CC BY
71
ЭЛЕКТРОННЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ 2019*65(5)
Социальные аспекты здоровья населения / Social aspects of Population Health '
08.11.2019 г.
DOI: 10.21045/2071-5021-2019-65-5-2
1,2Эделева А.Н., 1,3Сабгайда Т.П.
СКРИНИНГ СИНДРОМА СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ УЧАСТКОВОГО ТЕРАПЕВТА И ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЙ СЕСТРИНСКОГО УХОДА
1 ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва
2 Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского, Нижний Новгород
3 Институт социально-политических исследований Российской академии наук, Москва
Резюме
Актуальность. Постарение населения обуславливает высокую потребность в гериатрической помощи, которая достаточно эффективно предотвращает развитие зависимости пациента от посторонней помощи и уменьшает риск смерти. Поскольку комплексная гериатрическая оценка весьма ресурсозатратна, для её проведения целесообразно предварительно выявлять пациентов с высокой вероятностью наличия старческой астении.
Цель. Проанализировать распределение гериатрических синдромов, выявляемых с помощью опросника «Возраст не помеха», у пациентов отделений сестринского ухода и у пациентов участкового терапевта, проживающих в одном районе города.
Материал и методы. Опрошены все пациенты старше трудоспособного возраста, обратившиеся в поликлинику в течение месяца (505 человек), а также заполнены анкеты для всех проживающих на прикрепленной к больнице территории пациентов, находившихся на койках сестринского ухода (где оказывается помощь по реабилитации способности к самообслуживанию) в семимесячный период (297 пациентов). Средний возраст пациентов поликлиники составил 71,3 года (доля мужчин 66,9%), пациентов отделений сестринского ухода - 81,0 год (доля мужчин 19,2%). Сравнение частот выявленных гериатрических синдромов проводилось по критерию х . Расчеты проводили с использованием программы Microsoft Excel.
Результаты. В консультации гериатра для проведения комплексной гериатрической оценки (по три синдрома) среди пациентов поликлиники нуждались 52,7% женщин и 50,9% мужчин, среди пациентов отделений сестринского ухода - 100% и 98,9% соответственно. Среди пациентов поликлиники частота двух и четырех гериатрических синдромов близка (25,9 и 24,0%), тогда как три синдрома встречается значительно реже (9,7%, p < 0,0001). Среди пациентов отделений сестринского ухода распределение количества синдромов одномодальное, их средний возраст при разных гериатрических синдромах варьирует в большей степени, чем у пациентов поликлиники. В среднем, сенсорные ограничения и депрессивное настроение появляются несколько раньше, чем остальные синдромы. Выявлены следующие сопряжения: возрастных проблем зрения и слуха с остальными гериатрическими синдромами; когнитивных нарушений с недержанием мочи и депрессивным настроением; синдрома падения с трудностями перемещения по дому или на улице.
Заключение. При оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях или в ходе диспансеризации целесообразно проводить скрининг старческой астении у пациентов в возрасте 65 лет и старше, используя опросник «Возраст не помеха» на доврачебном приеме (ежегодно или один раз в два года). Скри-
нинг старческой астении у пациентов с ограничением способности к самообслуживанию не целесообразен. Частое выявление подозрений на синдром старческой астении с помощью опросника «Возраст не помеха» у лиц старше трудоспособного возраста предполагает высокую нагрузку на врачей-гериатров первичного этапа. Раннее выявление сенсорных ограничений у лиц пожилого возраста с последующей профилактикой их депрессивного настроения имеет первостепенное значение для обеспечения здорового старения населения.
Ключевые слова: гериатрические синдромы; старческая астения; старение; комплексная гериатрическая оценка; отделение сестринского ухода.
Контактная информация: Эделева Анна Николаевна, email: [email protected]
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Эделева А.Н., Сабгайда Т.П. Скрининг синдрома старческой астении среди пациентов участкового терапевта и пациентов отделений сестринского ухода. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2019; 65(5):2. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1098/30/lang,ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2019-65-5-2
1,2Edeleva A.N., 1,3Sabgayda T.P.
SCREENING FOR SENILE ASTHENIA SYNDROME AMONG PATIENTS OF PRIMARY CARE PHYSICIANS AND PATIENTS OF
NURSING CARE DEPARTMENT
1 Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Public Health of Russian Federation, Moscow
2 Nizhny Novgorod State University named after N.I. Lobachevsky, Nizhny Novgorod
3 The Institute of Socio-Political Research of the Russian Academy of Sciences, Moscow
Abstract
Significance. Population aging substantiates a high need for geriatric care, which rather effectively prevents development of the patient's dependence on outside care and reduces the risk of death. Since a comprehensive geriatric assessment is very resource-consuming, it is advisable to pre-identify patients with a high probability of senile asthenia for its implementation.
Purpose. To analyze distribution of geriatric syndromes detected through the "Age is not a hindrance" questionnaire among patients of primary care physicians and patients of the nursing care department living in one district of the city.
Material and methods. The authors have interviewed all patients over the working age who contacted primary care physicians during a month (505 people), and also filled out questionnaires for all patients of the nursing care department (where self-care rehabilitation assistance is provided) during a seven-month period (297 people). All patients lived within the same area. The average age of the primary care patients equalled 71.3 years (the share of males added up to 66.9%) and 81.0 years for patients in the nursing care department (the share of males added up to 19.2%). Frequency of the identified geriatric syndromes was compared according to
X2 criterion. Calculations were conducted in Microsoft Excel.
Results. 52.7% of women and 50.9% of men among the primary care physician patients needed a consultation by a geriatrician for a comprehensive geriatric assessment (three syndromes) and 100% and 98.9% of patients in the nursing care department respectively. Among the primary care patients the frequency of two and four geriatric syndromes are close (25.9 and 24.0%), while three syndromes are much less common (9.7%, p <0.0001). Among patients of the nursing care departments, distribution of the number of syndromes is unimodal. Their average age for different
geriatric syndromes varies to a greater extent compared to patients of primary care physicians. In general, sensory limitations and depressive mood appear a little bit earlier than other syndromes. The following conjugations have been revealed: age-related problems of vision and hearing with other geriatric syndromes; cognitive impairment with urinary incontinence and depressive mood; fall syndrome with difficulty moving around the house or on the street.
Conclusion. When providing outpatient medical care or during a clinical examination, it is advisable to screen patients aged 65 and older for senile asthenia using the "Age is not a hindrance" questionnaire at a pre-medical appointment (annually or once every two years). Screening for senile asthenia in patients with limited ability to self-care is not advisable. Frequent detection of suspected senile asthenia syndrome through the questionnaire "Age is not a hindrance" in people over the working age suggests a high burden on primary care geriatricians. Early detection of sensory limitations in the elderly with the subsequent prevention of their depressive mood is of paramount importance for ensuring healthy aging.
Keywords: geriatric syndromes; senile asthenia; aging; comprehensive geriatric assessment; nursing care department.
Corresponding author: Anna N. Edeleva, email: [email protected] Information about authors:
Edeleva A.N., https://orcid.org/0000-0002-8683-5185 Sabgaida T.P., http://orcid.org/0000-0002-5670-6315 Acknowledgments. The study had no sponsorship. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Edeleva A.N., Sabgayda T.P. Screening for senile asthenia syndrome among patients of primary care physicians and patients of nursing care department. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia / Social aspects of population health [serial online] 2019; 65(5):2. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/ view/1098/30/lang,ru/. (In Rus). DOI: 10.21045/2071-5021-2019-65-5-2
Введение
В последние годы в связи с постарением населения повысилось внимание к здоровью пациентов старших возрастных групп. Особенностью нарушения их здоровья являются гериатрические синдромы, которые часто формируются при наличии хронических заболеваний под действием стрессовых факторов. Термин «гериатрический синдром» используется для клинических состояний у пожилых людей, которые не вписываются в отдельные категории заболеваний. В работе М.В. Шлепцовой и Е.В. Фроловой [1] дано определение гериатрических синдромов: «клинические состояния, развивающиеся в пожилом возрасте, широко распространенные и многофакторные, не вписывающиеся в категорию заболеваний, но связанные с множественными сопутствующими заболеваниями и ассоциированные с неблагоприятными исходами, которые могут быть скорректированы только при использовании многомерного подхода». Именно возможность корректировки и обратимость этих синдромов профилактическими методами обуславливают актуальность их раннего выявления [2]. Гериатрическая помощь, план которой разрабатывается на основе выявленных гериатрических синдромов, достаточно эффективно предотвращает развитие зависимости пациента от посторонней помощи и уменьшает риск смерти [3, 4]. Однако в нашей стране большинство гериатрических синдромов остаются нераспознанными врачами первичного звена, а значит, не осуществляются мероприятия по их коррекции и профилактике их прогрессирования [5].
Использование комплексной гериатрической оценки способствует раннему выявлению основных гериатрических синдромов, но эта оценка занимает гораздо больше времени, чем располагают участковые терапевты, преимущественно оказывающие медицинские услуги людям пожилого и старческого возраста на этапе первичной врачебной помощи [6]. Комплексная гериатрическая оценка осуществляется гериатрами, однако в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «Гериатрия» [7], обязательным
условием для оказания медицинской помощи по данному профилю является наличие старческой астении - одного из гериатрических синдромов. Термин «старческая астения» является условным и отражает, прежде всего, потребность пациентов в уходе [8], хотя из его определения этого не следует: «старческая астения - ассоциированный с возрастом синдром, основными клиническими проявлениями которого являются общая слабость, медлительность и/или непреднамеренная потеря веса, снижение физической и функциональной активности многих систем, адаптационного и восстановительного резервов организма» [9].
Для отбора пациентов с синдромом старческой астении (ССА) на уровне врачей первичного звена с целью последующего направления на комплексную гериатрическую оценку был разработан опросник «Возраст не помеха» [10]. Вопросы опросника направлены на выявление семи наиболее распространенных гериатрических синдромов, влияющих на функциональную активность пожилых людей и поддающихся корректировке. Авторы этого инструмента скрининга ССА предложили использовать в качестве показания к комплексной гериатрической оценке и консультации гериатра наличие трех и более гериатрических синдромов, определив в этом случае чувствительность метода более 90% и точностью около 50%.
Хотя сама суть синдрома старческой астении остается до конца не ясной и требует дальнейших исследований для понимания ее патогенеза и диагностики [11], предложенный опросник активно используется для оценки частоты проявления ССА у пожилых пациентов, однако пока не использовался для пациентов, заведомо характеризующихся функциональной недостаточностью и потерей самостоятельности самообслуживания. Поскольку старческая астения способствует утрате способности к самообслуживанию и ухудшает прогноз состояния здоровья [12], то предположительно у всех пожилых пациентов с утратой способности к самообслуживанию должна быть высокая вероятность ССА.
Согласно Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «гериатрия», целью гериатрической помощи является восстановление способности пациентов к самообслуживанию, функциональной активности и независимости от посторонней помощи в повседневной жизни. Именно эта цель преследуется в отделениях сестринского ухода для пожилых (ОСУ), исходно созданных в Нижегородской области как паллиативные, но перепрофилированные из-за острой нехватки медицинской гериатрической помощи. В ОСУ оказывается помощь по реабилитации способности к самообслуживанию. Высокая потребность в гериатрической помощи была обусловлена возрастным составом населения области: в 2010 году доля населения старше трудоспособного возраста составляла в области 25,1% против среднероссийских значений 22,3%, в 2018 году эти показатели составляли соответственно 28,0 и 25,4%. Из-за отсутствия стационарной гериатрической помощи в Нижегородской области отделения сестринского ухода для пожилых фактически взяли на себя их функции.
Логично предположить, что, реализуя цель гериатрической помощи, ОСУ оказывают ее профильным пациентам, т.е. лицам с ССА. При этом возникает вопрос, одинаков ли спектр гериатрических синдромов, выявляемых с помощью опросника «Возраст не помеха», среди пожилых пациентов амбулаторного приема (самостоятельно обратившихся в поликлинику) и пациентов с утратой способности к самообслуживанию. Такое сравнение позволит уточнить информацию о значимости отдельных синдромов.
Цель: Проанализировать распределение гериатрических синдромов, выявляемых с помощью опросника «Возраст не помеха», у пациентов отделений сестринского ухода и у пациентов участкового терапевта, проживающих в одном районе города.
Материалы и методы
С помощью опросника «Возраст не помеха», позволяющего определять вероятность наличия синдрома старческой астении, мы опросили лиц старше
трудоспособного возраста, проживающих на прикрепленной к больнице территории. Опросили всех пожилых пациентов поликлиники многопрофильной больницы №34 Нижнего Новгорода в течение июля 2019 года, а также заполнили анкеты для всех пациентов ОСУ за период январь-июль 2019 года. Отбор пациентов по месту жительства обусловлен соображениями стандартизации условий жизни.
Семь вопросов опросника направлены на выявление следующих проблем: В — вес, ЗР — зрение, С — слух, Т — травмы, Н — настроение, П — память, М — моча, Х — ходьба, которые и определили название опросника «ВоЗРаСТ Не ПоМеХа». Положительные ответы на любые три вопроса означают высокую вероятность наличия ССА и необходимость консультация гериатра, отрицательные ответы на все вопросы - его отсутствие [13].
Всего было опрошено 505 человек на терапевтическом приеме в поликлинике и 297 пациентов ОСУ. Среди опрошенных доля мужчин составляла 66,9%, поскольку в период анкетирования проходил профосмотр лиц, работающих на заводе. Средний возраст этих респондентов составил 71,3 года (71,4 года у мужчин и 71,2 у женщин). Наоборот, среди пациентов ОСУ доля мужчин составляет лишь 19,2%, их средний возраст 75,8 лет. Средний возраст женщин - пациенток ОСУ, составил 82,2 года (оба пола 81,0 год). Основная часть (80,6%) пациентов ОСУ находились на реабилитации с цереброваскулярными заболеваниями, 10,1% - с ишемической болезнью сердца, 7,4% - после химиотерапии злокачественных новообразований, остальные - с заболеваниями нервной системы.
Сравнение частот выявленных с помощью опросника гериатрических
синдромов проводилось по критерию х . Расчеты проводили с использованием программы Microsoft Excel.
Результаты
Среди пациентов поликлиники ни одного из семи наиболее распространенных гериатрических синдромов не было выявлено в десятой части случаев, и наибольшее их число составляло шесть (табл. 1). По одному гериатрическому синдрому было у трех у мужчин и двух женщин. В консультации гериатра для проведения комплексной гериатрической оценки (по три синдрома) нуждались 52,7%, женщины и 50,9% мужчин (различие статистически не достоверно). Частота двух и четырех синдромов близка, тогда как три синдрома встречается значительно реже ф < 0,0001).
Таблица 1
Доля пациентов поликлиники и пациентов отделений сестринского ухода для пожилых с разным количеством гериатрических синдромов (%)
Количество синдромов Мужчины Женщины Оба пола
Пациенты поликлиники
0 10,7 8,4 9,9
1 13,9 10,2 12,7
2 24,6 28,7 25,9
3 9,8 9,6 9,7
4 24,3 23,4 24,0
5 11,5 12,0 11,7
6 5,3 7,8 6,1
Пациенты ОСУ
2 0 1,3 1,0
3 17,5 2,9 5,7
4 38,6 42,5 41,8
5 26,3 35,0 33,3
6 14,0 14,2 14,1
7 3,5 4,2 4,0
Среди пациентов ОСУ наименьшее количество синдромов составляло 2 (что соответствует преастении), которые были выявлены у трех женщин. Наиболее часто встречалось по четыре синдрома.
В общем населении, количество гериатрических синдромов увеличивается с возрастом (табл. 2), однако не строго пропорционально: появление трех
синдромов может быть несколько более ранним. Нижняя граница возрастного диапазона женщин увеличивается строго пропорционально числу синдромов, тогда как у мужчин этого не наблюдается. Для пациентов ОСУ, наоборот, связь количества гериатрических синдромов с возрастом однозначно прослеживается для мужчин, тогда как для женщин прослеживается две волны накопления синдромов.
Таблица 2
Возрастной интервал и средний возраст (лет) пациентов поликлиники и пациентов отделений сестринского ухода с разным количеством гериа-
трических синдромов
Количество синдромов Мужчины Женщины Оба пола
Средний возраст Диапазон (лет) Средний возраст Диапазон (лет) Средний возраст
Пациенты поликлиники
0 69,3 66-74 65,3 57-79 68,2
1 70,2 65-76 66,4 58-77 69,2
2 71,5 60-84 70,7 58-88 71,2
3 71,0 65-84 69,1 58-87 70,4
4 72,3 63-83 72,8 63-90 72,5
5 71,8 66-79 75,8 67-93 73,1
6 73,3 68-79 76,5 67-86 74,6
Пациенты ОСУ
2 - - 80,7 78-85 80,7
3 68,0 60-80 66,1 60-73 67,2
4 76,5 60-88 81,9 66-100 81,0
5 77,7 61-96 83,4 66-95 82,6
6 78,8 64-89 82,3 60-97 81,6
7 81,5 77-86 85,9 71-100 85,2
Средний возраст пациентов поликлиники при разных гериатрических
синдромах варьирует в меньшей степени, чем средний возраст пациентов ОСУ (табл. 3). Корреляции среднего возраста мужчин и женщин - пациентов поликлиники, при разных гериатрических синдромах не прослеживается. В среднем, сенсорные ограничения и депрессивное настроение появляются несколько раньше, чем остальные синдромы. У мужчин, в отличие от женщин, саркопения по-
является сравнительно поздно. В то же время, в ОСУ средний возраст женщин, которые за последние полгода похудели на 5 кг и более, наименьший. Для падений наблюдается обратная ситуация: средний возраст мужчин с этим синдромов наибольший у пациентов ОСУ и не самый большой у пациентов поликлиники.
Таблица 3
Средний возраст (годы) пациентов поликлиники и отделения сестринского ухода при разных гериатрических синдромах
Гериатрические синдромы Поликлиника ОСУ
Муж. Жен. Муж. Жен.
Снижение зрения или слуха 71,6 72,1 77,1 82,4
Подавленное настроение 71,8 72,0 74,0 82,1
Падения 71,8 74,0 78,0 84,1
Проблемы с памятью, пониманием, ориентацией и способностью планировать 72,1 73,2 76,4 82,3
Трудности в перемещении по дому или на улице 72,1 74,3 76,1 82,4
Недержание мочи 72,3 74,0 77,0 82,9
Выраженное снижение веса 72,5 72,6 77,2 81,7
Для пациентов поликлиники мы провели статистический анализ нарастания дефицитов функций организма по мере старения.
Чаще всего пациенты поликлиники испытывают какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха (табл. 4). Более половины респондентов отмечают проблемы с памятью, пониманием, ориентацией, способностью планировать повседневные дела, а также ощущают подавленное настроение в течение длительного времени. Реже всего отмечается изменение веса пациентов.
Похудели на 5 кг и более за последние полгода около восьмой части опрошенных пациентов поликлиники, и среди них 4 мужчины и одна женщина были только с этим синдромом, что предполагает их дальнейшее обследование для выявления заболеваний.
Таблица 4
Частота гериатрических синдромов у пациентов поликлиники всего и в случае наличия только одного и двух синдромов (%)
Гериатрические синдромы Все Один синдром Два синдрома
Муж. Жен. Муж. Жен. Муж. Жен.
Выраженное снижение веса 12,7 13,8 8,5 5,9 10,8 12,5
Снижение зрения или слуха 64,5 67,1 19,1 35,3 63,9 56,3
Падения 28,7 32,3 0 0 25,3 20,8
Подавленное настроение 55,3 55,7 21,3 23,5 44,6 39,6
Проблемы с памятью, пониманием, ориентацией и способностью планировать 58,3 62,3 34,0 23,5 42,2 52,2
Недержание мочи 29,3 30,5 0 0 3,6 4,2
Трудности в перемещении по дому или на улице 30,2 34,7 17,0 11,8 9,6 14,6
При наличии двух синдромов изменение веса отметили более десятой части пациентов поликлиники. У половины женщин (46,2%) с 6 синдромами от-
мечается саркопения, у мужчин она чаще встречается при наличии 5 синдромов (38,5% против 27,8% с шестью синдромами). Прослеживается связь выраженного снижения веса с возрастом (табл. 5).
Таблица 5
Доля пациентов поликлиники с разными гериатрическими синдромами в возрасте до 70 лет и старше 75 лет (%)
Гериатрические синдромы < 70 лет >75 лет
Муж. Жен. Муж. Жен.
Выраженное снижение веса 10,1 10,6 16,4 16,0
Снижение зрения или слуха 61,3 62,1 62,7 68,0
Падения 30,3 18,2 31,3 32,5
Подавленное настроение 52,1 47,0 64,2 48,0
Проблемы с памятью, пониманием, ориентацией и способностью планировать 47,9 47,0 62,7 66,0
Недержание мочи 26,1 16,7 41,8 44,0
Трудности в перемещении по дому или на улице 27,7 24,2 34,3 44,0
Пятая часть мужчин и треть женщин с наличием только одного синдрома отмечают снижение зрения или слуха, а при наличии двух синдромов - чаще, чем в половине случаев. При сравнительно раннем появлении, частота этих
функциональных нарушений увеличивается с возрастом. При наличии 6 синдромов старческой астении сенсорные ограничения отмечаются у всех пациентов.
Частота распространения расстройства настроения (подавленное настроение, грусть, тревога в течение длительного периода) также увеличивается с возрастом, что более выражено у мужчин. Оно встречается у пятой части мужчин и почти четверти женщин с одним синдромом и у всех пациентов с 6 синдромами.
Проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать также увеличивается с возрастом. У мужчин при наличии одного синдрома они встречаются чаще остальных синдромов. У всех пациентов с 6 синдромами отмечаются когнитивные проблемы.
Трудности в перемещении по дому или на улице (ходьба до 100 . или подъем на один лестничный пролет) при наличии двух синдромов у мужчин встречаются реже, чем при одном синдроме. Даже при наличии четырех синдромов нарушения двигательной активности отмечают менее половины респондентов (47,6% мужчин и 41,0% женщин), и они становятся всеобщими при на-синдромов. Средний возраст женщин с нарушениями двигательной активности наибольший.
Недержание мочи не встречалось как единственный синдром, редко встречалось при двух синдромах, а при наличии 6 синдромов о недержании мочи сообщали 77,8% мужчин и 53,8% женщин.
Доля ответов о наличии травм, связанных с падением, увеличивается пропорционально числу синдромов и достигает 94,4% у мужчин и 100% женщин с 6 синдромами старческой астении, не встречаясь среди лиц с одним синдромом. При этом среди мужчин, в отличие от женщин, частота этого синдрома мало зависит от возраста.
Отдельные геронтологические синдромы у пациентов поликлиники сопряжены между собой. Так, пациенты с трудностями в перемещении по дому или на улице чаще отмечают наличие травм, связанных с падением (табл. 6). Ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха, встречающиеся чаще всего и возникающие раньше других синдромов, достоверно увеличивают вероятность возникновения всех остальных анализируемых синдромов. Когнитивные нарушения (проблемы с памятью, пониманием, ориентацией, способностью планировать) сопряжены с такими синдромами, как снижение зрения или слуха, недержание мочи и подавленное настроение
Таблица 6
Частота гериатрических синдромов при наличии и отсутствии син-сорных и когнитивных нарушений, трудностей в перемещении по дому или
на улице у пациентов поликлиники (%)
Гериатрические синдромы* Наличие синдрома х2 Ошибка гипотезы о различии
Есть Нет
Снижение зрения или слуха
Выраженное снижение веса 15,5 8,6 4,8 p = 0,03
Падения 33,3 23,4 5,5 p = 0,02
Подавленное настроение 62,5 37,1 36,3 p < 0,0001
Проблемы с памятью, пониманием, ориентацией и способностью планировать 70,0 40,0 43,4 p < 0,0001
Недержание мочи 37,9 14,3 31,0 p < 0,0001
Трудности в перемещении по дому или на улице 37,9 20,0 16,9 p < 0,0001
Трудности в перемещении по дому или на улице
Падения 56,3 24,8 43,9 p < 0,0001
Когнитивные нарушения
Подавленное настроение 66,8 38,4 39,4 p < 0,0001
Недержание мочи 41,9 11,3 55,0 p < 0,0001
* Приведены только синдромы с достоверным наличием сопряжения
Сопряженность когнитивных нарушений с сенсорными дефицитами, недержанием мочи и подавленным настроением прослеживается и у пациентов отделений сестринского ухода (табл. 7). Почти у всех встречаются когнитивные нарушения в комплексе со снижением зрения или слуха и недержанием мочи.
Таблица 7
Частота гериатрических синдромов у пациентов отделений сестринского ухода всего и в случае наличия трех и четырех синдромов (%)
Гериатрические синдромы Все Три синдрома Четыре синдрома
Муж. Жен. Муж. Жен. Муж. Жен.
Выраженное снижение веса 29,8 35,8 20,0 14,3 0,0 2,9
Снижение зрения или слуха 87,7 97,1 60,0 85,7 81,8 92,2
Падения 26,3 20,8 10,0 0 4,5 2,0
Подавленное настроение 29,8 28,3 10,0 0 9,1 0,0
Проблемы с памятью, пониманием, ориентацией и способностью планировать 94,7 98,3 70,0 100 81,8 91,2
Недержание мочи 80,7 92,1 30,0 14,3 72,7 91,2
Трудности в перемещении по дому или на улице 98,2 97,9 100 85,7 77,3 93,1
При этом подавленное настроение встречается гораздо реже, чем у пациентов поликлиники (рис. 1), что может быть связано с пребыванием в стационаре (перемена обстановки, внимание персонала и получение надлежащего ухода способствуют улучшению настроения), снижением критики и не адекватного восприятия своего состояния, а также с проводимой терапией анксиолитически-ми препаратами. Наибольшие различия в структуре геронтологических синдромов отмечается для трудностей в перемещении по дому или на улице и для недержания мочи.
Трудности в перемещении Недержание мочи Когнитивные проблемы
Подавленное настроение Падения
Снижение зрения или сл^ка Выраженное снижение веса
О 20 40 60 80% 100 ■ П оли кли н ика ОСУ
Рис. 1. Распределение гериатрических синдромов у пациентов поликлиники и пациентов отделений сестринского ухода для пожилых
У пациентов ОСУ средняя продолжительность пребывания на койке составляла 24,4 дня (25,2 у мужчин и 24,3 у женщин). Она уменьшается при увеличении количества гериатрических синдромов (рис. 2). Это часто связано с необходимостью перевода на стационарные койки при ухудшении состояния пациентов или с их смертью. Кроме того, наличие большого количества гериатрических синдромов часто сочетается с тяжелой соматической патологией, что требует лечения на специализированных койках.
Рис. 2. Средняя продолжительность пребывания пациентов с разным количеством гериатрических синдромов на койках сестринского ухода для пожилых
Обсуждение
Среди городских жителей пенсионного возраста у половины опрошенных (51,5%) выявлено наличие трех и более гериатрических синдромов. При этом, согласно оценкам зарубежных исследователей, распространенность старческой астении существенно меньше: она достигает только 16% среди людей в возрасте 80-84 лет и 26% в возрасте старше 85 лет [14]; или она достигает 25% среди лиц в возрасте 65—75 лет и 34% среди лиц в возрасте 85 лет и старше [15]. Оценки российских специалистов гораздо выше. Наиболее высокие оценки были получены при изучении распространенности основных гериатрических синдромов в практике врача-гериатра амбулаторного этапа с помощью опросни-
ка «Возраст не помеха»: доля лиц со старческой астенией составила 67% [16]. По результатам анкетирование 150 пациентов в возрасте от 60 до 85 лет в трех городских поликлиниках города Саратова, где не предполагался отбор пациентов гериатрического профиля, было показано, что доля пациентов со старческой астенией составляет 10% в возрастной группе 60-64 года, 13% в группе 65-69 лет, 40% в группе 70-74 года, 70% в группе 75-79 лет, 93%, в группе 80 и более лет [17]. При более детальном исследовании старческой астении и использованием других методов она была выявлена у 29,3% пациентов поликлиники (у 34,3% женщин и у 10,5% мужчин), наблюдающихся на амбулаторном этапе [6]. То есть, наличие трех синдромов, определенных по опроснику «Возраст не помеха», далеко не однозначно наличию старческой астении, определена лишь высокая вероятность ее наличия, и для ее выявления требуется проведение дополнительных исследований.
Среди пациентов ОСУ, которые все зависимы в повседневной жизни, признаки старческой астении отмечены для всех мужчин, но не для всех женщин (98,8%). Доля невыявленных признаков астении среди женщин укладываются в границы чувствительности метода, хотя возможно также, что вопросы, включенные в опросник «Возраст не помеха», не обеспечивают полное выявление старческой астении из-за недоучета еще какого-то значимого синдрома. Ведь в ходе комплексной гериатрической оценки диагностика старческой астении включает более 85 различных гериатрических синдромов, а не только семь основных [18]. И наконец, возможно, что не все пожилые лица, требующие ухода, имеют синдром старческой астении. В любом случае, предварительный скрининг старческой астении с помощью опросника «Возраст не помеха» не дает никаких преимуществ по сравнению с непосредственным проведением комплексного гериатрического обследования.
Согласно полученным результатам, у лиц с ограниченными возможностями к самообслуживанию накопление количества синдромов происходит в более
раннем возрасте. Также в более раннем возрасте появление гериатрических синдромов начинается у женщин.
Бимодальное распределение городских жителей по количеству синдромов отражает факт связи нарушения функций с заболеваемостью: развитие болезней старости сопряжено с появлением гериатрических синдромов. Этот факт наглядно демонстрируется вариацией среднего возраста в группах пациентов поликлиники с разным количеством синдромов. Однако для лиц с ограниченными возможностями к самообслуживанию не прослеживается бимодальности в изменении количества синдромов. Возможно, это связано с более ранним старением части пациентов ОСУ, что в итоге маскирует возрастное распределение болезней.
Учитывая средний возраст пациентов с наличием отдельных гериатрических синдромов, можно заключить, что возрастные проблемы зрения и слуха чаще всего ответственны за процесс нарастания дефицитов функций организма, связанных со старением. При выявлении синдрома сенсорных ограничений первостепенное значение приобретает профилактика подавленного настроения, поскольку при выявленной сопряженности когнитивных нарушений с недержанием мочи и депрессивным настроением последний синдром возникает раньше когнитивных нарушений, после которых возникает недержание мочи. Что касается недержания мочи, то возможно недовыявление этого синдрома, поскольку пациенты часто стесняются говорить о нем с врачом [19]. Взаимозависимость развития геронтологических синдромов требует дальнейшего исследования, поскольку было установлено, что простые линейные модели, связывающие одну причину с развитием одного гериатрического синдрома, не будут корректно объяснять развитие старческой астении [20].
Наибольшая продолжительность пребывания на койках сестринского ухода для пожилых наблюдалась для пациентов с тремя и четырьмя гериатрическими синдромами, т.е. такие пациенты реже всего переводились на другие койки
для получения врачебной помощи. Это означает, что скрининг старческой астении следует проводить не после достижения 75-летнего возраста, а, как минимум, с 65-летнего, когда у пенсионеров частота формирования пятого геронто-логического синдрома не столь высока. Мероприятия по устранению этих синдромов и профилактике развития следующих повысят вероятность успешной реабилитации в случае острых сердечно-сосудистых нарушений. Медицинская помощь даже на койках сестринского ухода может повысить способность к самообслуживанию и улучшить качество жизни пациентов с небольшим числом геронтологических симптомов.
Заключение
При оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях или в ходе диспансеризации целесообразно проводить скрининг старческой астении у пациентов в возрасте 65 лет и старше, используя опросник «Возраст не помеха» на доврачебном приеме (ежегодно или один раз в два года). Скрининг старческой астении у пациентов с ограничением способности к самообслуживанию не целесообразен.
Частое выявление подозрений на синдром старческой астении с помощью опросника «Возраст не помеха» у лиц старше трудоспособного возраста предполагает высокую нагрузку на врачей-гериатров первичного этапа.
Раннее выявление сенсорных ограничений у лиц пожилого возраста с последующей профилактикой депрессивного настроения имеет первостепенное значение для обеспечения здорового старения населения
Библиография
1. Шлепцова М.В., Фролова Е.В. Распространенность основных гериатрических синдромов в практике врача-гериатра амбулаторного этапа и возможности их коррекции. Российский семейный врач 2018; 22(2): 30-36. йок 10.17816/RFD2018230-36.
2. Чукаева И.И., Ларина В.Н. Возраст-ассоциированные состояния (гериатрические синдромы) в практике врача-терапевта поликлиники. Лечебное дело 2017; (1): 6-15.
3. Stuck A.E., Egger M., Hammer A., Minder C.E., Beck J.C. Home visits to prevent nursing home admission and functional decline in elderly people: systematic review and meta-regression analysis. JAMA, 2002; 287(8): 10221028.
4. Ellis G., Whitehead M. A., Robinson D., O'Neill D., Langhorne P. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 2011; 343: d6553. doi:10.1136/bmj.d6553.
5. Киселева Г.В., Рафальская К.А. Распространенность гериатрических синдромов у пациентов врача общей практики. Российский семейный врач 2017;21(4):21-28.
6. Ушакова Н.А., Щербакова Е.С., Ершов Н.С. Гериатрические синдромы в амбулаторной практике: их встречаемость и клинико-демографиче-ские особенности. Смоленский медицинский альманах 2018; (2): 143-146.
7. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «гериатрия»: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 января 2016 г. № 38н". URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/ doc/71251832/ (Дата обращения: 14.09.2019).
8. Полищук Ю.И., Летникова З.В. Синдром старческой астении в геронтологии и гериатрии с точки зрения геронтопсихиатрии. Социальная и клиническая психиатрия 2018; 28(4): 71-74.
9. Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Котовская Ю.В., Шарашкина Н.В., Остапенко В.С. Лечение артериальной гипертонии у пациентов 80 лет и старше и пациентов со старческой астенией. Согласованное мнение экспертов российской ассоциации геронтологов и гериатров, геронтологиче-ского общества при российской академии наук, российского медицинского общества по артериальной гипертонии. Кардиоваскулярная терапия и
профилактика 2017; 16(1): 8-21. http://dx.doi.org/10.15829/1728-8800-2017-1-8-21
10.Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Остапенко В.С., Шарашкина Н.В., Мхитарян Э.А., Онучина Ю.С., Лысенков С.Н. Валидация опросника для скрининга синдрома старческой астении в амбулаторной практике. Успехи геронтологии 2017; 30(2): 236-242.
11.Турушева А.В., Фролова Е.В., Дегриз Ж.М. Эволюция теории старческой астении. Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета 2017; 9(1): 117-124.
12.Fisher A.L. Just what defines frailty? J. Am. Geriatr. Soc. 2007; 53(12): 2229-2230.
13.Ткачева О.Н., Котовская Ю.В., Остапенко В.С., Шарашкина Н.В. Старческая астения: что необходимо знать о ней врачу первичного звена? РМЖ 2017; (25): 1820-1822.
14.Collard R.M., Boter H., Schoevers R.A., Oude Voshaar R.C. Prevalence of frailty in community-dwelling older persons: a systematic review. J. Am. Geriatr. Soc. 2012; 60(8): 1487-1492. doi: 10.1111/j.1532-5415.2012.04054.x.
15.Fried L.P., Tangen C.M., Walston J., Newman A.B., Hirsch C., Gottdiener J. et al., Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56(3): M146-M156.
16.Шлепцова М.В., Фролова Е.В. Распространенность основных гериатрических синдромов в практике врача-гериатра амбулаторного этапа и возможности их коррекции. Российский семейный врач 2018; 22(2): 30-36. DOI: 10.17816/RFD2018230-36
17.Чувашова М.С., Ивличев А.В., Козлов А.Е. Оптимизация медико-социальной помощи лицам пожилого возраста путем выявления «хрупких» пациентов. Бюллетень медицинских интернет-конференций [сетевое издание] 2017; 7(6): 815. URL: http://medconfer.com/files/archive/Bulletin-of-MIC-2017-06.pdf (Дата обращения: 01.10.2019).
18.Остапенко В.С., Рунихина Н. К., Ткачева О.Н., Шарашкина Н.В. Инструменты скрининга синдрома старческой астении в амбулаторной практике. Успехи геронтологии 2016; 29(2): 306-312.
19.Вирясов А.В. Состояние эмоционально-психологического статуса пациенток пожилого и старческого возраста, страдающих недержанием мочи, как социальная проблема. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2014; (6): 10 URL:
http://vestnik.mednet.ru/content/view/631/30/lang.ru/ (Дата обращения: 01.10.2019).
20.Inouye S.K., Studenski S., Tinetti M.E., Kuchel G.A. Geriatric syndromes: clinical, research, and policy implications of a core geriatric concept. J Am Geriatr Soc. 2007; 55(5): 780-91. doi: 10.1111/j.1532-5415.2007.01156.x.
References
1. Shleptsova M.V., Frolova E.V. Rasprostranennost' osnovnykh geriatricheskikh sindromov v praktike vracha-geriatra ambulatornogo etapa i vozmozhnosti ikh korrektsii [Prevalence of the geriatric syndromes in geriatric practice in outpatient clinic and possible ways of its correction]. Rossiyskiy semeynyy vrach 2018; 22(2): 30-36. DOI: 10.17816/RFD2018230-36. (In Russian).
2. Chukaeva I.I., Larina V.N. Vozrast-assotsiirovannye sostoyaniya (geriatricheskie sindromy) v praktike vracha-terapevta polikliniki [Geriatric syndromes in the practice of GP doctor in outpatient facility]. Lechebnoe delo 2017; (1):6-15. (In Russian).
3. Stuck A.E., Egger M., Hammer A., Minder C.E., Beck J.C. Home visits to prevent nursing home admission and functional decline in elderly people: systematic review and meta-regression analysis. JAMA, 2002; Vol. 287(8): 1022-1028.
4. Ellis G., Whitehead M. A., Robinson D., O'Neill D., Langhorne P. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital: meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ, 2011; 343: d6553. doi:10.1136/bmj.d6553.
5. Kiseleva G.V., Rafal'skaya K.A. Rasprostranennost' geriatricheskikh sindromov u patsientov vracha obshchey praktiki [The prevalence of geriatric syndromes in GP doctor's patients]. Rossiyskiy semeynyy vrach 2017; 21(4): 21-28. (In Russian).
6. Ushakova N.A., Shcherbakova E.S., Ershov N.S. Geriatricheskie sindromy v ambulatornoy praktike: ikh vstrechaemost' i kliniko-demograficheskie osobennosti [Geriatric syndromes in outpatient practice: prevalence and clinical demographic features]. Smolenskiy meditsinskiy al'manakh 2018; (2): 143-146. (In Russian).
7. Ob utverzhdenii Poryadka okazaniya meditsinskoy pomoshchi naseleniyu po profilyu «geriatriya» [On approval of the Procedure for provision of medical care to the population in the "geriatrics" profile]. Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya RF ot 29.01.16 № 38n [Online]. 2016 [cited 2019 Sep 14]. Available from:
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71251832/. (In Russian).
8. Polishchuk Yu.I., Letnikova Z.V. Sindrom starcheskoy astenii v gerontologii i geriatrii s tochki zreniya gerontopsikhiatrii [Syndrome of senile asthenia in gerontology and geriatrics from the point of view of gerontopsychiatry]. Sotsial'naya i klinicheskaya psikhiatriya 2018; 28(4): 7174. (In Russian).
9. Tkacheva O.N., Runikhina N.K., Kotovskaya Yu.V., Sharashkina N.V., Ostapenko V.S. Lechenie arterial'noy gipertonii u patsientov 80 let i starshe i patsientov so starcheskoy asteniey. Soglasovannoe mnenie ekspertov rossiyskoy assotsiatsii gerontologov i geriatrov, gerontologicheskogo obshchestva pri rossiyskoy akademii nauk, rossiyskogo meditsinskogo obshchestva po arterial'noy gipertonii [The treatment of arterial hypertension in
patients of 80 and older and patients with senile asthenia. A coordinated view of experts from the Russian Association of Gerontologists and Geriatricians, the Gerontological Society at the Russian Academy of Sciences, and the Russian Medical Society for Arterial Hypertension]. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika 2017; 16(1): 8-21 http://dx.doi.org/10.15829/1728-8800-2017-1-8-21 (In Russian).
10.Tkacheva O.N., Runikhina N.K., Ostapenko V.S., Sharashkina N.V., Mkhitaryan E.A., Onuchina Yu.S., et al. Validatsiya oprosnika dlya skrininga sindroma starcheskoy astenii v ambulatornoy praktike [Validation of questionnaire for screening senile asthenia syndrome in outpatient practice]. Uspekhi gerontologii 2017; 30(2): 236-242. (In Russian).
11.Turusheva A.V., Frolova E.V., Degriz Zh.M. Evolyutsiya teorii starcheskoy astenii [Evolution of the senile asthenia concept]. Vestnik Severo-Zapadnogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta 2017; 9(1): 117-124. (In Russian).
12.Fisher A.L. Just what defines frailty? J. Am. Geriatr. Soc. 2007; 53(12): 2229-2230.
13.Tkacheva O.N., Kotovskaya Yu.V., Ostapenko V.S., Sharashkina N.V. Starcheskaya asteniya: chto neobkhodimo znat' o ney vrachu pervichnogo zvena? [Senile asthenia: what does a primary care physician need to know about it?]. RMZh 2017; (25): 1820-1822. (In Russian).
14.Collard R.M., Boter H., Schoevers R.A., Oude Voshaar R.C. Prevalence of frailty in community-dwelling older persons: a systematic review. J. Am. Geriatr. Soc. 2012; 60(8): 1487-1492. doi: 10.1111/j.1532-5415.2012.04054.x.
15.Fried L.P., Tangen C.M., Walston J., Newman A.B., Hirsch C., Gottdiener J. et al., Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56(3): M146-M156.
16.Shleptsova M.V., Frolova E.V. Rasprostranennost' osnovnykh geriatricheskikh sindromov v praktike vracha-geriatra ambulatornogo etapa i
vozmozhnosti ikh korrektsii [Prevalence of the geriatric syndromes in geriatric practice in outpatient clinic and possible ways of its correction]. Rossiyskiy semeynyy vrach 2018; 22(2): 30-36. DOI: 10.17816/RFD2018230-36. (In Russian).
17.Chuvashova M.S., Ivlichev A.V., Kozlov A.E. Optimizatsiya mediko-sotsial'noy pomoshchi litsam pozhilogo vozrasta putem vyyavleniya «khrupkikh» patsientov [Optimization of medical and social care for the elderly by revealing frailty patients]. Byulleten' meditsinskikh internet-konferentsiy [serial online] 2017 [cited 2019 Oct 01]; 7(6): 815. Available from:http://medconfer.com/files/archive/Bulletin-of-MIC-2017-06.pdf (In Russian).
18.Ostapenko V.S., Runikhina N. K., Tkacheva O.N., Sharashkina N.V. Instrumenty skrininga sindroma starcheskoy astenii v ambulatornoy praktike [Screening tools for senile asthenia syndrome in outpatient practice]. Uspekhi gerontologii 2016; 29(2): 306-312. (In Russian).
19.Viryasov A.V. Sostoyanie emotsional'no-psikhologicheskogo statusa patsientok pozhilogo i starcheskogo vozrasta, stradayushchikh nederzhaniem mochi kak sotsial'naya problema [Emotional and psychological state of the elderly and senile women with urine incontinence as a social problem]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2014 [cited 2019 Oct 01]; (6): 10 Available from:
http://vestnik.mednet.ru/content/view/631/30/lang.ru/ (In Russian).
20.Inouye S.K., Studenski S., Tinetti M.E., Kuchel G.A. Geriatric syndromes: clinical, research, and policy implications of a core geriatric concept. J Am Geriatr Soc. 2007; 55(5): 780-91. doi: 10.1111/j.1532-5415.2007.01156.x.
Дата поступления: 17.09.2019
