CC BY
34
Юншчш лекцм
УДК 616.33-008.17-053.2-092
ЗУБАРЕНКО О.В., КРАВЧЕНКО Т.Ю., ЛОСЕВА КО. Одеський нацюнальний медичний унверситет
ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНА РЕФЛЮКСНА ХВОРОБА У ДПЕЙ: СУЧАСНИЙ ПОГЛЯД НА ПАТОГЕНЕЗ i КЛШКУ
Резюме. Улекцп наведет дат про поширетсть гастроезофагеальноЧ рефлюксноЧхвороби в дтей, сучаст уявлення про мехатзми патогенезу, особливостi ^тчного переб^.
Ключовi слова: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, дти, травт й позатравт симптоми, патогенез, лтування.
В останш десятирiччя патолопя оргашв трав-лення домшуе у CTpyKTypi загально! захворюванос-Ti дiтей i мае неухильну тенденцш до зростання. У широкому cneKTpi хронiчних захворювань шлун-ково-кишкового тракту в дiтей перше мюце посща-ють ушкодження верхнiх вщдшв травного каналу, серед яких протягом останшх рокiв спостерiгаеться збiльшення поширеност гастроезофагеально! реф-люксно! хвороби (ГЕРХ). За результатами ешдемю-логiчних дослщжень, проведених у багатьох кра!нах свггу, частота ГЕРХ у загальнiй популяцп становить вiд 7 до 60 %, а у дгтей коливаеться, за даними рiзних авторiв, вщ 2—4 до 8,7—49 % i показник щороку зрос-тае, що дало пiдставу провiдним гастроентерологам на VI об'еднаному европейському гастроентероло-пчному тижнi в Бiрмiнгемi (1996 р.) проголосити лозунг: «ХХ вiк — вш виразково! хвороби, ХХ1 вш — вiк ГЕРХ». Проте дшсна поширенiсть ГЕРХ недо-статньо вивчена, що обумовлено рiзноманiтнiстю клiнiко-морфологiчних варiантiв захворювання, вщ-мiнними трактуваннями та визначеннями ГЕРХ, вщ-сутнiстю чгткого визначення деяких симптомiв дано! хвороби, недостатньою поiнформованiстю лiкарiв щодо можливост атипового перебiгу хвороби, а та-кож недооцiнкою практичними лiкарями та самими пащентами клiнiчних проявiв цього захворювання, самостшним лiкуванням навгть при виражених симптомах захворювання. Складшсть визначення справжнiх показникiв захворюваностi ГЕРХ у дггей пов'язана також iз вiдсутнiстю виражених клiнiчних скарг у дитячому вшу, що утруднюе своечасне вста-новлення дiагнозу. Вiрогiдних даних про поширетсть ГЕРХ у дгтей в Укра!ш немае.
Слщ вщзначити, що згадування про симптомо-комплекс, який характерний для ГЕРХ, е ще в на-укових працях Авщенни. У 1879 р. H. Quincke вперше описав на трьох посмертних випадках ерозивно-ви-
разковi ушкодження у нижшх вщдшах стравоходу як «виразки стравоходу, що спричинеш перетравлю-ванням» та указував на !хнш зв'язок з травною дiею шлункового соку. У 1906 р. W. Tileston пiдтвердив спостереження H. Quincke та визначив «пептичну виразку стравоходу» як самостшне захворювання.
Термiн «ГЕРХ» вперше запропоновано М. Rossetti в 1966 р., а у жовтш 1997 р. на мiждисциплiнарному конгрес в м. Генваль (Бельгiя) ГЕРХ набула визнан-ня як самостшна нозологiчна одиниця. ТодГ були ухвалеш першi рекомендаций щодо дiагностики та лшування цього захворювання, заснованi на принципах доказово! медицини. Зпдно з визначенням, ухваленим на Генвальському форум^ ГЕРХ наявна в умх хворих, яким загрожуе ризик ф1зичних усклад-нень у зв'язку з гастроезофагеальним рефлюксом (ГЕР), а також у тих, у кого спостерiгаеться ктшч-но значуще погiршення самопочуття (якост життя) внаслiдок симптомГв, пов'язаних з рефлюксом, шсля вгдповгдного шдтвердження доброякюно! природи цих симптомГв. Шд фГзичними ускладненнями ро-зумшть як ушкодження безпосередньо стравоходу (рефлюкс-езофапт, виразка, стриктура стравоходу, стравохщ Барретта), так i позастравохiднi прояви захворювання (астма, ларинпт тощо). Найбiльш частим симптомом ГЕРХ визнана точГя, при цьому та-кий важливий симптом, як регургiтацiя, у документ навiть не згадуеться, що слщ вважати його ютотним недолiком.
На мГж^родному конгресi гастроентерологiв (Монреаль, 2005) було запропоноване таке визна-чення захворювання: ГЕРХ — це стан, що розвива-еться, коли рефлюкс вмюту шлунка спричиняе появу рiзноманiтних симптомГв, яы турбують пащенпв i/ або спричиняють ускладнення.
Зпдно з визначенням ВООЗ ГЕРХ — це хрошчне рецидивне захворювання, обумовлене порушенням
(^тороВье ^ЛГ/рвбёши
моторно-евакуаторно1 функцiï гастроезофагеально1 зони та характеризуемся спонтанним i/або регуляр-ним закиданням у стравохщ шлункового чи дуоденального вмюту, що призводить до ушкодження дис-тального вщдшу стравоходу.
У 1999 р. ГЕРХ офщшно ввшшла до Мiжнародноï класифiкацií хвороб Х перегляду (рубрика К21) i роз-подiляеться на ГЕРХ з езофаптом (К21.0) та ГЕРХ без езофапту (К21.1).
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба е одш-ею iз важливих проблем сучасно1 гастроентерологiï, що пов'язано зi зростанням кiлькостi хворих з щею патологiею, наявнiстю як типових симптомiв, що значно погiршують яысть життя хворих, так i нети-пових, що утруднюе дiагностику ГЕРХ, призводить до гiпердiагностики деяких захворювань та погiршуе 1х перебiг, з можливютю прогресування хвороби та розвитку серйозних ускладнень, з необхщшстю три-валого медикаментозного лiкування за недостатньо1 iнформованостi лiкарiв про ГЕРХ. Несвоечасна дiа-гностика та лiкування даного захворювання можуть призводити до таких тяжких ускладнень, як пептична виразка стравоходу та ïï перфоращя (найчастше — у середостiннi), гострi та хрошчш кровотечi з вираз-кових уражень стравоходу, стенозування i стриктури стравоходу, формування стравоходу Барретта, який суттево шдвищуе ризик виникнення аденокарцино-ми стравоходу.
В останш роки були досягнут значш успiхи у вивченнi патогенезу ГЕРХ, дiагностицi ïï рiзнома-нiтних форм, розробщ диференцiйованоï схеми ль кування загострень захворювання та подальшоï шд-тримувальноï терапiï. Разом iз тим, як показуе аналiз останнiх робгг, при вивченнi патофiзiологiчних та кшшчних аспектiв даного захворювання виявляеть-ся цша низка невирiшених i суперечливих питань. Зважаючи на спiрний характер багатьох положень, один iз найбшьш авторитетних сучасних гастроен-терологiв G. Tytgat, не без вiдомоï частки песимiзму, назвав цей прогрес у вивченш ГЕРХ «неповним i ма-ловираженим» (incomplete and tedious).
Сьогодш ГЕРХ одностайно розглядаеться як кис-лотозалежне полiсистемне захворювання, у розвитку якого провщними вважаються порушення моторноï функцiï верхнiх вiддiлiв травного тракту: незрший стравохiдний сфiнктер (НСС), зменшення актив-ностi та подовження стравохщного клiренсу, упо-вiльнення евакуацiï шлункового вмюту. У патогенезi ГЕРХ важливе значення належить зниженню резис-тентностi слизовоï оболонки стравоходу до аци-допептичного ураження, збшьшення агресивностi шлункового вмюту, дуодено-гастральний рефлюкс, вiдносна та абсолютна недостатшсть кардiï, шдви-щення внутршньошлункового i внутршньочерев-ного тиску, диспропорщя збiльшення тiла та стравоходу.
Безпосередньою причиною, що призводить до виникнення ГЕРХ, е ГЕР, який може бути фiзiоло-пчним або патолопчним, — мимовiльне закидання шлункового/шлунково-кишкового вмiсту у страво-
х1д. Для запобГгання закиданню шлункового/шлун-ково-кишкового вмюту у стравохiд icHye «антиреф-люксний» бар'ер, що регулюе так зваш закриваючi i вiдкриваючi механiзми. Першi перешкоджають реф-люксу, переважання других, навпаки, створюе пере-думови до його виникнення. Дисбаланс мiж закрива-ючими i вiдкриваючими механiзмами призводить до розвитку патолопчного ГЕР. Серед численних причин неспроможност антирефлюксних механiзмiв у дiтей головною е порушення регулювання дГяльнос-тi стравоходу з боку вегетативноï нервовоï системи (ВНС).
При фiзiологiчному ГЕР, який може траплятися у здорових людей будь-якого вк:у, виникае нетри-вале (не бiльше нiж 20 с) закидання вмюту шлунка у стравохгд за вiдсутностi ураження слизовоï оболонки i кшшчних проявiв (наприклад, пiсля пере-ïдання та шд час сну). У дiтей, особливо раннього вшу, фiзiологiчний ГЕР спостерГгаеться частiше, нiж у дорослих. Це обумовлено фiзiологiчними особли-востями сфшктерного i клапанного апарату кардiï та мехашзмами нейрогуморальноï регуляцiï. У дггей перших трьох мiсяцiв життя ГЕР часто супроводжу-еться звичним зригуванням або блюванням. Крiм недорозвиненостi дистального вщдшу стравоходу, в основi рефлюксу в новонароджених лежать такi причини, як невеликий об'ем шлунка та його куле-подiбна форма, уповшьнене його випорожнення. В основному ГЕР у дггей перших мiсяцiв життя не мае клМчних наслiдкiв та досить часто минае спонтанно, коли поступово установлюеться ефективний антирефлюксний бар'ер. Проте в основГ первинноï неспроможносп антирефлюксних механiзмiв у дггей раннього вшу можуть лежати й порушення регуляцН дГяльносп стравоходу з боку ВНС, обумовлеш гшок-мею головного мозку плода або новонародженого.
Патолопчний рефлюкс спостерiгаeться в будь-яку годину доби, нерiдко не залежить вгд прийому ïжi, характеризуеться високою частотою (бшьше 50 епiзодiв на день), тривалим та стшким закиданням (не менше шж 4,2 % часу запису за даними добового рН-мошторингу) кислого вмюту шлунка у стравохгд, що супроводжуеться розвитком запальноï реакцiï слизовоï оболонки стравоходу й вираженими ктшч-ними проявами.
Безумовно, одним Гз провгдних факторiв, яш спричиняють розвиток ГЕРХ, е неспроможнють НСС, внаслгдок якоï шщалГзуеться порочне коло впливу кислотного вмюту шлунка на стравохщ ви-никають рефлюкс умюту шлунка в стравохщ i, вгд-повгдно, збшьшення тривалосп контакту слизовоï оболонки з кислотою, що призводить до подраз-нення рецепторГв слизовоï оболонки стравоходу та виникнення езофапту, що, у свою чергу, викликае зниження тиску у НСС, замикаючи порочне коло та знову шдсилюючи рефлюкс. У нормГ тонус НСС повинен зберГгатися у межах 15—35 мм рт.ст. Осла-блення НСС може бути первинним або вторинним. Вторинна слабкють НСС найчастше виникае на фош запалення або шших оргашчних змш нижче-
розташованих оргашв травлення (набряк луковицi дванадцятипало! кишки при виpaзкoвiй хвороби або формування стенозу), piзних системних захворювань (склеpoдеpмiя). Внaслiдoк порушення проходження хГмусу через луковицю у шлунку накопичуеться кис-лий вмiст, виникае ГЕР i розвиваеться езофапт. Ана-лопчш змiни можуть спoстеpiгaтися в дтаей першого року життя при aнoмaлiях розвитку травного каналу, якi проявляються псевдooбстpукцiею (пiлopoспaзм, пiлopoстенoз, мембрана дванадцятипало! кишки, кiльцепoдiбнa пiдшлункoвa залоза), розвитком ан-типеристальтично! aктивнoстi (грижа стравохГдно-го отвору дiaфpaгми). Зниження тонусу НСС може виникати внаслГдок застосування piзних лiкapських пpепapaтiв (aнтихoлiнеpгiчнi засоби, адреноблокато-ри, блокатори кaльцiевих кaнaлiв, oпiaти), тютюно-пaлiння, вживання деяких харчових продуктав (шоколад, кава, жирш страви та спещ!).
Як доведено останшм часом, у пaтoгенезi ГЕРХ велике значення мають так зваш спoнтaннi релакса-ц11 НСС, що виникають транзиторно протягом доби. У нopмi кiлькiсть спонтанних розслаблень не повинно перевищувати 50 епiзoдiв на добу (звичайно 20— 30). При ГЕРХ кiлькiсть спонтанного розслаблення НСС виявляеться значно шдвищеною (до 200—400 протягом доби). Вони пов'язаш, зокрема, з холшер-пчним впливом i залежать вiд шпбуючого трансмтае-ра NO, що розслабляе НСС. Причинами спонтанно! релаксащ! можуть бути порушення перистальтики стравоходу, метеоризм, виразкова хвороба, дуо-деностаз будь-яко! етюлогп, грижа стpaвoхiднoгo отвору дiaфpaгми, швидке приймання ïжi, незакш-чене ковтання, а також нaдмipне вживання жирного м'яса, борошняних виpoбiв, смажених страв, тугоплавких жиpiв, гострих приправ, яы сприяють три-валш зaтpимцi харчових мас у шлунку i шдвищенню внутpiшньoчеpевнoгo тиску.
Зпдно з даними деяких aвтopiв, до фaктopiв, що призводять до виникнення ГЕРХ, слГд зарахувати ковзну грижу стравохГдного отвору дiaфpaгми. Роз-виток ГЕРХ при данш патологп пояснюеться такими причинами: дистoнiею шлунка в грудну порожни-ну, в результата чого зникае кут Гiсa та порушуеться клапанний мехaнiзм кардп; швелюванням замикаль-но! дп нiжoк дiaфpaгми щодо кардп; вирГвнюван-ням тиску в абдомшальному сегментi стравоходу та шлунка, що знижуе тонус НСС. У результата створю-еться так звана кислотна кишеня (acid pocket), яка розмщуеться мГж НСС та шжками дiaфpaгми i може виконувати роль «пастки» (trap) для соляно! кисло-ти. ВихГд соляно! кислоти Гз «кишенi» при кoвтaннi призводить до збшьшення ïï кшькоста у дистальному вщдш стравоходу. Однак, зпдно з шшими даними, прямого зв'язку мГж грижею стравохГдного отвору дГафрагми та розвитком рефлюкс-езофапту немае. Встановлено, що лише у 20—30 % дорослих Гз грижею виявляеться картина ГЕРХ. ПедГатрична статистика трохи вГдмшна вГд цих даних. Справжня грижа стра-вохГдного отвору дГафрагми не так часто трапляеться у дитячому вщ, як прийнято вважати.
Важливу роль у розвитку та прогресуванш ГЕРХ вщграе якiсний склад рефлюксату, кiлькiсть у ньому соляно! кислоти, пепсину, жовчних кислот, трипсину, лiзолецитину та шших iнгредiентiв. У новонаро-джених мае перевагу лужний (жовчний) рефлюксат. Соляна кислота й активований пепсин як фактори агресй набувають значення в бiльш старшому вщ й нерiдко призводять до стенозування стравоходу. Встановлено, що запально-деструктивш змши сли-зово! оболонки стравоходу при лужному (жовчному) рефлюкс бшьш вираженi, нiж при iзольованiй кис-лотнiй агресп. Присутнiсть обох рефлюксатав у по-рожнинi стравоходу шдвищуе ризик виникнення ци-лiндроклiтинноï метаплазми (стравоходу Барретта) та мал^шзацп у стравоходь Зокрема, жовчнi кислоти шдвищують активнiсть циклооксигенази-2 в ештель альних клiтинах слизово! оболонки стравоходу, шд-силюючи тим самим пролiферацiйнi процеси.
У 2009 рощ L. Yang i сшвавт. опублшували резуль-тати дослГджень, у яких вони вивчали 34 бюпсшш зразки з дистального вщдшу стравоходу, якi пстоло-пчно класифiкували як норму, езофагiт або стравохщ Барретта. Дослiдники установили, що мшробюти, якi були видiленi з бюптатав, можна класифкува-ти на два типи: тип 1, у якому виявлено домшуван-ня Streptococcus, що концентрувались у нормальних бюптатах, та тип 2, у якому рiвень Streptococcus був значно нижчим, але спостер^алось рiзке збiльшення рiвня грамнегативних анаеробiв та мiкроаерофiлiв (включаючи такi патогеннi, як Campylobacter). Тип 2 асоцшвався з наявнiстю езофапту (ОШ 15,4) та стравоходу Барретта (ОШ 16,5). Автори припустили, що мшробюта типу 2 може бути мехашзмом, провокую-чим рефлюкс унаслiдок ди лiпополiсахаридiв, про-дукованих грамнегативними бактерiями, якi здатнi шдукувати аномальну релаксацiю НСС шляхом ак-тивацп NO-синтезу.
У первинному порушенш антирефлюксних ме-ханiзмiв основну роль, як було вказано вище, вщграе ВНС. Пдвищення активностi парасимпатично! ланки ВНС призводить до зростання секрецй соляно! кислоти та пепсину, а симпатичного вщдшу — до порушення моторно-евакуаторно! функцй шлунка, дванадцятипало! кишки та зниження тонусу НСС. Вегетативна дисфункщя найчасташе спричиняеться гшокшею головного мозку, що виникае внаслГдок патологГ! вагiтностi та полопв. Зпдно з концепцiею пе-рехiдних станiв, ця патологiя мае не тальки найближч^ а й вщдалеш ефекти. Було доведено, що безпосеред-нш гшоксичний та iшемiчний вплив на розвиток мо-торних порушень шлунково-кишкового тракту i хвороб верхшх вщдшв травного каналу проявляеться шд час ушх критичних перюдГв життя дитини.
Останнiми роками дослщники продовжують дис-кутувати про можливий патогенетичний зв'язок мГж ГЕРХ i Helicobacter pylori (H.pylori). Часто доводиться зустрiчатися з полярними точками зору на це питан-ня: вщ категоричних стверджень щодо вщсутноста якого-небудь взаемозв'язку до визнання важливо! ролГ H.pylori у генезi ГЕРХ.
Незважаючи на те що Маастрихтський консенсус III поставив, здавалось би, крапку в цьому пи-танш, установив вiдсутнiсть будь-якого зв'язку мiж наявнiстю ГЕРХ та iнфекцieю H.pylori, кшькють прихильникiв думки про несприятливий ефект еради-кацií Н. pylori, яка спричиняе у подальшому розвиток ГЕРХ, не зменшилась, як, впм, i кiлькiсть прихиль-никiв позитивного впливу ерадикацп H.pylori на пере-6ir ГЕРХ. Окремi автори вважають, що ерадикацiйна терапiя, яка проводиться при хелшобактерасоцшова-них хронiчних запальних захворюваннях шлунка та дванадцятипало'1 кишки, призводить до зниження тонусу НСС, що збшьшуе ймовiрнiсть розвитку ГЕРХ. 1снуе також думка, що шсля ерадикацiйноï терапiï перистальтична активнють шлунка знижуеться зi збе-реженням вГдносно високого рiвня продукцiï соляно'1 кислоти. Тому однieю з причин рефлюкс-езофапту як у дорослих, так i у дггей може бути закидання кислого вмюту, що накопичуеться в шлунку шсля ерадикацп H.pylori. Однак проведена вГдомим гастроентероло-гом з Великобритании R. Heading порГвняльна оцшка результатiв консервативного лiкування велико'1 кшь-кост хворих на ГЕРХ залежно вГд гхнього «хелГко-бактерного статусу» показала, що частота досягнення клштэ-ендоскошчно1 ремiсiï залежала не вГд наяв-ност або вшсутносп H.pylori, а вГд вираженостi змш слизово'1 оболонки стравоходу. Отже, переконливих даних щодо визнання H.pylori протективним фактором щодо виникнення ГЕРХ усе-таки не отримано.
Кишчш прояви ГЕРХ вельми рiзноманiтнi та ба-гаточисельш i розподшяються на стравохiднi та по-застравохiднi. На характер ктшчних проявГв ГЕРХ, безсумнiвно, впливають змши з боку шших органiв травно'1 системи, перш за все гастродуоденальна па-тологГя, яка супроводжуе ГЕРХ у чималш кшькосп випадкiв. У роботах останшх роив вiдмiчаeться ви-сока частота асоцiацiï ГЕРХ Гз функцiональною па-тологieю оргашв травного тракту, зокрема Гз синдромом подразненого кишечника та функцюнальною диспепшею. Часте поеднання ГЕРХ з захворювання-ми та функцюнальними розладами шлунково-киш-кового тракту не е випадковим, а обумовлене спшь-нютю 1х патофГзюлопчних мехашзмГв.
До стравохГдних симптомГв належать: печГя, ре-гурпташя, вгдрижка, дисфапя, одинофапя (бшь при проходженш ïxi по стравоходу), що виникае частше при ерозивно-виразкових ураженнях. Можуть спо-стерпатися й бшьш рщкюш симптоми: гикавка, блю-вання, вгдчуття клубка в горлГ, вГдчуття шдвищено'1 кшькосп рГдини в ротГ, бшь у щелеш, печшня язика та ш., яы не е специфГчними для рефлюксно'1 хворо-би i можуть супроводжувати шшГ захворювання. Виникнення дуоденогастроезофагеального рефлюксу нерГдко супроводжуеться появою вщчуття пркоти в роп, жовтого нальоту на язику.
ПечГя, яка виникае внаслГдок подразнювально'1 дп рефлюктату на слизову оболонку стравоходу, вва-жаеться одним Гз найголовшших симптомГв ГЕРХ i, як правило, з'являеться у разГ зниження рН до 4,0 i нижче. Особливо характерною е печГя, що виникае
шсля вживання ïxi, вночГ та шсля фГзичного наван-таження. Виникнення печи може бути спровоковане прийомом газованих напо'1в, певних продукпв харчу-вання (жирних, гострих страв, кислих сошв, чорного хлГба), залежить вгд положення тша (при нахилах та у горизонтальному положенш), застосування лшв, яш зменшують тонус НСС. Деяы дГти можуть розцшю-вати печш як прояв больового синдрому (синдром передньо'1 грудно'1 стшки).
Регурпташя (стравохгдне блювання) — раптове викидання повним ротом велико'1 кшькосп незмше-но'1 1жГ — вГдбуваеться без попередньо'1 нудоти шд час 1жГ (шодГ вночГ), з'являеться внаслГдок ретроградного надходження шлункового вмюту в стравохгд i ро-тову порожнину. Рщкюною, але дуже характерною ознакою ГЕРХ е регурпташя внаслГдок гшерсаива-цп, вГдома як «симптом мокро'1 подушки».
ДГти з ГЕРХ також скаржаться на вгдрижку — ми-мовшьне викидання в ротову порожнину невелико'1 кшькосп ïxi та повГтря чи тшьки повГтря. Таке вГд-ригування е менш специфГчним симптомом ГЕРХ, тому що свгдчить у першу чергу про шдвищення внутршньошлункового тиску та меншою мГрою залежить вгд наявност й вираженост ГЕР.
Говорячи про печш, регурптацш, вгдрижку, необхГдно звернути увагу на вщсутнють единого ви-значення цих термшв. Також слГд вГдзначити, що не юнуе однозначного погляду на регулярнють i частоту печи як симптому ГЕРХ. Так, зггдно з рекоменда-щями Генвальського конгресу, дГагностувати реф-люксну хворобу можна у тих випадках, коли печгя виникае двГчГ або бшьше разГв на тиждень. На Мон-реальському конгрес гастроентеролопв мГжнародна група експертГв, до яко'1 ввГйшли 44 спецГалГсти з 18 краш свГту, ухвалила рГшення вважати печш симптомом ГЕРХ, навГть якщо вона з'являеться один раз на тиждень.
Бшьше шж 60 % дГтей скаржаться на ниючий бшь у надчеревнш дшянш та за грудиною, що виникае вгдразу пГсля приймання посилюеться при нахилах тулуба та дещо зменшуеться через 1,5—2 год.
В останш роки увага дослщниыв звернена на по-застравохщш (атиповГ) прояви ГЕРХ, тому що подь бна клГнГчна картина симулюе рГзнГ захворювання. До атипових проявГв ГЕРХ належать: бронхолегене-вГ, отоларингологГчнГ, кардГальнГ та стоматологГчнГ симптоми. У дитячому вщ найчастГше трапляються позастравохщш симптоми з боку бронхолегенево'1 системи та ЛОР-органГв. Даний взаемозв'язок по-яснюеться спГльнГстю анатомГчних зв'язшв систем дихання та травлення, еднютю ембрГологГчного по-ходження. Одним Гз механГзмГв виникнення подГбно1 симптоматики е прямий контакт слизово'1 оболонки верхшх та нижнГх дихальних шляхГв Гз шлунковим або шлунково-кишковим вмГстом внаслГдок закидання його вище верхнього стравохГдного сфГнктера, тобто екстраезофагеального/фаринголарингеально-го рефлюксу (ЕЕР/ФЛР). Так, 65 % дГтей з бронхь альною астмою (БА), 88 % дГтей з муковюцидозом та 50 % дГтей з рецидивним бронхГтом мае ЕЕР/
ФЛР pi3Horo ступеня вираженостi. Зустрiчальнiсть ЕЕР/ФЛР у дггей при ЛОР-патологп сьогодш досте-менно невiдома: розкид частоти цього рефлюксу, за даними зарубiжних дослiдникiв, становить вiд 27 до 100 %. Це пов'язане, швидше за все, з вщсутшстю единих дiагностичних критерпв ЕЕР/ФЛР на вщмь ну вiд установлених за допомогою добово! рН-метрй нормативiв щодо ГЕР. KpiM того, деякi автори роз-глядають ЕЕР/ФЛР як окрему нозологш, що за ме-ханiзмом розвитку, кшшчними проявами, методами дiагностики та лшування вiдрiзняеться вiд ГЕРХ.
Зпдно з сучасними уявленнями, патогенез ресш-раторних порушень, у тому числГ й розвиток нападу БА, який виникае на rai ГЕРХ, пов'язаний з двома мехашзмами: а) прямим, з розвитком мехашчно! оклюзп просвгту трахеобронхiального дерева асш-рацiйним матерiалом; б) непрямим (невральним або мехашчним), внаслiдок стимуляций вагусних рецеп-торiв дистально! частини стравоходу з розвитком дискринп, набряку та бронхоспазму.
Слщ звернути увагу на те, що при поеднанш з ГЕРХ захворювання бронхолегенево! системи та ЛОР-органiв можуть переб^ати без високо! темпе-ратури, набувають тривалого рецидивного перебiгу, який не шддаеться стандартнiй терапiï.
Досить часто ГЕРХ в^мчаеться у дггей з БА. На-копичено достатньо фактичного матерiалу, який свщчить про те, що ГЕРХ може бути не тшьки три-гером у патогенезi певно! кшькосп випадкiв БА, але й обтяжувати кшшчний перебк БА, яка виникае шд впливом шших ендогенних та екзогенних факторiв. У зв'язку з цим у медичнш лiтературi навiть з'явився термш «рефлюксшдукована БА», яким визначають БА, в етiопатогенезi яко! ГЕРХ мае основне значен-ня. Патогенетичний зв'язок мГж ГЕРХ i БА е досить складним i неоднозначним. З одного боку, ГЕРХ, безумовно, сприяе розвитку БА за рахунок бронхо-спазму, що спричиняеться рефлекторними вагусни-ми мехашзмами, а також гшерактившстю бронх1в, яка виникае у вщповщь на вплив соляно! кислоти, мшро- i макроасшрацп. З шшого боку, власне БА може визначати схильшсть до розвитку ГЕРХ уна-слщок збiльшення градiента тиску мГж черевною та грудною порожнинами, наявносп гриж стравохщ-ного отвору дiафрагми у хворих на БА, широкого за-стосування бронходилататорiв, що знижують тонус НСС. При вивченш кшшчно! картини БА у дггей, яка поеднувалась з ГЕРХ, встановлено, що ^ршГ ознаки БА рееструвалися через 6—12 мю. вщ початку ктшчних проявГв ГЕРХ, а 1мов1ршсть загострення БА на фош рецидиву ГЕРХ була найбiльш високою у найближчi два тижш Поеднаний перебк БА та ГЕРХ у дгтей супроводжуеться пiдсиленням тяжкосп ктшчних проявГв захворювання з в1ропдним почасть шанням загострень в 1,6 раза i збшьшенням середнiх стоив перебування в умовах стацюнару в 1,3 раза по-рГвняно з Тзольованим перебiгом БА.
Другий (не менш значний) позастравохiдний прояв ГЕРХ — рефлюксшдуковане ураження ЛОР-оргашв. При цьому патологiчнi змши можуть спо-
стерiгатися в носовш порожниш, гортанi, глотщ, що ктшчно проявляеться синуситом, ларинптом, фарингiтом, риштом, середшм отитом, минущою чи постшною дисфошею, зривом голосу, надлишковим утворенням слизу у горташ, глотковою парестезГею, вгдчуттям печшня у глотщ, персистуючим непродук-тивним кашлем, вгдчуттям клубка у горлг Характерною особливютю рефлюксшдукованого ларинпту е локалГзащя запального процесу на заднш стшщ гортань Встановлено, що зростання патолопчних змш з боку ЛОР-оргашв досить часто вгдмГчаеться до типових клГшчних проявГв ГЕРХ, шд час машфеста-цГ! ГЕРХ частота захворювання ЛОР-оргашв максимальна, а в наступний за машфестащею ГЕРХ перюд вона вГроггдно вища, шж до хвороби.
А.М. Шабалов при обстеженш дГтей з ГЕРХ у 90,9 % випадыв виявив захворювання ЛОР-оргашв, у 92,3 % — рГзш патолопчш змши у порожниш рота, у 84,8 % обстежених — !х поеднання. У вшх дггей спо-стерГгалися дисбютичш змши в порожниш рота, при цьому встановлено прямий кореляцшний зв'язок мГж показниками мшробюценозу порожнини рота i ступенем тяжкост рефлюкс-езофапту, виражешстю карГесу i тяжыстю супровгдно! ЛОР-патологп.
Хрошчний кашель е ще одним значущим проявом ГЕРХ з боку оргашв дихання. Даний симптом нергд-ко бувае причиною гшердГагностики шших захво-рювань. Тому вш дГти з хрошчним кашлем, особливо неясно! етюлогп, повинш бути ретельно обстежеш для виключення таких його можливих причин, як хрошчний синусит Гз ретроназальним запканням слизу на задню стшку глотки, БА, патолопчш змши у гортань
До ротоглоткових симптомГв ГЕРХ належать карГес, перюдонтит, ерозГ! емалГ зубГв, пнпвгт, стоматит, запа-лення носоглотки, шд'язикового мигдалика. Доведено, що виражешсть змГн у ротовГй порожниш у хворих на ГЕРХ залежить вгд ступеня ацидифiкацГi слинно! рГдини. На тлГ постГйних ГЕР вгдбуваеться зниження рН слини менше 7,0. При цьому слина починае справ-ляти ушкоджувальний вплив на слизову оболонку порожнини рота i набувае виражених демiнералiзуючих властивостей щодо твердих тканин зу6Гв.
Для дггей з рефлюксною хворобою характернi 6олГ в дГлянцГ серця, порушення ритму та провгдностГ сер-ця, змша показникiв варiабельностi серцевого ритму, взаемозв'язок мГж епiзодами ГЕР та порушенням серцевого ритму. Кардюлопчш симптоми з'являються внаслгдок езофагокардiального рефлюксу, спровоко-ваного потраплянням кислоти в стравохгд.
Здебiльшого позастравохiднi симптоми комбшу-ються зГ стравохiдними. Шроте трапляються випадки, коли при ГЕРХ наявш лише позастравохгдш симптоми, якГ можуть маскувати основний перебГг ГЕРХ, призводять до хибно! дГагностики та обумовлюють не-достатню ефективнГсть лГкування. В штерпретацп кль нГчно! симптоматики при ГЕРХ важливою е не лише наявшсть клГнГчних симптомГв, а насамперед факто-ри, що впливають на ктшчну симптоматику. Необ-хГдно зазначити, що нергдко вираженГсть клГнГчних
проявГв не корелюе Гз тяжюстю процесу за даними ен-доскопй: спостерГгаеться наявшсть велико1 кшькосп значних проявГв за вгдсутностГ запально-ерозивних змш стравоходу, i, навпаки, ерозй стравоходу можуть не супроводжуватися ктшчними ознаками ГЕРХ.
Таким чином, значна поширешсть ГЕРХ, рГзно-маштшсть кшшчних проявГв, у тому числГ велика кшькють позастравохгдних симптомГв, що утруднюе своечасну дГагностику та призводить до гшердГаг-ностики деяких захворювань i попршуе 1х перебГг, можливють розвитку серйозних ускладнень — усе це обумовлюе медико-сощальний характер ГЕРХ, ïï актуальшсть та диктуе необхгдшсть подальшого по-глибленого вивчення патогенезу та ктшки рефлюк-сноï хвороби, що, безсумшвно, дозволить виявляти захворювання на раннш стадй, буде сприяти свое-часному виявленню захворювання на раннш стадп, призначенню диференцiйованоï терапiï з урахуван-ням патогенетичних мехашзмГв i шдвищенню ефек-тивност лшування.
Список л1тератури
1. Белоусов Ю.В. Гасmpоенmеpологiя дитячого ежу / Ю.В. Быоусов. — К.: СПДКоляда О.П., 2007. — 440с.
2. Боярська Л.М. До питання про частоту та особливос-mi пpоявiв гастроезофагеальног рефлюксно'1 хвоpобi / Л.М. Боярська, К. О. 1ванова // Современная педиатрия. — 2010. — № 2. — С. 162-163.
3. Бурков С.Г. Бронхолегочная и отофарингеальная патология и гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь/ С.Г. Бурков, А.Т. Арутюнов, Е.П. Алексеев, Г.Л. Юренев // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2007. — № 1. — С. 35-42.
4. Воротникова Н.А. Бронхообструктивный синдром и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: течение, диагностика и тактика лечения у детей: Автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.00.09 — «Педиатрия» / Н.А. Воротникова. — Саратов, 2006. — 25 с.
5. Давыдова А.Н. Особенности течения гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни у детей школьного возраста при различных вегетативных нарушениях и пути их коррекции: Ав-тореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.00.09 — «Педиатрия» / А.Н. Давыдова. — Волгоград, 2008. — 24 с.
6. Дудникова Э.В. Клиническое значение билиарных реф-люксов в формировании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и гастродуоденитов у детей и методы их коррекции / Э.В. Дудникова // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2006. — № 5. — С. 28-32.
7. Лазебник Л.Б. Современное понимание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: от Генваля к Монреалю / Л.Б. Лазебник, Д. С. Бордин, А.А. Машарова // Экспериментальная клиническая гастроэнтерология. — 2007. — № 5. — С. 4-10.
Зубаренко О.В., Кравченко Т.Ю., Лосева К.О. Одесский национальный медицинский университет
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ У ДЕТЕЙ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКУ
Резюме. В лекции приводятся данные о распространении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей, современные представления о механизмах патогенеза, особенностях клинического течения.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, дети, пищеводные и внепищеводные симптомы, патогенез, лечение.
8. Каган Ю.М. О взаимосвязи гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и бронхиальной астмы у детей /Ю.М. Каган, А.И. Хавкин, Ю.Л. Мизерницкий // Детская гастроэнтерология. — 2005. — № 3. — С. 20-21.
9. Маев И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — болезнь ХХ1 века/И.В. Маев, Е.С. Вьючнова, М.Т. Щекина// Лечащий врач. — 2004. — № 4. — С. 1-5.
10. Николаева О.В. Клинико-морфологические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей с НР-ассоциированной гастродуоденальной патологией / О.В. Николаева, М.Н. Ермолаева, Г.И. Губина-Вакулик // Здоровье ребенка. — 2008. — № 2 (11). — С. 48-52.
11. Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей / Т.Г. Завикторина, Е.В. Стрига, Ю.Б. Соколова [и др.] //Лечащий врач. — 2008. — № 7. — С. 88-89.
12. Пахомовская Н.Л. Клиническое значение суточной рН-метрии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей: Автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.00.09 — «Педиатрия»/ Н.Л. Пахомовская. — М., 2006. — 17с.
13. Семенюк Л.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и Нр-ассоциированный хронический гастрит у детей и подростков /Л.А. Семенюк, Н.Е. Санникова//Альманах клинической медицины. — 2006. — Т. XIV. — С. 101-107.
14. Ткач С.М. Современные и перспективные подходы к ведению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, основанные на данных доказательной медицини / С.М. Ткач, В.Г. Пере-дерий // Сучасна гастроентерологы. — 2010. — 6(56). — С.12-16.
15. Успенский Ю.П. Патогенетические основы дифференцированной тактики лечения гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни / Ю.П. Успенский, Е.И. Ткаченко // Сучасна га-строентерологья. — 2010. — №1 (51). — С. 92-100.
16. Шабалов А.М. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей: Автореф. дис... канд.мед. наук:спец. 14.00.09 — «Педиатрия», 14.01.28 — «Гастроэнтерология»/А.М. Шабалов. — СПб., 2010. — 23 с.
17. Шадрт О.Г. Ефективтсть застосування iнгiбiторiв протонног помпи для ерадикацйног терапи у дтей з гастрое-зофагеальною рефлюксною хворобою/ О.Г. Шадрт, Л.В. 1гнат-ко, С.1. Герасим 'юк // Сучасна гастроентерологы. — 2010. — №1 (51). — С. 81-84.
18. Шептулин А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта: есть ли какая-то связь?/ А.А. Шептулин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокто-логии. — 2010. — Т. XX, № 4. — С. 44-49.
19. Шептулин А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: спорные и нерешенные вопросы/А.А. Шептулин// Клиническая медицина. — 2008. — № 6. — С. 8-12
20. Щербаков П.Л. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей / П.Л. Щербаков // Болезни органов пищеварения. — 2007. — Т. 9, № 2. -С. 42-47.
21. Childhood functional gastrointestional disorders / A. Ras-guin, Di Lorenzo, D. Forbers [et al.] // Adolesc. Gastroenterol. —
2006. — Vol. 130 (5). — P. 1527-1537.
22. GERD evaluation: time for a new paradigm / I.M. Modlin, P. Malferteiner, R.H. Hunt [et al.] // J. Clin. Gastroenterol. —
2007. — 41 (suppl. 2). — S. 237-241.
Отримано 22.11.11 □
Zubarenko O.V., Kravchenko T.Yu., Loseva K.O. Odessa National Medical University, Ukraine
GASTROESOPHAGEAL REFLUX IN CHILDREN: CURRENT IDEAS ABOUT PATHOGENESIS AND CLINICAL FINDINGS
Summary. The lecture deals with the data about the prevalence of gastroesophageal reflux among children, current ideas about pathogenetic mechanisms, specific clinical course.
Key words: gastroesophageal reflux, children, esophageal and extraesophageal symptoms, patogenesis, treatment.
