ПАЦИЕНТЫ С ПОЛИМОРБИДНОСТЬЮ И СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИЕЙ - ОСОБЕННОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

DOI: 10.26347/1607-2499201907-08039-043

ПАЦИЕНТЫ С ПОЛИМОРБИДНОСТЬЮ И СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИЕЙ - ОСОБЕННОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

Цель исследования. Изучить распространенность хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) у пациентов пожилого, старческого возраста и долгожителей в зависимости от наличия/отсутствия старческой астении и проанализировать особенности медикаментозной терапии в амбулаторной практике.

Материал и методы. Исследовано состояние здоровья с помощью метода комплексной гериатрической оценки (КГО) у 300 пациентов 3 возрастных групп. Для расчета «индекса ко-морбидности Charlson» и распространенности ХНИЗ у всех пациентов проведен проспективный анализ историй болезни и амбулаторных карт. В каждой из 3 возрастных групп по скрининговой шкале «Возраст не помеха» отобраны пациенты с предполагаемым синдромом старческой астении (3 балла и более).

Результаты. В ходе работы выяснилось, что в структуре ХНИЗ у пациентов гериатрического профиля с полиморбидностью преобладают: АГ, ИБС и их осложнения - ХСН и ФП (фибрилляция предсердий). Частота синдрома старческой астении (СА) значительно увеличивается в возрасте старше 85 лет, что требует коррекции медикаментозной терапии с учетом «гериатрического компонента» в структуре диагноза. Взаимоотягощающее влияние СА и ХСН в сочетании с ФП у пациентов следует учитывать при назначении новых пер-оральных антикоагулянтов.

Заключение. Анализ медикаментозной терапии у пациентов старших возрастных групп в амбулаторной практике показал, что назначение новых пероральных антикоагулянтов не соответствует стандартам; фиксирование комбинаций гипотензивных препаратов пациентам старше 85 лет со старческой астенией следует использовать строго по показаниям и индивидуально; назначение статинов проводится по оптимальной тактике, пациентам старших возрастных групп не проводится адекватная профилактика и терапия остеопороза; метаболические препараты и антиоксиданты как потенциальные геропротекторы используются у 50% пациентов, что является оптимальной тактикой с учетом высокой распространенности у них гериатрических синдромов, в частности старческой астении, ускоряющей биологическое старение.

Ключевые слова: старческая астения, полиморбидность, медикаментозная терапия, хронические неинфекционные заболевания, остеопороз

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Работа выполнена в соответствии с этическими принципами проведения медицинских исследований с участием человека Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации (Declaration of Helsinki), пересмотр 2013 г.

Е.Д. Голованова

ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общей врачебной практики, поликлинической терапии с курсом гериатрии ФДПО, 214019 г. Смоленск, ул. Крупской, 28

PECULIARITIES OF DRUG THERAPY IN GERIATRIC PATIENTS WITH POLYMORBIDITY AND SENILE ASTHENIA

Objective. To study the prevalence of chronic noncommunicable diseases (NCDs) in elderly, senile patients and long-livers, depending on the manifestation of senile asthenia, and to analyze the drug therapy peculiarities in outpatient practice.

Methods. The state of health was studied using the method of comprehensive geriatric assessment (CGI) in 300 patients of 3 age groups. A prospective analysis of case histories and outpatient records was performed to calculate the Charlson Comorbidity Index and the prevalence of NCDs in all patients. Patients with a presumed syndrome of senile asthenia (3 points or more) were selected on the screening scale «Age is not a hindrance» in each of the 3 age groups. Results. The work found that the following NCDs prevail in geriatric patients with polymorbidity: AH, CHD and their complications - CHF and AF (atrial fibrillation). The frequency of senile asthenia (SA) is significantly increasing in patients over 85 years, which needs drug therapy taking into account the «geriatric component» in the structure of the diagnosis. The mutually aggravating effect of SA and CHF in combination with AF in patients should be considered when prescribing new oral anticoagulants.

Interpretation. An analysis of the drug therapy in elder patients in outpatient practice showed that prescribed new oral anticoagulants do not meet the standards; combinations of antihypertensive drugs for patients older than 85 with senile asthenia should be individually prescribed strictly ac-

E.D. Golovanova

Department of General Medical Practice, Outpatient Therapy with a course of Geriatrics, Smolensk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 214019 Smolensk, Krupskaya Str., 28

cording to indications; the appointment of statins is carried out according to the optimal tactics; patients of older age groups are not adequately prevented and treated with osteoporosis; metabolic drugs and antioxidants, as potential geroprotectors, are used in 50% of patients, which is the best tactic given the high prevalence of geriatric syndromes in them, in particular senile asthenia, accelerating biological aging.

Keywords: asthenia, polymorbidity, drug therapy, chronic noncommunicable diseases, osteoporosis.

The authors declare no competing interests.

This work has been carried out in accordance with the ethical principles for medical research involving human subjects developed by WMA Declaration of Helsinki (ed. 2013).

В связи с увеличением продолжительности жизни населения и постоянным совершенствованием методов лечения пациентов терапевтического профиля число пациентов старшего возраста с полиморбидностью повышается. Соответственно увеличивается число пациентов с гериатрическими синдромами [1,2]. Ведущим и наиболее значимым в современной гериатрии является синдром старческой астении (СА, frailty -«хрупкость»): наличие саркопении, снижение силы мышц кисти, скорости передвижения, физической активности, выраженной утомляемости. Данный синдром считается верифицированным при наличии 3 и более баллов по скрининговой шкале «Возраст не помеха» [3]. Взаимоотягоща-ющее влияние друг на друга имеющихся хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) и СА значительно ухудшает прогноз и качество жизни пациентов, что требует разработки определенной тактики их ведения [1]. Информация об особенностях фармакотерапии в пожилом и старческом возрасте для участкового терапевта чрезвычайно важна: многие медицинские работники и сами пациенты недооценивают возможные неблагоприятные последствия и взаимодействие лекарственных средств (ЛС), а также показания и противопоказания при наличии СА [8,9].

Цель работы: изучить распространенность ХНИЗ в зависимости от наличия/отсутствия старческой астении и особенностей назначения препаратов различных фармакологических групп у пациентов пожилого, старческого возраста и долгожителей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследовано состояние здоровья с помощью метода комплексной гериатрической оценки (КГО) у 300 пациентов, разделенных на 3 равные возрастные группы: пожилого (65-74 года, n = 100, 1-я гр.), старческого возраста (75-84 года, n = 100, 2-я гр.) и дол-

гожителей (старше 85 лет, п = 100, 3-я гр.). Исследование проводилось на базе ОГБУЗ поликлиники № 3 Смоленского областного клинического госпиталя для ветеранов войн и на дому. Для расчета индекса ко-морбидности СЪагкоп и распространенности ХНИЗ -артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС) и их осложнений - хронической сердечной недостаточности (ХСН) и фибрилляции предсердий (ФП), сахарного диабета типа 2 (СД), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у всех пациентов проведен проспективный анализ историй болезни и амбулаторных карт. В каждой группе по скрининговой шкале «Возраст не помеха» проведен отбор пациентов с предполагаемым синдромом старческой астении (сумма баллов 3 и более). Всем пациентам для верификации/опровержения синдрома старческой астении проводились динамометрия и тест скорости ходьбы на 4 м (за популяци-онные нормы принимались: сила сжатия правой или левой кисти для мужчин - 30 кг, для женщин - 20 кг и скорость ходьбы при значениях более 0,8 м/с).

Изучали частоту назначения антиагрегантов, антикоагулянтов, гипотензивных, антиаритмических, сахароснижающих ЛС, а также препаратов для лечения остеопороза, ингибиторов протонной помпы (ИПП), нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), препаратов метаболического действия и антиоксидантов у пациентов по данным КГО, амбулаторных карт и историй болезни. С каждым участником исследования подписывалось информированное согласие, одобренное Этическим комитетом СГМУ. По структуре исследование было одномоментным, нерандомизированным. Результаты исследования обрабатывались с помощью программных пакетов 81а11$Иса 10 и МБ Ехсе1 10. Достоверность отличий средних оценивалась с помощью критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ распространенности ХНИЗ показал, что АГ встречалась у 80% пациентов 1-й группы, 85% - 2-й и у 93% 3-й, что отражает закономер-

ное увеличение частоты АГ с возрастом. ИБС, стабильная стенокардия напряжения I-IV функционального класса (ФК) встречалась несколько реже - в 33, 41 и 63% случаев. Частота осложнений АГ и ИБС в виде ХСН и ФП имела также выраженную возрастную зависимость - 36, 41 и 85% и 10, 13 и 18% соответственно. Частота СД типа 2 наоборот значительно уменьшалась с возрастом: в 1-й группе - 36%, во 2-й - 19%, в 3-й -17%. Вероятно, пациенты с СД не доживают до возраста долгожителей из-за наличия множественных сосудистых осложнений. Частота ХОБЛ не имела выраженной возрастной зависимости и встречалась у 5% пациентов 1-й группы, и 8% -во 2-й и 3-й.

При анализе данных установлено, что синдром старческой астении (ССА) встречалася в 1-й группе у 31 %, во 2-й - у 46%, в 3-й - 65%. Однако ССА не подтверждался данными динамометрии и тестами на скорость ходьбы, которые входят в комплексный гериатрический осмотр и в обязательном порядке проводятся гериатрами. Задача участкового терапевта - определить показания для направления пациентов старше 60 лет на консультацию к гериатру. Таким образом, каждый 3-й пациент в пожилом возрасте нуждается в осмотре гериатра, и у более 50% пациентов в старческом возрасте и возрасте долгожителей требуется КГО.

В дальнейшем у пациентов с 3 и более баллами была проведена динамометрия и тест на скорость ходьбы (4 м). Данные тесты используются для оценки функции скелетных мышц (рекомендации EWGSOP 2010 - Европейской рабочей группы по саркопении у пожилых людей) [4]. После верификации ССА была у 17% пациентов в 1-й группе, 39% - во 2-й и у 58% - в 3-й. Полученные результаты согласуются с эпидемиологическими данными других исследований: примерно 13% людей в возрасте 60-70 лет имеют саркопению и астению, а к 80 годам их количество увеличивается до 50-67% [5].

Анализ частоты ХНИЗ у пациентов с наличием или отсутствием СА в исследуемых возрастных группах показал, что АГ встречалась с одинаковой частотой в обеих когортах во всех 3 группах, в то время как ИБС преобладала по частоте у больных с ССА, особенно у пациентов старческого возраста во 2-й группе (53,8 против 32,8% без СА, р < 0,05). Распространенность осложнений ИБС - ХСН и ФП также явно превалировала

у пациентов со СА, особенно в возрастной группе 75-84 года: частота ХСН у больных с СА составила 82,7% против 52,4% у пациентов без ССА, а частота ФП - 25,6 против 5% (р < 0,05). По мнению ряда авторов [6,7], наличие ХНИЗ -неотъемлемая часть старения и присутствует практически у всех пациентов старше 60 лет.

Частота СД типа 2 не была связана с синдромом СА, а частота ХОБЛ была значительно выше у пациентов со СА старше 85 лет. Таким образом, ИБС и ее осложнения - ХСН и ФП оказывают взаимоотягощающее влияние на частоту СА у пациентов старших возрастных групп, что требует дальнейшего изучения и тщательного анализа медикаментозной терапии при лечении ХСН и ФП у пациентов с СА, особенно в плане назначения новых оральных антикоагулянтов и фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов.

При исследовании индекса коморбидности Charlson наибольшее количество баллов (37) было в 3-й группе, в 1-й и 2-й количество баллов было примерно одинаковым - 25 и 27 соответственно.

Изучение частоты других заболеваний, определяющих полиморбидный фон у пациентов, показало, что при наличии СА значительно чаще встречалась анемия во всех 3 группах (7,7; 11,7 и 20,7% против 3,3; 2,6 и 14,3% у больных без ССА, р < 0,05), остеопороз (ОП), остеоартроз (ОА) и макулярная дегенерация сетчатки. Причем частота и остеопороза, и остеоартрита преобладала у больных со СА и возрастной группе 75-85 лет по сравнению с пациентами без СА (82,1 против 49,2% по ОА, и 43,6 против 11,5% по ОП, р < 0,05); у пациентов старше 85 лет наличие СА уже не влияло существенно на увеличение частоты заболеваний костно-мышечной системы. Это свидетельствует о том, что основные превентивные медикаментозные и немедикаментозные воздействия при этих нозологических формах следует интенсивно проводить у пациентов пожилого и старческого возраста. В более старших группах, как известно, резко нарастает риск побочных эффектов фармакотерапии, а по-липрагмазия сама по себе может оказать негативное влияние на течение СА.

Одной из основных задач нашего исследования был также анализ медикаментозной терапии пациентов старших возрастных групп. Анализ показал, что из антиагрегантов превалирова-

ло назначение аспирина в дозе 75-100 мг в сутки: от 48% случаев в 1-й группе до 65% - в 3-й. Кло-пидогрел в основном назначался в 1-й группе, не превышая 11%. Крайне редко (1-3%) назначались новые пероральные антикоагулянты (НОАК), были единичные случаи назначения риварокса-бана и дабигатрана, причем только в группе 65-74 года, что не соответствует стандартам современной терапии, так как распространенность мерцательной аритмии (МА) в данной выборке составляла от 10% в 1-й группе, до 18% - в 3-й, где эти препараты не назначались вообще. Возможно, причиной неназначения НОАК у пациентов старше 85 лет была боязнь побочных осложнений в связи с возрастным снижением функции почек, риском кровотечения и необходимостью рассчитывать клиренс креатинина, скорость клу-бочкой фильтрации (СКФ) а также использовать шкалы CHA2 DS - VASc и HAS BLEED для оценки суммарного риска тромбоза и кровотечения, что требует дополнительного времени.

Частота назначения статинов преобладала в 1 -й группе (их получали 42% обследованных), но в дальнейшем частота их назначения уменьшалась: во 2-й группе - 22%, а в 3-й - 16%. Это не противоречит особенностям назначения стати-нов гериатрическим больным, так как если в возрасте 65-74 года применение статинов необходимо как для коррекции факторов риска кардио-васкулярных заболеваний, так и для вторичной профилактики кардиоваскулярных осложнений, то в возрасте старше 85 лет значение повышенного уровня холестерина как фактора риска снижается, а риск побочных эффектов, особенно у пациентов со старческой астений, которая встречается уже более чем у 50% пациентов, значительно возрастает.

Из антиаритмических препаратов назначение амиодарона преобладало в 1-й группе (10%), ве-рапамила - во 2-й и 3-й (до 14%), что предположительно связано с боязнью врачей назначать амиодарон пациентам старше 75 лет ввиду возможных его осложнений. Дигоксин использовался относительно редко (1-я группа - 6%, 2-я - 6%, 3-я - 8%) и только у пациентов с постоянной формой МА, что соответствует стандартам терапии. Известно, что использование дигоксина у пациентов старших возрастных групп с синусовым ритмом сердца увеличивает риск внезапной смерти. Частота назначения нитратов увеличива-

лась во 2-й и 3-й группах, что обоснованно связано с увеличением частоты ИБС с возрастом.

При оценке частоты назначения гипотензивных препаратов, а именно ингибиторов ан-гиотензинпревращающего фермента (иАПФ), р-блокаторов (ББ) и блокаторов рецепторов ан-гиотензина II (БРАИ), оказалось, что в 1-й группе назначали и АПФ и ББ одинаково часто, во 2-й назначение и АПФ и БРАП составляло более 70%, что связано с ростом ХСН у лиц старческого возраста.

Препараты центрального действия (физио-тенз) применяли чаще в 1-й группе, что связано с большей частотой гипертонических кризов в возрасте 65-74 года, по сравнению с более старшим возрастом. Известно, что симпатическая активность снижается у долгожителей и приводит к уменьшению частоты гипертонических кризов. Диуретики использовались приблизительно у 50% пациентов в каждой группе. Частота использования антагонистов кальция была невысокой (1-я группа - 17%, 2-я - 21%, 3-я - 16%).

Из фиксированных комбинаций гипотензивных средств наиболее часто использовалась комбинация: иАПФ + диуретик, от 14% в 1-й группе до 20% в 3-й. Все остальные фиксированные комбинации использовались реже - от 4 до 10%. Использование фиксированных комбинаций оптимально у пациентов без старческой астении. В возрастной группе старше 85 лет оптимальна монотерапия.

Препараты кальция и витамина D для лечения остеопороза назначались с одинаковой частотой во всех группах - от 11 до 12%. Однако этот процент явно недостаточен, учитывая высокую распространенность старческой астении, которая сочетается с остеопорозом, особенно в возрасте старше 85 лет.

Анализ приема сахароснижающих препаратов показал, что инсулин применяли одинаково нечасто во всех группах, а пероральные саха-роснижающие ЛС получало в 1-й группе - 26%, во 2-й - 10%, в 3-й - 15%), что связано с низкой выживаемостью больных с СД старше 75 лет. Метаболические препараты (в основном тримета-зидин) и антиоксиданты (мексидол) назначались достаточно широко - их получали более 60% больных во всех 3 возрастных группах.

Частота использования НПВС в 1-й группе была значительно выше (54%), 40-46% - во 2-й и 3-й, что может быть связано с «повышением

порога болевой чувствительности» у лиц более старшего возраста. Следует также отметить, что во 2-й и 3-й группах риск побочных эффектов НПВС нивелировался приемом ингибиторов протонной помпы - их использовали более 32% пациентов, в 1-й группе - не более 25%. Полученные данные могут быть связаны с тем, что пациенты в возрасте 65-74 года принимают НПВС часто без назначения врача, а пациенты более старшего возраста менее склонны к самостоятельному приему лекарственных средств, без совета или назначении лечащего врача.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1.В структуре ХНИЗ у пациентов пожилого, старческого возраста и долгожителей с полимор-бидностью преобладают: АГ, ИБС и их осложнения - ХСН и ФП; их частота имеет выраженную возрастную зависимость в отличие от СД типа 2.

1. Распространенность синдрома старческой астении значительно увеличивается в возрасте старше 85 лет, что требует коррекции медикаментозной терапии с учетом «гериатрического компонента» в структуре диагноза.

2. Анализ медикаментозной терапии у пациентов старших возрастных групп в амбулаторной практике показал, что назначение новых пере-ральных антикоагулянтов не соответствует стандартам; фиксированные комбинации гипотензивных препаратов пациентам старше 85 лет со старческой астенией следует использовать строго по показаниям и индивидуально; назначение статинов проводится по оптимальной тактике, но не проводятся адекватная профилактика и терапия остеопороза; метаболические препараты и антиоксиданты как потенциальные геропротек-

торы используются у 50% пациентов, что является оптимальной тактикой с учетом высокой распространенности у них гериатрических синдромов, в частности старческой астении, ускоряющей биологическое старение.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Заруцский А.А., Прощаев К.И. Старческая астения и сердечно - сосудистые болезни как факторы взаимоотягощения. Современные проблемы науки и образования Электронный научный журнал. 2014. 1. Zarud-skiy A.A., Proschaev K.I. [Frailty and cardiovascular diseases as negative prognostic factors for each other]. Modern Problems of Science and Education. [Internet]. 2014; 1. Russian.

2. Ильницкий А.Н., Прощаев К.И. Старческая астения (frailty) как концепция современной геронтологии. Геронтология. 2013; 1 (1): 8. Ilnitskiy A.N., Proschaev K.I. [Frailty as the concept of modern gerontology]. Gerontology. 2013; 1 (1): 8. Russian.

3. Ткачева О.Н., Фролова Е.В. Гериатрия. М.: ГЭОТАР-Мециа; 2018. 608 с. Tkacheva O.N., Frolova E.V. [Geriatrics]. Moscow: GEOTAR-Media; 2018. 608 p. Russian.

4. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis. Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010; 39 (4): 412-423. DOI: 10.1093/ageing/afq034

5. Van Kan A. Epidemiology and consequences of sarcopenia. J. Nutr. Health. Aging. 2009; 13: 708-12.

6. Abdulla A. Damluji, Archana Ramireddy, Lynda Otalvaro. Secondary cardiovascular prevention in older adults: an evidence based review. J. Geriatr. Cardiol. 2015; 12 (5): 459-64. Doi: 10.11909/j.issn.1671-5411.2015.05.019

7. Savji N., Rockman C.B., Skolnick A.H., Guo Y., Adel-man M.A., Riles T., Berger J.S. Association between advanced age and vascular disease in different arterial territories: a population database of over 3.6 million subjects. J. Am. Coll. Cardiol. 2013. Apr. 23; 61 (16): 1736-43. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.01.054

Поступила 14.03.2019 Принята к опубликованию 06.06.2019 Received 14.03.2019 Accepted 06.06.2019

Сведения об авторах

Голованова Елена Дмитриевна - д. м. н., профессор, зав. кафедрой общей врачебной практики, поликлинической терапии с курсом гериатрии ФДПО, ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 214019 г. Смоленск, ул. Крупской, 28. Тел.: 8 (910) 760-98-95. E-mail: [email protected]. https://orcid.org/0000-0003-1853-384.

About the authors

Prof. Elena D. Golovanova - Sc. D. in Medicine, Head of Department of General Medical Practice, Outpatient Therapy with a course of Geriatrics, Smolensk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 214019 Smolensk, Krupskaya Str., 28. Tel.: 8 (910) 760-98-95. E-mail: [email protected]. https://orcid.org/0000-0003-1853-384.

Для цитирования: Голованова Е.Д. Пациенты с полиморбидностью и старческой астенией - особенности медикаментозной терапии. Клиническая геронтология.2019; 25(7-8): 39-43. DOI: 10.26347/ 1607-2499201907-08039-043

For citation: Golovanova E.D. Peculiarities of drug therapy in geriatric patients with polymorbidity and senile asthenia. Clin. Gerontol. 2019; 25(7-8): 39-43. DOI: 10.26347/ 1607-2499201907-08039-043