CC BY
128
УДК 616-07(616.89)
ФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ПОТРЕБИТЕЛЕЙ СИНТЕТИЧЕСКИХ КАТИНОНОВ
В.К. Шамрей, А.В. Марков, Е.С. Курасов, А.И. Колчев
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ
Несмотря на то, что во всем мире потребление наркотиков растет, в Российской Федерации (РФ) с 2012 по 2019 год отмечалась тенденция по снижению заболеваемости наркологической патологией. При этом, однако, отмечался рост госпитализаций с психотическими расстройствами вследствие употребления ряда наркотических веществ [8, 9, 21]. Во Всемирном докладе о наркотиках за 2020 год (UNODC World Drug Report, 2020) отмечалось, что на территории РФ и стран Средней Азии идет замещение опиоидных наркотиков на синтетические [8]. Причем увеличение встречаемости психотических расстройств, по мнению ряда авторов, связано с несколькими факторами, главным из которых считается употребление «дизайнерских наркотиков», среди которых к одним из наиболее «популярных» относят синтетические катиноны (СК) [21, 25].
Ряд исследователей [14, 33] отмечает, что употребление синтетических наркотиков населением РФ достигает в настоящее время уровня эпидемии, причем о реальном уровне злоупотребления ими можно судить лишь косвенно - по возникновению соматических осложнений и психотических расстройств. Так, в частности, клинические наблюдения свидетельствуют о том, что у лиц, употребляющих синтетические катиноны, гораздо чаще, чем у потребителей «традиционных» наркотиков развиваются индуцированные приемом ПАВ психотические расстройства, в клинической картине которых присутствуют симптомы, характерные для шизофрении [1, 11, 21, 33, 50]. В то же время остаются не до конца изученными вопросы, касающиеся распространенности шизофреноподобных психотических расстройств у потребителей синтетических кати-нонов и возможность их трансформации в расстройства шизофренического спектра.
В настоящее время большое внимание уделяется биохимическим механизмам действия синтетических катинонов, острым токсическим эффектам от их приема, описанию отдельных клинических случаев острого отравления и т.д. В некоторых исследованиях
их объединяют вместе с другими дизайнерскими наркотиками, в частности, с синтетическими канна-биноидами («спайсами») [1, 11-14, 23]. Имеются отдельные исследования, в которых, наоборот, происходит сравнение психических расстройств, возникающих во время приема разных групп «дизайнерских наркотиков», однако такие работы носят единичный характер [27].
Цель работы: на основании результатов современных исследований провести анализ феноменологических особенностей психотических расстройств у потребителей синтетических катинонов.
Результаты и их обсуждение
Общие данные о психотических расстройствах у лиц, принимавших синтетические катиноны. М.В.Прилуцкая и С.Н.Молчанов, проводя обзор мировых литературных данных по публикациям, посвященным клиническим аспектам дизайнерских наркотиков с 2008 по 2017 год, выявили, что наибольшее количество проблем со здоровьем у потребителей данных веществ было связано с нарушениями в психической сфере - 64,4%. Чаще всего встречались психотические симптомы, а также симптомы помрачения и выключения сознания. При этом проблемы с сердечно-сосудистой системой заняли второе место с частотой около 17% [25]. В этой связи следует отметить, что наличие психопатологической симптоматики при приеме «традиционных» психостимуляторов отмечалось и ранее, но описывалось в основном как осложнения интоксикации или абстинентного синдрома [17].
Частота встречаемости психотических расстройств, вызванная приемом ПАВ и приводящая к госпитализации в стационар, по данным Европейской сети по чрезвычайным ситуациям с наркотиками (Еиго^Е^, составляет 6,3%. Из группы синтетических катинонов были отмечены: метилендиоксипи-ровалерон (МДПВ) (27,3% наблюдений), мефедрон (5,7%) и метедрон (3,3%). Таким образом, способность наркотических веществ вызывать психотиче-
ские расстройства заметно различается не только у веществ разных групп, но и в одной из них, в частности - в группе синтетических катинонов [59].
Одними из первых, кто обратил внимание на то, что прием катинонов (в исследовании это были «природные катиноны») может привести к развитию галлюцинаторно-бредовой симптоматики, были .Т^апшш и S.Castellani [40].
Наиболее часто встречающимися, по данным литературы, острыми психопатологическими нарушениями после приема СК являются: тревога, страх, симптомы деперсонализации и дереализации, дисфория, панические атаки, депрессивные расстройства, острая паранойяльная реакция, нарушения сна, галлюцинаторные и иллюзорные расстройства, кататоническая симптоматика, суицидальные мысли и действия, а также судорожные припадки. Отмечается, что данные острые психотические расстройства развиваются, как правило, через 0,5-2 часа после курения или ингаляции синтетических катинонов через нос и(или) сразу после внутривенного введения [15, 43, 58].
Во многих источниках указывается на возникновение интоксикационных психотических расстройств не только при наличии зависимости, а даже при однократном приеме СК [11, 12, 21, 22, 32]. При этом факторами риска их возникновения являются: генетическая предрасположенность, употребление опиоидных наркотиков и черепно-мозговые травмы в анамнезе, внутривенное введение и высокая доза СК, стаж употребления, тяжесть зависимости, ранний возраст начала злоупотребления, сопутствующие психические расстройства, а также высокий уровень тревоги [10, 11, 21, 36, 52, 53, 56].
В.Д.Менделевич отмечает, что, несмотря на то, что частота интоксикационных психотических расстройств коррелирует с длительностью и частотой приема наркотика, в ряде случаев она определяется индивидуальной чувствительностью («уязвимостью»), так как у ряда лиц даже однократный прием СК приводит к развитию психотических нарушений. Предиспозиционными факторами их развития, по его мнению, являлись: инъекционный или ингаляционный способы введения, многократное повторное употребление в течение короткого промежутка времени, сформированная зависимость, психотические эпизоды в анамнезе, сопутствующее употребление других ПАВ, длительные нарушения сна [22].
Исследуя клинические проявления, вызванные приемом дизайнерских наркотиков, многие авторы отмечают преобладание интоксикационных психотических расстройств (от 54% до 76%) над абстинентными (от 24% до 46%) [11, 27, 29]. При этом психотические расстройства развиваются обычно в течение 2-х недель после употребления наркотических веществ (согласно диагностическим категориям МКБ-10, соответствует критериям Б 15.5х. «Психические и поведенческие расстройства, вызванные приемом психостимуляторов. Психотическое расстройство»).
В современной литературе отмечаются несколько клинических вариантов таких расстройств: полиморфные (45-91%), шизофреноподобные (до 55%), преимущественно бредовые (3,3-6%), преимущественно галлюцинаторные (1,7-3,3%) [2, 11, 15]. В большинстве публикаций подчеркивается преобладание полиморфных психотических расстройств над изолированными галлюцинаторными или бредовыми расстройствами. Кроме того, отмечается присутствие в структуре полиморфных интоксикационных психотических нарушений симптоматики «эндогенного» регистра, что дает возможность, в соответствии с МКБ-10, определить их как шизофреноподобные психотические расстройства (Б 15.50). Также отмечается, что данные психотические расстройства, как правило, характеризуются более длительным и тяжелым течением и, в некоторых случаях, могут трансформироваться в расстройства шизофренического спектра [6, 9, 11, 12, 27, 29].
Шизофреноподобные психотические расстройства вследствие приема синтетических катинонов. В современной литературе наблюдается значительный рост публикаций о связи приема некоторых ПАВ с ростом шизофреноподобных психотических расстройств, начиная с середины 90-х годов прошлого столетия [52]. Так, в Японии были описаны случаи таких расстройств, вызванных приемом метамфе-таминов, продолжительностью до 3-х лет, когда имели место слуховые галлюцинации, бредовые идеи персекуторного характера, идеаторные автоматизмы и спонтанные психотические рецидивы (флэшбэки) уже после перенесенного психотического состояния [35, 36]. Тем не менее отмечается, что те психотические расстройства, которые вызывались приемом «традиционных» наркотиков, достаточно легко дифференцировались с шизофренией, так как психотические нарушения носили «умеренный характер» и больше соответствовали классическим интоксикационным психозам. В.Д.Менделевич, изучая клиническую картину интоксикационных психотических расстройств, отмечал, что появление новых синтетических ПАВ сделало клинику интоксикационных психических расстройств более острой и разнообразной, что усложнило их дифференциальную диагностику с шизофренией [22].
В современной литературе указывается, что наиболее частыми клиническими проявлениями шизофреноподобных психотических расстройств, обусловленных приемом СК, являются: аффективно-бредовая дереализация и деперсонализация, персеку-торный бред, структурные расстройства мышления (резонерство, шперрунг, ментизм, элементы разорванности), сенестопатические нарушения, вербальные и зрительные псевдогаллюцинации, синдромы психического («открытости» и «чтения мыслей») и физического автоматизма, бредовые идеи сверхспособностей, кататоническая симптоматика [11, 18, 21, 25, 54].
Так, У.КоШ и соавт. одними из первых описали кататоническое возбуждение у 19-летней пациентки, сменившееся ступором с восковой ригидностью и обездвиженностью после приема мефедрона, которое было купировано в течение 3-х суток [45]. В исследовании Н.М.Дралюк кататоническое возбуждение регистрировалось у 18% пациентов с острым интоксикационным психотическим расстройством [10].
Отмечены случаи, когда изначально манифест психотического расстройства протекал по экзогенному типу, а в дальнейшем клиническая картина приобретала отчетливую «эндогенную окраску» (появление бредовых идей воздействия и псевдогаллюцинаций), с возникновением дефицитарных изменений личности [1, 11, 22, 25, 29, 33]. В редких случаях отмечалось гебефреническое возбуждение, а также парафрени-зация бредовых идей [33]. В свою очередь, некоторые авторы отмечают, что проявления синдрома психического автоматизма (переживания «необычной работы мозга», феномен «коллективного чтения мыслей» и «открытости мыслей», вербальные и зрительные псевдогаллюцинации) в таких случаях носят нестойкий, кратковременный характер и редуцируются по окончанию острого психотического состояния [18].
А.А.Андрусенко, изучая 12 пациентов с шизоф-реноподобными психотическими расстройствами, вызванными приемом СК, отмечает, что пациентам свойственна синтонность, у них отсутствуют дефи-цитарные изменения, имеются начальные изменения личности по наркоманическому типу, симптомы раннего органического поражения головного мозга, инфантилизм и девиантное поведение в пубертате. Начало психотического состояния у этих лиц являлось, как правило, острым, и при этом имелась четкая связь с приемом СК, вторичный неразвернутый характер бреда, психотические нарушения носили затяжной, осциллирующий характер, но заканчивались полным выздоровлением (возращением на «исходный» доболезненный уровень). Другую группу составили 8 пациентов с первым психотическим эпизодом недифференцированной шизофрении, ассоциированной с приемом ПАВ (преимущественно, а-ПВП). У данной группы пациентов в преморбиде обнаруживались проявления шизотипи-ческого диатеза, легкие когнитивные и негативные расстройства, отсутствовала прямая причинная связь с интоксикацией. Психотические расстройства при этом характеризовались подострым началом с постепенным расширением и усложнением психотических расстройств, отсутствием критики, неконгруэнтностью аффекта тематике бреда. Также отмечались характерные процессуальные изменения личности в периоде разрешения психотического состояния [3].
В свою очередь, И.В. Дубатова и соавт., изучая 158 пациентов мужского пола, находившихся на лечении в ПНД по поводу психотического состояния, связанного с приемом дизайнерских наркотиков (катиноны и «спайсы»), выделили две группы
пациентов. Первую группу составили пациенты с психотическими состояниями «экзогенного» (45%), а вторую - «эндогенного» типов (55%). У первой группы выраженность клинических проявлений и длительность психоза четко коррелировала с динамикой интоксикации. В 73,6% случаев психотические состояния купировались в течение 24 часов, а остальные - в течение 2-3 суток. Вторую группу составили пациенты, у которых с самого начала клиническая картина включала сочетание аффективных и собственно «шизофренических» симптомов и, зачастую, проявлялась последовательным развитием аффективно-онейроидного приступа. Так, у 74% пациентов с шизофреноподобными психотическими расстройствами отмечался этап аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации с бредом инсценировки, ложными узнаваниями, иллюзорными расстройствами, аффективными и психомоторными нарушениями [11].
У 26% пациентов с шизофреноподобными психотическими расстройствами развитие психоза достигало этапа иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации с грубым нарушением самосознания, дезориентировкой, полярными аффективными колебаниями, иллюзорно-фантастическим восприятием окружающей обстановки, кататони-ческими включениями. У этой группы пациентов психотические состояния, как правило, принимали затяжное течение (до 4-6 нед.) и требовали более интенсивной психофармакотерапии антипсихотическими препаратами, а в ряде случаев - электросудорожной и инсулинокоматозной терапии. При этом отсутствовал параллелизм между фактом интоксикации и динамикой психического расстройства. Рецидивы шизофреноподобных психотических нарушений, в основном, были связаны с возобновлением интоксикации, но у 8% пациентов они возникали аутохтонно. Авторы наблюдали большую наследственную отягощенность психическими и наркологическими расстройствами у тех пациентов, у которых психотические нарушения имели отчетливую шизоф-реноподобную клиническую картину. Также отмечался факт того, что психотические расстройства у данной группы пациентов возникали независимо от наличия или отсутствия синдрома зависимости [11].
Психические нарушения на этапе становления ремиссии и в постабстинентном периоде. В своем исследовании Г.М.Усов и соавт. отмечают, что 80% психотических нарушений, вызванных приемом синтетических каннабиноидов и катинонов, купировались в течение недели, еще 8% - в течение 2-х недель, а у 12% пациентов они сохранялись в течение нескольких месяцев. При этом имела место тенденция к усложнению психопатологической структуры, которая, нередко, приводила к пересмотру диагноза [29]. В свою очередь, О.С.Юков установил, что длительность затяжных психозов при приеме СК составляет в среднем 2-3 месяца [33].
Во многих источниках указывается на то, что после купирования психотического расстройства критическое отношение к перенесенному состоянию возникает не сразу, а у части пациентов резидуальная бредовая интерпретация сохраняется даже после выписки из стационара. При этом отмечалась частичная амнезия болезненных переживаний [2, 10, 12].
А.В.Покровская и соавт. описывают, что у пациентов, зависимых от синтетических психостимуляторов, в постабстинентном периоде наблюдаются такие шизофреноподобные симптомы, как: гипома-ниакальные состояния, отрывочные бредовые идеи отношения, ущерба, преследования, а также специфические нарушения мышления в виде разорванности, соскальзывания, непоследовательности, резонерства. Также для этих лиц характерно присутствие отдельных признаков психоорганического синдрома: повышенная истощаемость психических процессов, ослабление памяти и внимания, обеднение эмоциональной сферы, лабильность аффекта, снижение психической активности, снижение критики и т.д. [24]. В свою очередь, И.В.Пятаева и соавт. отмечают, что такие расстройства мышления как резонерство, разноплановость, соскальзывания в постпсихотическом периоде встречались ими у 90% пациентов, принимавших (до поступления на лечение психиатрический стационар) синтетические катиноны [26].
Некоторые исследователи указывают на наличие у ряда пациентов с зависимостью от «дизайнерских наркотиков» галлюциногенно-персистирующих расстройств восприятия (HPPD), иначе называющихся как «флэшбэки». Чаще всего такие явления наблюдаются на этапе становления ремиссии и достаточно плохо поддаются купированию нейролептиками [41]. Отмечается, что до появления «дизайнерских наркотиков» данные симптомы ассоциировались, преимущественно, с приемом галлюциногенов (ЛСД, псилоцибин, мескалин) и, гораздо реже, с приемом психостимуляторов [42]. Клинические проявления при этом, как правило, включали зрительные обманы восприятия: геометрические псевдогаллюцинации, ореолы, вспышки света, микропсии, остаточные изображения и т.д. [44, 50, 51].
Возможность трансформации в шизофрению и критерии дифференциальной диагностики. Говоря о сходстве психотических расстройств при приеме синтетических катинонов и продуктивной симптоматики при шизофрении, многими авторами отмечается, что общность патогенетических механизмов развития этих психических расстройств связанна с дофаминэргической нейротрансмиттерной системой. Стоит отметить, что большинство современных нейробиологических теорий берут свое начало от изучения воздействия ПАВ на нейромедиаторы. Первоначальная серотониновая модель была сформирована в процессе изучения действия ЛСД на организм человека, амфетамины дали начало дофаминовой теории, кетамин - глутаматной модели [46].
Отмечается, что дофамин-активные ПАВ (в т.ч. СК) влияют преимущественно на продуктивную симптоматику, а глутамат-активные, помимо влияния на продуктивную симптоматику, оказывают влияние на негативную и когнитивную [31]. Результаты современных исследований свидетельствует о том, что при шизофрении нарушены обе системы и эти нарушения взаимосвязаны [48]. Подчеркивается, что модель дофаминэргического психоза более типична шизофрении хотя бы потому, что препараты, действующие на Б2 рецепторы, способны эффективно купировать эти психотические нарушения [52].
При изучении метамфетаминовых психотических расстройств было отмечено, что ранний психоз может быть связан с риском возникновения в дальнейшем более тяжелых психотических состояний за счет сенсибилизации и развития «дофаминэргической сверхчувствительности», особенно у «уязвимых» лиц (с избыточной экспрессией и чувствительностью дофаминового рецептора DRD2) [34, 36, 55].
Как известно, до распространения современных «дизайнерских наркотиков» основным интоксикационным триггером шизофрении считались каннаби-ноиды [21, 31, 39]. Так, средний риск трансформации психотического расстройства, вызванного приемом каннабиноидов, в шизофрению составлял 34%, а амфетаминами - 22%, учитывая тот факт, что сам риск возникновения психотического расстройства при злоупотреблении каннабиноидами достаточно низкий - 0,5-5,0% [31, 49].
М^.К^агеег и соавт., исследуя индуцированные приемом ПАВ психотические расстройства (п=6788), выявили, что в течение следующих 20 лет после констатации этих расстройств у 26% пациентов он трансформировался в шизофрению, причем у половины из них - в течение 5 лет. Наибольшим коэффициентом конверсии в шизофрению и биполярное расстройство обладали каннабиноиды - 47%, амфетамины - 32,3%. Также в их исследовании указывается, что вероятность такой трансформации отмечается существенно выше в более молодом возрасте (16-25 лет) [57]. В то же время имеются публикации, указывающие на то, что увеличение потребления каннабиноидов населением не увеличивает долю шизофрений в этой популяции [38].
В своем исследовании И.В.Дубатова и соавт. провели сравнение пациентов с интоксикационными «шизоформными» психотическими расстройствами и пациентов с типичными эндогенными шизоаффек-тивными нарушениями и выявили отсутствие специфических особенностей клинической картины психопатологических нарушений у потребителей психоактивных веществ с шизоаффективной структурой. Правда, вызванные приемом ПАВ психотические расстройства были короче на 1-2 недели, наследственная отягощенность была меньшей, а рецидивы возникали только при возобновлении наркотизации [13]. Подобное сходство психотических расстройств,
вызванных приемом психостимуляторов, и шизофренией ранее отмечали и другие исследователи [36, 37].
Однако есть исследование, в котором отмечается, что психотические расстройства, вызванные приемом метамфетаминов, отличаются от шизофрении тем, что при первых чаще регистрируются зрительные и тактильные галлюцинации и гораздо реже такие симптомы негативной симптоматики, как: дезорганизация мышления, манерность, эмоциональная отстраненность, притупленный аффект и тд., что можно использовать в дифференциальной диагностике [60].
В диагностике «эндогенных» и «экзогенных» психотических расстройств основную роль многие авторы отдают факту приема ПАВ перед их возникновением [3, 31]. Однако распространенность «чистых» случаев «эндогенных» расстройств не очень значительна, так как больные шизофренией достаточно часто злоупотребляют наркотическими веществами [30]. Отмечается, что до 60% всех пациентов с шизофренией злоупотребляют ПАВ [36, 46]. И здесь, по мнению Г.А.Фастовцова и С.Н.Осколоковой, важным вопросом является: на каком этапе «эндогенного» расстройства присутствовала «экзогенная» симптоматика вследствие приема ПАВ [30].
Кроме того, в современной литературе имеются данные, что психопатологические расстройства, вызванные приемом СК, сохраняются и после окончания непосредственного воздействия ПАВ, то есть порой отсутствует прямой параллелизм между действием наркотика и динамикой психотического расстройства, что дает возможность переквалифицировать данное расстройство в «эндогенное» [3, 5]. Помимо отсутствия параллелизма с интоксикацией Г.А.Фастовцов и С.Н. Осколокова отмечают, что для «экзогенных» психотических расстройств, вызванных употреблением СК, не характерна четкая последовательность смены синдромов, которая характерна для «эндогенных» нарушений, что может служить одним из критериев их дифференциальной диагностики. Так же, по их мнению, помочь в дифференциальной диагностике экзогенных и коморбидных психотических расстройств может «реакция на терапию», а именно, «первичный ответ» на терапию нейролептиками. Кроме того, они отмечают, что картина шизофрении за последние десятилетия претерпевает патоморфоз, маскируясь за неврозоподобными и психопатоподоб-ными проявлениями, что еще больше может усложнить диагностику, в том числе дифференциальную [30].
Одним из важных критериев для дифференциальной диагностики предлагается использовать длительность и стойкость психотической симптоматики [3, 31]. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), длительность галлюцинаторно-бредовой симптоматики должна быть более 10 дней, но менее 6 месяцев. В том случае, если она длится более 6 месяцев, то предпочтителен диагноз из категорий шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства [31].
Длительное (более 6 мес.) существование психотических расстройств у потребителей ПАВ позволяет сделать предположение о возможной трансформации их в расстройства шизофренического спектра. Не случайно, что в последние годы научным сообществом обсуждается вопрос о введении отдельной категории в МКБ-11 - «индуцированное приемом ПАВ психотическое расстройство», так как данные расстройства не всегда подходят под традиционные критерии шизофрении: у этих пациентов имеется критическое отношение к своему состоянию, бредовые нарушения преимущественно вторичны по отношению к неадекватному восприятию, а начало психотических расстройств, как правило, острое и связано с приемом ПАВ. Также при этих нарушениях чаще преобладают зрительные обманы восприятия, у пациентов отмечается более агрессивное поведение, чаще присутствуют суицидальные мысли и наблюдается аффективная симптоматика [46, 47]. Наряду с этим, выделяются и факторы, способствующие трансформации интоксикационного психотического расстройства в шизофрению: отсутствие критики к своему состоянию, низкое преморбидное функционирование, наличие шизотипических черт личности и присутствие в анамнезе психотических расстройств у родственников [3, 31, 36].
Таким образом, можно сделать предварительный вывод том, что высокие показатели трансформации могут быть связаны как с прогрессированием психотических нарушений, так и с ошибочной постановкой диагноза. Во многом ошибочность постановки диагноза шизофрении пациентам с затянувшимся интоксикационным психотическим расстройством может быть связана с недостаточностью исследования преморбида психотического расстройства и самого его дебюта, а также катамнестических сведений.
Аффективные нарушения у пациентов, принимавших синтетические катиноны. Нарушения в эмоциональной сфере характерны для зависимостей от всех ПАВ, в том числе от психостимуляторов [19]. Аффективные расстройства нередко доминируют и в клинической картине абстинентного синдрома, а также являются составной частью патологического влечения к ПАВ. Зачастую формированию стойких ремиссий препятствуют нарушения именно в аффективной сфере пациентов [14]. Однако исследования по структуре и феноменологическим особенностям аффективных нарушений у потребителей СК малочисленны. Это, возможно, связано с тем, что акцент отдельных исследователей нередко смещался на диагностику и описание галлюцинаторно-бредовой симптоматики, а также с тем обстоятельством, что аффективные нарушения при приеме СК значимо не отличались от таковых при приеме других психостимуляторов.
Достаточно много исследований посвящено изучению суицидального поведения потребителей СК. За последние несколько лет были опубликованы более 70 работ о связи употребления СК с
суицидами [4]. При этом отмечается, что характерной особенностью аффективных расстройств у пациентов, принимавших синтетические катиноны, является: связь с влечением к наркотику, нечеткость структурного оформления, слабая дифференцирован-ность, отсутствие суточных колебаний настроения и витализации аффекта. Депрессивные расстройства от приема синтетических катинонов и каннабиноидов в постабстинентном периоде представлены преимущественно дисфорическим типом - 53%, апатическим
- 27%, в меньшей степени - тоскливым вариантом (20%). При этом высокий уровень тревоги выявляется у 23% пациентов и подчеркивается прямая связь аффективных расстройств с ПВН [14].
По данным О.Н.Патрикеевой и соавт., у пациентов, принимавших синтетические наркотики (катиноны и спайсы), уровень депрессии в период ремиссии («трезвости») 3-6 месяцев статистически не отличается от уровня депрессии здоровых лиц и статистически значимо меньше, чем во время ремиссии более 6 месяцев. Уровень тревоги был статистически значимо выше, чем у здоровых лиц, и он практически не менялся со «сроком трезвости» (одинаково высокий как при сроке 3-6 мес., так и при сроке более 6 мес.) [23]. Вместе с тем есть отдельные исследования, в которых указывается на то, что «склонность к депрессии» у пациентов с зависимостью от СК (без указания на «срок трезвости») выше, чем у здоровых лиц [16].
Д.А.Любченко и соавт. в своей работе отмечают, что для пациентов, употреблявших СК, типичным является наличие симптомов субклинической депрессии и тревоги: эмоциональная неуравновешенность, напряженность, внутреннее беспокойство, преобладание сниженного фона настроения, безрадостность, «склонность видеть все через темные очки» и т.д. Основным клиническим проявлением аффективных расстройств у этих пациентов, по их мнению, является депрессия, вторым же по частоте
- тревожные нарушения (социофобия, панические атаки, обсессивно-компульсивные расстройства). При этом, однако, не уточняется, на каком этапе лечения находились данные пациенты [20].
М.Л.Рохлина, описывая эфедроновую и перви-тиновую зависимости, указывала, что после купирования острых абстинентных расстройств на первый план в клинической картине выступали такие аффективные нарушения, как выраженная дисфория или вяло-апатическая депрессия [28]. В исследовании А.Р.Асадуллина имеется упоминание
о 30,8% частоте возникновения «суицидальных депрессий» в абстинентном периоде, при этом 41% пациентов имели, как минимум, одну суицидальную попытку в анамнезе, а 59% из них отмечали суицидные мысли [4]. В целом же, по данным отечественной и зарубежной литературы, доля пациентов, принимавших синтетические катиноны, с суицидальными формами поведения колеблется от 26% до 73% [4, 14].
В исследовании А.Р.Асадуллина отмечается, что чаще всего суицидные мысли возникали в период абстинентного синдрома, причем смерть от суицида является второй по частоте причиной смерти у зависимых от СК [4]. Ряд исследователей, напротив, указывают на то, что основной причиной суицидов таких пациентов, напротив, является галлюцина-торно-бредовая симптоматика во время интоксикационного психотического расстройства [54]. Также имеются данные, согласно которым важным прогностическим признаком суицидального поведения лиц, принимавших СК, является наличие у них постоянной тревоги, как во время отмены ПАВ, так и в периоде «длительной абстиненции» [7].
По данным же О.Н.Патрикеевой и соавт., суицидальный риск у пациентов со сроком ремиссии более 6 месяцев выше, чем у пациентов с меньшим сроком (3-6 мес.) и у здоровых лиц, что коррелирует с уровнем депрессии у них. При этом суицидальный риск у пациентов со «сроком трезвости» 3-6 месяцев не отличался от такового у здоровых лиц [23].
Заключение
Таким образом, на основании обзора опубликованных данных можно сделать следующие предварительные выводы. На текущий момент в литературе имеется достаточно подробное описание психопатологических расстройств, развивающихся как при систематическом, так и при эпизодическом приеме СК, подчеркивается их высокая коморбид-ность с расстройствами шизофренического спектра. Вместе с тем имеется мало сведений о катамнезе таких больных, которые перенесли психотические расстройства, а также о результатах лечения и реабилитации данной группы пациентов. По-прежнему малоизученными остаются такие вопросы, как распространенность и причины шизофреноподобных психотических расстройств, возможность их трансформации в шизофрению и, соответственно, дифференциальной диагностики между ними.
1. Александрова Н.А. Клинические и судебно-психиатрические аспекты органического расстройства личности в подростковом возрасте, ассоциированного с употреблением «дизайнерских» наркотиков // Российский психиатрический журнал. 2017. № 5. С. 59-67.
2. Андропова Н.В., Максименко Н.Н., Бурлака О.В. Интоксикационные психозы вследствие употребления синтетических психоактивных веществ в Приморском крае // Сборник тезисов XVI Съезда психиатров России. Всероссийская научно-практическая конференция с
международным участием «Психиатрия на этапах реформ: проблемы и перспективы». Казань, 23-26 сентября 2015 / под ред. Н.Г. Незна-нова. - СПб: ООО «Альта Астра», 2015. С. 360-361.
3. Андрусенко А.А. Дифференциальная диагностика манифестных шизофренических и эндоморфных интоксикационных психозов // Сборник тезисов XVII Съезда психиатров России с международным конгрессом Всемирной психиатрической ассоциации ^РА) «Интердисциплинарный подход к коморбидности психи-
ческих расстройств на пути к интегративному лечению». Санкт-Петербург, 2021. С. 909-910.
4. Асадуллин А.Р. Динамика потребления психоактивных веществ в Республике Башкортостан с углубленным клинико-генетиче-ским изучением формирования зависимости от веществ группы синтетических катинонов: Дис. ... доктора медицинских наук. Уфа - 2018. 352 с.
5. Афанасьева Н.А., Березовская М.А., Коробицина Т.В. и др. Клинико-динамические особенности интоксикационных психозов, вызванных употреблением современных синтетических психоактивных веществ // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.
2017. № 3 (96). С. 78-83. DOI: 10.26617/1810-3111-2017-3(96)-78- 83
6. Афанасьева Н.А., Коробицина Т.В., Пичугина Ю.А. и др. Клинико-синдромологические особенности интоксикационных психозов, вызванных употреблением современных синтетических психоактивных веществ // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2021. № 2 (111). С. 46-53. DOI: 10.26617/1810-3111-2021-2С111)-46-53
7. Бадретдинов У.Г., Валеева И.И. Клинико-генетические особенности суицидального поведения больных, зависимых от синтетических катинонов // Медицинский вестник Башкортостана. 2020. Т.15. № 1 (85). С. 56-60.
8. Доклад Международного комитета по контролю над наркотиками за 2020 год. Вена: Управление ООН по наркотикам и преступности, 2021; 166 с. Режим доступа: https://wdr.unodc.org/wdr2020/index.html
9. Дралюк Н.М., Сумароков А.А. Особенности злоупотребления психоактивными веществами амфетаминового ряда // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2016. № 4. С. 43-46.
10. Дралюк Н.М. Психотические осложнения злоупотребления синте-
тическими катинонами // в книге: Проблемы наркологической токсикологии: от токсикологической реанимации до наркологической реабилитации. Тез. Всероссийской научно-практической конференции. Под общей редакцией А.Н. Лодягина, А.Г. Софро-нова. 2016. С. 28.
11. Дубатова И.В., Стоякин И.В., Карнаух К.А. и др. Анализ клини-
ческих проявлений и особенности терапии психотических расстройств у потребителей «дизайнерских» наркотиков // Главный врач Юга России. 2018. №1 (59). С. 52-56.
12. Дубатова И.В., Стоякин И.В., Карнаух К.А. и др. Структурно-динамический анализ клинических проявлений и особенности терапии психотических расстройств у потребителей «дизайнерских» наркотиков // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.
2018. №1 (98). С. 36-41.
13. Дубатова И.В., Стоякин И.В., Карнаух К.А. и др. Клиническая значимость и особенности психических расстройств у потребителей «дизайнерских» наркотиков // Уральский медицинский журнал. 2017. №5 (149). С. 104 - 108.
14. Дубчак Ю.В., Еремина С.М. Опыт применения амитриптилина с целью купирования обсессивно-компульсивного расстройства у пациентов с сочетанной зависимостью от психостимуляторов и других психоактивных веществ в отделении медицинской реабилитации наркологического диспансера // В сборнике: Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и клинической психологии. Сборник материалов Международной научно-практической конференции, посвященной 115-летию со дня рождения австрийского психиатра и психолога В.Э. Франкла. 2020. С. 93-97.
15. Жевелик О.Д., Работин Р.А., Судаков А.Ю. и др. Ретроспективное исследование случаев острой интоксикации синтетическими аналогами наркотических веществ (дизайнерскими наркотиками) в БУ «Нижеваторская психоневролагическая больница» // Здравоохранение Югры: опыт и инновации. 2016. № 4 (9). С. 36-44.
16. Игумнов С.А., Шахова С.М. Патопсихологический профиль паци-
ентов с зависимостью от синтетических катинонов // Специальная и клиническая психиатрия. 2021. Т. 31. № 3. С. 27-31.
17. Илюк Р.Д., Громыко Д.И., Берно-Беллекур И.В. Характеристика эмоциональных расстройств у зависимых от психоактивных веществ // Вестник Санкт-Петербургского университета. Медицина. 2011. № 2. С. 155-163.
18. Клембовская Е.В., Печенкина О.И., Сатьянова Л.С. и др. Диагностическое значение синдрома психического автоматизма при психозах, спровоцированных синтетическими катинонами // В книге: Судебная психиатрия: современные проблемы теории и практики (диагностика, экспертиза, профилактика) материалы научно-практической конференции с международным участием. Москва, 18-20 сентября 2018 года. Под редакцией Е.В. Макушкина. Г.А. Фастовцова. 2018. С. 88-89.
19. Курасов Е.С., Тарумов Д.А., Якуша Д.Н. и др. Применение лучевых
методов диагностики аффективных нарушений при алкогольной зависимости // В книге: Проблемы наркологической токсикологии: от токсикологической реанимации до наркологической реабилитации. Тез. Всероссийской научно-практической конференции. Под общей редакцией А.Н. Лодягина, А.Г. Софронова. 2016. С. 52.
20. Любченко Д.А., Редько А.Н., Агибалова Т.В. Организация лечебно-
реабилитационной помощи потребителям психостимуляторов с учетом их личностных особенностей // В сборнике: Вопросы клинической психологии Всероссийская научная Интернет-конференция с международным участием. 2013. С. 209-216.
21. Менделевич В.Д. Психиатрия в эпоху аддиктологии: новые диагно-
стические и терапевтические реалии // Неврологический вестник. 2015. Т. XLVII, вып.2. С. 5-15.
22. Менделевич В.Д. Психотические расстройства в результате употре-
бления наркотиков: современное состояние проблемы // Наркология. 2014. Т. 13. № 7 (151). С. 93-100.
23. Патрикеева О.Н, Соловьева И.Г., Рецер Р.А. и др. Психоэмоциональные особенности лиц, зависимых от синтетических наркотиков, при разных сроках воздержания // Неврологический вестник. 2021. Т. LIII (2). С. 34-41. DOI: 10.17816/nb58207
24. Покровская А.В., Дубчак Ю.В., Алимбекова Ю.Е. и др. Особенности
ведения пациентов с зависимостью от синтетических психостимуляторов в отделении медицинской реабилитации // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2016. № 2 (91). С. 113-116.
25. Прилуцкая М.В., Молчанов С.Н. Острые эффекты новых психоактивных веществ в клинической практике. Обзор литературы // Наука и здравоохранение. 2018. № 1. С. 131-152.
26. Пятаева И.В., Куташев В.А., Хабарова Т.Ю. Дифференциальная диагностика эндогенных и интоксикационных (солевых) психозов // Центральный научный вестник. 2016. Т.1. № 16. С. 30-32.
27. Ракитин С.А., Усов Г.М. Типология психотических расстройств, развившихся на фоне употребления современных синтетических психоактивных веществ // Психиатрия и психофармакотерапия. 2020. Т. 52. № 2. С. 31-36.
28. Рохлина М.Л. Злоупотребление психостимуляторами: психические
и поведенческие расстройства // Вопросы наркологии. 2013. № 5. С.135-145.
29. Усов Г.М., Науменко Е.А., Гасенко К.А. и др. Клинико-социальная характеристика лиц, перенесших психоз в связи с употреблением синтетических психоактивных веществ // Сборник тезисов XVI Съезда психиатров России. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психиатрия на этапах реформ: проблемы и перспективы». Казань, 23-26 сентября 2015 года / под ред. Н.Г. Незнанова. - СПб: ООО «Альта Астра», 2015. С. 432-433.
30. Фастовцов Г.А., Осколкова С.Н. Проблема диагностики шизофрении у больных, потребляющих психоактивные вещества // Российский психиатрический журнал. 2018. № 5. С. 51-63.
31. Федотов И.А., Квартон Д., Шустов Д.И. Индуцированные наркоти-
ческими веществами психозы и шизофрения: точки соприкосновения // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2020. Т. 28. № 3. С. 593-604. DOI: 10.23888/ PAVL0VJ2020284593-604.
32. Хорошилов Г.П., Худяков А.В. Интоксикационные психозы, связанные с употреблением современных психоактивных веществ // Практическая медицина. 2015. № 5 (90). С. 7-10.
33. Юков О.С. Шизофрения, спровоцированная приемом новых психоактивных веществ // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Юбилейная научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 35-летию НИИ психического здоровья и 125-летию кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии СибГМУ. Томск, 2016. С. 195-196.
34. Abi-Dargham A., Rodenhiser J., Printz D. et al. Increased baseline occupancy of D2 receptors by dopamine in schizophrenia // Proc Natl Acad Sci USA. 2000. Vol. 97. № 14. P. 8104-9. doi: 10.1073/ pnas.97.14.8104.
35. Akiyama K. Longitudinal Clinical Course Following Pharmacological
Treatment of Methamphetamine Psychosis Which Persists after Long-Term Abstinence // Annals of the New York Academy of Sciences. 2016. Vol. 1074. № 1. P. 125-34. doi:10.1196/annals.1369.012
36. Bramness J.G., Gundersen I.H., Guterstam J. et al. Amphetamine-induced psychosis - a separate diagnostic entity or primary psychosis triggered in the vulnerable? // BMC Psychiatry. 2012. № 5. P. 212-221. doi: 10.1186/1471-244X-12-221.
37. Connell P.H. Amphetamine psychosis. Maudsley Monograph №5. -London: Chapman and Hall Ltd for the Institute of Psychiatry, 1958. 133 p.
38. Degenhardt L., Hall W., Lynskey M. Testing hypotheses about the relationship between cannabis use and psychosis // Drug alcohol depend. 2003. Vol. 71. № 1. P. 37-48. doi: 10.1016/S0376-8716(03)00064-4.
39. Dervaux A., Laqueille X., Bourdel M-C. еt al. Cannabis and schizophrenia: demographic and clinical correlates // Encephale. 2003. Vol. 29 (1). P. 11-17.
40. Giannini J.A., Castellani S. A manic-like psychosis due to khat (Catha
edulis Forsk) // Journal of Toxicology: Clinical Toxicology. 1982. Vol. 19. № 5. P. 455-459. doi: 10.3109/15563658208992500.
41. Halpern J.H., Lerner A.G., Passie T. A Review of Hallucinogen
Persisting Perception Disorder (HPPD) and an Exploratory Study of Subjects Claiming Symptoms of HPPD // Current Topics in Behavioral Neurosciences. 2018. Vol. 36. P. 333-360. doi:10.1007/7854_2016_457.
42. Halpern J.H., Pope H.G. Jr. Review Hallucinogen persisting perception
disorder: what do we know after 50 years? // Drug Alcohol Depend. 2003. Mar 1. Vol. 69. № 2. P. 109-19. doi: 10.1016/s0376-8716(02)00306-x.
43. Kasick D.P., McKnight C.A., Klisovic E. "Bath salts" ingestion leading
to severe intoxication delirium: two cases and a brief review of the emergence of mephedrone use // Am J Drug Alcohol Abuse. 2012. Vol. 38. № 2. P. 176-80. doi: 10.3109/00952990.2011.643999.
44. Kehr J. Mephedrone? Compared with MDMA (ecstasy) and amphetamine? Rapidly increases both dopamine and 5-HT levels in nucleus accumbens of awake rats // Br. J. Pharmacol. 2011. Vol. 164. № 8. P. 1949-58. doi: 10.1111/j.1476-5381.2011.01499.x.
45. Kolli V., Sharma A., Amani M. et al. "Meow Meow" (Mephedrone) and
Catatonia // Innov Clin Neurosci. 2013. Vol. 10. № 2. P. 11-2.
46. Martinotti G., De Risio L., Vannini C. et al. Substance-related exogenous
psychosis: a postmodern syndrome // CNS Spectrums. 2020. P. 1-8. doi: 10.1017/S1092852920001479
47. Mathias S., Lubman D.I., Hides L. Substance-induced psychosis: a diagnostic conundrum // J Clin Psychiatry. 2008. Vol. 69. № 3. P. 358-367. doi: 10.4088/JCP.v69n0304.
48. McCutcheon R.A., Krystal J.H., Howes O.D. Dopamine and glutamate
in schizophrenia: biology, symptoms and treatment // World Psychiatry. 2020. Vol. 19. № 1. P. 15-33. doi: 10.1002/wps.20693.
49. Murrie B., Lappin J., Large M. et al. Transition of Substance-Induced,
Brief, and Atypical Psychoses to Schizophrenia: A Systematic Rewiew and Metaanalysis // Shizophrenia Bulletin. 2020. Vol. 46 № 3. P. 505-516. doi:10.2174/1381612822666160822150822.
50. Orsolini L., Chiappini S., Papanti D. et al. The bridge between classical and "synthetic"/chemical psychoses: towards a clinical, psychopathological, and therapeutic perspective // Frontiers Psychiatry. 2019. № 10. P. 851. doi: 10.3389/fpsyt.2019.00851.
51. Orsolini L., Papanti D., De Berardis D. et al. Review The "Endless Trip"
among the NPS users: psychopathology and psychopharmacology
in the Hallucinogen-Persisting perception disorder. A systematic review // Front psychiatry. 2017. Vol. 8. P. 240. doi: 10.3389/ fpsyt.2017.00240.
52. Paparelli A., Di Forti M., Morrison P.D. et al. Drug-induced psychosis:
How to avoid star gasing in schizophrenia research by looking at more obvious sources of light // Frontiers in behavioral Neuroscience. January 2011. № 5. P. 1. D0I:10.3389/fnbeh.2011.00001.
53. Quattrone D., Ferraro L., Tripoli G. et al. Daily use of high-potency cannabis is associated with more positive symptoms in first-episode psychosis patients: the EU-GEI case - control study // Psychological Medicine. 2020. Vol. 1-9. doi:10.1017/ S0033291720000082
54. Richman E.E., Skoller N.J., Fokum B. et al. a-Pyrrolidinopentiophenone
("Flakka") Catalyzing catatonia: a case report and literature review // J Addict Med. 2018. Vol. 12. № 4. P. 336-8. DOI: 10.1097/ ADM.0000000000000407.
55. Seeman P. All Roads to Schizophrenia Lead to dopamine supersensitivity
and elevated dopamine D2 (high) receptors // CNS Neurosci Ther. 2010. Vol. 17. № 2. P.1755-1759. doi: 10.1111/j.1755-5949.2010.00162.x.
56. Smith M.J., Thirthalli J., Abdallah A.B. et al. Prevalence of psychotic symptoms in substance users: a comparison across substances // Comprehensive Psychiatry. 2009. Vol. 50. № 3. P. 245-50. doi:10.1016/j. comp psych.2008.07.009
57. Starzer M.S.K., Nordentoft M., Hjorth0j C. Rates and predictors of conversion to schizophrenia or bipolar disorder following substance-induced psychosis // Am J Psychiatry. 2018. Vol. 175. № 4. P. 343-350. doi: 10.1176/appi.ajp.2017.17020223.
58. Striebel J.M., Pierre J.M. Acute psychotic sequelae of bath salts // Schizophr Res. 2011 Dec. Vol. 133 (1-3). P. 259-60. doi: 10.1016/j. schres.2011.09.001.
59. Vallersnes O.M., Dines A.M., Wood D.M. et al. Psychosis associated with acute recreational drug toxicity: a European case series // BMC Psychiatry. 2016. Vol. 16. P. 293. DOI: 10.1186/s12888-016-1002-7
60. Wang L.J, Lin S.K, Chen Y.C. et al. Differences in clinical features of methamphetamine users with persistent psychosis and patients with schizophrenia // Psychopathology. 2016. Vol. 49. № 2. P. 108-15. DOI:10.1159/000445065.
ФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ПОТРЕБИТЕЛЕЙ СИНТЕТИЧЕСКИХ КАТИНОНОВ
В.К. Шамрей, А.В. Марков, Е.С. Курасов, А.И. Колчев
В статье проведен анализ феноменологических особенностей психотических расстройств у потребителей синтетических кати-нонов на основании результатов современных исследований. Показана высокая коморбидность интоксикационных психотических расстройств, вызванных приемом синтетических катинонов, с шизофренией. Проанализированы особенности их дифференциальной диагностики, а также возможность трансформации наркологической патологии в расстройства шизофренического спектра. Рассмотрены расстройства эмоциональной сферы у пациентов, принимавших синтетические катиноны.
Показано, что в ходе дифференциальной диагностики важным является более детальное изучение анамнеза и катамнеза психотического расстройства, связь его возникновения с приемом психоактивных веществ, наличие или отсутствие негативной психопатологической симптоматики, а также динамика психотического расстройства на фоне терапии нейролептиками.
Ключевые слова: синтетические катиноны, «соли», психостимуляторы, «дизайнерские» наркотики, интоксикационные психотические расстройства, шизофреноподобные психотические расстройства, шизофрения.
PHENOMENOLOGY OF MENTAL DISORDERS IN USERS OF SYNTHETIC CATHINONES V.K. Shamrey, A.V. Markov, E.S. Kurasov, A.I. Kolchev
The article analyzes the phenomenological features of psychotic disorders in consumers of synthetic cathinones based on the results of modern research. A high comorbidity of intoxication psychotic disorders caused by the intake of synthetic cathinones with schizophrenia has been shown. The features of their differential diagnosis, as well as the possibility of transformation of narcological pathology into disorders of the schizophrenic spectrum, have been analyzed. Disorders of the emotional sphere in patients taking synthetic cathinones are considered.
It has been shown that in the course of differential diagnosis, it is important to study in more detail the history and follow-up of a psychotic disorder, the relationship of its occurrence with the intake of psychoactive substances, the presence or absence of negative psychopathological symptoms, as well as the dynamics of psychotic disorder during therapy with antipsychotics.
Key words: synthetic cathinones, «salts», psychic stimulators, designer drugs, intoxication psychoses, «schizophreniform» psychosis, substance-induced psychotic disorders, schizophrenia.
Шамрей Владислав Казимирович - доктор медицинских наук профессор, заведующий кафедрой психиатрии Военно-медицинской академии МО РФ; email: shamreyv.k@yandex.ru
Марков Александр Викторович - врач-психиатр-нарколог ООО «АВА-ПЕТЕР»; email: a.markoff80@mail.ru Курасов Евгений Сергеевич - доктор медицинских наук профессор, профессор кафедры психиатрии Военно-медицинской академии МО РФ; email: doc4678@mail.ru
Колчев Александр Иванович - доктор медицинских наук профессор, доцент кафедры психиатрии Военно-медицинской академии МО РФ; email: a.kolchev@mail.ru.
