CC BY
67
УДК 616.67 + 616-083
ГЕРИАТРИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ В ПРАКТИКЕ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ НЕОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
И.П. Пономарева, К.И. Прощаев
Автономная некоммерческая организация «Научно-исследовательский центр «Геронтология», Москва, Россия
Федеральное государственное учреждение «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России», Москва, Россия
Цель исследования. Анализ распространенности гериатрических синдромов в клинике хронических неонкологических заболеваний у пациентов старшей возрастной группы при оказании паллиативной помощи.
Материал и методы. Основная концепция исследования — концепция гериатрических синдромов, принципиальных для медицинской и социальной оценки, что является необходимым условием при планировании видов и объемов паллиативной помощи, направленной на сохранение и поддержание качества жизни лиц старшей возрастной группы. Обследованы 320 пациентов пожилого и старческого в возрасте от 60 до 89 лет. Средний возраст пациентов составил 74,2 ± 02 года; мужчин было 110 человек, женщин — 210. Группы наблюдения составляли лица, имеющие хронические цереброваскулярные заболевания с тяжелыми психоневрологическими расстройствами (п = 180), а также пациенты с кардиоваскулярны-ми заболеваниями, характеризующимися тяжелой степенью функциональных расстройств (п = 140).
Результаты. Сравнительный анализ показал, что при тяжелой цереброваскуляр-ной патологии чаще, чем при кардиоваскулярной, наблюдаются такие гериатрические синдромы, как нарушение ходьбы, головокружение, падения и нарушения функции тазовых органов с недержанием мочи и кала. Они сочетаются с выраженными социальными проблемами и когнитивными нарушениями. Таким образом, специализированная гериатрическая оценка помогает дифференцировать характер и объем паллиативной помощи при хронической неонкологической патологии. Заключение. Таким образом, особенностью паллиативной помощи в гериатрии при хронической неонкологической патологии с высоким риском летального исхода является необходимость специализированной гериатрической оценки пациента с выделением ведущих гериатрических синдромов. В частности, сравнительный анализ частоты гериатрических синдромов показал, что при цереброваскулярной патологии более выражены соматические расстройства, такие как нарушение ходьбы, головокружение, падения и нарушения функции тазовых органов с недержанием мочи и кала, сочетающиеся с выраженными социальными проблемами и когнитивными нарушениями. С учетом этого, при данной патологии требуется больший объем медико-социальных ресурсов для организации эффективной паллиативной помощи пациентам старшей возрастной группы. Следовательно, при разнородности неонкологических заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста комплексная гериатрическая оценка помогает определить особенности медико-социальных потребностей лиц старшей возрастной группы, а, значит, особенности и характер паллиативной помощи.
Ключевые слова: гериатрия, старость, пожилые, гериатрические синдромы, паллиативная помощь
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
GERIATRIC SYNDROMES IN PRACTICE OF PALLIATIVE CARE IN CHRONIC DISEASES OF CANCER
I.P. Ponomareva, K.I. Proshchaev
Autonomous Nonprofit Organization Scientific — Research Center «Gerontology», Moscow, Russia
Federal State Institution «Institute for Advanced Studies of the Federal Medical-Biological Agency of Russia», Moscow, Russia
Objective. Analysis of the prevalence of geriatric syndromes in the clinic of chronic non-cancer diseases in older patients in palliative care.
Material and methods. The basic concept of the study — the concept of geriatric syndromes, fundamental for the medical and social assessment, which is a prerequisite for planning types and volumes of palliative care aimed at the preservation and maintenance of the quality of life of older persons. Study included total of 320 patients of elderly and senile aged 60 to 89 years. The average age of the patients was 74.2 ± '02 y.o.; there was 11 men and 210 women. The study groups were persons with chronic cerebrovascular disease with severe neuropsychiatric disorders (n = 180) and patients with cardiovascular disease, characterized by severe functional disorders (n = 140). Results. Comparative analysis showed that in severe cerebrovascular disease more often than in the cardiovascular, there are geriatric syndromes observed such as inappropriate walk, dizziness, falls and dysfunction of the pelvic organs with urinary and fecal incontinence. They are combined with severe social problems and cognitive impairment. Thus, specialized geriatric assessment helps differentiate the nature and scope of palliative care for chronic non-cancer diseases.
Conclusion. Thus, the feature of palliative care in geriatric patients with chronic non-cancer disease with a high risk of death is the need for specialized geriatric assessment of the patient with the release of major geriatric syndromes. In particular, the comparative analysis of the frequency of geriatric syndromes showed that with cerebrovascular disease more severe somatic disorders, such as impaired walking, dizziness, falls and dysfunction of the pelvic organs with urinary and fecal incontinence, combined with severe social problems and cognitive impairment. With this in mind, in this pathology requires more medical and social resources for effective palliative care patients older age group. Consequently, when the heterogeneity of oncological diseases in patients of elderly and senile comprehensive geriatric assessment helps to identify particular medical and social needs of older persons and, therefore, the features and the nature of palliative care. Keywords: geriatrics, old age, elderly, geriatric syndromes, palliative care
Для пациентов пожилого и старческого возраста характерна полиморбидность, определяющая множественные физические, психические и социальные проблемы [1]. Улучшение качества жизни данной категории пациентов с хроническими прогрессирующими заболеваниями является сегодня одной из задач паллиативной помощи.
Традиционно паллиативную помощь связывают с онкологическими больными, но сложившаяся современная медико-демографическая ситуация обусловливает необходимость паллиативной помощи неонкологическим больным,
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
большее число которых составляют лица пожилого и старческого возраста [2].
По мнению специалистов, особенностью возрастной хронической неонкологической патологии является не только чередование периодов обострения и декомпенсации, но и наличие возрастных инволюционных изменений органов и систем. Поэтому больные с данной патологией часто нуждаются в паллиативной помощи не только в терминальном периоде, но и в течение болезни. Это определяет особую значимость паллиативной помощи в гериатрии как одного из направлений медико-социальной деятельности, на-
правленной на улучшение качества жизни больных и их семей [3-5].
Как показывает практика, сегодня необходимо объединить гериатрическую и паллиативную службы, что помогает в диагностике и лечении, обеспечивает повышение качества паллиативной помощи данной категории пациентов [6,7].
Современную гериатрическую паллиативную помощь можно определить как медико-социальную помощь пациентам пожилого и старческого возраста, имеющим проблемы со здоровьем и страдающим прогрессирующим, далеко зашедшим заболеванием, когда прогноз неблагоприятен. Цель оказания помощи — обеспечить качество жизни. Необходимо подчеркнуть, что этот вид помощи сочетает в себе принципы и практику гериатрической медицины и паллиативной помощи; включает всестороннюю гериатрическую оценку, избавление от боли и других проявлений болезни, мероприятия по купированию физических симптомов и решению психологических, социальных и духовных проблем, а также обеспечение благоприятной окружающей среды [8-11]. Не забывая при этом, что у пожилых пациентов различные симптомы и проявления болезни имеют свою специфику, а полиморбидность влияет на организм в целом.
Одной из причин недостатка паллиативной помощи лицам старшей возрастной группы, по мнению ряда авторов, является то, что в этой возрастной группе распространены тяжелые хронические прогрессирующие заболевания системы кровообращения, органов дыхания и др., которые традиционно не находились в сфере внимания специализированной паллиативной помощи, и по отношению к которым модели оказания паллиативной помощи в настоящее время лишь начинают применяться [3,10-14]. Актуальным представляется изучение медико-социальных особенностей паллиативной помощи при хронических неонкологических заболеваниях у лиц пожилого и старческого возраста с позиции объективной специализированной гериатрической оценки.
Цель исследования — анализ распространенности гериатрических синдромов в клинике хронических неонкологических заболеваний у пациентов старшей возрастной группы при оказании паллиативной помощи.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Для детального клинического и клинико-социаль-ного анализа отобраны 320 лиц пожилого и старческого возраста от 60 до 89 лет, находившихся под наблюдением специалистов муниципальных поликлиник города Белгорода. Средний возраст пациентов составил 74,2 ± 02 года; мужчин — 110, женщин — 210. Критерии включения в исследование: наличие хронических прогрессирующих кардиоваскулярных и цереброваскулярных заболеваний, тяжесть их клинической картины, неблагоприятный прогноз для жизни и полная зависимость от посторонних лиц при выполнении повседневных действий по самоуходу (по шкале Бартела менее 20 баллов), что было основанием отбора пациентов для начала оказания паллиативной помощи. Были сформированы группы наблюдения. Первую составляли лица пожилого и старческого возраста, имеющие хронические цереб-роваскулярные заболевания с тяжелым психоневрологическим расстройством (180), во вторую группу вошли пациенты с кардиоваскулярными заболеваниями и тяжелой степенью функциональных расстройств (140).
В работе применялись клинические методы оценки состояния пациента (физикальные и инструментальные ), проводилась объективная специализированная гериатрическая оценка, использовались данные медицинской документации, динамическое наблюдение, а также методы статистической обработки результатов исследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Б. Исаакс в середине 70-х годов XX в. выделил основные направления гериатрической помощи, принципиальной для продления жизни и повышения ее качества — нестабильность и падения; недержание мочи и кала; нарушение передвижения; когнитивные расстройства — демен-ция, депрессия, делирий. По нашему мнению, концепция гериатрических синдромов сегодня актуальна и в паллиативной гериатрии, поскольку именно гериатрическая оценка пациентов позволяет определить особенности медико-социальных нужд пациентов старшей возрастной группы, а значит более эффективно планировать объем и характер паллиативной помощи.
В группе с тяжелыми цереброваскулярными заболеваниями соматические гериатрические синдромы распределились следующим образом (табл. 1).
Таблица 1 Соматические синдромы у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями
Синдром Частота синдрома, n (%) Число
мужчины женщины
Пролежни 30 (16,6) 10 20
Недержание мочи 120(66,6) 50 70
и кала
Падения 120 (66,6) 60 60
Нарушения ходьбы 170 (94,4) 80 90
Головокружение 170 (94,4) 80 90
Болевой синдром 20 (11,1) 10 10
Нарушение слуха 40 (22,2) 20 20
и зрения
Таблица 2
Психоневрологические синдромы у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями
Среди соматических синдромов преобладали нарушение ходьбы — 170 человек (94,4%) и головокружение — 170 пациентов (94,4%); падения — у 120 пациентов (66,6%); недержание мочи и кала — 120 (66,6%); нарушение слуха и зрения — 40 (22, 2%); пролежни — 30 пациентов (16,6%); болевой синдром — 20 человек (11,1%).
В этой же группе самой распространенной психоневрологической проблемой были демен-ция — 90 пациентов (50%), нарушение поведения и адаптации — 90 (50,0%); депрессия — 60 пациентов (33,3%); делирий — 10 (5,5%) (табл. 2).
Анализ социальных гериатрических синдромов в клинике тяжелых цереброваскулярных заболеваний с высокой потребностью в паллиативной помощи показал, что основной социальной проблемой были зависимость от помощи посторонних — 170 пациентов (94,4%); полная утрата самообслуживания — 120 человек (66,6%); со-
циальная изоляция — 61,1% случаев (110 человек); нарушение семейных связей — 60 (33,3% пациентов) (табл. 3). При этом, как показало исследование, 140 пациентов (77,7%) проживали в семье, 40 (22,3%) были одинокими.
Анализ распространенности гериатрических синдромов в группе пациентов с тяжелыми хроническими кардиоваскулярными заболеваниями показал, что соматические синдромы распределились следующим образом (табл. 4).
Как видно из таблицы, ведущими соматическими синдромами были головокружение — 110 пациентов (78,6%); болевой синдром — 110 (78,6%); нарушение слуха и зрения — 70 (50%),
Таблица 3 Социальные синдромы у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями
Синдром Частота синдрома, n(%) Число
мужчины женщины
Утрата 120 (66,6) 40 80
самообслуживания
Зависимость 170 (94,4) 80 90
от помощи других
Социальная изоляция 110 (61,1) 50 60
Подверженность 0 0 0
насилию
Нарушение семейных 60 (33,3) 10 50
связей
Утрата 120 (66,6) 40 80
самообслуживания
Зависимость 170 (94,4) 20 20
от помощи других
Таблица 4 Соматические синдромы у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями
Синдром Частота синдрома, n (%) Число
мужчины женщины
Пролежни 10 (7,1) 0 10
Недержание мочи 10 (7,1) 10 0
и кала
Падения 40 (28,6) 10 30
Нарушения ходьбы 40 (28,6) 10 30
Головокружение 110 (78,6) 20 90
Болевой синдром 110 (78,6) 20 90
Нарушение слуха 70 (50) 10 60
и зрения
Синдром Частота синдрома, n (%) Число
мужчины женщины
Деменция 90(50) 40 50
Депрессия 60 (33,3) 30 30
Делирий 10 (5,5) 10 0
Нарушение поведения и адаптации 90(50) 40 50
нарушение ходьбы и падения — 40 (28,6%) соответственно; пролежни, недержание мочи и кала — 10 (7,1%) соответственно.
Анализ психоневрологических расстройств показал неоднородность клинической картины. В частности, депрессия была у 60 пациентов (42,5%); нарушение поведения и адаптации — у 40 человек (28,6%); деменция — у 30 пациентов (21,4%) (табл. 5).
Социальные проблемы, затрудняющие адаптацию больных и влияющие на качество жизни, распределились следующим образом: зависимость от посторонней помощи — 120 человек (85,7%); утрата самообслуживания — у 80 пациентов (57,1%); нарушение семейных связей — 40 (28,6%); социальная изоляция — 30 пациентов (21,4%) старшей возрастной группы.
Таким образом, при разных состояниях в группах исследования сильно различались ха-
Таблица 6
Распространенность социальных гериатрических синдромов при оказании паллиативной помощи пациентам с тяжелыми хроническими кардиоваскулярными заболеваниями
94,4 94,4
И Частота синдрома при хронических цереброваскулярных заболеваниях, %
Частота синдрома при хронических кардиоваскулярных заболеваниях, %
Рис. 1. Сравнительная характеристика частоты соматических синдромов (%).
50 50
Деменция Депрессия Делирий Нарушение
поведения и адаптации
■ Частота синдрома при хронических цереброваскулярных заболеваниях, % Частота синдрома при хронических кардиоваскулярных заболеваниях, %
Рис. 2. Сравнительная характеристика частоты психоневрологических синдромов (%).
рактер синдромов и как следствие особенности нужд пациентов старшей возрастной группы и их семей в поддержании качества жизни, а следовательно, характер и объем оказываемой помощи.
Например, при сравнительном анализе синдромов в двух группах отмечено значительное преобладание таких синдромов, как нарушение ходьбы, головокружение, падения, пролежни и нарушения функции тазовых органов с недержанием мочи и кала при цереброваскулярных заболеваниях по сравнению с кардиоваскулярными, при которых преобладали такие гериатрические синдромы, не связанные с основным заболеванием, но снижающие качество жизни, как болевой синдром и нарушение слуха и зрения (рис. 1).
Результаты исследования показали, что при цереброваскулярных заболеваниях преобладали деменция, делирий, нарушение поведения и адаптации, тогда как при кардиоваскулярной патологии превалировала депрессия (рис. 2).
Синдром Частота синдрома, п (%) Число
мужчины женщины
Утрата 80 (57,1) 20 60 самообслуживания
Зависимость 120 (85,7) 20 100 от помощи других
Социальная изоляция 30 (21,4) 10 20
Подверженность 0 0 0 насилию
Нарушение семейных 40 (28,6) 20 20 связей
Таблица 5
Психоневрологические синдромы у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями
Синдром Частота синдрома, п (%) Число
мужчины женщины
Деменция 30 (21,4) 0 30
Депрессия 60 (42,5) 20 40
Делирий 0 0 0
Нарушение поведения и адаптации 40 (28,6) 10 30
94,4
85,7
66,6
57,1
61,1
21,4
V
о о
^28,6 Г1
Jtf А
л л
X ^ ^ у
■ Частота синдрома при хронических цереброваскулярных заболеваниях, %
Частота синдрома при хронических кардиоваскулярных заболеваниях, %
Рис. 3. Сравнительная характеристика частоты социальных (%).
Медико-социальной особенностью паллиативной помощи в гериатрии были проблемы социальной изоляции, полной зависимости от посторонних, утрата способности к самообслуживанию, нарушение семейных связей, преобладающие в группе пациентов с хронической це-реброваскулярной патологией (рис. 3).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, особенностью паллиативной помощи в гериатрии при хронической неонкологической патологии с высоким риском летального исхода является необходимость специализированной гериатрической оценки пациента с выделением ведущих гериатрических синдромов. В частности, сравнительный анализ частоты гериатрических синдромов показал, что при це-реброваскулярной патологии более выражены соматические расстройства, такие как нарушение ходьбы, головокружение, падения и нарушения функции тазовых органов с недержанием мочи и кала, сочетающиеся с выраженными социальными проблемами и когнитивными нарушениями. С учетом этого, при данной патологии требуется больший объем медико-социальных ресурсов для организации эффективной паллиативной помощи пациентам старшей возрастной группы.
Следовательно, при разнородности неонкологических заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста комплексная гериатрическая оценка помогает определить особенности ме-
дико-социальных потребностей лиц старшей возрастной группы, а значит особенности и характер
паллиативной помощи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сбоева С.Г. Характерные черты постарения населения и современные геронтотехнологии. Здравоохранение. 2003; 4: 13-18.
2. Эккерт Н.В., Новиков Г.А., Хетагурова А.К., Шара-футдинов М.Г. Методические рекомендации по организации паллиативной помощи. М.: ММА им. И.М. Сеченова; 2008: 58.
3. Новиков Г.А. и др. Паллиативная помощь больным с тяжелой хронической сердечной недостаточностью. Паллиативная медицина и реабилитация. 2008; 4: 5-10.
4. Goodwin D.M. An evaluation of systematic reviews of palliative care services. Journ. palliative care. 2002; 18 (2): 77-83.
5. White Paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe: part 2. — Recommendations from the European Association for Palliative Care. Europ. Journ. Palliative Care. 2010; 17 (1): 22-33.
6. Апарин И.С. О проблемах медико-социальной помощи пожилым. Проблемы управления здравоохранением. 2006; 1 (26): 81-83.
7. Егоров В.В. Гериатрические проблемы в паллиативной медицине. Клин. геронтол. 2008; 5: 34-37.
8. Прощаев К.И. Основные гериатрические синдромы: учебное пособие. Белгород: Белгород. обл. тип.; 2012: 19-49.
9. Тараканов С.Н. От хосписа до отделения паллиативной и симптоматической терапии (ОПСТ), или где должны лечиться инкурабельные онкологические больные. Паллиативная медицина и реабилитация. 2004; 1: 46-48.
10. De Goma EM. Emerging Therapies for the Management of Decompensated Heart Failure. From Bench to Bedside. Journal of Cardiology. 2006; 48 (12): 2397-2409.
11. Formiga F. End-of-life preferences in elderly patients admitted for heart failure. QJM. 2004; 97 (12): 803-808.
12. Новиков Г.А. Специальное лечение в системе паллиативной помощи онкологическим больным. Российский онкологический журнал. 2004; 4: 41-43.
13. Новиков Г.А. Паллиативная помощь онкологическим больным: учебное пособие. М.: ООД «Медицина за качество жизни»; 2006: 92.
14. Bekelman D. Symptom burden, depressions and spiritual well-being: A comparison of heart failure and advanced cancer patients. Quality of Care and Outcomes Research in Cardiovascular Disease and Stroke Conference (May 2, 2008, Baltimore). Baltimore; 2008: 171.
Поступила 25.03. 2016 Принята к опубликованию 06.06.2016
REFERENCES
1. Sboeva S.G. Characteristic features of the agingpopulation and current gerontotehnologii. Health. 2003; 4: 13-18. (In Russ.)
2. Ekkert N.V., Novikov G.A., Khetagurova A.K., Sharafut-dinov M.G. Guidelines on the organization of palliative care. Moscow: MMA them. I.M. Sechenov; 2008: 58. (In Russ.)
3. Novikov G.A. Palliative care for patients with severe chronic heart failure. Palliative medicine and rehabilitation. 2008; 4: 5-10. (In Russ.)
4. Goodwin D.M. An evaluation of systematic reviews of palliative care services. Journ. palliative care. 2002; 18 (2): 77-83.
5. White Paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe: part 2. — Recommendations from the European Association for Palliative Care. Europ. Journ. Palliative Care. 2010; 17 (1): 22-33.
6. Aparin I.S. On the problems of health and social care for the elderly. Management problems health. 2006; 1 (26): 81-83. (In Russ.)
7. Egorov V.V. Geriatric problems in palliative medicine. Clinical gerontology. 2008; 5: 34-37.
8. Proshchayev K.I. Main geriatric syndromes: a training posobie. Belgorog: Belgorod Regional typography; 2012: 19-49. (In Russ.)
9. Tarakanov S.N. Hospice of sece ssion palliative and symptomatic treatment, or which should be treated with incur-
able cancer patients. Palliative care and rehabilitation. 2004; 1: 46-48. (In Russ.)
10. De Goma E.M. Emerging Therapies for the Management of Decompensated Heart Failure. From Bench to Bedside. Journal of Cardiology. 2006; 48 (12): 2397-2409.
11. Formiga F. End-of-life preferences in elderly patients admitted for heart failure. QJM. 2004; 97 (12): 803-808.
12. Novikov G.A. Special treatment in the system of palliative care to cancer patients. Russion Journal of Oncology. 2004; 4: 41-43. (In Russ.)
13. Novikov G.A. Palliative care to oncology patients: a tutorial. Moscow: Ltd «Medicine for quality of life». 2006: 92. (In Russ.)
14. Bekelman D. Symptom burden, depressions and spiritual well-being: A comparison of heart failure and advanced cancer patients. Quality of Care and Outcomes Research in Cardiovascular Disease and Stroke Conference (May 2, 2008, Baltimore). Baltimore; 2008: 171.
Received 25.03.2016 Accepted 06.06. 2016
Сведения об авторах
Пономарева Ирина Петровна — к.м.н., руководитель отдела социальной геронтологии и образовательных программ в геронтологии и гериатрии АНО «НИМЦ «Геронтология», Москва; доцент кафедры терапии, гериатрии и антивозрастной медицины Федерального государственного учреждения «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России», Москва. Тел.: +7 (960) 639-01-15. E-mail: shepeleva.ponomareva@yandex. ru.
Прощаев Кирилл Иванович — д.м.н., профессор, директор АНО «НИМЦ «Геронтология», Москва; профессор кафедры терапии, гериатрии и антивозрастной медицины Федерального государственного учреждения «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России», Москва. Тел.: 8 (495) 601-91-79.
About the authors
Ponomareva I.P. — PhD, Head of the Department of social gerontology and education programs in gerontology and geriatrics Autonomous Nonprofit Organization Scientific — Research Center «Gerontology», Moscow; Associate Professor of therapy, geriatrics, and anti-aging medicine of the Federal State Institution «Institute for Advanced Studies of the Federal Medical-Biological Agency of Russia», Moscow. Tel.: +7 (960) 639-01-15. E-mail: shepeleva [email protected].
Proshchayev K.I. — MD, PhD, director of Research Center « Gerontology», Moscov; Professor, Department of therapy and anti-aging medicine of the Federal State Institution «Institute for Advanced Studies of the Federal Medical-Biological Agency of Russia», Moscow. Tel.: 8 (495) 601-91-79.
