CC BY
99УДК 614.21:616-036.865
Меметов Сервир Сеитягьяевич,
доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, профессор кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ФПК и ППС, ФГБОУ ВО "Ростовский государственный медицинский университет " Минздрава России,
Шаркунов Николай Петрович, кандидат медицинских наук
доцент кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ФПК и ППС, ФГБОУ ВО "Ростовский государственный медицинский университет " Минздрава России,
DOI: 10.24411/2520-6990-2019-10617 ВОПРОСЫ КОМПЛЕКСНОЙ ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ГЕРИАТРИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
Memetov Servir,
Doctor of Medical Sciences of the Honored doctor of the Russian Federation Professor of Department of organization of health care and public health "Rostov state medical university" of Ministry of health of Russia
Sharkunov Nikolay
docent of Department of organization of health care and public health, PhD "Rostov state medical university" of Ministry of health of Russia,
ISSUES OF COMPREHENSIVE GERIATRIC ASSESSMENT IN A SPECIALIZED GERIATRIC
DEPARTMENT
Аннотация
В статье отражены подходы к комплексной гериатрической оценке, подходы к организации медицинской помощи пациентам с синдромом старческой астении в условиях специализированного гериатрического отделения. Отмечена важность стационарного этапа лечения этой категории пациентов, в том числе в части разработки плана долговременного наблюдения. Подчеркнута необходимость соблюдения преемственности, комплексности и непрерывности при решении медико-социальных проблем пациентов с синдромом старческой астении. Указано на необходимость междисциплинарного подхода при оказании медико-социальной помощи исследуемой категории лиц, в том числе участие родственников и лиц, осуществляющих уход за этой категорией пациентов.
Abstract
The article reflects the approaches to comprehensive geriatric assessment, approaches to the organization of medical care for patients with senile asthenia syndrome in a specialized geriatric Department. The importance of inpatient treatment of this category of patients, including the development of a long-term follow-up plan, was noted. The necessity of continuity, complexity and continuity in solving medical and social problems of patients with senile asthenia syndrome is emphasized. The need for an interdisciplinary approach in the provision of medical and social assistance to the studied category ofpersons, including the participation of relatives and persons caring for this category ofpatients, is indicated.
Ключевые слова: пациент, пожилой возраст, старческий возраст, комплексная гериатрической оценка, врач-гериатр, медицинская сестра, социальный работник, стационар, медицинские организации, гериатрическое отделение, старческая астения.
Key words: patient, elderly, senile age, complex geriatric assessment, geriatric doctor, nurse, social worker, hospital, medical organizations, geriatric Department, senile asthenia.
Введение. Гериатрия - одно из самых быстро-развивающихся направлений медицины XXI века. Связано это в первую очередь с таким глобальным феноменом как старение населения, который затронул все страны мира. [1]
Продолжительность жизни человека стала одним из достижений текущего столетия. Но вместе с тем актуальным стал вопрос о качестве долголетия. В соответствии со статистикой ООН к 2025 году число людей старше 60 лет вырастет почти в два раза и превысит 1 млрд. Специалисты в различных областях говорят о том, что в скором будущем будет наблюдаться преобладание лиц в возрасте 70 лет и старше. [2]
Понятие «качество жизни» включает в себя взаимосвязь социально-экономических факторов и состояния здоровья человека. Это комплекс физических, эмоциональных, психических, интеллектуальных и общекультурных факторов, определяющих способность человека к функционированию в обществе, а также его удовлетворённость жизнью. [3,4]
Повышение качества жизни пожилых людей, их материальная и социально-психологическое благополучие - одно из приоритетных направлений социальной политики государства. [5]
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет активную старость как «процесс
оптимизации возможностей в плане здоровья, повышение качества жизни по мере старения». [6]
Об уровне цивилизованности любого общества можно судить по отношению к людям старшего поколения. [7,8]
Правительство Российской Федерации не раз подтверждало приоритетность борьбы с бедностью как с крайним проявлением нерешенности наших социальных проблем. Но бедность не сводится только к плохому питанию, старой одежде и жилью, отжившим несовременным элементам быта. Бедность проявляется и в недостаточно высоком качестве охраны здоровья. [9,10]
В последние годы качество жизни больного стало ключевой категорией в системе приоритетов современного здравоохранения. [11]
Медицинскую помощь пожилые люди в России получают в многопрофильных медицинских организациях за счёт средств обязательного медицинского страхования.
В последние годы в каждом регионе Российской Федерации формируются базовые гериатрические центры, которые специализируются на оказании специализированной медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста. Вопросы организации стационарной медицинской помощи указанному контингенту лиц имеют свою специфику. Пожилые больные часто нуждаются в госпитализации, однако для них пребывание в стационаре само по себе представляет определённый риск, поскольку способствует снижению обычной жизненной активности, развитию функциональных расстройств.
Цель исследования. Определить необходимый перечень обследования пациентов пожилого и старческого возраста в условиях гериатрического отделения для оценки функционального состояния пациентов и диагностики старческой астении.
Результаты исследования. Диагностикой старческой астении занимается не один врач, а специальная гериатрическая комиссия. Она состоит из трёх обязательных специалистов: врача-гериатра, гериатрической медсестры и специалиста по социальной работе. При необходимости в состав комиссии включается врач-диетолог, физиотерапевт, логопед, медицинский психолог, инструктор-методист по лечебной физкультуре.
Оказание медицинской помощи пациенту при наличии старческой астении, заболеваний и гериатрических синдромов осуществляется в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учётом стандартов оказания медицинской помощи.
Пациентам с синдромом старческой астении в день госпитализации оформляется карта сестринского наблюдения за пациентом, в которой в первую очередь отражаются основные проблемы, которые имеют место у конкретного пациента, в том числе определяются нарушения жизненно важных функций, в частности, зрения, слуха, речи, физиологических отправлений.
Важное значение при формировании карты сестринского наблюдения за пациентом имеет определение риска падения, так как смена привычной обстановки в быту при госпитализации в стационар значительно увеличивает риск падения, что может привести к нежелательным последствиям в виде различных травм и переломов. Медицинская сестра также должна уточнить перечень технических средств реабилитации, используемых пациентом в повседневной жизни и в быту и убедиться в их наличии у пациента на момент госпитализации. Если же используемые технические средства реабилитации (слуховой аппарат, средство для передвижения, очки, абсорбирующее белье и т. д.) отсутствуют, необходимо попросить родственников привезти их в стационар на период госпитализации. Лечащий врач в первый день госпитализации в разделе объективного осмотра пациента делает запись по результатам опросника «Возраст не помеха», который позволяет выявить у лиц пожилого и старческого возраста ранние признаки старческой астении или факторы риска её развития и прогрессиро-вания. Далее лечащий врач в зависимости от общего состояния пациента и превалирования тех или иных клинических проявлений, имеющих место заболеваний у конкретного пациента, а также степени выраженности функциональных нарушений различных органов и систем, определяется с перечнем необходимых дополнительных шкал и тестов, которые необходимо провести в отношении этого пациента с целью объективизации его статуса и разработки конкретных мероприятий по проведению лечебных, реабилитационных и медико-социальных мероприятий, включаемых в индивидуальный план ведения и ухода пациента.
Обязательным является оценка социального статуса пациента с синдромом старческой астении. Предварительная оценка социального статуса, как правило, проводится в день поступления пациента специалистом по социальной работе.
Развёрнутый диагноз синдрома старческой астении в стационаре устанавливается на второй день госпитализации на основании комплексной гериатрической оценки (КГО).
КГО - это междисциплинарный диагностический процесс, включающий оценку физического и психоэмоционального статуса, функциональных возможностей и социальных проблем пожилого человека с целью разработки плана лечения и наблюдения, направленного на восстановление или поддержание уровня его функциональной активности. В проведении КГО участвует мультидисциплинар-ная команда, в состав которой входят:
- врач-гериатр;
- медицинская сестра, подготовленная для работы в гериатрии;
- специалист по социальной работе;
- инструктор-методист по лечебной физкультуре;
- другие специалисты (например, диетолог, логопед, физиотерапевт, медицинский психолог и другие).
Набор проводимых в рамках КГО шкал и тестов может меняться в зависимости от состояния пациента. Предпочтительно проводить КГО в присутствии человека, ухаживающего за пациентом с целью получения более достоверной оценки проблем и функциональных возможностей пациента, а также обсуждения дальнейшего плана ведения пациента. Необходимо также уточнить предпочтения и ожидания самого пациента и членов его семьи.
После проведения КГО уточняется степень тяжести старческой астении согласно клинической шкале старческой астении и разрабатывается индивидуальный план ведения пациента, включающий рекомендации по следующим направлениям:
- уровень физической активности;
- питание;
- организация безопасности быта;
- оптимизация лекарственной терапии;
- необходимые лабораторные и инструментальные обследования, консультация специалистов;
- использование средств и методов, адаптирующих окружающую среду к функциональным возможностям пациента (средства передвижения, протезирование и ортезирование, коррекция сенсорных дефектов и другие);
- уровень потребности в посторонней помощи и в уходе, который может быть представлен медицинской или социальной службами.
В период нахождения пациента в стационаре лечащий врач ежедневно в дневниках отмечает дополнительно ко всем общепринятым объективным показателям состояние здоровья динамику его функционального и когнитивного статуса, а также, при необходимости, уровень болевого синдрома, нарушение сна и других показателей, принимая во внимание также данные результатов наблюдения среднего медицинского персонала и записи в сестринской карте.
Важно подчеркнуть, что при ведении пациентов с синдромом старческой астении реализуется междисциплинарный подход к оценке состояния пациента при определении тактики лечения. С этой целью привлекаются врачи различных специальностей в соответствии с клинической ситуацией (невролог, кардиолог, эндокринолог, клинический фармаколог, психиатр, врач ЛФК, отоларинголог, офтальмолог, уролог, гинеколог, хирург и другие специалисты). Вместе с тем, важно отметить, что решить кардинально все проблемы пациентов пожилого и старческого возраста с синдром старческой астении в период нахождения их в стационаре практически невозможно по следующим причинам: во-первых, пациенты госпитализируются в стационар, как правило, в связи с ухудшением состояния здоровья, то есть функциональное состояние на момент поступления в стационар обычно ниже оценки его функционального статуса в повседневной жизни, и за период стационарного лечения не всегда удается восстановить функциональный статус до уровня, который имелся до госпитализации; во-вторых, период стационарного лечения этой кате-
гории больных из сложившейся практики в большинстве случаев составляет 10 - 15 дней, более того, пожилых больных стараются выписывать из стационара как можно раньше; в-третьих, сам факт пребывания больного в стационаре, как мы указывали выше, может привести к дополнительным факторам риска, связанным с изменениями привычной для пациента обстановки в быту, возможными побочными действиями лекарственных препаратов, сменой режима питания и т.д.
На наш взгляд, период пребывания пациентов с синдромом старческой астении в стационаре необходимо использовать с целью проведения максимально возможных диагностических мероприятий, в том числе осуществления по показаниям консультаций узких специалистов, адекватного подбора необходимых лекарственных препаратов, определения его функционального и когнитивного статусов и на этой основе разработки плана долговременного наблюдения и медико-социальной помощи этой категории пациентов.
Процесс оказания медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста должен быть непрерывным, должна в обязательном порядке соблюдаться преемственность и междисциплинарный подход. В связи с этим важное значение приобретает «Выписной эпикриз» стационарного больного, в котором должна быть отражена информация о результатах КГО, динамика функционального и когнитивного статуса за период нахождения пациента в стационаре, рекомендации по дальнейшему ведению пациента должны содержать рекомендации по питанию, уровню физической активности, лекарственной терапии, социальной помощи с указанием способов наблюдения, кратности осмотров, предполагаемых повторных консультаций специалистов и, при необходимости, повторных госпитализаций в специализированные гериатрические центры или профильные отделения круглосуточных стационаров. Таким образом, выписной эпикриз для этой категории больных является своего рода планом мероприятий по медико-социальной помощи и реабилитации на определённый промежуток времени до изменения функционального статуса. С учётом междисциплинарного подхода к решению проблем пациентов с синдромом старческой астении, считаем необходимым направление выписного эпикриза не только в медицинскую организацию по месту жительства пациента, но и в территориальные органы социальной защиты населения для координации совместных действий.
На основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы:
- диагностика синдрома старческой астении -сложный, междисциплинарный процесс, требующий участия нескольких специалистов;
- стационарное лечение пациентов с синдромом старческой астении имеет свои особенности и требует комплексного подхода;
- при оказании медико-социальной помощи пациентам с синдромом старческой астении
должны соблюдаться комплексность, преемственность и непрерывность.
Литература:
1. Пузин С. Н. Мячина О. В. Есауленко И. Э. Зуйкова А. А. Башков А. Н. Шургая М. А. Меметов С.С. Влияние антропотехногенной нагрузки на медико-социальные аспекты первичной заболеваемости и инвалидности населения // Успехи геронтологии, 2018, Т. 31(№4), с. 569-573.
2. Денисова Е.А., Фатхуллина Е.В. Особенности социально-психологической адаптации пожилых людей // Концепт - 2015 - Спецвыпуск №28 -ЛЯТ 75369 - 0,4 п.л.
3. Яцемирская Р.С., Психология старческого и пожилого возраста. Учебное пособие. - М.: МГСУ, 2002, с.9.
4. Белоконь О.В. Современные проблемы качества жизни пожилых людей в России// Успехи геронтологии, 2005, Вып. 17, с. 87-101.
5. Горфан Я.Ю. Предубеждения в отношении пожилых людей как фактор их виктимизации // Психолого-педагогические исследования. 2012. № 2. С. 1-8
6. Всемирная организация здравоохранения, Исполнительный комитет, ЕВ 115/29 2004, 115 сессия, пункт 4.15.
7. Григорьева И.А. Приоритеты социальной политики: пожилые люди// Журнал социологии и антропологии - 2005, №3, с. 131-145.
8. Борлакова Ф.А. Социальная работа с пожилыми людьми и инвалидами в Великобритании// Научный форум. Сборник статей по материалам II международной научно-практической конференции - №2(2) - М., изд. «МНЦО» 2016, с. 16-20.
9. Белоконь О.В. Современные проблемы качества жизни пожилых в России (результаты проведенных опросов). Бюллетень Население и общество. №257-258, 2006. ^.•^•^ето8Соре.гиМеек1у/2006/0257/апаШ: 02.рИр.)
10. Меметов С.С., Шаркунов Н.П. Особенности реабилитации лиц пожилого возраста в условиях стационара медицинской организации// Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии, 2019 №1, с. 69-73.
11. Национальное руководство: Гериатрия/ Под. ред. О.Н. Ткачевой и др. М: ГЭОТАР-медиа. 2018
