) до 0 (полностью зависимый пациент) баллов [25].
Шкала повседневной инструментальной активности (IADL) применяется для оценки возможности пожилого человека справляться с рутинными, ежедневными действиями. Шкала включают в себя пункты, касающиеся способностей: пользоваться телефоном, стирать, готовить пищу, посещать магазин, работать по дому, принимать лекарства, распоряжаться своими деньгами. Каждый пункт максимально оценивается в 3 балла, где способность к выполнению действия без посторонней помощи — 3 балла, с частичной помощью — 2 балла, неспособность — 1 балл. Суммарный балл менее 27 баллов свидетельствует о снижение инструментальной активности [26].
Для оценки риска развития синдрома мальнут-риции используется Краткая шкала оценки питания (MNA). Она разработана и утверждена для обеспечения единой, быстрой оценки нутритивно-го статуса у пожилых пациентов в поликлиниках, больницах и домах престарелых. Тест MNA состоит
из простых измерений и кратких вопросов (антропометрические данные, общая оценка, диетический опросник, субъективная оценка здоровья и питания), которые можно выполнить примерно за 10 мин. Результат 24-30 баллов оценивается как нормальный статус питания, 17-23,5 балла — риск мальнутриции; < 17 баллов — мальнутриция. Шкала была переведена на несколько языков и утверждена во многих клиниках по всему миру [27].
Профилактика старческой астении
Важнейшим направлением медицинской помощи в пожилом и старческом возрасте является предупреждение старческой астении, которая может быть вызвана несколькими сопутствующими факторами. Основными стратегиями профилактики СА являются стимулирование физической активности, эффективный контроль за питанием и массой тела.
Исследования показали, что участие в регулярной физической активности предотвращает развитие и прогрессирование СА, улучшая качество жизни пожилых людей за счет повышения баланса, мобильности, снижения риска падений, частоты госпитализации и смертности. У людей, которые регулярно занимались физическими упражнениями, в течение 5 лет с меньшей вероятностью развивалась СА, чем у тех, кто вел малоподвижный образ жизни. Также имеются данные о том, что риск перехода умеренной СА в тяжелую у пациентов, ведущих сидячий образ жизни, почти в три раза выше [28].
Одним из признаков, указывающих на СА, является непреднамеренная потеря более 5% массы тела в год. В связи с этим должно уделяться большое значение контролю за питанием и регуляции рациона у пациентов со старческой астенией или имеющих риск ее развития. Увеличение потребления белка, калорий и питательных нутриентов пожилыми со СА в течение 12 месяцев значимо улучшило показатели (уменьшение потери массы тела в год) по сравнению с исходным уровнем [29].
Одним из факторов риска развития синдрома СА является одиночество и социальная изоляция. Пациентам пожилого и старческого возраста следует рекомендовать обращаться в центры социального обслуживания для организации досуга и повышения социальной активности.
Несмотря на эффективность использования отдельных компонентов, для достижения максимального результата необходимо применение комбинированного воздействия. Комбинированное междисциплинарное лечение, включающее пищевые добавки, физические упражнения и когнитивные тренировки, является эффективным вмешательством для снижения выраженности СА [29].
Таким образом, предупреждение СА можно разложить по буквам английского эквивалента старческой астении FRAILTY:
F (food intake maintenance) — оптимизация рациона питания;
R (resistance exercises) — силовые упражнения;
A (atherosclerosis prevention) — профилактика атеросклероза;
I (isolation avoidance) — избегание социальной изоляции;
L (limit pain) — уменьшение выраженности болевого синдрома;
T (tai-chi or other balance exercises) — упражнения, направленные на улучшение равновесия;
Y (yearly functional checking) — регулярные профилактические осмотры [16].
Выводы
В последние годы сильно возрос интерес врачей разных специальностей к изучению проблемы развития синдрома старческой астении, ведь он может являться основной точкой приложения в лечении, реабилитации и профилактике заболеваний в пожилом и старческом возрасте. Старческая астения определяется как многофакторный медицинский синдром, характеризующийся снижением физиологического резерва, что приводит к повышению риска потери автономности и наступлению смерти. Распространенность старческой астении зависит от возраста, пола, расы, условий и места проживания, а также используемых критериев диагностики. Несмотря на растущую актуальность проблемы и совместные усилия медицинского сообщества, этот вопрос все так же остается до конца не изученным и требует дальнейших исследований. Именно предотвращение развития синдрома старческой астении может сократить затраты здравоохранения, необходимые для обеспечения социальной и медицинской поддержки пожилых людей.
Нуруллина Г.И.
https://orcid.org/0000-0002-7697-187X
Халфина Т.Н.
https://orcid.org/0000-0003-4537-5730
Садыкова Д.Р.
https://orcid.org/0000-0003-3639-6361
Халимов А.И.
https://orcid.org/0000-0001-7665-7955
ЛИТЕРАТУРА
1. Глазачев О.С. Качество жизни в пожилом возрасте: возможности управления на основе принципов адаптационной медицины // Медико-биологические науки, науки о человеке. — 2018. — № 1. — С. 63-66.
2. Салеев Р.А., Федорова Н.С., Салеева Г.Т., Викторов В.Н. Особенности определения качества жизни у пациентов пожилого и старческого возраста // Проблемы стоматологии. — 2017. — № 1. — С. 84-87.
3. WHO. Reporton Ageing and Health. — 2015. — 260 р.
4. Fried L.P., Tangen C.M., Walston J. et al. Frailty in older adults: evidence for aphenotype // J Gerontol A Biol Sci Med Sci. — 2001. — № 56 (3). — P. 146-156.
5. Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Котовская Ю.В. Старческая астения: клинические рекомендации. — 2018. — С. 8-32.
6. Fried L.P., Ferrucci L., Darer J., Williamson J.D., Anderson G. Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care // Journals of Gerontology Series A-Biological Sciences & Medical Sciences. — 2004. — № 59 (3). — Р. 255-263.
7. Борханова Э.Г., Альмухаметова А.И, Максудова А.Н. Распространенность нутритивных нарушений и старческой астении у гериартрических пациентов на додиализных стадиях ХБП // Нефрология. — 2019. — № S (23). — С. 22-23.
8. Hoover M., Rotermann M., Sanmartin C., Bernier J. Validation of an index to estimate the prevalence of frailty among community-dwelling seniors// Health Rep.- Sep 2013.- № 24(9).- Р. 7-10.
9. Gill T.M. et al. Transitions between frailty states among community-living older persons // Arch Intern Med. — 2006. — № 166 (4). — Р. 418-423.
10. Sara E. Espinoza, Linda P. Fried. Risk Factors for Frailty in the Older Adult // Clinical Geriatrics. — Jun 2007. — Vol.15 (6). — Р. 39.
11. Woods N.F., La Croix A.Z., Gray S.L. et al. Women's Health Initiative. Frailty: Emergence and consequences in women aged 65 and older in the Women's Health Initiative Observational Study // J Am Geriatr Soc. — 2005. — Vol. 53 (8). — P. 1321-1330.
12. YaoX. Inflammation and immune system alteration sinfrailty // Clin. Geriatr. Med. — 2011. — № 27 (1). — P. 79-87.
13. Rockwood K. Frailty defined by deficit accumulation and geriatric medicine defined by frailty // Clin. Geriatr. Med. — 2011. — № 27 (1). — Р. 7-26.
14. Fried L.P., Tangen C.M., Walston J., Newman A.B., Hirsch C., Gottdiener J. Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype // J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. — 2001. — № 56 (3). — Р. 146-157.
15. Fedarko N. The biology of aging and frailty // Clin. Geriatr. Med. — 2011. — № 27 (1). — Р. 27-37.
16. Ильницкий А.Н., Прощаев К.И. Специализированный гериатрический осмотр // Геронтологический журнал им. В.Ф. Купреви-
4a. - 2012. - № 4 (5). - C. 66-84.
17. Gobbens R., Van Assen M., Luijkx K., Wijnen-Sponselee M., Schols J. Determinants of frailty // JAMDA. - 2010. - № 11 (5). -P. 356-364.
18. Gray W.K., Richardson J., McGuire J., Dewhurst F., Elder V., Weeks J., Dotchin C.L. Frailty Screening in Low- and Middle-Income Countries: A Systematic Review// Journal of the American Geriatrics Society. - 2016. - № 64 (4). - P. 806-823.
19. Rockwood K., Song X., MacKnight C. et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people // CMAJ. - 2005. -№ 173 (5). - P. 489-495.
20. Morley J.E., Malmstrom T.K., Miller D.K. A simple frailty questionnaire (FRAIL) predicts outcomes in middle aged African Americans // J Nutr Health Aging. - 2012. - № 16 (7). - P. 601608.
21. Rolfson D.B., Majumdar S.R., Tsuyuki R.T., Tahir A., Rockwood K. Validity and reliability of the Edmonton Frail Scale // Age Ageing. -2006. - № 35 (5). - P. 526-529.
22. Camara S.M., Alvarado B.E., Guralnik J.M. et al. Using the Short Physical Performance Battery to screen for frailty in young-old adults with distinct socioeconomic conditions// Geriatrics & Gerontology International. - Apr 2013. - № 13 (2). - P. 421-428.
23. Harvan J.R., Cotter V.T. An evaluation of dementia screening in the primary care setting // Journal of the American Academy of Nurse Practitioners. - 2006. - № 18 (8). - P. 351-360.
24. Shin C., Park M.H., Lee S.H., Ko Y.H., Kim Y.K., Han K.M., Han C. Usefulness of the 15-item geriatric depression scale (GDS-15) for classifying minor and major depressive disorders among community-dwelling elders // Journal of Affective Disorders. -2006. - № 259. - P. 370-375.
25. Aimo A., Barison A., Mammini C., Emdin M. The Barthel Index in elderly acute heart failure patients. Frailty matters// International Journal of Cardiology. - Mar 2018. - № 254. - P. 240-241.
26. Bleijenberg N., Zuithoff N. P. A., SmithA. K., de Wit N. J., Schuurmans M. J. Disability in the individual ADL, IADL, and mobility among older adults: A prospective cohort study // The Journal of Nutrition, Health Aging. - 2017. - № 21 (8). - P. 897-903.
27. Vellas B., GuigozY., Garry P.J., Nourhashemi F., Bennahum D., Lauque S., Albarede J.L. The mini nutritional assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients // Nutrition. - 1999. - № 15(2). - P. 116-122.
28. Peterson M.J., Giuliani C., Morey M.C. et al. Physical activity as a preventative factor for frailty: the health, aging, and body composition study // J Gerontol A Biol Sci Med Sci. - 2009. -№ 64 (1). - P. 61-68.
29. Ng T.P., Feng L., Nyunt M.S., Feng L., Niti M., Tan B.Y. et al. Nutritional, physical, cognitive, and combination interventions and frailty reversal among older adults: A randomized controlled trial // Am J Med. - 2015. - № 128 (11). - P. 1225-1236.
