CC BY
18
Проблеми екологп та медицини
© Бушуева О.В, Гудзь A.C. УДК 617.741-004.1-089.843
ФУНКЦЮНАЛЬШ ТА РЕФРАКЦ1ЙН1 РЕЗУЛЬТАТИ ФАКОЕМУЛЬСИФ1КАЦП КАТАРАКТИ З ШПЛАНТАЦГеЮ 1ОЛ, УСКЛАДНЕНО1 ОСЬОВОЮ МЮП1СЮ
Бушуева О.В, Гудзь A.C.
Л^вський нацiональний медичний ушверситет iм.Данила Галицького Львiв, УкраТна
Представлено результаты факоэмульсификации катаракты (84 глаза - 6,2 мм склеральный самоадаптационный тоннельный разрез, 15 глаз - 4,1 мм чистый роговичный разрез), осложненной аксиальной миопией (средняя длинна передне-задней оси глаза = 27,76±1,42 мм (M±SD). Средняя оптическая сила имплантированной интраокулярной линзы (ИОЛ) составила 9,84±4,77 дптр (M±SD). Авторами продемонстрирована возможность получения высокой остроты зрения (ОЗ): без коррекции максимальная ОЗ превышала 0, 5 в 38% (в 2% ОЗ была выше 1,0), а с коррекцией - в 53%. Основными причинами неполной остроты зрения с коррекцией были: миопические дегенерации макулы - 12,1%, вторичная катаракта - 8,1%, пигментная дегенерация сетчатки -1%. Ни в одном случае не проводилась дооперационная профилактическая фотокоагуляция сетчатки и ни в одном случае на протяжении года после операции не наблюдали отслойки сетчатки.
Ключевые слова: факоэмульсификация катаракты, имплантированная интраокулярная линза, осевая миопия.
нот лшзи проводили за формулою SRK T. Середня сила 1мплантованоТ ЮЛ становила 9,84±4,77 дптр
Актуальшсть
Мютя (короткозорють) е одшею з найпоширенших аномалм рефракцм [1]. 1снуе дектька BapiaHTiB клшь чноТ презентацп мюпп, серед яких особливе мюце займае так звана осьова мютя. При осьовм мюпп довжина передньо-задньоТ ос (ПЗО) ока перевищуе 26,0 мм (проти 24,4 мм ) що приводить до ряду пато-лопчних змш оболонок очного яблука в зв'язку з Тхшм перерозтягненням [2]. Осьова мютя вщноситься до так званоТ патолопчноТ мюпи, осктьки наслщком пе-рерозтягнення оболонок е Ыдуга^я дегенеративних i деструктивних змн як в кшцевому результат ведуть до значного попршення зорових функцш, а деколи i до Ывалщизаци по зору. При осьовм фоpмi мiопiТ зна-чно чaстiше зустpiчaються тaкi захворювання, як: вщ-шарування сiткiвки, глаукома, хоpiоТдaльнa неоваску-ляриза^я, мaкулопaтiТ, катаракта та iншi [2, 3]. З шшо-го боку при опера^ях з приводу катаракти одним з важких ускладнень е вщшарування сiткiвки, причому одним з основних фактов ризику е осьова мютя [3,4,5].
Завдання дослщження: вивчити пiсляопеpaцiйний пеpебiг зорових функцiй та ускладнень пюля екстрак-ц1Т катаракти, ускладненоТ aксiaльною мiопiею.
Матерiали i методи дослiдження
90 пaцiентiв (99 очей, правих - 51, лiвих - 48), про-оперованих (без Ытраоперацмних ускладнень) в оф-тaльмологiчному вiддiленнi ЛьвiвськоТ обласноТ клЫь чноТ лiкapнi з 1997 по 2003 рк.
Сеpеднiй вк пaцiентiв становив 65±9,0 р (M±SD), (вiд 35 до 77 р., з них жЫки - 67, чоловки - 32). За ступенем зртютю катаракти pозподiлились наступним чином - початкова катаракта - 5, незрта - 56, майже зрта - 24, зрта - 15. Середня окулярна коре^я опе-рованого ока до операци становила (-) 10,34±5,58(M±SD). Вимipювaння довжини ПЗО проводилось на бiометpi Alfa II, Storz, одним i тим же оператором. Середня довжина ПЗО становила - 27,7б± 1,42 мм (M±SD) i коливалась вiд 26,0 до 31,49 мм. Розрахунок оптичноТ сили iмплaнтовaноТ Ытраокуляр-
(M±SD) i коливалась вiд (-)1,0 до (+) 24,0 дптр. В 51 випадках сила iiv^aHT0BaH0T ЮЛ була менше 10 дптр, в 23 випадках - менше 5 дптр, в 5 випадках -менше 1 дптр. В даному дослщжеш запланована тс-ляоперацшна рефрак^я становила, в середньому -(-)0,42±0,66 дптр (M±SD) (вiд (-)3,09 до(+)1,07 дптр). 84 очей проперовано методом факоемульсифкацп ФЕК через безшовний тунельний склерокорнеальний реверсний розтин, завдовжки 6,2 мм, 15 очей - методом ФЕК через ропвковий тунельний розтин завдовжки 4,1 мм. У вах випадках iмплантацiT мала мюце ен-докапсулярна фкса^я задньокамерних 1ОЛ. 1ОЛ, якi застосовувались у даному дослщженш - U.S.Optics модель 018 - 76, Bausch&Lomb BVR 160 - 4, Alcon Expand - 4, Alcon Acrysof - 11, Bausch&Lomb Hydroview - 2, Allergan Phacoflex - 2.
Метод факоемульсифкаци: штраоперацмний мщ-рiаз досягали шляхом 4-х кратноТ iнстиляцiT з штерва-лом в 15 хв. розчиыв 1% мезатону i 1% М^ацилу (Alcon) протягом 1 год до початку операци. В 84 випадках, коли iмплантували 1ОЛ з полiметилметакрилату (ПММА) через склеральний розтин - виконували рет-робульбарну анестезю 4,0 мл 2% розчину лщока'Тну, комбiновану з 2-х кратною шсталяцмною анестезieю АлкаТн (Alcon). В 15 випадках, коли iмплантували гну-чк 1ОЛ - виконували лише Ыстиляцмну анестезiю. Пiсля виконання 3-х парацентезiв в п/камеру вводили вiскоеластик Ocuccoat (Bausch&Lomb), в групi з скле-ральним розтином, а в грут з рогiвковим розтином -Вюкот (Alcon), пiсля чого в нижшй парацентез iмплан-тували iригацiйну канюлю. Каспулоресис дiаметром 5,0-5,5 мм виконували за допомогою одноразового цистотома через один з парацентезiв. Проводили пд-родисекцiю i гiдроделамiнацiю, аспiрацiю поверхневих кортикальних мас. Виконували ропвковий 2-х ступе-невий або склеральний 3-х ступеневий реверсний розтин завдовжки 2,75 мм розтин. Бiмануальна чоп-факоемульсифка^я, астра^я кортикальних мас. Iмплантацiя ПММА 1ОЛ через попередньо поширений
Том 13, №3-4, 2009 piK
до 6,2 мм склеральний розтин, iмплантацiя гнучких ЮЛ пшцетним методом через попередньо поширений до 4,1мм ропвковий розтин. Аспiрацiя вiскоеластика. Гiдроадаптацiя парацентезiв i кон'юнктиви (в групi з склеральним розтином). Пiсляоперацiйний режим: Ыстиля^я очних крапель Цiлоксан (Alcon) 1 кр. х 4 р денно - 10 дыв, суспензiя дексаметазону 0,1% - 4 р денно протягом 30 дшв, поступове зменшення часто-ти iнстиляцiй протягом наступного мiсяця i припинен-ня шстиляцм на 60-й день.
Бiомiкроскопiю, бiомiкроретiноскопiю i вiзометрiю виконували на 1, 7, 30, 180, та 360-й дш. Статистичну обробку проводили використовуючи електронну базу даних i статистичний пакет Microsoft Excel 2002. Ви-значали середне значення отриманих даних - М i його стандартне вщхилення - SD.
Результати та ïx обговорення
В пюляоперацшному пер^ вiдмiчали протягом року спостерiгали наступн ускладнення: 9 вторинних катаракт, 6 випадюв набряку епiтелiю рогiвки, 1 дис-локацiю 1ОЛ, 1 пфему, 1 випадок десцеметиту, 1 iри-доциклiт, 1 кистовидний набряк макули, 1 фiбриноз-ний уве'т. Мютчш дегенерацiï макули, дiагностованi в пюляоперацшному перiодi мали мiсце в 12, задня стафтома склери - в 6, тгментна дегенерацiя сiткiвки - в 2-х випадках.
В пюляоперацшному пер^ гострота зору без корекци (ГЗБК) становила, (M±SD): на 1-й день -0,50±0,34 (в1д 0,02 до 1,5), на 7-й день - 0,63 ±0,36 (вщ 0,02 до 2,0), через мюяць - 0,66±0,37 (вiд 0,02 до 2,0), через твроку - 0,65±0,41 (в1д 0,02 до 2,0), через р i к - 0,63±0,38 (вiд 0,02 до 1,5).
Гострота зору з окулярною корекцiею (ГЗЗОК) становила: (M±SD) на 1-й день - 0,66±0,36 (вiд 0,02 до 1,5), на 7-й день - 0,81 ±0,32 (вщ 0,02 до 2,0), через мюяць - 0,84±0,36 (вщ 0,02 до 2,0), через твроку -0,83±0,37 (вiд 0,02 до 2,0), через рк - 0,82±0,33 (вiд 0,02 до 1,5).
Одним iз загрозливих ускладнень при ФЕК, ускла-дненоï осьовою мiопiею е пiсляоперацiйне вщшару-вання атгавки. Бiльшiсть дослiдникiв вважають, що основним фактором ризику е сам факт видалення достатнього об'ему з задньо''' камери ока (власно''' ре-човини кришталика), наслiдком чого е змщення iридо-капсулярно' дiафрагми вперед, що пришвидшуе гост-ре задне вщшарування скловидного тiла i збтьшуе ризик формування ретинальних дефектiв, що в, свою чергу, приводить до пщвищення ймовiрностi виник-нення регматогенного вщшарування атгавки. Вважа-еться, що достатньо ефективним методом профтак-тики ятрогенного вщшарування атгавки е дооперацш-на фотокоагуляцiя зон злоякiсних периферичних де-генерацiй сiткiвки i/або виконання фотоциркляжу. В той же час, превентивну фотокоагуля^ю можливо виконати лише при оптичнш прозоростi периферичних вщд^в кришталика тiльки при деяких формах початково' катаракти, або при рефракцшнш замiнi кришталика. З шшого боку, iснуе думка про те, що, виконуючи профiлактичну фотокоагуляцiю переважна ктькють пацiентiв отримуе дане втручання безпщста-вно. 1ншим можливим фактором ризику розвитку вщшарування атгавки при ФЕК е Ытраоперацшне рiзке коливання глибини п/камери ока, що, враховуючи на-явнiсть альтернуючих змЫ скловидного тiла у виглядi
його локального розрщження i конденсацií волокон може приводити до формування ретинальних розри-вiв внаслiдок тракцií в мюцях аномальних в^реорети-нальних сполучень. В той же час, юную^ в офталь-мологiчнiй лiтературi дослщження присвяченi усклад-ненням при ФЕК, ускладнено'1' мiопieю високого ступе-ню (понад 6,0 дптр.) не надають належно' уваги тому факту, що стутнь мiопií не завжди прямо пов'язаний iз збiльшенням довжини передньо-задньо' осi ока, оскiльки клiнiчна рефрага^я ока формуеться ще i такими взаемодючим компонентами, як рефрага^я роп-вки, рефракцiя кришталика i глибина п/камери. Даний факт приводить до складнощiв iнтерпретацií отриманих даних, осктьки факогенно зумовлена мютя може досягати 10 дптр при нормально довжинi передньо-задньо' ос (<25,0 мм). Таким чином, перед хiрургом переднього вiдрiзку, який стикаеться з необхщнютю виконання ФЕК при осьовш мiопií, постае проблема, яка полягае в тому, що усвщомлюючи потенцшно ви-щий ризик розвитку вщшарування атгавки у даного типу па^ен^в вiн змушений у разi його виникнення скерувати пацiента у спецiалiзованi центри в^реоре-тинальноí хiрургií для надання адекватноí спецiалiзо-вано1 допомоги, або одразу запропонувати такому патенту ФЕК в умовах такого спецiалiзованого центру. В той же час можна до певно1 мiри стверджу-вати, що досвiд виконання операцм з приводу катаракти в^реоретинальних хiрургiв е меншим, шж у хiрур-гiв переднього вiдрiзку, що теоретично може приводити до вищо1 частоти iнтраоперацiйних ускладнень i потенцiйних проблем зоровоí реаботаци, зумовлених ускладненнями (в т.ч. i рефракцiйними) переднього вiдрiзку ока. Аналiз отриманих нами даних (жодного випадку вщшарування атгавки протягом року пюля ФЕК) засвiдчив, що у разi iнтраоперацiйного застосу-вання додатковоí iригацiйноí канюлi ризик вщшару-вання атювки е низьким, що можливо пояснити лише зведеним до м^муму коливанням iридо-капсулярноí дiафрагми внаслiдок „позитивного" тиску в передне камерi протягом вах етапiв операцií. Слiд вiдмiтити, що хоча абсолютна ктькють па^ен^в даного досль дження е вiдносно невеликою, вона вщображае в по-внш мiрi пропорцiйнiсть i частоту, з якою дана патоло-гiя зустрiчаеться в клiнiчнiй практицi i е, за нашими даними, найоб'емншою серед подiбних дослiджень в доступнiй л^ературк Отриманi результати дозволя-ють стверджувати, що превентивна фотокоагуля^я сiткiвки при ФЕК може бути не насттьки необхiдною, як це прийнято вважати i íí профiлактичне значення може бути переоцшено.
Вторинна катаракта зустрiчалась у 8,1% випадках протягом року, що не перевищуе частоту розвитку вторинних катаракт при меншм довжин передньо-задньоí осi ока, особливо, якщо приймати до уваги те, що переважна бтьшють ЮЛ становили ПММА лшзи. Даним пацiентам виконували лазерну ЯАГ:Нд капсу-лотомiю.
Найчастшою причиною, яка впливала на пюляо-перацiйну гостроту зору була мютчна дегенерацiя макули атрофiчного характеру, яка зустрiчались в 12,1% випадкiв. В той же час у цтому рядi випадкiв (2%) спостерiгали гостроту зору без корекци вище 1,0; гострота зору без корекци була вищою, шж 0,5 в 38%, а при додатковш окулярнiй корекци в - 53 % випадюв Необхщнють додатковоí корекцií була зумовлена, на
npoSAeMH eKOAoriï Ta MeAHUHHH
Hamy flyMKy, a6o noxM6Koro po3paxyHKy onTMHHoi cmtim ion BHac^iflOK Ha^BHOCTi cra^inoM 3aflHboro nonrocy, a6o BiflMiHHOCT^MM po3TamyBaHHa e^eKTMBHoro nono-xeHHa ion Bifl nporHO3OBaHoro b ^opMyni SRK T.
Biiciiobok
OEK npM OCbOBiM Mionil B HeceneKTMBHitf rpyni flO-3BO^M^a oTpMMaTM BMcoKy rocTpoTy 3opy. Ochobhmmm ^aKTopaMM, aKi o6MewyBanM 3opoBy pea6miTaqiK> b nicnaonepaqiMHoMy nepiofli 6ynM: MioniHHi flereHepaqii MaKynM - 12,1%, BTopMHHa KaTapaKTa - 8,1%, nirMeHTHa flereHepaqia ciTKiBKM - 1%. npoTaroM Bcix eTaniB flocni-flxeHHa b xoflHoMy BMnaflKy He cnocrepiranM Biflwapy-BaHHa ciTKiBKM.
^irepaTypa
1. Wong T.Y., Klein B.E., Klein R. et al. Refractive Errors and Incident Cataracts: the Beaver Dam Eye Study
Summary
FUNCTIONAL AND REFRACTIVE RESULTS OF PHACOEMULSIFICATION IN CASE OF AXIAL MYOPIA. Bushujeva O.W., Hudz A.S.
Key words: phacoemulsification in case, implanted intraocular lens, axial myopia,
Results of 99 cases of phacoemulsification (84 eyes - 6.2 mm scleral self-sealing tunnel incision, 15 eyes - 4.1 clear cornea incision) in case of axial myopia (mean axial length = 27,76± 1,42 mm (M±SD)) in non-selected group of patients are discussed (retrospective study). Mean power of implanted intraocular lens (IOL) was 9,84±4,77 D (M±SD). Mean postoperative refraction was (-) 0,42±0,66 D (M±SD). It has been shown that it is possible to obtain high levels of visual acuity (VA): best uncorrected VA was higher than 0.5 in 38% (in 2% of cases VA was higher than 1.0), and with spectacle correction - VA higher than 0.5 in 53% of cases. Main reasons that lead to limited VA were myopic macular degenerations - 12.1%, secondary cataract - 8,1%, and pigmentary retinal dystrophy - 1%. No prophylactic laser photocoagulation was performed and no single case of retinal detachment was observed during 1 year follow-up. Danylo Halytskyi Lviv National University, Ophthalmology Department Lviv, Ukraine
Mamepian nadiurnoB do pedaKqit_25.05.09
//Invest.Ophthalmol.Vis. Sci. - 2001. - Vol.42, №7. -P.1449-1454.
2. Grossniklaus H.E., Green W.R. Pathologic findings in pathologic myopia //Retina. - 1992. - Vol.12, №2. -P.127-133.
3. Lyle W.A., Jin G.J. Phacoemulsification with intraocular lens implantation in high myopia //J. Cataract. Refract. Surg. - 1996. - Vol.22, №2. - P.238-242
4. Seward H., Packard R., Allen D. Management of cataract surgery in a high myope //Br J Ophthalmol. -2001. - Vol.85, №11. - P.1372-1378.
5. Pucci V., Morselli S., Romanelli F., Pignatto S., Scandellari F., Bellucci R. Clear lens phacoemulsification for correction of high myopia //J. Cataract. Refract. Surg. - 2001. - Vol.27, №6. - P.896-900
