CC BY
15
Клшнна пед1атрт
УДК 616.1+613.95+616.37
ЛЕМБРИК I.C., ДВНЗ «1вано-Франювський нацюнальний медичний унверситет» ЦАРУК О.Я., УГРИНЮКЛ.Ю., Обласна дитяча кл1нчна л^карня, м. 1вано-Франювсы<
ФУНКЦЮНАЛЬНИЙ СТАН ВЕГЕТАТИВНО! НЕРВ0В01 СИСТЕМИ В ДПЕЙ ¡3 ФУНКЦЮНАЛЬНОЮ ТА ОРГАЫЧНОЮ ПАТ0Л0П6Ю
П|ДШЛУНК0В01 3АЛ03И
Резюме. Проведено ощнку функцшнального стану серцево-судинногсистеми за показниками вар1абельност1 серцевого ритму. У88,5 %хворих¡зреактивним панкреатитом в1дм1ченопом1рновираженефункцшнальне напруження регуляторних систем орган1зму та нормальний вар1ант клшоортостатично'1 проби, у той час як при хротчному панкреатит; адаптацшш можливост1 оргатзму перебувають на меж1 виснажен-ня. Переважання парасимпатикотонп констатовано в дтей гз супуттм ерозивним гастродуодеттом, а симпатикотони — при поеднант хрошчного панкреатиту з хротчним холециститом. Ключовi слова: дти, панкреатит, вар1абельтсть серцевого ритму, клшоортостатична проба.
Вступ
Тюний взаемозв'язок мiж вщдшами вегетативно! нервово! системи забезпечуе оптимальну адаптацш оргашзму дитини до мшливих умов навколишнього середовища [1—4]. Натомють щонайменшi вщхилен-ня у нейрогуморальнш регуляцп дiяльностi оргашв та систем детермшують ранню появу метаболiчних, гормональних, гемодинамiчних та енергетичних зру-шень, що загрожують виникненням низки патолопч-них сташв [2—4].
На сьогоднi найбiльш оптимальним неiнвазивним методом ктьюсно! оцiнки вегетативно! регуляцп серцевого ритму е варiабельнiсть серцевого ритму (ВСР) [5].
Анаизуючи лггературш данi, ми, однак, дшшли висновку, що iнформацi! стосовно оцшки вегетативно! нервово! системи в дггей з функцiональною та ор-ганiчною патологiею пiдшлунково! залози на пiдставi дослiдження варiабельностi серцевого ритму недо-статньо.
Мета роботи. Вивчити характер вегетативно! регуляцп та забезпеченост у дггей iз функцiональною та органiчною патологiею шдшлунково! залози.
Матер1али та методи
Нами було проведено комплексне обстеження 100 дгтей iз хронiчним та реактивним панкреатитом, що лшувалися в ендокринолопчному вiддiленнi ОДКЛ м. Iвано-Франкiвська впродовж 2009 — першого шв-рiччя 2010 року. Серед обстежених превалювали дiти вiком 7—18 рокiв. Дiагноз реактивного панкреатиту було встановлено в 52 % дггей, а хрошчного панкреатиту — у 48 % пащенлв.
Серед супутньо! патологи в дггей з хронгчним панкреатитом превалювали хронгчний холецистит та га-стродуоденiт (75 та 70 %), рефлюксна хвороба.
Патологiя шдшлунково! залози як органгчного, так i функцiонального генезу перебiгала на таг вегетосу-динно! дисфункцг! (75 %) та нейроциркуляторно! дис-тонг! (25 %).
Реестрацгю монгторно! ЕКГ з метою аналгзу варгабельностг серцевого ритму (апарат «КардгоЛаб ВСР», Харкгв) ми проводили через 1,5—2 години пгсля !жг. До проведення дослгдження було тимчасово скасо-ване медикаментозне лгкування та фгзготерапевтичнг процедури. Запис проводився у положеннг пацгента на спинг, при спокгйному диханнг. При аналгзг ВСР враховували лише короткг записи серцево! дгяльностг тривалгстю до декглькох хвилин. Розраховували такг спектральнг показники серцевого ритму: ТР (total power) — загальну потужнгсть спектра в частотному дгапазонг до 0,4 Гц, що характеризуе мгру загально! варгабельностг серцевого ритму; SDNN, мс, — сумар-ний показник варгабельностг величин гнтервалгв PR за конкретний пергод часу, що характеризуе загаль-ний стан механгзмгв регуляцг! вегетативно! нерво-во! системи; rMSSD, мс, — квадратний коргнь суми квадратгв ргзницг величин послгдовних пар нормаль-них гнтервалгв NN; pNN50, мс, — вгдсоток NN50 вгд загально! кглькостг послгдовних пар гнтервалгв, що вгдргзняються одне вгд одного бгльше нгж на 50 мглг-секунд; LF (low frequency) — потужнгсть спектра на частотг 0,05—0,15 Гц; HF (high frequency) — потужнгсть спектра на частотг 0,15—0,4 Гц. LF/HF — спгв-вгдношення низько- г високочастотного компонентгв,
www.pediatric.mif-ua.com
39
показник балансу симпатичного та парасимпатично-го вщдшв автономно! нервово! системи.
Вегетативну реактившсть оцiнювали за даними кардюштервалографп з використанням клшоорто-статично! проби (КОП), визначаючи iндекс напру-ження Баевського (1НБ) в ортоположеннi i вщно-шення 1НБ в ортоположенш i кпiноположеннi.
Результати досл1дження та Тх обговорення
Ознаки вегетативного дисбалансу вщ^чалися при всiх захворюваннях шдшлунково! залози. При цьому в дiвчаток молодшого та старшого пубертатного вшу, частше з усталеним менструальним циклом, також нерiдко вiдмiчалися абортивш ваго-iнсулярнi кризи, якi поеднувались з емоцшною ла-бiльнiстю й астешзашею.
Згiдно з отриманими за методикою визначення ВСР даними, у дггей з реактивними та оргашчними змшами з боку пiдшлунково'i залози виявлено рiз-ний тип вихщного вегетативного тонусу (рис. 1).
Як свщчать отриманi данi, домiнування еутошч-ного вихiдного вегетативного тонусу спостериалося
70
| 50 'ч:
.□40
н о
§30 £20 10 0
Реактивний панкреатит
Хроннний панкреатит
Нозологмна одиниця
I Еутонмний □ Симпатикотонмний
□ Парасимпатикотонмний
Рисунок 1. Характеристика вихщного вегетативного тонусу в дтей з панкреатоб'ш'арною патоло-пею, п = 100
частше при реактивному панкреатит (у 61,5 % дь тей), у той час як симпатико- та парасимпатикото-шчний зустрiчалися при функцiональнiй патологи шдшлунково! залози порiвняно рiдше (30,6 та 7,7 % вщповщно). Натомють при хронiчному панкреатитi домiнували симпатикотошчний та парасимпатико-тонiчний тонус (54,2 та 25 % вщповщно).
У дгтей iз реактивними змiнами з боку шдшлунково! залози за даними часового та спектрального аналiзу варiабельностi серцевого ритму не було вщ-мiчено суттевих вiдхилень вщ норми.
У той же час у цш групi дiтей встановлено не-значнi вiдхилення вiд норми за показником актив-ностi регуляторних систем (ПАРС). Так, у 88,5 % дией з реактивним панкреатитом превалювало по-мiрне функцiональне напруження адаптацшних резервiв органiзму, що е, по суп, донозолопчним станом. При цьому сташ, як вiдомо, вегетативний гомеостаз досягаеться бшьш високим напружен-ням регуляторних систем, нiж у нормi (ПАРС = 2—4). Вщхилення у роботi внутрiшнiх органiв мож-на виявити на тлi фiзичних чи психоемоцiйних пе-ревантажень.
Натомiсть при хрошчному панкреатитi в дiтей встановлено бшьш широкий спектр патолопчних сташв.
Так, виражене функцiональне напруження регуляторних систем було констатовано у 66,7 % обсте-жених (ПАРС = 5,6), рiзко виражене функцюнальне напруження — у 20,8 % дггей (ПАРС = 7,8), помiрне виявлено в 12,5 % хворих.
При вираженому напруженш регуляторних систем виникае зниження функцюнальних резервiв та наявна незадовiльна адаптацiя оргашзму до на-вколишнього середовища, а при рiзко вираженому функцiональному напруженш регуляторних систем констатовано недостатшсть функцюнальних резервiв органiзму та поступове виснаження жит-тевих сил.
Нами було встановлено певш вiдмiнностi ВСР при хрошчному панкреатит залежно вш характеру супутньо! патологи шлунково-кишкового тракту. Результати подано в табл. 1.
Таблиця 1. Показники вар'абельност серцевого ритму в д1тей з хрон1чним панкреатитом, поеднаним з ерозивним гастродуодентом, п = 24
Показники Ваготонiя, п = 13 Симпатикотонiя, п = 7 Ейтонiя, п = 4
Часовий аналз вар/абельносп серцевого ритму
SDNN, мс 73,5 ± 13,0 68,2 ± 5,5 61,1 ± 4,7 р < 0,05*
rMSSD, мс 70,2 ± 20,0 60,1 ± 18,0 50,5 ± 25,0
pNN50, мс 28,2 ± 11,2 16,5 ± 10,7 22,1 ± 13,6
Спектральний анал'з вар/абельносп серцевого ритму
ТР 1255±1620 3400 ± 1942 3840± 1942
LF mc2 998± 515 1100±615 1115±618
HF, 1гю2 750 ± 320 630 ± 450 620 ± 420
LF/HF 0,95 ± 0,15 1,85 ± 0,10 2,5 ± 1,5
Прим'пка: * — р1зниця м'ж показником ваготонИ та ейтони е в'рог'щною. 40 -
рвбИна
5(32) • 2011
Клтт'чна пед!атр!я
Часовий та спектральний аналiз варiабельностi серцевого ритму в дгтей iз хрошчним панкреатитом у поеднаннi з ерозивним гастродуодештом, наведений у табл. 1, за умови рiзного вихщного вегетативного тонусу свiдчить про те, що при ваготонп порiв-няно з ейтонiею показник LF був вiрогiдно нижчим (р < 0,05), що шдтверджуе зсув вегетативного балансу в бш парасимпатикотонп.
Загальна потужнiсть спектра була вiрогiдно ниж-чою при парасимпатикотонп, що вказувало на по-слаблення симпатичних впливiв на мiокард.
Натомiсть при домшуванш симпатикотонп у дь тей з хрошчним панкреатитом у поеднанш з реф-люксною хворобою симпатовагусний шдекс (LF/ HF) був вищим.
Отже, отриманi данi дозволяють констатувати, що парасимпатикотошчний тип вегетативного тонусу загалом створюе певнi патогенетичш умови для формування рефлюксно! хвороби та панкреатиту, а також залежить вщ вихiдного вегетативного тонусу.
Характеристика вегетативного гомеостазу в па-цiентiв з хрошчним холециститом подана в табл. 2.
Як свщчать наведеш даш, у дiтей з супутньою ге-патобiлiарною патологiею симпатовагусний iндекс був нижчим за норму, що свщчить про зсув у бш парасимпатикотонп. При симпатикотонИ вiрогiдно знижувався показник pNN50, а iндекс LF/HF був навгть вищим, а це е свщченням домiнування симпатично! ланки ВНС.
При оцшш вегетативного забезпечення в дiтей з хрошчним панкреатитом у поеднанш з ерозивним гастродуодештом найчастше верифшуються гшер-симпатикотонiчний та асимпатикотонiчний варiан-ти дисфункцп вегетативно! нервово! системи. На тлi
хронiчного холециститу верифiковано нормальний та симпатикотонiчний типи вегетативно! забезпеченость У хворих iз реактивними змшами з боку шдшлун-ково! залози в^п^чено нормальний тип вегетативно! забезпеченость
При проведеннi клiноортостатично! проби у групах обстежених дiтей вiдмiчено таы !! варiанти (табл. 3).
Як свщчать данi, наведенi у табл. 3, нормальний варiант КОП був характерним для дггей з реактив-ним панкреатитом.
Гшерсимпатикотошчний варiант КОП порiвня-но часто зустрiчався при реактивному та хрошчному панкреатитi (у 40,4 та 41,7 % дггей вiдповiдно). Вш характеризувався рiзким пiдвищенням систолiчно-го та дiастолiчного артерiального тиску i пульсу при змiнi положення тша.
Асимпатикотонiчний варiант КОП вiрогiдно час-тiше вiдмiчався у групi датей з хронiчним панкреатитом, досить часто на тлi нейроциркуляторно! дистонп. При переходi з клiно- в ортоположення артерiальний тиск (АТ) залишався незмiнним або знижувався. При збереженш значень АТ рееструвалася також i незмiн-на частота серцевих скорочень (ЧСС), зменшення ж АТ приводило до компенсаторного збшьшення ЧСС.
Найбiльш дезадаптивний варiант КОП — гшердь астолiчний, при якому у хворих в ортоположенш вщ-бувався надмiрний пiдйом дiастолiчного АТ при не-змiненому або зниженому систолiчному, у результатi чого значно знижувався пульсовий тиск i компенсаторно збшьшувалася ЧСС. Цей тип був характерним для 10,4 % хворих iз хрошчним панкреатитом.
Симпатикоастешчного та астеносимпатикото-нiчного варiантiв КОП в нашому дослiдженнi не було в^д^чено.
Таблиця 2. Показники вар/абельносп серцевого ритму в дтей з хрон1чним панкреатитом, поеднаним ¡з
хрон1чним холециститом, п = 24
Показники Ваготошя, п = 6 Симпатикотонiя, п = 14 Ейтонiя, п = 4
Часовий анал 'з вар/абельносп серцевого ритму
SDNN, мс 66,2 ± 5,5 65,5 ± 13,0 61,1 ± 4,7 р < 0,05*
rMSSD, мс 68,2 ± 20,0 52,5 ± 25,0 60,1 ± 18,0
pNN50, мс 25,2 ± 11,2 15,2 ± 10,7 22,1 ± 13,6
Спектральний анал'з вар/абельносп серцевого ритму
ТР 2895± 1620 3400 ± 1942 3840± 1942
LF, мс2 1001±515 1100±615 1115±618
Н^ мс2 720 ± 320 630 ± 450 620 ± 420
LF/HF 0,90 ± 0,09 1,75 ± 0,11 2,5 ± 1,5
Примпка: * — р1зниця м'ж показником ваготонИ та ейтони е в1рогщною.
Таблиця 3. Характеристика кл'1ноортостатично1 проби в дтей ¡з функцюнальною та органiчною
патологею пщшлунково/ залози
Варiант клiноортостатичноГ проби Реактивний панкреатит, п = 52 (%) Хроычний панкреатит, п = 48 (%)
Нормальний 27 (51,9) 8 (16,7)
Гiперсимпатикотонiчний 21 (40,4) 20 (41,6)
Асимпатикотоычний 4(7,8) 15 (31,2)
Гiпердiастолiчний - 5 (10,4)
www.pediatric.mif-ua. сот
41
Висновки та перспектива подальших досл1джень
1. У дггей з хрошчним панкреатитом спостерпають-ся бiльш вираженi змши часових та спектральних по-казниыв варiабельностi серцевого ритму, стану регуляторних систем та вегетативно! забезпеченост серцево! дiяльностi порiвняно з реактивними змшами з боку шдшлунково! залози.
2. Вказаш змши вегетативно! нервово! системи за-лежать вщ характеру супутньо! патолоп!, детермiнують перебiг та виражешсть клiнiчних проявiв.
Перспектива подальших дослджень. Розробка схеми терапевтичних та реабштацшних заходiв у дiтей iз хро-нiчною та реактивною патолопею пiдшлунковоï залози.
Список лператури
1. Гусакова 1.В. Сучаст погляди на вегетативну дисфункцю в дитячому вц // Вкник Втницького нацюнального медичного университету. - 2004. - № 8(1). - С. 311-317.
Лембрик И.С., ГВНУ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет»»
Царук А.Я., Угрынюк Л.Ю., Областная детская клиническая больница, г. Ивано-Франковск
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ И ОРГАНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Резюме. Проведена оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы по показателям вариабельности сердечного ритма. У 88,5 % больных реактивным панкреатитом отмечены умеренно выраженное функциональное напряжение регуляторных систем организма и нормальный вариант клиноортостатичной пробы, в то время как при хроническом панкреатите адаптационные возможности организма находятся на грани истощения. Преобладание парасимпати-котонии констатировано у детей с сопутствующим эрозивным гастродуоденитом, а симпатикотонии — при сочетании хронического панкреатита с хроническим холецистохолангитом.
Ключевые слова: дети, панкреатит, вариабельность сердечного ритма, клиноортостатическая проба.
2. Дзгоева М.Г., Дзилихова К.М. Вегетативный гомеостаз у пациентов различного возраста с системными нарушениями артериального давления // Педиатрия им. Т.Н. Сперанского. —
2008. — Т. 87, № 4. — С. 60-63.
3. Кваштна Л.В., 1гнатова Т.Б. Особливосmi моторно-ева-куаторног функци шлунку i вегетативного гомеостазу у дтей молодшого шкыьного вжу i диференцшоват методи корекци гх порушень // Перинатология и педиатрия. — 2007. — № 4. — С. 89-98.
4. Ключников С.О., Гнетнева Е.С. Вегетативные изменения и их коррекция у детей // Вопросы современной педиатрии. —
2009. — Т. 4, № 4. — С. 82-87.
5. Майданник В.Г., Сулжовська О.В. Циркадна ди-намта показникiв варiабельностi ритму серця у дтей з вегетативними дисфункцями // Мат-ли II з'гзду пе-дiатрiв Украгни (7—10 грудня 2004 року, м. Кигв). — С. 126.
Отримано 08.04.11 □
Lembryk I.S., SHEI «Ivano-Frankivsk National Medical University»
Tsaruk O.Ya., Ugrynyuk L.Yu., Regional Children Clinical Hospital, Ivano-Frankivsk, Ukraine
FUNCTIONAL CONDITION OF AUTOMIC NERVOUS SYSTEM IN CHILDREN WITH FUNCTIONAL AND ORGANIC PANCREATIC PATHOLOGY
Summary. The functional condition of cardiovascular system according to the indexes of variability of cardiac rhythm has been estimated. 88.5 % patients with reactive pancreatitis had moderate functional tension of the regulators systems of the organism and normal type of clinoorthostatic test. In the patients with chronic pancreatitis adaptive abilities of the organism are on the verge of exhaustion. Vagotony prevailed in children with concomitant erosive gastroduodenitis, and sympathicotonia was associated with the combination of chronic pancreatitis and chronic cholecystitis.
Key words: children, pancreatitis, variability of cardiac rhythm, clinoorthostatic test.
