CC BY
42
Рис.3. Парамезангиальныеучастки содержат депозиты умеренной электронной плотности (стрелки). Участки распластывания и слияния малых отростков подоцитов (звездочка). Контрастирование уранил ацетатом и цитратом свинца; Zeiss, Libra 120. Ув.^1985.
Заключение
Совокупность клинико-лабораторных данных, морфологического исследования, включавшего реакцию иммунофлюоресценции и электронномикро-
Случай из практики
скопическое исследование, позволило предположить IgM-нефропатию.
Данное наблюдение наглядно демонстрирует практическую значимость иммуноморфологического и ультраструктурного исследования нефробиоптата, поскольку результаты только лишь светооптической микроскопии оказались недостаточны для определения истинного характера поражения и выбора соответствующей лечебной тактики.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература / References
1. Connor T.M., Aiello V, Griffith M., Cairns T. et al. The natural history of immunoglobulin M nephropathy in adults. Nephrol. Dial. Transplant. 2017; 32: 823-829.
2. Al Eisa A., Carner J.E., Lirenman D.S., Magil A.B. Childhood IgM nephropathy: comparison with minimal change disease. Nephron. 1996; 72(1): 37-43.
3. Mubarak M. IgM nephropathy; time to act. J. Nephropathol. 2014; 3(1): 22-25.
4. Myllymaki J., Saha H., Mustonen J., Helin H. et al. IgM nephropathy: clinical picture and long term prognosis. Am. J. Kidney Dis. 2003; 41(2): 343-350.
5. Vanikar A. IgM nephropathy; can we still ignore it. J. Nephropathol. 2013; 2(2): 98-103.
6. Zeis P.S., Kavazarakis E., Nakopoulou L., Moustaki M. et al. Glomerulopathy with mesangial IgM deposits: long-term follow up of 64 children. Pediatr. Int. 2001; 43(3): 287-292.
УДК: 616-006.04+616-053.9
ПАЦИЕНТКА С СИНДРОМОМ СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ И ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА УЧАСТКОВОГО
КолосовА.С., ГригоровичМ.С.
ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: alexey.4k@mail.ru
В данной статье на конкретном клиническом примере рассмотрены проблемы ведения лиц старческого возраста на амбулаторном этапе. Мультиморбидность пациентов старших возрастных групп в сочетании с отдельными гериатрическими синдромами способствует развитию старческой астении, обостряет медико-социальную значимость проблемы и нередко затрудняет своевременную диагностику онкологической патологии. Проведение специализированной гериатрической оценки используется не только в плановом порядке ведения пациентов со старческой астенией, но и внепланово для определения объема обследований и тактики ведения пациента в случае выявления новых заболеваний и состояний.
Ключевые слова: синдром старческой астении, злокачественные образования, гериатрическая оценка
PATIENT WITH FRAILTY AND CANCER IN GENERAL MEDICAL PRACTICE
Kolosov A.S., Grigorovich M.S.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610998, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: alexey.4k@mail.ru In this article, on a specific clinical example, the problems of managing people of senile age at the outpatient stage are considered. The multimorbidity of patients of older age groups in combination with individual geriatric syndromes contributes to the development of frailty, exacerbates the medical and social significance of the problem and often complicates the timely diagnosis of cancer. Conducting a specialized geriatric assessment
г
H
Вятский медицинский вестник, № 1(65), 2020
is used not only in the routine management of patients with frailty, but also unscheduled to determine the volume of examinations and patient management tactics in case of new diseases and conditions.
Key words: frailty, malignant tumors, geriatric assessment
Демографические процессы в современном мире характеризуются неуклонной тенденцией к старению населения. В стареющем обществе неуклонно растет количество пожилых людей с полиморбидной патологией, ассоциированной с различными гериатрическими проблемами [1]. Наличие сенсорных дефицитов, когнитивные нарушения, саркопения, риск падений и переломов, полипрагмазия, эйджизм негативно сказываются на процессе диагностики и лечения пациента, ухудшают его функциональный статус, повышают зависимость от окружающей помощи и существенно снижают качество жизни пациента [2,3]. В настоящее время мировой опыт организации медико-социальной помощи лицам старших возрастных групп наряду с нозологическим подходом строится с учетом выявления синдрома старческой астении (ССА) и других гериатрических синдромов [4]. Старческая астения -это мультифакторный гериатрический синдром, связанный с возраст-ассоциированным снижением адаптационных возможностей органов и систем пожилого человека, приводящий к повышенной чувствительности организма под влиянием различных воздействий, и высокому риску развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти [5]. Приводим клинический случай.
Пациентка Т., 86 лет, обратилась (в сопровождении сына) на прием к врачу-терапевту участковому 21.11.2018 с целью получения направления на стационарное лечение в госпиталь ветеранов войн. Ранее наблюдалась на другом терапевтическом участке. Активно жалоб не предъявляла. При более тщательном расспросе выявлены склонность к лабильности параметров артериального давления (АД) с максимальными значениями систолического и диастолического АД до 200/120 мм рт. ст., головные боли, связанные с повышением АД, одышка при обычной ходьбе и подъеме на 2-й этаж, изредка - ощущение учащенного сердцебиения, боли в пояснице слева.
Из анамнеза жизни: страдает гипертонической болезнью в течение 30 лет, шесть лет назад выявлен сахарный диабет второго типа, ожирение 1 степени по абдоминальному типу, гемиструмэктомия - 8 лет назад; аллергологический анамнез не отягощен; туберкулез, венерические заболевания, гепатиты отрицает. По данным амбулаторной карты наблюдается с диагнозом: ГБ II стадия, достигнута 1 степень повышения АД, риск 4(очень высокий), ХСН IIA ст., ФК II. Сахарный диабет 2 типа, целевой HbA1c<7,5%. Постоянно принимает бисопролол 10 мг по 1 таблетке утром, периндоприл 8 мг по 1 таблетке утром, амлодипин 10 мг по 1 таблетке вечером, метформин 1000 мг по 1 таблетке 2 раза в день, эутирокс 50 мкг/сут.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, самочувствие на момент осмотра, со слов, не нарушено. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. При перкуссии ясный легочный звук над всей поверхностью легких, границы легких в норме. АД = 140/70 мм рт. ст. (обе руки), высокий уровень пульсового АД (70), пульс на лучевой артерии 70 в мин., ритмичный. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Размеры
по Курлову 11*10*9 см. Край печени не выступает из-под края правой реберной дуги, плотно-эластической консистенции, при пальпации безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный, страдает недержанием мочи. Индекс массы тела равен 29,0 (рост 150 см, вес 72 кг).
Пациентке предложено пройти обследование в рамках диспансеризации определенных групп взрослого населения. Согласно порядка проведения диспансеризации осуществлен скрининг на наличие старческой астении по опроснику «Возраст не помеха». По итогам скрининга выявлена высокая вероятность наличия ССА (5 баллов), что является показанием для проведения специализированного гериатрического обследования с целью определения тактики ведения пациента. Приводим результаты клинического обследования, проведенного в рамках диспансеризации:
Общий анализ крови, 28.11.2018: лейкоциты 10,10*109/л, гемоглобин 117 г/л, эритроциты 4,7*1012/л, гематокрит 39%, средняя концентрация гемоглобина в эритроците- 25,1 пг/мл, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах - 300 г/л, тромбоциты - 581*109/л, СОЭ - 108 мм/ч
Общий анализ мочи, 28.11.2018: относительная плотность 1015, белок, глюкоза - не обнаружены, лейкоциты 1-2 в п/зр, эритроциты не обнаружены
Биохимический анализ крови, 28.11.2018: глюкоза 8,29 ммоль/л, креатинин 89 мкмоль/л, СКФ -52,16 мл/мин/1,73 м2 (ХБП С3А), ОХ 4,48 ммоль/л; 30.11.2018: глюкоза 6,05 ммоль/л, НЬА1с - 7,4%
Анализ кала на скрытую кровь, 03.12.2018: результат отрицательный
Смотровой кабинет (осмотр акушерки), 30.11.2018: пальпируются опухолевые образования в правой молочной железе, неподвижные
Маммография, 30.11.2018, заключение: фиброз-но-жировая инволюция молочных желез. С-г правой молочной железы. BI-RADS 4.
Пациентка направлена на дальнейшее обследование и лечение в онкологический диспансер, где 11.12.2018 была осмотрена специалистом и проведено ультразвуковое обследование молочных желез (заключение: жировая инволюция, локализованный фиброаденоматоз, дуктэктазия правой молочной железы; небольших размеров внутрипротоковое объемное образование правой молочной железы). Несмотря на настоятельные рекомендации врача-онколога от дальнейшего обследования и лечения в онкологическом стационаре пациентка и ее родственники отказались, подписан информированный отказ. Пациентка получила назначение - тамоксифен 20 мг по 1 таблетке в день, рекомендовано лечение на дому под наблюдением врача-терапевта участкового.
В связи с выявлением признаков высоковероятной старческой астении согласно клиническим рекомендациям по ССА [5] пациентке на дому было выполнено обследование с элементами гериатрической оценки для определения мероприятий, направленных на поддержание функционального статуса и качества жизни (таблица).
Таблица
Результаты исследования гериатрического статуса на основе проведения краткой батареи тестов
Случай из практики
По результатам предварительной оценки гериатрического статуса были выделены следующие гериатрические синдромы: снижения слуха, недержания мочи, хронической боли, депрессии, умеренных когнитивных нарушений, низкий риск падений, что в совокупности соответствует наличию ССА легкой степени тяжести.
Клинический диагноз: новообразование правой молочной железы (внутрипротоковое образование небольших размеров). Сахарный диабет 2 типа без осложнений, целевой НЬА1с<7,5%. Гипертоническая болезнь II ст, достигнута 1 степень повышения АД, риск 4 (очень высокий), кризовое течение ХСН IIA ст., ФК II. ХБП С3А. Послеоперационный гипотиреоз. Анемия легкой степени тяжести. Дорсопатия: остеохондроз шейного и поясничного отделов позвоночника. Хроническая цервикалгия, хроническая люмбалгия. Умеренный болевой и мышечно-тониче-ский синдромы. Синдром старческой астении.
Дополнительно даны рекомендации пациентке (родственникам):
- регулярная физическая активность (прогулки на улице при помощи родственников);
- введение в рацион питания достаточного количества белка (до 1,5 г/кг/сут) с включением рыбных, мясных, молочных блюд, снижение потребления жиров, натрия, простых углеводов;
- оптимальный питьевой режим (до 2 л жидкости в сутки);
- коррекция сенсорных дефицитов (адекватная коррекция слуха и зрения с подбором очков), когнитивный тренинг, что будет способствовать купированию депрессивных наклонностей и болевых синдромов
- использование мазей с нестероидными противовоспалительными средствами - по потребности
- даны рекомендации использованию гигиенических средств в связи с наличием недержания мочи, по обеспечению безопасной домашней обстановки и подбору правильной обуви с целью профилактики падений
- учитывая наличие ССА, умеренную зависимость от окружающих пациентка имеет право на получение услуг социального работника
Пациентка осматривалась на дому врачом-терапевтом участковым с периодичностью 1 раз в месяц с целью контроля проводимого лечения и предложенных рекомендаций. В процессе наблюдения пациентка демонстрировала удовлетворительные показатели функционального статуса, сохраняла способность к самообслуживанию, однако имели место эпизоды неконтролируемого лекарственными препаратами повышения АД до 170/100 мм рт. ст., эпизоды усиления болевого синдрома, который пациентка самостоятельно купировала приемом нимесулида.
31.03.2019 пациентка госпитализирована в терапевтический стационар с жалобами на повышение АД до 190/110 мм рт. ст., боли в поясничной области слева. Диагноз при поступлении: Хронический пиелонефрит (тубулоинтерстициальный нефрит), обострение? Гипертонический криз 2 типа.
По результатам проведенного исследования:
Общий анализ крови, 01.04.2019: лейкоциты 10,5*109/л, гемоглобин 84 г/л, эритроциты 3,83*1012/л, гематокрит 26,4%, средняя концентрация гемоглобина в эритроците - 21,9 пг/мл, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах - 318 г/л, тромбоциты - 393*109/л, СОЭ - 97 мм/ч
Биохимический анализ крови, 01.04.2019: глюкоза 7,59 ммоль/л, креатинин 104,7 мкмоль/л, СКФ - 43,58
_1. Домен физического здоровья_
- по квартире ходит свободно без вспомогательных средств, на улицу в настоящее время не выходит (не очищенные от снега улицы)
- проживает на 4 этаже в доме без лифта
- рост 155 см, вес 72 кг, ИМТ= 29,0 (избыточная масса тела)
- окружность талии - 98 см, окружность грудной клетки - 105 см, окружность плеча - 27 см, окружность предплечья - 24 см, окружность бедра
- 44 см, окружность голени - 33 см (заключение:
нет риска саркопении)_
Краткая шкала оценки питания (Mini Nutritional Аssessment, MNA) = 11 баллов (нет риска мальнутриции)
Ортостатическая проба: нет риска ортостатической
гипотонии_
Функции тазовых органов: выявлен синдром недержания мочи
Хронический болевой синдром - боли в шейном и поясничном отделах позвоночника = 6-7 баллов по
ВАШ (умеренная боль)_
2. Домен функционального статуса Базовая функциональная активность - индекс Бартел (Barthel Activities of daily living Index)= 85 баллов - умеренная зависимость от окружающих Краткая батарея тестов физического функционирования (The Short Physical Performance
Battery, SPPB) = 3 балла (наличие ССА)_
Шкала повседневной инструментальной активности (IADL) = 25 баллов -
удовлетворительные показатели_
Шкала Морсе для оценки риска падений 50 баллов
- низкий риск падений_
3. Домен когнитивного статуса
Тест Мини-Ког = 3 балла (имеется вероятность деменции)
4. Домен эмоционального статуса
Гериатрическая шкала депрессии (GDS-15) = 5 баллов (риск депрессии)_
г
н
Вятский медицинский вестник, № 1(65), 2020
мл/мин/1,73 м2 (ХБП С3Б), холестерин 2,59 ммоль/л, сывороточное железо 2,8 мкмоль/л, ферритин 270,2 нг/ мл, С-реактивный белок - 215,4 мг/л, фолиевая кислота - 2,35 нг/мл, витамин В12 - 808,6 пг/мл
УЗИ органов брюшной полости, 02.04.2019: гепатомегалия умеренная. Диффузные изменения печени, поджелудочной железы и паренхимы почек. Объемное образование правой почки (абсцесс? тумор с распадом?), дилатация чашечно-лоханочной системы, кисты почек
ФГДС, 02.04.2019: эрозивный гастрит на фоне атрофии слизистой желудка. Недостаточность кар-дии I степени
КТ брюшной полости, 04.04.2019: КТ-картина c-r правой почки с прорастанием правого надпочечника, не исключается прорастание правой доли печени. Парапельвикальные кисты обеих почек Заключительный диагноз: C64. Cancer правой почки с прорастанием правого надпочечника, не исключается прорастание правой доли печени
Новообразование правой молочной железы (внутрипротоковое образование небольших размеров) mts? Сахарный диабет 2 типа без осложнений, целевой HbA1c<7.5%. Гипертоническая болезнь II ст, достигнута 1 степень повышения АД, риск 4(очень высокий). Симптоматическая артериальная гипер-тензия (нефрогенная+надпочечниковая) ХСН IIA ст., ФК II. ХБП С3Б. Избыточная масса тела. Послеоперационный гипотиреоз. Синдром старческой астении В целом известно, что у пожилых пациентов различные симптомы и течение заболеваний имеют свою специфику, а мультиморбидность оказывает влияние на организм в целом. Установлена взаимосвязь ССА с болезнями системы кровообращения, с патологией суставов, сахарным диабетом, хронической болезнью почек, онкологическими заболеваниями [6]. Среди причин позднего выявления злокачественного новообразования у данной пациентки можно назвать: скрытое течение заболевания (отсутствие гематурии в ОАМ), наличие когнитивного дефицита пациентки, ошибочная трактовка симптомов («боли в пояснице слева - признак остеохондроза») и наличие проблемы эйджизма в обществе и медицине в целом, недостаточная доступность инструментальных методов исследования (УЗИ, КТ) в амбулаторных условиях. Определенную роль имеет и исключение проведения УЗ-исследования внутренних органов из протокола обследования в рамках 2-го этапа диспансеризации. Необходимо отметить, что проведение специализированной гериатрической оценки у пациентов с высоковероятной старческой астенией осуществляется как плановом порядке с целью формирования комплексного подхода к решению медико-социальных проблем лиц старших возрастных групп и поддержания их функционального статуса на достаточном уровне, так и внепланово - для решения вопросов
определения прогноза и объема вмешательств на всех этапах оказания медицинской помощи, включая диагностику, лечение, паллиативную помощь.
Таким образом, гериатрические подходы к ведению пациента предполагают выявление ССА и других возраст-ассоциированных синдромов с целью персонификации тактики ведения пациента и формирования мероприятий по поддержанию его качества жизни включая паллиативный этап оказания помощи. Однако установление ССА не исключает выявление других патологических состояний и, в частности, требует своевременного проведения дифференциальной диагностики с целью выявления ведущей причины заболевания.
Литература/References
1. Шлепцова М.В., Фролова Е.В. Распространенность основных гериатрических синдромов в практике врача-гериатра амбулаторного этапа и возможности их коррекции. // Российский семейный врач. 2018. Т. 22. № 2. С. 30-36. [Shleptsova M.V., Frolova Ye.V. . Prevalence of the main geriatric syndromes in the practice of an outpatient geriatric doctor and the possibility of their correction. Rossiiskii semeinyi vrach. 2018; 22 (2): 30-36 (In Russ.)]
2. Ткачева О.Н., Фролова Е.В., Турушева А.В. и др. Хрупкость, или Старческая астения. Диагностика хрупкости и ее клиническое значение. Гериатрия:национальное руководство / Под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно. М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2018. С. 28-40. [Tkacheva O.N., Frolova E.V., Turusheva A.V. et al. Khmpkost', ili starcheskaya asteniya. Diagnostika khrupkosti i ee klinicheskoe znachenie. In: Geriatriya: National leadership. Tkacheva
0.N., Frolova E.V., Yаkhno N.N., editors. Moscow: GEOTAR-Media; 2018. P. 28-40. (In Russ.)]
3. Прощаев К.И., Пономарева И.П. Принципы создания и реализации модели гериатрической паллиативной помощи (на примере Белгородского региона). // Вестник новых медицинских технологий. 2013. Т. 20, № 1. С. 8-11. [Proshchayev K.I., Ponomareva
1.P. Principles of creation and realization of model of geriatric palliative care (by example of Belgorod region. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologii. 2013; 20 (1): 8-11 (In Russ.)]
4. Inouye S.K., Studenski S. Tinetti M.E., Kuchel G.A. Geriatric syndromes: clinical, research, and policy implications of a core geriatric concept. J Am Geriatr Soc. 2007;55(5):780-791
5. Клинические рекомендации «Старческая астения» Минздрава России, 2018. URL: http://rgnkc. ru/images/pdf_documets/Asteniya_final_2018.pdf (Дата обращения 15.02.2020). [Klinicheskie rekomendatsii «Starcheskaya asteniya» Minzdrava Rossii. 2018. Available at: URL: http://rgnkc.ru/images/pdf_documets/ Asteniya_final_2018.pdf (accessed 15.02.2020)]
6. Weiss O.C. Frailty and Chronic Diseases in Older Adults. Clin. Geriatr. Med. 2011. Vol.27. P. 39-52.
Формат 60х84'/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. п. л. 13,02. Тираж 150. Заказ 0434. Подписано в печать 09.12.2019. Дата выхода 25.12.2019. Свободная цена. Для читателей старше 16 лет. Отпечатано в ООО «Кировская областная типография». 610004, г. Киров, ул. Ленина, 2. www.printkirov.ru
