CC BY
61
DOI: 10.24411/2071-5315-2019-12107
Гериатрические синдромы
Встречаемость гериатрических синдромов у амбулаторных пациентов старшего возраста
^ В.Н. Ларина1, Е.В. Кудина1, М.Г. Головко1, Е.С. Щербакова2, Н.С. Ершов2, Н.А. Ушакова2
ФГАОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"МЗ РФ, Москва 1 Кафедра поликлинической терапии Лечебного факультета 2 Студент VI курса Лечебного факультета
В открытое ретроспективное исследование было включено 92 пациента (19 мужчин, 73 женщины; средний возраст 74,9 ± 7,8 года), которые наблюдались у врача-терапевта поликлиники. Критериям старческой астении по шкале FRAIL соответствовали 27% пациентов (10,5% мужчин, 34,2% женщин). Один и более гериатрических синдромов выявлялись у 89,2% пациентов, их частота увеличивалась с возрастом. Падения в анамнезе наблюдались у 21,1% мужчин и у 37,0% женщин, снижение зрения — у 47,4 и 63,0% соответственно, снижение слуха — у 47,4 и 52,1% соответственно, недержание мочи — у 15,8 и 34,2% соответственно. Возраст >75 лет (отношение шансов (ОШ) 3,9; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,2—9,3; р = 0,018), инвалидность (ОШ 2,8; 95% ДИ 1,0-7,5; р = 0,043), полиморбидность (ОШ 1,7; 95% ДИ 1,1-2,6; р = 0,009) ассоциировались с синдромом старческой астении. Ключевые слова: гериатрические синдромы, старческая астения, пожилой возраст, полиморбидность, старение.
В настоящее время в мире, включая нашу страну, наблюдается глобальное старение населения. В России проживает более 146 млн. человек, и, по данным Федеральной службы государственной статистики на 2017 г., 20,76% всего населения составили лица пожилого и старческого возраста [1]. Согласно расчетам экспертов Центра демографии и экологии человека Института народно-хозяйственного прогнозирования РАН, доля пожилых людей в нашей стране к 2050 г. превысит 26%. К демографическому старению приводит увеличение продолжительности жизни населения, чему, в свою очередь, способствуют достижения медицины, преобразования в обществе, повышение уровня социальной защиты и экономический рост. На данный момент в
Контактная информация: Кудина Екатерина Владимировна, [email protected]
России средняя продолжительность жизни составляет 72 года, по прогнозам, к 2035 г. этот показатель достигнет 79 лет [1]. С возрастом неизбежно увеличивается число заболеваний, что имеет не только серьезные клинические, но и медико-социальные последствия [2]. По данным российского исследования ПРОМЕТЕЙ, 80% пожилых пациентов имеют более 4—5 разных хронических заболеваний, особенностями которых являются длительное течение, стертость клинических симптомов и полипраг-мазия. Наличие множества заболеваний ограничивает повседневную деятельность человека, его мобильность, усиливает зависимость от близкого окружения, приводит к социально-психологической дезадаптации. В свою очередь, полиморбид-ность ассоциирована с инволютивными процессами, происходящими в стареющем
организме [2, 3]. Основная нагрузка по оказанию помощи пожилым людям ложится на врачей первичного звена здравоохранения, поскольку более 50% пациентов, обращающихся в лечебно-профилактические учреждения, составляют лица старше 60 лет [4]. Неумение общаться с пожилыми пациентами, отсутствие знаний и навыков по оценке состояния пожилого человека, ориентация на множество болезней, а не на функциональное и психологическое состояние пациента нередко ограничивают процесс оказания медицинской помощи пациентам старшего возраста.
Функциональная активность пожилого человека во многом зависит от развития гериатрических синдромов и представляет собой одну из важных проблем в здравоохранении [5]. В настоящее время гериатрические синдромы рассматриваются как многофакторные состояния, формирующиеся в ответ на снижение функционирования многих органов и систем. Гериатрические синдромы подразделяются на соматические, которые включают в себя синдром мальнутриции, пролежни, недержание мочи и кала, падения и нарушения ходьбы, головокружение и атаксию, болевой синдром, нарушения слуха и зрения, потерю сознания, психические (деменция, депрессия, делирий, нарушения поведения и адаптации) и социальные (утрата самообслуживания, зависимость от помощи других, социальная изоляция, подверженность насилию, нарушение семейных связей). Гериатрические синдромы представляют собой серьезную медико-социальную проблему, поскольку ограничивают функциональную активность, приводят к социальной зависимости, повышают уязвимость к воздействию внешних факторов, увеличивают риск госпитализаций и смерти [6]. К сожалению, выявлению гериатрических синдромов не уделяется должное внимание на приеме у врача в поликлинике. Возможно, это происходит из-за того, что врач концентрирует внимание в первую очередь на конкретных заболеваниях, серьезных
осложнениях и корректировке назначенной ранее терапии. В российском проекте "Хрусталь", включавшем 914 пациентов в возрасте >65 лет, было установлено, что главными проблемами пациентов старшего возраста являются зависимость от посторонней помощи, снижение функциональной активности и качества жизни [7].
Крайним проявлением возрастных изменений является старческая астения — ассоциированный с возрастом синдром, основными клиническими проявлениями которого служат общая слабость, медлительность и/или непреднамеренная потеря массы тела. Распространенность старческой астении окончательно не установлена и зависит от использованной в исследованиях модели диагностики. По разным данным, частота встречаемости старческой астении среди лиц старше 65 лет колеблется от 4,0 до 59,1% [8]. Старческая астения сопровождается снижением физической и функциональной активности многих систем, адаптационного и восстановительного резерва, может приводить к утрате способности к самообслуживанию, ухудшает прогноз [9]. В качестве основных факторов риска старческой астении рассматриваются старший возраст, женский пол, низкий уровень образования и социально-экономического статуса, одиночество, сердечнососудистые заболевания, ожирение [10].
Синдром старческой астении (ССА) включает сочетанное повреждение костно-мышечной, иммунной и нейроэндокрин-ной систем организма. Длительно существующие заболевания ускоряют процессы старения, а инволютивные процессы повышают уязвимость организма к внешним воздействиям (рис. 1).
В Москве в рамках пилотного проекта организованы врачебные кабинеты в лечебно-профилактических учреждениях первичного звена для лиц пожилого и старческого возраста с множественными хроническими заболеваниями. На первичный прием пациента в рамках этого проекта отводится 40 мин. Кроме того, помимо лич-
Гериатрические синдромы
Старение организма
i
Костно-мышечная система Нейроэндокринная система Иммунная система
• количества мышечных волокон I и II типов, миосателлито-цитов (источник регенерации мышечной ткани) • межклеточной жидкости, мышечной массы, выносливости, иннервации мышечной ткани Т симпатического тонуса, стероидной дисрегуляции • чувствительности периферических тканей к инсулину • аппетита и вкусовой чувствительности к пище, синдром "быстрого насыщения" • объема принимаемой пищи т IgA, IgG, интерлейкина-2, провоспали- тельных цитокинов (интерлейкин-6) Оксидативный стресс
1 ■ i Г г 1
Саркопения
Мальнутриция
Слабость
Синдром старческой астении
Рис. 1. Процесс старения организма и его последствия. IgG — иммуноглобулины А и G.
ного контакта связь с больным осуществляется врачом или медицинской сестрой по телефону в течение рабочего дня.
Учитывая вышеизложенное, было проведено исследование, целью которого явилась оценка частоты встречаемости некоторых гериатрических синдромов у пациентов >60 лет с множественной сопутствующей патологией, наблюдающихся на амбулаторном этапе.
Методы исследования
В одномоментном открытом ретроспективном исследовании принимали участие мужчины и женщины >60 лет, которые наблюдались у врача-терапевта поликлиники. Исследование проводилось на клинических базах кафедры поликлинической терапии Лечебного факультета ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ. Оценивали жалобы, антропометрические показатели, наличие вредных привычек, хронических заболеваний, ССА по шкале FRAIL
(Fatigue, Resistance, Ambulation, Illnesses, and Loss of Weight — усталость, выносливость, движение, болезни, потеря массы тела). В качестве критерия изолированной систолической артериальной гипертонии (АГ) согласно Всемирной организации здравоохранения был принят уровень систолического артериального давления (САД) >140 мм рт. ст. и диастолического артериального давления (Д АД) <90 мм рт. ст.
Статистическая обработка данных проводилась при помощи IBM SPSS Statistics, v. 21. Описательная статистика качественных переменных представлена в виде частот и процентов, непрерывные количественные данные — в виде среднего значения и стандартного отклонения. Сравнение количественных признаков проводили по ранговому U-критерию Манна—Уитни, сравнение качественных признаков — с использованием таблиц сопряженности по критерию х2 Пирсона с поправкой Йетса и точному критерию Фишера. Для оценки влияния признака применялся логистический регрессионный анализ с определением отношения шансов (ОШ) и 95% довери-
Таблица 1. Характеристика обследованных
Параметр Все пациенты (n = 92) Мужчины (n = 19) Женщины (n = 73) p
Возраст, годы 74,90 ± 7,75 76,05 ± 8,30 74,60 ± 7,64 0,475
Семейное положение, п (%) 53 (57,6) 18 (94,7) 35 (47,9) <0,001
Высшее образование, п (%) 46 (50,0) 16 (84,2) 30 (41,0) <0,001
Курение, п (%) 10 (10,9) 1 (5,3) 9 (12,3) 0,641
Работа, п (%) 13 (14,1) 6 (31,6) 7 (9,6) 0,038
Инвалидность, п (%) 53 (57,6) 10 (52,6) 43 (58,9) 0,817
тельного интервала (ДИ). Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты
В исследовании приняли участие 92 пациента (19 мужчин, 73 женщины). Средний возраст пациентов составил 74,9 ± 7,8 года; 41 пациент был в возрасте от 60 до 74 лет, 51 пациент — в возрасте >75 лет. Мужчины и женщины были сопоставимы по индексу массы тела (28,6 ± 4,0 и 28,3 ± 4,2 кг/м2 соответственно). Характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.
Гемодинамические и лабораторные показатели обследованных представлены в табл. 2.
Полиморбидность (наличие любых двух и более заболеваний) имелась у всех пациентов в возрасте >60 лет. Критериям старческой астении по шкале FRAIL соответствовали 27% пациентов (10,5% мужчин, 34,2% женщин), критериям пре-астении — 52% пациентов (78,9% мужчин, 52,0% женщин). Частота встречаемости астении и преастении в зависимости от пола и возраста представлена на рис. 2 и 3.
90 80 * 70
и о 2
И v
и
£ U
со
Я
н о н
а
60 50 40 30 20 10
0
Преастения
Астения
■ Мужчины Женщины
Рис. 2. Частота встречаемости старческой астении и преастении у мужчин и женщин. * р = 0,064; ** р = 0,082.
и о Я
и й № о
S
0
1
70
60
£ 50
40
30
20
10
0
Преастения
Астения
■ 60—74 года Старше 75 лет
Рис. 3. Частота встречаемости старческой астении и преастении у пациентов пожилого и старческого возраста. * р = 0,425; ** р = 0,037.
Гериатрические синдромы
Падения
Снижение зрения Снижение слуха
■ Мужчины Женщины
Рис. 4. Частота встречаемости гериатрических синдромов у мужчин и женщин. * р ** р = 0,329; *** р = 0,916; # р = 0,202.
Недержание мочи
0,300;
Падения
Снижение зрения Снижение слуха
Недержание мочи
■ 60—74 года Старше 75 лет
Рис. 5. Частота встречаемости гериатрических синдромов у пациентов пожилого и старческого возраста. * р = 0,560; ** р = 0,997; *** р = 0,023; # р = 0,175.
Обращает на себя внимание тот факт, что астения чаще наблюдалась у пациентов старческого возраста (р = 0,037). Один и более гериатрических синдромов выявлялись у 89,2% пациентов, их частота увеличивалась с возрастом. Частота встречаемости гериатрических синдромов в зависи-
мости от пола и возраста представлена на рис. 4 и 5.
Среди сопутствующей патологии у пациентов >60 лет наиболее часто встречались АГ, остеоартроз и ишемическая болезнь сердца (рис. 6).
Таблица 2. Гемодинамические и лабораторные показатели обследованных
Параметр (¡Р™ ~ р Парамеф <*-- р
САД, мм рт. ст. 138,9 ± 21,0 138,0 ± 19,6 0,868 Глюкоза, ммоль/л 4,9 ± 0,6 5,5 ± 1,3 0,115
ДАД, мм рт. ст. 80,5 ± 15,8 78,4 ± 12,4 0,529 Гемоглобин, г/л 141,4 ± 19,0 137,6 ± 10,2 0,379
ЧСС, в 1 мин 69,3 ± 11,6 72,3 ± 11,7 0,319 Креатинин, мкмоль/л 106,5 ± 11,9 91,0 ± 22,7 0,022
Обозначения: ЧСС - частота сердечных сокращений.
АГ ИБС СД OA
■ 60—74 года Старше 75 лет
Рис. 6. Хронические заболевания у пациентов пожилого и старческого возраста. * р = 0,671; ** р = 0,005; *** р = 0,671; # р = 0,115. ИБС — ишемическая болезнь сердца, СД — сахарный диабет, ОА — остеоартроз.
Изолированная систолическая АГ имелась у 21 пациента (22,8%), из них 19 женщин (90,5%), 15 пациентов (71,4%) старческого возраста. Уровень САД у лиц старческого возраста был выше (142,5 ± ± 20,5 мм рт. ст.), чем у лиц пожилого возраста (132,9 ± 17,6 мм рт. ст.; р = 0,020).
Возраст >75 лет (ОШ 3,9; 95% ДИ 1,2-9,3; р = 0,018), инвалидность (ОШ 2,8; 95% ДИ 1,0-7,5; р = 0,043), полиморбид-ность (ОШ 1,7; 95% ДИ 1,1-2,6; р = 0,009) ассоциировались с ССА.
Обсуждение
Проведенное нами исследование было посвящено оценке частоты встречаемо -сти некоторых гериатрических синдромов у пациентов >60 лет, получающих лечение на догоспитальном этапе. Средний возраст обследованных составил 74,9 ± 7,8 года, более 50% пациентов имели инвалидность. Критериям преастении согласно шкале FRAIL соответствовали 52% пациентов, критериям старческой астении - 27% пациентов, последняя чаще встречалась у женщин и лиц старческого возраста.
На сегодняшний день предложено множество маркеров, функциональных тестов,
опросников и шкал для выявления старческой астении, в том числе шкала FRAIL, которая использовалась в нашей работе в качестве инструмента скрининга старческой астении на догоспитальном этапе. Это обусловлено тем, что на момент начала проведения исследования в нашей стране не было валидированного, апробированного на российской популяции пациентов, доступного опросника для этой цели, он появился лишь в конце 2017 г. и получил название "Возраст не помеха" [9].
Наличие простого опросника существенно облегчает работу врача на догоспитальном этапе, поскольку в зависимости от клинической ситуации при помощи анкетирования или сбора анамнеза можно выяснить определенные вопросы, а диагностика старческой астении проводится путем комплексной гериатрической оценки врачом-гериатром.
В результате проведенного нами исследования установлена положительная корреляционная связь ССА с женским полом, полиморбидностью и инвалидностью. Полученные нами данные совпадают с данными клинического исследования D.M. Dos Santos Tavares et al., в
Гериатрические синдромы
которое было включено 1609 пациентов в возрасте старше 60 лет [11]. По результатам этого исследования, распространенность ССА согласно опроснику L. Fried et al. составила 13,6%, преастении — 52,0%. Преастения ассоциировалась с возрастом 70—79 лет (р = 0,001), наличием >5 заболеваний (р = 0,003) и женским полом (р = 0,017). Астения коррелировала с возрастом >80 лет (р = 0,001), наличием >5 заболеваний (р = 0,039).
В исследовании A.R. Sousa-Santos et al., включавшем 1457 пациентов в возрасте >65 лет, частота преастении и астении составила 54,3 и 21,5% соответственно [12]. Синдром старческой астении ассоциировался с возрастом >75 лет (р = 0,001), ожирением (р = 0,001), более низким уровнем образования (р = 0,008), одиночеством (р = 0,016). В 8-летнем двухэтапном исследовании J. de J. Llibre et al. принимали участие 2813 пациентов в возрасте >65 лет [13]. Было отмечено, что распространенность старческой астении увеличивалась с возрастом: от 13,3% в возрастной группе 65—69 лет до 32,9% в группе лиц в возрасте >80 лет. Старческая астения выявлялась чаще у женщин (ОШ 25,8; ДИ 22,8-28,1), при этом соотношение распространенности среди женщин и мужчин составляло 1,82. Это соотношение было >2 в младших возрастных группах, но приближалось к 1 в группе лиц в возрасте >80 лет. Наличие семейных отношений также было связано с более низкой распространенностью старческой астении (ОШ 16,9; ДИ 14,8-19,1).
Результаты исследования, проведенного P. Hanlon et al., свидетельствовали о наличии старческой астении у 3% пациентов, преастении — у 38% [14]. Синдром старческой астении в значительной степени был связан с мультиморбидностью (распространенность 18% у лиц с >4 хроническими заболеваниями; ОШ 27,1; ДИ 25,3—29,1), женским полом (ОШ 1,21; Ди 1,17—1,26), низким социально-экономическим уровнем (ОШ 3,71; ДИ 3,49—3,94), курением
(ОШ 2,47; ДИ 2,36-2,60) и ожирением (ОШ 4,10; ДИ 3,90-4,31).
По результатам проведенного нами исследования, >1 гериатрических синдромов выявлялись у 89,2% пациентов, их частота увеличивалась с возрастом. Падения в анамнезе наблюдались у 21,1% мужчин и у 37,0% женщин, снижение зрения — у 47,4 и 63,0% соответственно, снижение слуха — у 47,4 и 52,1% соответственно, недержание мочи — у 15,8 и 34,2% соответственно. Снижение слуха чаще наблюдалось у пациентов старческого возраста, чем у пожилых (р = 0,023). Результаты нашего исследования, касающиеся распространенности гериатрических синдромов и увеличения частоты их встречаемости с возрастом, совпадают с данными других исследований. Изучению частоты встречаемости гериатрических синдромов посвящено исследование "Хрусталь", включавшее 611 пожилых пациентов. У этих пациентов также были широко распространены проблемы со слухом (60,7%), зрением (89,5%) и недержанием мочи (40,9%). У 34,5% участников были обнаружены когнитивные нарушения от легкой до тяжелой степени, а у 14,4% участников пожилого возраста и у 33,0% участников в возрасте >75 лет отмечалась необходимость в уходе, помощи в повседневной жизни. У 78,6% пациентов имело место от 1 до 3 хронических патологий, без различий по возрасту и полу [7]. Согласно данным E. Ates Bulut et al., среди 2816 пациентов, обратившихся за помощью к гериатру и прошедших комплексную гериатрическую оценку, частота недержания мочи составила 47,6%, падений — 33,6%, старческой астении — 28,3%. Частота встречаемости этих синдромов увеличивалась с возрастом [15].
Выявленная ассоциация ССА с возрастом, полиморбидностью, инвалидностью позволяет предположить наличие общих патогенетических механизмов развития процесса старения и некоторых заболеваний, в том числе АГ, которая в структуре хронических заболеваний у пожилых
Врачу первичного звена
пациентов занимает 1-е место. Согласно данным проведенного нами исследования, изолированная систолическая АГ выявлена у 22,8% пациентов, среди которых преобладали женщины (90,5%) и лица старческого возраста (71,4%), что согласуется с существующими данными. По результатам исследования SAGE, проведенного в 2007—2010 годах, в России среди населения в возрасте 50—69 лет распространенность АГ составляет 47%, а в возрастной группе >70 лет достигает 65,2%. У пациентов пожилого возраста увеличивается частота встречаемости изолированной систолической АГ, которая достигает 12% в пожилом возрасте и 23% в старческом возрасте и ассоциируется с риском развития сердечнососудистых осложнений [16].
Заключение
Один и более гериатрических синдромов имелись у 89,2% пациентов >60 лет, их частота увеличивалась с возрастом. Критериям старческой астении по шкале FRAIL соответствовали 27% пациентов (10,5% мужчин, 34,2% женщин). Высокая частота встречаемости гериатрических синдромов в старшем возрасте и их связь с инвалидностью и полиморбидностью, особенно у лиц старческого возраста, свидетельствуют о необходимости своевременного их выявления и выработки дальнейшей тактики ведения пациента с возможной консультацией врача-гериатра.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Prevalence of Geriatric Syndromes in Elderly Outpatients
V.N. Larina, E.V. Kudina, M.G. Golovko, E.S. Scherbakova, N.S. Ershov, and N.A. Ushakova
An open retrospective study included 92 outpatients (19 males, 73 females; aged 74.9 ± 7.8 years). 27% of patients (10.5% of males, 34.2% of females) corresponded to senile asthenia criteria according to FRAIL scale. 89.2% of patients had one or more geriatric syndromes and their frequency increased with age. 21.1% of men and 37.0% of women had history of falls, 47.4% of men and 63.0% of women had decrease in vision, 47.4% of men and 52.1% women had decrease in hearing, and urinary incontinence was observed in 15.8% of men and 34.2% of women. Senile asthenia was associated with age >75 years (OR 3.9; 95% CI 1.2-9.3; p = 0.018), disability (OR 2.8; 95% CI 1.0-7.5; p = 0.043), and polymorbidity (OR 1.7; 95% CI 1.1-2.6; p = 0.009). Key words: geriatric syndromes, senile asthenia, elderly age, polymorbidity, aging.
л
ЛЕГОЧНАЯ РКЛКИЛП глумя
Легочная реабилитация / Под ред. А.С. Белевского, Н.Н. Мещеряковой (Серия Российского респираторного общества; гл. ред. серии А.Г. Чучалин)
В монографии фундаментальной серии Российского респираторного общества представлены основные понятия и методы реабилитации пациентов с заболеваниями органов дыхания. Особого внимания заслуживают главы, посвященные психосоциальной реабилитации, программам легочной реабилитации и подходам в зависимости от патологии, а также обучению больных методам физических тренировок.
Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики, специалистов по физической реабилитации и адаптивной физкультуре.
Эту и другие книги издательства "Атмосфера" вы можете купить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51
