CC BY
92
УДК 617.735+617.741-004.1 Безкоровайна 1.М., Стебловська 1.С.
ПОР1ВНЯННЯ РЕЗУЛЬТАТА ВПЛИВУ ФАКОЕМУЛЬСИФЖАЦП КАТАРАКТИ НА СТАН С1ТК1ВКИ У ХВОРИХ З СУПУТНЬОЮ ОФТАЛЬМОЛОГ1ЧНОЮ ПАТОЛОГ16Ю
ВДНЗУ «УкраТнська медична стоматолопчна академiя» м. Полтава
Видалення змутн'того кришталика методом факоемульсифкацУУ з iмплантацieю iнтраокулярноУ лнзи (1ОЛ) вважаеться не тльки безпечним / ефективним, але одночасно одним з найбльш розповсюджених хiрургiчних втручань у свШ. Хiрургiя катаракти при д'абет'! та вковй макулярнй дегенераци е фактором ризику виникнення псляопера^йного кстозного макулярного набряку як при в'дсутност'! зм/'н атквки до операцИ, так i при наявност/ доопера^йних макулярних змн. Мета. Оцнити, досл'дити та по^вняти за даними оптичноУ когерентноУ томографУУ стан центральноУ зони атквки у хворих з наявною катарактою та супутньою офтальмологiчною патолог'ею (д'абетичною ретинопат'ею, вковою макулярною дегенера^ею) в пюляопера^йному перод! псля факоемульсифкацУУ катаракти з iмплантацieю 1ОЛ. Матерiали / методи. П'д спостереженням знаходилось 15 пацieнтiв (20 очей), що мали катаракту та д'абетичну ретинопатю чи вкову макулярну дегенерацю, як були розд'теш на дв/ групи в залежност/ в(д типу патолога атквки. Вам хворим було виконано факоемульсифкацю катаракти з iмплантацieю 1ОЛ. В до- та пюляопера^йному перод/ вам хворим проведено ОКТ атквки. Результати та висновки. П'юля факоемульсифкацУУ катаракти в обох групах пацieнтiв спостергався макулярний набряк через 1 та 6 мюя^в п'юля операцИ. Прирют товщини макулярноУ длянки переважав у хворих 1-У групи, що хворли на цукровий д'абет. Ключов1 слова: факоемульсиф1кац1я, катаракта, макула, товщина с1тк1вки, дегенеративн1 захворювання.
Робота входить до планово-iнiцiативноi' НДР кафедри офтальмологи « Клiнiко-морфологiчнi змiни структур ока при дегенеративних захворюваннях органа зору» № 0111Ш06761
Вступ
Патолопя кришталика, за даними ВООЗ, сто'Гть на першому мюц серед причин курабельноТ слтоти в свт. Питома вага даноТ патологи становить 47,8 % серед шших основних причин низькоТ гостроти зору i слтоти: глаукоми, дiабетичноТ ретинопати (ДР), вковоТ макулярноТ дегенераци (ВМД) [1].
За даними ВООЗ катарактою хворie бтьше 17 млн. людей у всьому свт, здебтьшого пюля 60 рош. У людей, що мають цукровий дiабет, особливо некомпенсований, розвиток катаракти починаеться набагато рашше у зв'язку з порушенням обмшу речовин та зниженням надходження поживних речовин до кришталика. За даними статистики ця патолопя виявлена у 5% населення св^у ^ на жаль, ктькють хворих з даною патолопею щороку збтьшуеться.
Також одыею з провiдних причин низькоТ гостроти зору у осiб похилого вку е макулярна дегенерацiя [2,3,4]. А осктьки у пацiентiв л^нього вiку, якi перебувають в груп ризику по розвитку катаракти, нерщко зустрiчаеться вiкова макулярна дегенерацiя та й зважаючи на зростання в популяци частки оаб похилого вку очiкуеться, що соцiальнi i економiчнi наслiдки слiпоти вiд вищевказаних захворювань в найближчi десятилiття будуть ютотно зростати [5]. Хiрургiя катаракти при дiабетi та вiковiй макулярнiй дегенераци е фактором ризику виникнення пюляоперацшного кютозного макулярного набряку як при вщсутносп змiн сiткiвки до операци, так i при наявностi дооперацшних макулярних змiн [6].
Мета
Оцшити, дослiдити та порiвняти за даними оптичноТ когерентноТ томографи стан центральное зони сiткiвки у хворих з наявною катарактою та супутньою офтальмолопчною патолопею (фабетичною ретинопатiею, вiковою макулярною дегенера^ею) в пiсляоперацiйному перiодi пюля факоемульсифкаци катаракти з iмплантацiею штраокулярноТ лiнзи (1ОЛ).
Матерiали та методи дослщження
Пiд спостереженням знаходилось 15 па^етчв (20 очей), що мали катаракту та супутню офтальмолопчну патолопю (дiабетичну ретинопатiю, вiкову макулярну дегенерацш), якi були роздiленi на двi групи в залежностi вiд типу патологи атшки.
Серед обстежених 9 оаб складали ж1нки, та 6 оаб - чоловки.
Першу групу склали 7 пацiентiв (8 очей), у вiцi вiд 51 до 76 рош (у середньому 65,7), як мали катаракту та дiабетичну ретинопатiю. З них цукровий дiабет другого типу мали 5 хворих (71,4%), першого типу - 2 хворих (28,6%). 6 хворих перебували на шсулшотерапи, таблетован цукрознижуючi препарати приймав 1 патент. Середнiй «стаж» цукрового дiабету склав бiльше 5 рош у всiх пацiентiв. Непролiферативна стадiя ДР була дiагностована у 4 (57,1%), а препролiферативна дiабетична ретинопатiя - у 3 хворих (42,9%).
В другш групi знаходилось 8 хворих (12 очей), у вiцi вщ 59 до 82 рош (у середньому 70,8), що
мали катаракту та вкову макулярну дегенерацю Неексудативну форму ВМД мали 7 хворих (87,5%) i лише 1 патент (12,5%) був з ексудативною формою.
Ступiнь зрiлостi катаракти в обох групах вщповщала II-III ступеню щiльностi ядра за Буратто. На 10 очах вщ загальноТ кшькосп прооперованих (7 очей з першоТ групи, та 3 ока па^енпв з другоТ групи) була визначена катаракта II ступеня, в 10 випадках - III ступеня (5 очей - перша група, та 5 -друга). Пщ час видалення катаракти середне значення ультразвуковоТ енергп для ядер II ступеня становило 8,80 (C.D.E.), для ядер III ступеня 18,8 (C.D.E.) (показники прибору «Infiniti»).
Для виявлення структурних змш макулярноТ дтянки вам патентам до та пюля факоемульсифкаци катаракти було проведено оптичну когерентну томографш (ОКТ) на томографi Optovue iVue, пiд час якоТ оцiнювали товщину фовеа. Використовувався стандартний протокол дослщження макулярноТ дтянки «Macular thickness map», що передбачае отримання поперечних зрiзiв с™вки, якi проходять через макулярну дтянку по 7 меридiанам.
При неможливосп дослiдити дооперацiйну товщину с™вки всiм пацiентам (через непрозорiсть оптичних середовищ) за вихiдний рiвень товщини макулярноТ дтянки приймалась товщина атшки в 1-й пiсляоперацiйний день. Вам хворим одномоментно, одним хiрургом, було виконано факоемульсифiкацiю катаракти з iмплантацiею 1ОЛ на факомашинi Infinity Vision System. У вах випадках iмплантували м'якi 1ОЛ.
Термiн спостереження в пюляоперацшному перiодi - 1-й день, 1-й, 3-й та 6-й мюяцк
Результати та 1х обговорення
До операцп пацiенти першоТ групи, що хворти на цукровий дiабет, мали скарги на зниження зору, плаваючi плями перед очима. При офтальмобiомiкроскопiТ було виявлено наявнють нерiвномiрностi калiбру вен, ватоподiбнi вогнища (зони шфарктГв сiткiвки), мiкро- та макроаневризми, фiброз скловидного тiла, пастознiсть сiткiвки в макулярнш дiлянцi. Вказанi змiни були також шдтверджеш за допомогою ОКТ дiагностики.
Всi пацiенти другоТ групи пред'являли скарги на значне зниження гостроти зору та фотоморфопсГТ, що обумовлено поеднанням катаракти i вковоТ макулярноТ дегенерацп. Наявнi скарги пщтверджувалась бiомiкроскопiею та дiагностикою на оптичному когерентному томографа що дозволила виявити наявнють друз та дегенеративних вогнищ рiзного типу, а також пастознють атшки.
В дооперaцiйному перiодi товщина атшки була визначена у 10 пацГентГв i дорiвнювала - в першш групi 308,31±8 мкм (в 7 хворих) та 235±11 мкм у 3 хворих другоТ групи. В пюляоперацшному перюдГ за допомогою оптичноТ когерентноТ томогрaфiТ (ОКТ) отриман дaнi про достовiрнi змiни товщини фовеа у вказан термiни. Так, товщина атмвки в 1-й день пюляоперацшного перiоду в першiй груш склала - 313,29±17 мкм, в другш групi вона дорiвнювaлa 248,21 ±15,1 мкм (табл. 1).
Через 1 мюяць пюля операцп товщини фовеа збтьшилась i вiдрiзнялaсь за показниками у першш та другш групах. Прирют товщини макулярноТ дтянки склав 65,35±15,19 мкм в 1-й груш, що була ускладнена наявнютю дiaбетичноТ ретинопатп, при непролiферaтивнiй формi вона дорiвнювaлa 342,14±10 мкм, у випадку препролiферaтивноТ 364,28 ± 9 мкм. В другш груш -24,37±6,89 мкм (p<0,05).
У пaцiентiв обох груп через 1 мюяць пюля факоемульсифкацп катаракти було дiaгностовaно часткове вщшарування задньоТ гГалоТдноТ мембрани. У одного хворого з ексудативною макулярною дегенерацГею, що належав до першоТ групи, та в 3-х випадках другоТ групи.
КрГм того, в одного хворого, що належав до першоТ групи та мав неексудативну форму ВМД, в пюляоперацшному перюдГ було дiaгностовaно наявнють набряку та кютозш змши атювки через 1 мюяць пюля екстракци катаракти. У хворого ж з ексудативною формою ВМД вщмГчено прирют товщини атювки та збтьшення зони вщшарування нейроештелш та шгментного епiтелiю в порiвняннi з дооперацшним перiодом.
Через 3 мюяц пiсля операцГТ без додаткового фармаколопчного впливу товщина сiткiвки центральноТ зони дещо зменшилась у пaцiентiв обох груп та склала - 345,55±8,53 мкм в 1-й груш та 261±4,56 мкм в 2-й груш.
Також нами було вiдмiчено, що у хворих з препролТферативною формою ДР товщина атшки через 3 мюяцГ пiсляоперaцiйного перiоду дорiвнювaлa 352,14±11 мкм. У кГлькГсному розумГннГ вона переважала над показниками товщини с™вки у хворих з непролТферативною дiaбетичною ретинопaтiею, що склала 326±7 мкм.
Подальше зростання набряку макулярноТ дтянки зареестровано через 6 мюяцГв пюляоперацшного перюду в обох групах хворих. Так в першш груш товщина макулярноТ дтянки склала 384,43±7,1 мкм, та 285,7±5,0 мкм у па^ен^в другоТ групи. Бтьш високГ цифри приросту товщини с™вки було вiдмiчено у пaцiентa першоТ групи з ексудативною формою ВМД та у хворого з синдромом 1рвша-Гасса, що також належить до першоТ групи. Змши морфологи макулярноТ дтянки у даних хворих були бтьш виражеш в 6-ти мюячний термш спостереження, в порГвнянш з такими через 3 мюяцГ пюляоперацшного перюду, що проявлялось значним спотворенням фовеолярного контуру, вираженими кютозними змшами с™вки.
Таблиця 1
Пiсляоперацiйнi результати товщини атювки макулярноТ длянки у обстежуваних хворих
1 група (товщина сггювки мкм) М±т 2 група (товщина стовки мкм) М±т
n =8 n=12
1-й день пюляоперацшного перюду 313,29±17 (p<0,05) 248,21±15,1 (p<0,05)
1-й мюяць 378,64±15,19 (p<0,05) 272,58±6,89 (p<0,05)
3-й мюяць 345,55±8,53 (p<0,05) 261±4,56 (p<0,05)
6-й мюяць 384,43±7,1 (p<0,05) 285,7±5,0 (p<0,05)
Таким чином, пюля факоемульсифГкацГТ катаракти з iмплантацieю 1ОЛ в обох групах пацГенлв з супутньою патологieю с™вки спостерiгався макулярний набряк.
Прирют товщини фовеальноТ' дiлянки вiдрiзнявся в цифрових показниках та переважав у хворих 1-1 групи, що хворти на цукровий дiабет, i, окрiм катаракти, мали дiабетичну ретинопатiю. Так, товщина атмвки у пацieнтiв 1-Т групи через 1 мюяць пiсля видалення катаракти була в 2,7 рази бтьшою, шж у пацieнтiв друго'Т групи (p<0,05). Через 3 мюяц пiсля операцiТ набряк макулярноТ дтянки самостiйно дещо регресував в обох групах. Причому у хворих з дiабетичною ретинопатГею товщина сiткiвки була бтьшою, шж у хворих з вковою макулярною дегенерацiю в 1,3 рази (p<0,05). Тенденцiя до бтьшого приросту товщини макулярноТ дiлянки у хворих з цукровим дiабетом продовжувались i через 6 мiсяцiв пюля видалення катаракти. В цей термш було вщмГчено повторне статистично достовiрне зростання набряку центрально' зони атшки в обох групах пацiентiв.
Тобто, бiльшi показники приросту товщини атшки як в ранньому, так i в пiзньому пiсляоперацiйному перiодi, спостерГгались у хворих, що крiм катаракти мали дiабетичну ретинопатiю. Ступiнь вираженосл цих змiн залежав вiд форми дiабетичноТ ретинопатп. Бiльшi показники набряку макулярноТ дтянки мали хворi з препролiферативною формою ДР, у яких товщина атшки переважала над товщиною макулярноТ дiлянки пацiентiв з непролiферативною формою.
Ускладнення в пiсляоперацiйному перiодi виявлено ттьки у 1 хворого в першш групi, в якого виник кютозний макулярний набряк в ранньому пюляоперацшному перiодi.
Слiд вiдмiтити, що у вах хворих з II ступенем щтьносп ядра кiлькiснi показники набряку макулярноТ дтянки були нижчими, шж у па^ен^в з III ступенем щiльностi. Можливо це пояснюеться тим, що екстракцiя катаракти бтьшо'Т щiльностi ядра потребуе пiдвищених затрат та пролонгування експозицп ультразвуковоТ енергп на 'ТТ' видалення i тому може призводити до суттевГших варiацiй стану сiткiвки, що проявляеться в морфолопчних змiнах. Вiдшарування задньо'Т гало'Тдно'Т мембрани, що було виявлено в пацГентГв обох груп може бути наслщком кавiтацiйного струсу при факоемульсифГкацГТ та тривалостi експозицiТ ультразвука.
Таким чином, операцГя факоемульсифiкацiТ' катаракти з iмплантацiею 1ОЛ, у хворих з наявною супутньою офтальмологiчною патологiею (дГабетичною ретинопатiею, вiковою макулярною дегенерацiею) призводить до збтьшення товщини фовеа в пюляоперацшному перюдк
Прирiст товщини атшки спостерiгаеться в ранньому пiсляоперацiйному перюдГ (1-й мiсяць) з поступовим регресуванням через 3 мюяц пiсля екстракцГТ катаракти та повторним виникненням змш морфологiТ центрально''' дiлянки сiткiвки в 6-мюячному термiнi, що проявляеться набряком макулярноТ дтянки (p<0,05). Дослiдження продовжуються.
Висновки
Факоемульсифiкацiя катаракти при наявност супутньоТ офтальмологiчноТ патологiТ' мае ускладнений перебГг пiсляоперацiйного перiоду.
Характер цих ускладнень, що проявляеться розвитком макулярного набряку, i вираженють ускладнень залежить вщ нозолопчно'Т форми супутньоТ' патологи, експозицп використаноТ ультразвуковоТ енергiТ в процеа екстракцГТ катаракти та переб^ом iнтраоперацiйного перiоду.
За даними наших дослщжень 6Гльш значимi змГни товщини макулярноТ зони атшки в пюляоперацшному перюдГ мають хворГ з дГабетичноТ ретинопатiею в анамнезi.
Перспективи подальших дослiджень
У зв'язку з вищевказаними змГнами сГткГвки пГсля екстракцГТ катаракти, що проявляються як в ранньому так i в пГзньому пюляоперацшному перюдГ, виникае необхГднГсть пошуку причинних факторГв розвитку та прогресування макулярноТ патологи пюля екстракцГТ' катаракти, що е темою для наступних дослщжень.
Лтература
1. Resnikoff S. ЛЛквщацГя курабельною слтоти / S. Resnikoff // ВГсник офтальмологи. - 2004. - С.17-26.
2. Астахов Ю.С. Природне прогресування дГабетичноТ ретинопатп / Ю.С.Астахов, Ф.6. Шадричев, А.Б. Лисочкина // Тези доповщей VII З'Тзду офтальмологГв Росп. Т.1.- М., 2006. - С.412-413.
3. ЛЛбман 6.С. / 6.С. ЛЛбман., 6.В. Шахова // Тези доповщей VIII З'Тзду офтальмологГв РосГТ. - М., 2005. - С.78-79.
4. Holz F. Age-related macular degeneration / F. Holz, D. Pauleikhoff, R.F. Spaide, A.S. Bird. — Berlin, 2004. — 238 p.
5. Фадеева Т.В. КлшГко-функцюнальш результати факоемульсифкацп з ГмплантацГею штраокулярноТ лшзи у пацГентГв з раннГми формами вГковоТ макулярноТ дегенерацп : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.00.08 «Офтальмолопя» / Т.В. Фадеева. - М., 2012. - 2 с.
6. Хаджис А.А. ОсобливостГ профтактики прогресування дГабетичноТ ретинопатп при хГрургп катаракти у хворих на цукровий дГабет : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.00.08 «Офтальмолопя» / А.А. Хаджис. - СПб., 2005. - 10 с.
Реферат
СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ НА СОСТОЯНИЕ СЕТЧАТКИ У БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Безкоровайная И.Н., Стебловская И.С.
Ключевые слова: факоэмульсификация, катаракта, макула, толщина сетчатки, дегенеративные заболевания.
Вступление. Удаление помутневшего хрусталика методом факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) считается не только безопасным и эффективным, но одновременно одним из наиболее распространенных хирургических вмешательств в мире. Хирургия катаракты при диабете и возрастной макулярной дегенерации является фактором риска возникновения послеоперационного кистозного макулярного отека как при отсутствии изменений сетчатки до операции, так и при наличии дооперацшних макулярних изменений. Цель. Оценить, исследовать и сравнить по данным оптической когерентной томографии состояние центральной зоны сетчатки у больных с имеющейся катарактой и сопутствующей офтальмологической патологией (диабетической ретинопатией, вековой макулярною дегенерацией) в послеоперационном периоде после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ. Материалы и методы. Под наблюдением находилось 15 пациентов (20 глаз), катаракту и диабетическую ретинопатию или возрастную макулярную дегенерацию, которые были разделены на две группы в зависимости от типа патологии сетчатки. Всем больным было выполнено факоэмульсификацию катаракты с имплантацией ИОЛ. В до - и послеоперационном периоде всем больным проведено ОКТ сетчатки. Результаты и выводы. После факоэмульсификации катаракты в обеих группах пациентов наблюдался макулярный отек через 1 и 6 месяцев после операции. Прирост толщины макулярной области преобладал у больных 1-й группы, что болели сахарным диабетом.
Summary
COMPARISON OF THE EFFECTS OF PHACOEMULSIFICATION CATARACT ON THE RETINA IN PATIENTS WITH CONCOMITANT OPHTHALMOLOGIC PATHOLOGY Bezkorovayna I.N., Steblovska I.S.
Keywords: phacoemulsification, cataract, macula, the thickness of the retina, degenerative diseases.
Removal of opaque lens by phacoemulsification with following implantation of an intraocular lens (IOL) is considered not only safe and effective, but also one of the most common surgical procedures worldwide. Cataract surgery in diabetes and age-related macular degeneration is a risk factor for postoperative cystic macular edema as in the absence of retinal changes before surgery and in the presence preoperative macular changes. This research was aimed to evaluate, to study and to compare findings obtained by optical coherence tomography on the state of the central zone of the retina in patients with cataract and concomitant ophthalmologic pathologies (diabetic retinopathy, age-related macular degeneration) in the postoperative period after cataract phacoemulsification with IOL implantation. The study involved 15 patients (20 eyes) having cataract, diabetic retinopathy or age-related macular degeneration, which were divided into two groups depending on the type of retinal pathology. All patients were performed on cataract phacoemulsification with following IOL implantation. All the patients underwent retina OCT before and after the surgery. After cataract phacoemulsification the patients of both groups was observed to develop macular edema after 1 and 6 months after surgery. The increase in thickness of the macular area predominated in the patients of I group who had diabetes mellitus.
