CC BY
253© ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018 УДК 616.895.8+613.83
Для корреспонденции
Фастовцов Григорий Александрович - доктор медицинских
наук, главный врач ФГБУ «Национальный медицинский
исследовательский центр психиатрии и наркологии
им. В.П. Сербского» Минздрава России
Адрес: 119034, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23
Телефон: +7 (495) 637-18-24
E-mail: fgrigo@yandex.ru
Г.А. Фастовцов, С.Н. Осколкова
Проблема диагностики шизофрении у больных, потребляющих психоактивные вещества
Научный обзор
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва, Россия
В научном обзоре с целью анализа сочетаний симптоматики шизофрении и проявлений потребления психоактивных веществ рассмотрен аспект дифференциации эндогенной и экзогенной психопатологии. Обзор основан на анализе 35 отечественных и 25 зарубежных научных работ, посвящённых вопросам дифференциальной диагностики разных этапов и проявлений шизофрении и последствий употребления наркотиков, особенно интоксикационных психозов. Объектом внимания являлись как давно известные наркотики, так и последнего поколения - синтетические. Проведённый обзор позволил сделать вывод о недостаточной изученности указанных проблем, несмотря на актуальность для общей и судебной психиатрии и наркологии, предупреждения правонарушений, для общества в целом. Дальнейшее изучение интоксикационных психозов и расстройств, обусловленных шизофренией в сочетании с употреблением наркотиков, могут открыть новые страницы патогенеза психопатологии шизофренического спектра и новые возможности профилактики обращения к наркотикам. Ключевые слова: шизофрения, интоксикация, психоз, коморбидность, наркотики, судебная психиатрия
GA Fastovtsov, SN Oskolkova
Problems of diagnosing schizophrenia in patients who consume psychoactive substances
Review
V. Serbsky National Medical Research Centre of Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia
We have analyzed 35 domestic and 25 foreign works, devoted to the problems of diagnosis of different stages of schizophrenia and the consequences of drug use, especially in intoxication psychoses, as well as comorbid disorders (combinations of schizophrenia and addiction to illicit drugs). Particular attention is paid to the effects of the latest generation of illicit drugs - the synthetic, or designer ones. This review made it possible to arrive at the conclusion that these problems have not been adequately studied, despite their urgency for general and forensic psychiatry and addiction medicine, crime prevention, and society as a whole. Further study of intoxication psychoses and disorders caused by schizophrenia in combination with drug use can throw new light on the pathogenesis of the psychopathology of schizophrenia spectrum disorders and the new possibilities for preventing drug use.
Keywords: schizophrenia; intoxication; psychosis; comorbid disorders; illicit drugs; forensic psychiatry
Проблемы дифференциального диагноза и прогноза болезни давно занимают психиатров. По мнению учёных, нозологически «чистые» случаи психических расстройств, особенно эндогенных, встречаются относительно редко [1-3]. В этом направлении следует отметить актуальность разработки критериев диагностики шизофрении в сочетании с употреблением различных психоактивных веществ (ПАВ), так как распространённость потребления таких веществ больными шизофренией весьма значительная [4-6]. Сочетание психического расстройства с аддикцией в современных условиях рассматривается как коморбидная патология, по сути - форма двойного диагноза [1-3, 7].
Следует отметить, что в инициальном периоде эндогенного психического расстройства верифицировать диагноз не просто. Ещё больше затрудняют диагностику у таких пациентов признаки употребления ПАВ. В связи с этим при обсуждении сочетанных форм психических расстройств целесообразно использовать медицинскую технологию анализа клинического континуума. Анализируя коморбидность шизофрении и ПАВ, также необходимо учитывать, что на различных клинико-ди-намических этапах эндогенного заболевания одни и те же феномены могут нести разную (иногда противоположную) диагностическую информацию наряду с другими факторами (наследственность, пол, соматический фон, социально-психологические особенности, лечение или его отсутствие). Особую важность имеет научный вопрос, на каком этапе эндогенной психопатологии она пересекается с экзогенной (вследствие воздействия ПАВ). Безусловно, при обозначенных случаях, а также при имитации клинической картины одного расстройства проявлениями другого высока вероятность диагностических и судебно-экспертных ошибок, что констатировалось в разные годы как имеющее медико-социальное и юридическое значение [8, 9].
Давно известно, что наркотические вещества могут вызывать острые и подострые психозы с симптомами шизофрении [10, 11]. Такие состояния сложно диагностировать в первую очередь у детей и молодых людей [12]. Часто психозы, вызванные наркотическими средствами, имеют значительные последствия [13-16]. В постнаркотическом периоде описаны пролонгированные изменения структуры и качества личности человека. Наркотизация облегчает диссимуляцию других расстройств здоровья и увеличивает суицидальность [17], способствует аутодеструктивному поведению [18]. Случаи коморбидности указанного эндогенного расстройства с наркотиками, в том числе синтетическими (или так называемыми дизайнерскими), в научной литературе постепенно обретают всё большее место, что в значительной мере отражает медико-социальную реальность [11-13, 19-24].
С учётом изложенного целью научного обзора
стал анализ сочетаний симптоматики шизофрении и проявлений потребления ПАВ в аспекте дифференциации эндогенной и экзогенной психопатологии. Обзор научной литературы был задуман как многоплановый и, соответственно, затрагивающий многие клинические объекты и аспекты научных исследований. Однако, с точки зрения авторов, пока представленный обзор может претендовать только на приближение к решению задач в рамках обозначенной цели. Изучено 156 тематически связанных научных публикаций, из них в обзор включены 35 отечественных и 25 зарубежных научных источников.
Общие положения
Помимо клинико-динамических, психопатологических характеристик шизофрении, при патопла-стическом влиянии наркотиков равнозначным объектом анализа должны быть различные психопатологические состояния, обусловленные самими наркотическими веществами. Сравнительно недавно актуальны стали синтетические наркотики, последствия употребления которых особенно значимы при дифференциальной диагностике шизофрении [14, 15, 23, 25-28]. Спрос на них возрастает, несмотря на опасность психозов с симптомами шизофренического спектра и внезапной агрессией [29-35]. Можно предполагать, что многие потребители ориентируются на данные разных источников о «лёгкости» этих наркотиков и отсутствии тяжёлых последствий их употребления. И конечно, часто привлекает относительно невысокая цена таких наркотиков.
Однако далеко не всегда психозы, вызванные наркотиками последнего поколения, можно легко купировать без изменений личности и готовности к рецидиву [1, 35-39]. Химический состав обозначенных веществ часто меняется, и компетентный анализ воздействия на нейромедиаторные системы требует специальных познаний и обзора другой, специальной литературы.
По данным Росстата [40], в России число состоящих на учёте по поводу наркомании в 2016 г. составило 176,8 на 100 тыс. населения. Вероятно, в реальности этот показатель выше - за последнее десятилетие значительно увеличились численность больных наркоманией и количество преступлений, связанных с употреблением ПАВ [31]. Заметен всплеск зарегистрированных обращений в медицинские организации в связи с использованием синтетических наркотиков амфетаминовой группы с общим названием «экстази», обладающих галлюциногенным эффектом. По данным Всемирной организации здравоохранения, употребление этой группы наркотиков является наиболее распространённым после каннабиноидов - более 35 млн человек регулярно употребляют «экстази» [25, 41]. Эта группа ПАВ вызывает возбуждение, повышение тонуса организма, увеличивает выносливость,
физическую силу. Под действием «экстази» человек может не спать продолжительное время, не чувствовать усталости. Однако после окончания их действия возникают апатия, подавленность, сонливость, депрессия, часто с суицидальными тенденциями. Такие состояния могут продолжаться несколько суток.
В современных условиях в проблеме наркомании, включающей и правомерность применения и употребления тех или иных ПАВ, много быстро меняющихся составляющих. Процессы психической деятельности, прежде всего при их дезорганизации и нарушениях, недостаточности защитных ресурсов и волевых возможностей, ищут наиболее лёгкие пути - «рвётся там, где легче». Риски последствий не обдумываются или мало известны [4, 5, 11, 39]. Значение придают личностным особенностям человека, употребляющего любые наркотические вещества [14, 17]. По данным литературы, время наступления психотических осложнений после употребления синтетических наркотиков, часто имитирующих приступ шизофрении, различно, что свидетельствует о недостаточной изученности эмпирических параметров, в том числе патогенеза, этого феномена.
Наряду с широким употреблением синтетических наркотиков в прошлое не ушли и несинтетические (вещества естественного происхождения): гашиш, кокаин, героин, опиоиды, некоторые лекарственные препараты, обработанные грибы, некоторые вещества, содержащиеся в кактусах. Различна мотивация предпочтения не самых современных одурманивающих веществ, употребление которых (в первую очередь героина) далеко не безобидно. Социологические исследования свидетельствуют, что часто выбор наркотика зависит от привычек компании, ложных представлений о небольшом вреде гашиша, кокаина, случайности возникновения зависимости от героина, нежелания менять стереотип состояния вследствие наркотизации (оно может измениться и вследствие различных внутренних и внешних факторов), недостаточной осведомлённости о новых синтетических веществах, хотя нередко и более дешёвых, и от других причин. Вместе с тем ещё в 70-90-е годы ХХ в. и начале XXI в. были описаны гашишные психозы, состояния зависимости от опиоидов и других наркотических веществ с расстройствами восприятия, сложно дифференцируемые от шизофрении [5, 7, 20, 42, 43]. Уже в те годы было отмечено, что многие психопатологические феномены, вплоть до специфических для шизофрении расстройств мышления, могут наблюдаться и при наркомании [9].
В диссертационных работах Т.К. Асанова [42], А.С. Субхабердиной [43] и др. ещё 25 лет назад начаты исследования судебно-психиатрического аспекта зависимости от несинтетических наркотиков. С нашей точки зрения, важно отметить,
что и в наши дни сохраняется употребление указанных наркотиков больными шизофренией, в том числе привлекаемыми к уголовной ответственности. В связи с этим представляется актуальным продолжение таких исследований, особенно с учётом многофакторного патоморфоза шизофрении за последние десятилетия. В современных социально-экономических условиях, характеризуемых как высоко стрессогенных (Ю.А. Александровский [44]) и предъявляющих высокие требования к адаптации, больные шизофренией могут обращаться к различным наркотическим веществам, стремясь не только дезактуализировать психопатологию, но и повысить возможности уровня социализации. Однако нередко результатом аддикции становится утяжеление психотических и негативно-личностных проявлений, обусловливающих криминальную активность, а одним из мотивов часто выступает потребность иметь средства для приобретения наркотических веществ.
Последствия употребления наркотиков, значимые для дифференциальной диагностики шизофрении
Наркотические вещества могут употребляться лицами при разных психических расстройствах, включая шизофрению, и психически здоровыми лицами. У всех этих лиц могут развиваться последствия воздействия наркотика на нейромедиаторные системы. Физическая и психологическая зависимость от наркотических веществ может довольно долго скрываться [8, 18], что также усложняет дифференциальную диагностику психопатологии (в частности начинающегося интоксикационного психоза) и затрудняет предикцию гетеро- и ауто-агрессии [9, 11, 17, 19]. Как указывалось выше, внимание уделялось разграничению последствий употребления наркотиков вне связи с шизофренией и при этом эндогенном расстройстве. Известно, что клиническая картина интоксикационного психоза, обусловленного наркотиками, особенно синтетическими, может иметь близкое сходство (чаще всего) с клинической картиной эндогенных расстройств - шизофрении, маниакально-депрессивного психоза [25, 41]. Значение в дифференциальной диагностике экзогенных и коморбидных психозов имеет реакция на терапию [38, 39]. Так, А.А. Козлов и соавт. [39] обследовали 43 больных с острым психозом вследствие употребления синтетических каннабиноидов (полных агонистов каннабиноидных рецепторов в организме) с учётом анамнеза. Авторы отметили злоупотребление синтетическими каннабиноидами у 35% больных, а синдром зависимости - у 64,7%. Психотическое состояние чаще всего развивалось вследствие интоксикации (65%) или на фоне абстиненции (27,9%). В 7% случаев наблюдали отсроченный психоз - до 20 дней после последнего употребления наркотика. По психопатологической структуре вы-
делялись 3 варианта психоза: делириозный, де-лириозно-онейроидный и аментивноподобный. Дифференциально-диагностическое значение в плане исключения шизофрении во многом имела реакция на терапию нейролептиками.
Сходство состояний при шизофрении и употреблении наркотиков не исчерпывается психотическими проявлениями - могут наблюдаться и своеобразные, считающиеся характерными для шизофрении нарушения мышления, когнитивной, эмоционально-волевой сферы [36, 37]. Так, синтетическая смесь «спайс» привлекает возникающим после её употребления ощущением лёгкости и беззаботности. Однако эта смесь нередко вызывает психотические явления (галлюцинации, тревогу, чувство панического страха, дереализацию и деперсонализацию), имитирующие психоз при шизофрении, даже при несистематическом приёме. Сходные клинические данные при употреблении синтетических наркотиков получены отечественными и зарубежными учёными [3, 14, 15, 29]. Установлено, что спайсы содержат синтетические агонисты СВ1-рецепторов, которые могут выступать триггером психоза. Соли - наркотики, содержащие замещённые катиноны, - оказывают эффекты, сходные с амфетамином. Они получили распространение под разными названиями как альтернатива некоторым ПАВ [13, 30, 45, 46]. Эти вещества вызывают галлюцинации, бред, панические атаки, агрессивное поведение, а также суицидальную настроенность.
Нельзя не отметить, что у врача, в первую очередь в судебно-психиатрической практике, нередко нет объективного анамнеза или он противоречив. Во время судебно-психиатрической экспертизы возможна диссимуляция многих расстройств, что сопряжено с нежеланием считаться психически больным, наркоманом и др. При этом данные о перенесённом психозе приобретают большое дифференциально-диагностическое значение наряду с другими клиническими и экспериментально-психологическими данными.
Как подчёркивал А.В. Снежневский [10], в психиатрической диагностике важны закономерность смены синдромов, полиморфизм психопатологической симптоматики, укладывающейся или нет в рамки определённого синдрома, его особенности. При интоксикационных психозах психические нарушения возможны как при однократном приёме наркотика, так и при хроническом приёме (через месяцы от начала употребления), а смена синдромов не имеет чёткой последовательности.
Прекращение действия токсических веществ обычно ведёт к полной или частичной редукции симптоматики. Прогредиентное течение заболевания связано с продолжающимся приёмом наркотика, но может наблюдаться и вне его приёма. Описываются хронические психозы при интокси-
кации стимуляторами, сменяющиеся частичным улучшением с формированием резидуальных расстройств при прекращении приёма наркотических веществ (деменция, паркинсонизм, психопатиза-ция личности и др.). Рецидивы таких психозов, как правило, возникают при повторном воздействии токсического фактора. Иногда после психоза сохраняется повышенная чувствительность к вызвавшему его веществу, и рецидив с правонарушениями против личности возможен при повторном действии небольшой его дозы. Такой анамнез, в том числе в судебно-психиатрической практике, не всегда позволяет исключить шизофренический процесс.
К. Bonhoeffer (1910) более 100 лет назад выдвинул концепцию общего «промежуточного звена», обусловливающего клиническое сходство психозов разного генеза. Важную роль в генезе интоксикационных психозов он приписывал гипоксии мозга вследствие недостаточного притока крови к мозгу, недостаточного насыщения её кислородом, нарушения утилизации кислорода нервными клетками. Не менее важны доза токсина, длительность и темп его поступления, особенности метаболизма и организма. Возраст, пол, питание, наличие соматических заболеваний, конституциональные особенности также влияют на реакцию организма на любое ПАВ. При отграничении интоксикационных психозов от эндогенных, согласно К. Bonhoeffer, требуется подробный анализ данных не только анамнеза, но и катамнеза, а также выяснение особенностей развития психических расстройств под воздействием токсического вещества. Этот аспект специалисты часто отмечают как наиболее затруднительный в судебно-психи-атрической практике. Особая сложность связана с вероятностью психоза при эпизодических (или даже однократном) приёмах наркотика, то есть без «наркотического» анамнеза.
Распространение синтетических наркотиков вывело на более высокую ступень значимости проблему дифференциальной диагностики шизофрении и последствий употребления указанных веществ и на всех этапах, включая сходство с первичным деликтом. Количество работ, опубликованных по данной проблеме с учётом актуальности, постепенно растет, дополняя или подтверждая друг друга, что имеет большое научное и практическое значение. Ряд исследований [26, 33-36] посвящены экспертной, судебно-психиатрической оценке интоксикационных психозов, которые будут рассмотрены далее.
Феномен сходства эффектов синтетических наркотиков с проявлениями шизофрении отечественные и зарубежные исследователи рассматривают часто, но преимущественно не в аспекте судебной психиатрии и вне связи рефрена «экзогенно обусловленное психотическое состояние - криминаль-
ные действия». В этом контексте представляем ряд подробных примеров, объединенных сложностью нозологической квалификации, тяжестью деликта и наличием данных об употреблении какого-либо наркотического вещества. Так, Т.С. Кошелева посвятила кандидатскую диссертацию исследованию стойких психических расстройств вследствие злоупотребления психостимуляторами с амфетамино-подобным действием [26].
Е.В. Клембовская и соавт. [33] описали 35 подэкс-пертных в период судебно-психиатрической экспертизы, у 13 из которых при несистематическом употреблении катинонов и синтетических каннабиноидов развился психоз. У лиц, употреблявших катиноны, возникали эйфория, подозрительность, ощущение особой концентрации внимания, прилива сил, возбуждённость, высокая коммуникабельность. Правонарушения были обусловлены бытовой мотивацией на фоне повышенной раздражительности или субпсихотическими переживаниями. У других подэкспертных непосредственно после употребления наркотика развивалось острое полиморфное психотическое состояние с выраженным аффектом страха и тревоги, дереализационно-де-персонализационными феноменами, параноидными и иллюзорно-галлюцинаторными расстройствами с элементами синдрома психического автоматизма, психомоторным возбуждением, сопровождавшимися хаотичными агрессивными криминальными действиями. Интоксикация синтетическими катинонами часто имеет препсихотический этап. В дальнейшем возможна трансформация в психотическое состояние. В отличие от психозов при употреблении синтетических каннабиноидов, подэкспертным были свойственны более яркие психотические феномены шизофренического спектра, что обусловливает особую сложность дифференциальной диагностики и судебно-психиатрической оценки.
В.В. Вандыш-Бубко и соавт. [34] описали случай психических и поведенческих расстройств вследствие длительного употребления синтетического наркотика Speed с синдромом зависимости (наркоманией). В период отсутствия наркотика подэкспертный испытывал дискомфорт в виде снижения бодрости, физических сил, эмоционального фона, испытывал желание вновь употребить наркотик. На фоне наркотической интоксикации непосредственно перед общественно опасным действием у подэкспертного развился острый психоз шизофреноформной структуры с бредовым восприятием окружающего - разноплановыми аффективно-бредовыми переживаниями (преследования, воздействия, отравления, транзиторные парафренно-деперсонализационные бредовые идеи, идеи нелепого содержания), расстройством сознания и самосознания, что сопровождалось выраженным психомоторным возбуждением в сочетании с агрессивными действиями особой же-
стокости и нелепости в отношении близких людей, то есть обусловило патологическую мотивацию правонарушений. Описанное состояние внезапно окончилось с последующим депрессивным состоянием с суицидальной направленностью и нарушением критических способностей. Тем не менее для исключения шизофренического процесса и си-мулятивного поведения при расстройстве личности подэкспертному были проведены 3 комплексные судебные психолого-нарколого-психиатрические экспертизы.
При наличии данных об употреблении наркотиков в дифференциально-диагностическом плане важны не только острые психозы; периоды эйфории с чувством беззаботности, возбуждённостью и взбудораженностью, повышением работоспособности, часто непродуктивной, сменяющиеся чувством тревоги, бессонницей, абортивными галлюцинациями, беспочвенными страхами и паникой. Не менее значимы возможные путаница мыслей, необъяснимая разочарованность, депрессия и ощущение изолированности, типичные и для разных этапов шизофрении.
Г.А. Фастовцов и С.Н. Осколкова [35] анализировали сходную картину психоза с тяжёлыми криминальными действиями на фоне отмены употребления синтетического наркотика «спайс». У подэкспертного развилась подозрительность, постепенно стала нарастать параноидная настроенность (идеи слежки, неопределённой опасности, непонятности мотивов знакомых и избегания знакомых, идеи отравления) на фоне чувства напряжённости, тревожности, неопределённого страха, сложных сенестопатий. Непосредственно перед правонарушением указанная симптоматика усилилась, а в период инкриминируемого деяния (убийства незнакомого человека) развилось острое психотическое состояние в виде дереализации с отстранённостью и чуждостью окружающего мира, зрительными обманами восприятия, бредовыми идеями, что сопровождалось психомоторным возбуждением с автоматизированными явлениями гетероагрессии с бредовой трактовкой реальных событий и отсутствием критики к происходящим событиям. Психическое расстройство было интерпретировано как ши-зофреноподобное вследствие употребления синтетического каннабиноида (спайса). В период судебно-психиатрического обследования бредовые идеи, нарушения мышления, отсутствие критики к своему состоянию не купировались (хотя, по большинству данных, это чаще происходит в течение недели). Обращала на себя внимание нетипичность развития психотического состояния - через 4 дня после отмены употребления спайса. Длительность психоза - от нескольких дней до 2-3 недель. Коморбидной психической патологии не выявлено.
Из описанных случаев, как и из других научных источников, следует вывод о недостаточной изученности патогенеза и динамики психических расстройств вследствие употребления синтетических ПАВ последнего поколения, имитирующих клиническую картину шизофрении, что имеет значение для наркологии, общей и судебной психиатрии.
Коморбидность шизофрении и наркомании
Выше отмечалась актуальность проблемы нередкой коморбидности психических расстройств, в частности шизофрении и наркомании в рамках «двойного» диагноза, причём как отечественными, так и зарубежными специалистами в разные годы. Более 30 лет назад эту проблему рассматривали нередко интегративно в рамках комплексных экспертиз, касаясь вопросов дифференциальной диагностики и патопластического влияния на эн-догению. Преимущественно при употреблении гашиша, марихуаны и опиоидов [8, 19, 20, 42, 43, 47]. Много сведений по анализируемой проблеме и в зарубежных исследованиях [5, 7, 48, 49]. Однако изученность причин употребления наркотиков при эндогенных расстройствах была на гипотетическом уровне. К настоящему времени в этой области знания ситуация меняется медленно.
Работ, посвящённых коморбидности эндогенного процесса с синтетическими наркотиками, в литературе тех лет не представлено, что объясняется их минимальной распространённостью в то время в целом. Однако в тот же период (с 1980-1990-х годов) вследствие многих факторов стал более интенсивным патоморфоз шизофрении - расстройство всё чаще долго маскировалось психопа-топодобными, неврозоподобными проявлениями, что усложняло дифференциальную диагностику при наличии зависимости от наркотиков и перенесении психозов.
Отдельного анализа заслуживают интоксикационные психозы на фоне неярко протекающего шизофренического процесса. Как известно, для больных шизофренией свойственно изменение самооценки, самосознания, что изучено значительно меньше, чем при других формах нарушений психики. Также для данной нозологической формы свойственны различные формы адаптации и особенностей поведения, не отмечающиеся или редкие при других психопатологических формах [37, 50-53]. У таких больных возможны вычурность внешнего вида, необычные виды самопомощи -начало занятий творчеством в ущерб своим материальным интересам и интересам семьи, опасные виды спорта с игнорированием травм как скрытое стремление к суициду, резкое изменение круга общения и достаточно частое обращение к употреблению наркотиков. Однако и сегодня среди больных шизофренией синтетические наркотики, в основном более дешёвые, медленнее обретают популярность, чем среди населения в целом
и при других психических расстройствах. Возможно, аутизация, часто свойственная этой форме эндогенной патологии, отмеченная ещё Э. Блейлером [50] и многими другими психиатрами разных лет, сужает кругозор и в этом плане. В выборе наркотика могут иметь значение случайность, длительность того или иного пристрастия и психологическое/патопсихологическое опасение перемен. Так, при шизофрении сохраняется актуальность употребления давно известных гашиша, кокаина, переработанных грибов, самодельных наркотиков, а также совмещение наркотиков с алкоголем или чередование их употребления. Тем не менее судебно-психиатрическая практика свидетельствует об учащении обращения и больных шизофренией к синтетическим наркотикам. Вероятно, многие психологические и патопсихологические механизмы связей «шизофрения - наркотики» на разных этапах эндогенного расстройства составляют самостоятельный объект дальнейшего изучения с системных позиций. Последствия употребления наркотиков при шизофрении могут приводить к различным эффектам, но часто отличающимся от наиболее распространённых.
В рамках данного обзора литературы считали целесообразным привести несколько более подробных примеров проявлений коморбидности рассматриваемых расстройств. Так, в 1991 г. Т.В. Клименко [47] установила, что в судебно-пси-хиатрической практике наркомания у больных шизофренией встречается в 12%. Употребление веществ наркотического или токсического действия часто объяснялось расстройствами сферы влечений и нарушениями личности в результате эндогенного процесса. Подчёркивалось, что сопряжённость двух развивающихся заболеваний неизменно влияет на клиническую картину каждого из них, что проявляется уже на инициальных этапах их течения, обусловливая значительные дифференциально-диагностические трудности. В работе определялось влияние наркомании на течение шизофренического процесса у 56 больных (с вялотекущим психопатоподобным, непрерывно параноидным и приступообразно-прогредиентным типами течения болезни). Большинство больных употребляли несколько наркотиков либо их чередовали. Исследование показало, что структурно сложные психопатологические состояния при сочетании экзогенного и процессуального в развитии психоза, а также особенности реагирования больных на интоксикацию способствовали более поздней диагностике шизофрении по сравнению с неосложнёнными случаями. Наркотические вещества чаще употребляли больные вялотекущей шизофренией, а также в состоянии ремиссии при приступообразно-прогредиентном течении и в инициальном периоде параноидной формы. Значительные трудности дифференциальной ди-
агностики представлял и этап манифестного психоза, так как он часто имел экзогенную структуру и динамику, имитирующую интоксикационный психоз, но обусловливал тяжкие криминальные действия. По мнению автора, это связано с тем, что ведущими эндогенными проявлениями являлись сходные с экзогенными эмоционально-волевые расстройства с внушаемостью, склонностью к реакциям подражания и протеста. У больных с коморбидной патологией при малопрогредиент-ных формах на фоне дефицитарных расстройств достаточно часто наблюдались экзогенные реакции по K. Bonhoeffer (1910).
В то же время процессуальные нарушения не всегда укладывались в стереотип того или иного этапа и формы течения шизофрении. Нередко формировались феноменологически различные состояния, клинически объединявшие нозологически нейтральные (чаще астенические и аффективные), экзогенные и эндогенные расстройства. В целом картина шизофрении у больных с коморбидной патологией, по наблюдениям Т.В. Клименко [47], характеризовалась полиморфизмом и неустойчивостью симптоматики с перемежающимся характером эндогенных и экзогенных расстройств. Только на отдалённых этапах развития заболевания экзогенные расстройства теряли структурную целостность, становились абортивными, оторванными от общей клинической картины. При прогредиент-ном течении шизофрении наркомания оказывала значительное влияние на эндогенный процесс только на начальных этапах, когда можно было предполагать экзогенную экзацербацию процесса, но в дальнейшем он развивался по эндогенным стереотипам со становлением процессуальной симптоматики на отдалённых этапах.
Взаимосвязь экзогенного (в данном случае наркомании) и эндогенного процессов зависела от многих факторов: остроты дебюта и этапа шизофрении, типа течения процесса, влияния терапии. Подчёркивалось, что ещё E. Kraepelin (1913) считал, что нельзя определённо сказать, какое расстройство первично. Т.В. Клименко [47] отмечала, что для наркомании более типично клиширование психотических приступов, а при коморбидности с шизофренией картина каждого последующего приступа структурно сложнее.
Л.А. Меграбян и др. [19], L. Dixon, G. Haas и соавт. [7], С.Н. Осколкова [8], анализируя наблюдения в общей и судебной психиатрии, отмечали, что сочетание шизофрении с наркоманиями, в том числе гашишной, приводит к усложнению психопатологической симптоматики, ухудшению течения эндогенного процесса и повышению риска возникновения острых психотических состояний. Т.К. Асанов [42] в диссертации, изучив клинико-катамнестическим методом 54 больных на ранних этапах шизофрении, осложнённой злоупотреблением гашишем, сделал
вывод, что структура психотических расстройств у всех обследованных имела полиморфный характер и включала аффективные и психотические расстройства, психомоторное возбуждение. По мере развития эндогенного расстройства постепенно нарастали аффективные нарушения, бредовые идеи, приобретая стойкий и выраженный характер, сопровождаясь нарушением поведения (психомоторное возбуждение, агрессивность). Злоупотребление гашишем обычно развивалось на фоне психопатоподобных расстройств и являлось одним из проявлений синдрома расстройств влечений наряду с другими. По данным автора, оно является одним из факторов, способствующих манифестации эндогенного процесса и совершению правонарушения. В дебюте болезни под влиянием гашиша возможны эпизоды кратковременных психотических расстройств с рудиментарными аф-фективно-галлюцинаторно-бредовыми расстройствами в период наркотической интоксикации. При длительном употреблении галлюциногенов описаны эмоциональная сглаженность, причудливость мышления, но в целом нерезко выраженный дефект. Эти явления квалифицировались как экзо-эндогенные.
При разработке мер профилактики правонарушений больных шизофренией всегда обращалось внимание на учёт роли различных экзогенных и социальных факторов в генезе таких действий у указанных больных. Одним из важных факторов криминогенности часто является стремление приобрести наркотики. Также в некоторых научных и практических работах на эту тему подчёркивалось, что если в анамнезе была шизофрения в сочетании с наркозависимостью, то снятие диагноза эндогенного расстройства и/или вынесение экспертного заключения правомерно только в стационарных условиях [8, 9, 20].
В последние 20 лет наряду с сохранением актуальности сочетания шизофрении с давно известными наркотиками стало уделяться достаточно большое внимание проблеме употребления больными шизофренией ПАВ последнего поколения (синтетических). Выше отмечалось, что, по разным данным, от 20 до 60% больных с данным диагнозом употребляют ПАВ с немедицинской целью, что нередко ухудшает прогноз, способствует социальной дизадаптации и увеличивает риск агрессивного и аутоагрессивного поведения. В частности, из работ Ю.П. Сиволапа [1], М. Walter [6], Е.Н. Шаровой и М.В. Злоказовой [27] следует, что не менее 60% больных шизофренией имеют зависимость от ПАВ, что значительно превышает показатель в общей популяции. Близкие показатели получены G. Carra и соавт. [54]. Признательные утверждения больных об улучшении психического состояния на фоне наркотиков обычно носят временный характер или отражают негативное отношение к на-
значаемой терапии, отсутствие комплаенса. Однако результаты исследований С.В. Литвинцева и соавт. [55] позволили сделать вывод, что распространённость аддиктивной патологии у больных шизофренией составляет в среднем 16%. В большинстве случаев шизофрения предшествует формированию аддикции. Манифестный синдром представлен чаще всего сочетанием поведенческих и аффективных расстройств. Средний возраст манифестации шизофрении значительно выше, чем у больных без сопутствующих аддиктивных расстройств, а более чем у 50% мужчин начало заболевания приходится на возраст 32 года и старше. При наличии продуктивной симптоматики наиболее характерны эпизодическая алкоголизация, сочетание употребления опиатов и никотина. По мере нарастания дефицитарных расстройств вид ПАВ часто меняется или уменьшается частота (доза) употребления наркотика, вплоть до полного прекращения его употребления. Почти у 50% обследованных (как мужчин, так и женщин) отмечается благоприятный периодический тип течения шизофрении.
Из современной клинической реальности следует, что высокая коморбидность шизофрении и ПАВ требует от практикующих специалистов ещё тщательнее разбираться в патоморфозе этого сим-птомокомплекса, чем 20 лет назад. Он является следствием влияния многих факторов, прежде всего применения эффективных нейролептиков [1, 16, 56]. Формирующиеся длительные ремиссии, как и расстройства инициального периода с выраженной диссимуляций, часто психопатоподобной, астенической структуры, создают особую почву для обращения к наркотикам. При этом у таких больных в настоящее время наркотизация довольно часто является не способом развлечения, поиска новых ощущений, а путём поддержания (восстановления) социализации, что сознательно или подсознательно приводит к необходимости повышения энергетического потенциала, улучшению когнитивных функций. Нередко быстрый результат улучшения состояния, конкурентноспособности ошибочно связывается с алкоголем и наркотиками [4, 11, 23].
Употребление наркотиков может быть специфическим образом жизни в обществе, в котором потребности сочетаются со сложностью их удовлетворения социально-приемлемыми эффективными способами. По мнению В.В. Поздняковой [31], происходящая ориентация на потребление так называемых безопасных веществ («энергетиков») - показатель склонности к распространению рискованного, но внешне положительного поведения. Для новой волны наркотизации (синтетическими веществами) характерны и «деловые» потребители, желающие оставаться сохранными на работе и в семье, быть успешными, несмотря на высокие нагрузки. С нашей точки зрения, такая позиция в полной мере относится к психически
больным потребителям, особенно больным шизофренией без грубого дефекта.
Сотрудниками ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России были изучены истории болезней 182 пациентов, находившихся на стационарном лечении в 2005-2010 гг. с диагнозом «шизофрения». Больные шизофренией употребляли различные ПАВ, в частности каннаби-ноиды - 59 больных, опиаты - 51, другие стимуляторы - 31. У этих больных был диагностирован и синдром зависимости. Между тем не установлена корреляционная связь зависимости от кан-набиноидов и показателями шкалы позитивных и негативных признаков. Авторами сделан вывод, что, по-видимому, выбор ПАВ обусловлен не только особенностями его биологического воздействия, но и распространённостью и доступностью в определённой микросреде. Большое значение имеет и законодательная позиция в отношении тех или иных ПАВ [4].
Выявлены статистически достоверные данные о преобладании непрерывного и приступообразного типов течения шизофрении у больных, употреблявших ПАВ. У 33 больных их потребление (в основном нескольких) предшествовало манифестации шизофренического процесса, у 37 совпало с манифестацией и у 35 началось после неё. Авторы считают преобладание параноидной формы шизофрении показателем ассоциации полинаркотической зависимости с наиболее тяжёлым развитием шизофренического процесса с негативной симптоматикой и социальной дизадаптацией. В этой же подгруппе основную часть составляли больные с приступообразным течением и нарастающим дефектом.
Как показало проведённое исследование, преобладание множественного употребления ПАВ на доманифестном этапе указывает на важность улучшения диагностики вялотекущего шизофренического процесса. Кроме того, с нашей точки зрения, это подтверждает концепцию употребления ПАВ с целью улучшения социализации на фоне инициальных эндогенных расстройств [6, 54, 56].
Вместе с тем данные о взаимовлиянии шизофрении и употребления ПАВ, как отмечалось выше, противоречивы, на что обращал внимание А.В. Снежневский [10]. Гипотеза о возможности смягчения психопатологической симптоматики некоторыми видами ПАВ разделяется не всеми. По результатам исследования S. Zisook с соавт. [48], нет разницы между симптомами и течением шизофрении как отягощённой, так и не отягощён-ной употреблением ПАВ. В то же время Р. АНеЬеск и соавт. [49] указали, что у пациентов с «двойным» диагнозом наблюдался сдвиг от негативной симптоматики к позитивной. На противоречивость фактов о влиянии различных ПАВ на клиническую
динамику шизофрении указывает исследование S. Goswami и соавт. [21]. Существенную помощь в разрешении указанных противоречий могло бы оказать изучение эпидемиологии и клинической динамики сочетанных расстройств, однако проведённые сопоставления эпидемиологических данных распространённости злоупотребления ПАВ при шизофрении за последние 5 лет, по мнению некоторых авторов, пока трудно интерпретировать [54]. Заслуживают большого внимания данные о возможности перехода расстройств, обусловленных наркотиками, в рекуррентные психозы и шизофрению [3, 15, 24].
Согласно некоторым недавним публикациям, ПАВ ухудшают течение шизофрении [2, 21]. Следует отметить, что не во всех изученных работах конкретизируется вид наркотика - является он одним из традиционных или современным, синтетическим.
При изучении коморбидных аддикций у больных шизофренией старше 45 лет, совершивших правонарушение, установлено, что в 70,2% случаев сочеталось несколько форм аддикции - химической (употребление наркотиков, реже алкоголя) и нехимической, что во многих случаях затрудняло диагностический и экспертный выводы. Употребление наркотиков, объяснявшееся стремлением отстраниться от реальности, уйти в свой мир, облегчить общение, а также стать более энергичными, имитировало зависимость от ПАВ при расстройстве личности. Такой оценке состояния больных способствовала и диссимуляция эндогенных расстройств (бредовых идей, обманов восприятия, транзи-торных страхов). Среди нехимических аддикций преобладала зависимость от интернет-устройств и телевизора. Обследованные больные шизофренией в основном находились в состоянии нестойкой фармакогенной или спонтанной ремиссии. В отдельных наблюдениях присоединялась другая коморбидная патология - нарушения кровоснабжения головного мозга. Правильному диагностическому и экспертному выводам способствовали анализ анамнеза, наблюдение и экспериментально-психологическое обследование.
В отдельных работах приведены наиболее вероятные нейрохимические механизмы взаимосвязи проявлений шизофрении и действия наркотиков [22, 45]. Так, каннабиноиды, в том числе синтетические (например, спайс), являются причиной значительного снижения коркового содержания дофамина, увеличивая в то же время его содержание в среднем мозге. Однако при такой коморбидности констатируется личностный дефект (негативизм, грубость, снижение когнитивных возможностей, активности и отказ от взаимодействия с врачами и другими людьми). Возможны явления кататонии. Часто эти последствия непреходящи. Как отмечалось выше, больные шизофренией значительно чаще имеют зависимость от ПАВ (за
последние десятилетия - от психостимуляторов метамфетаминового ряда), чем в общей популяции. Этого мнения придерживаются и американские исследователи S.J. Enn и J.T. Coyle [57]. Помимо гипотезы «самолечения», предполагается, что ПАВ уменьшают негативную симптоматику и аффективные проявления болезни, включая апатию, ангедонию, депрессию. В то же время установлено, что частое употребление наркотика приводит к ухудшению психического состояния больного. В ряде исследований последних лет выдвигается гипотеза наркотиков как триггера шизофренического процесса. Так, Ю.П. Сиволап и соавт. [1] выявили высокий риск развития шизофрении у больных, перенесших психоз, вызванный ПАВ. R. Sund и H. Putkonen отметили, что при употреблении амфетаминов этот показатель составил 46% [24]. С.В. Литвинцев и соавт. [55] отмечают, что при употреблении любых ПАВ этот показатель составляет 16-17%. Однако что является причиной, а что следствием (шизофрения или расстройство психики и поведения вследствие употребления ПАВ), пока не установлено. То есть в этом плане мнение К. Воnhoeffer (1910) не изменилось. В ряде работ доказывается, что алкоголь и ПАВ являются пусковым механизмом деперсонализации и дереализации, обострений болезни. Однако в целом возможность трансформации вызванных ПАВ психозов, включая шизофрению, в хронические психозы изучена недостаточно [3, 24].
М.В. Овсянников и соавт. [22], В.В. Прохоренко [46], S.J. Enn и J.T. Coyle [57] усматривают клинический и нейрохимический парадокс: позитивные симптомы шизофрении по дофаминовой теории вызваны гиперпродукцией дофамина, но и психостимуляторы приводят к повышению его содержания в центральной нервной системе, причём в одних и тех же структурах мозга (лимбическая система, базальные ядра, префронтальная кора и т.д.). Как известно, механизм действия психостимуляторов связан с высвобождением нейромеди-аторов из пресинаптических нервных окончаний и ингибицией обратного захвата этих веществ. Этот парадокс ставит под сомнение верность гипотезы самолечения наркотиками. В то же время поиск нейрохимических основ коморбидной патологии (шизофрении и ПАВ) выявляет слабые звенья и дофаминовой гипотезы шизофрении: воздействие на дофаминовые рецепторы влияет преимущественно на позитивную симптоматику и мало сказывается на негативных симптомах и когнитивных расстройствах [58, 59]. Этой же точки зрения придерживается лауреат Нобелевской премии по физиологии и медицине 2000 г. шведский фармаколог А. Саrlsson и соавт. [60]. Возможно, с помощью открытия передачи сигналов в нервной системе станут более ясны скрытые взаимосвязи эндогенной и экзогенной форм психопатологии.
Заключение
Все аспекты взаимосвязей шизофрении и употребления наркотиков ввиду их многоплановости и периодичности изучения могут быть только очерчены в одном литературном обзоре. Проведённый анализ отечественной и зарубежной литературы разных лет показал большое сходство оформления психотических состояний, вызываемых наркотиками, особенно синтетическими, с картиной шизофренических психозов. Это относится к наркотикам разной структуры. Таким образом, новое подтверждение получила сложность дифференциальной диагностики шизофрении, причём не только в случаях психотических состояний, но и в случаях других последствий употребления ПАВ, а именно при сходстве с инициальным периодом эндогенного расстройства, состоянием ремиссии депрессивно-апатической, психопатоподобной структуры. Большое значение разграничение указанных состояний имеет в судебной психиатрии, обусловливая повторные судебно-психиатрические экспертизы. Интоксикационные психозы, обусловленные наркотиками, особенно синтетическими, остаются причиной тяжких правонарушений против личности. Как показал анализ литературных источников, психиатры и наркологи, обращаясь
к проблеме актуальной коморбидной патологии, в частности сочетания шизофрении с наркоманией, в основном придерживаются описательного уровня, только намечая переход на следующий уровень - гипотетически-патогенетический. Мнения о влиянии этих расстройств друг на друга остаются противоречивыми. Тем не менее значительный темп роста частоты употребления наркотиков, особенно синтетических, в популяции, в том числе психически больными, побудила обсуждать эту проблему в докладах на уровне Организации Объединённых Наций.
Можно считать, что клиническое сходство шизофрении и последствий употребления наркотиков, а также их коморбидные сочетания вышли за рамки медицинской проблемы, как и употребление наркотиков в целом. Очевидная медико-социальная значимость проблемы требует изучения её патогенетического аспекта на нейрохимическом уровне. Как следует из литературных данных, «нейрохимическая коморбидность» пока оставляет много вопросов, возможно пока далёких от клинической практики. Представляется, что только при интегративном изучении сочетанности шизофрении и наркоманий усилиями психиатров, наркологов и нейрохимиков можно реально решить многие задачи, отмеченные в обзоре.
Сведения об авторах
Фастовцов Григорий Александрович - доктор медицинских наук, главный врач ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России Индексы: РИНЦ AuthorlD: 459616, Scopus AuthorlD: 6506020081 E-mail: fgrigo@yandex.ru
Осколкова Софья Натановна - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России
Индексы: РИНЦ AuthorlD: 401728, Scopus AuthorlD: 6603176840 E-mail: oskolkova.1954@mail.ru
Литература
1. Сиволап Ю.П., Янушкевич М.В., Савченков В.А. Двойной диагноз: шизофрения и злоупотребление психоактивными веществами // Неврологический вестник. 2017. Т. XLIX, № 2. С. 57-60.
2. Mueser R.T., Ginderich S. Treatment of co-occuring psychosis and substance use disorders // Soc. Work-Public. Health. 2013. Vol. 28, № 2-4. P. 424-439.
3. Anderson H.L., Semple D.M., Blayney C. et al. Risk of transition of to schizophrenia following first admission with substance-induced psychotic disorder: a population-based longitudinal cohort // Psychol. Med. 2017. Vol. 3. P. 1-8.
4. Добровольская А.Е., Софронов А.Г., Пашковский В.Э. Некоторые социально-демографические и клинико-динамические показатели больных шизофренией, отягощенной злоупотреблением ПАВ // Наркология. 2012. № 2. С. 50-53.
5. Dervaux A., Laqueille X., Bourdel M.C. et al. Cannabis and schizophrenia: demographic and clinical correlates // Encephale. 2003. Vol. 29, № 1. P. 11-17.
6. Walter M. Co-occuring addictive and psychiatric disorders // Co-occuring addictive and psychiatric disorders. Berlin-Heidelberg: Springer, 2015. P. 137-148.
7. Dixon L., Haas G. et al. Acute effects of drug abuse in schizophrenia patients: clinical observations and patient's self-reports // Sch. Bull. Nat. Inst. Ment. Health. 1990. Vol. 16, № 1. P. 69-79.
8. Осколкова С.Н. Дифференциальная диагностика шизофрении и резидуально-органического поражения головного мозга при психопатоподобных состояниях (вопросы клиники и оптимизации диагностического процесса): автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.18 / ГНЦ ССП им. В.П. Сербского. М., 1992. 45 с.
Литература
9. Шумский Н.Г. Диагностические ошибки в судебно-психиатриче-ской практике. М., 1997. 400 с.
10. Снежневский А.В. Поздние симптоматические психозы // Труды института им. П.Б. Ганнушкина. М., 1940. Т. 5. С. 156-275.
11. Менделевич В.Д. Психотические расстройства в результате употребления наркотиков // Наркология. 2014. № 7. С. 93-100.
12. Макушкин Е.В. Агрессивное криминальное поведение детей и подростков с нарушениями развития. М., 2009. 240 с.
13. Булыгина И.Е. Клинические проявления интоксикации новым психоактивным веществом MDMB(N)-Bz-F // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование правовых основ наркологической помощи». М., 2014. С. 45-52.
14. Van der Veer N., Friday J. Persistent psychosis following the use of Spice // Sch. Research. 2011. Vol. 130, № 1-3. P. 285-286.
15. Miller V.H., Sperling W.K. The synthetic cannabinoid Spice as a Trigger for an acute exacerbation of cannabis induced recurrent psychotic episodes // Sch. Res. 2010. Vol. 18, № 1-3. P. 309-310.
16. Солдаткин В.А., Менделевич В.Д., Сиволап Ю.П. и др. Резиду-альное психотическое расстройство вследствие употребления психостимуляторов или шизофрения? (Клинический разбор) // Неврологический вестник. 2017. Т. XLIX, № 2. С. 78-90.
17. Любов Е.Б. Зависимые от психоактивных веществ как группа риска суицидального поведения // Российский психиатрический журнал. 2017. № 3. С. 19-25.
18. Бохан А.Н., Воеводин И.В. Аутодеструктивность в формировании аддиктивных и невротических расстройств // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2016. № 1. С. 59-65.
19. Меграбян А.А., Оганесян В.О., Мелик-Пашаян М.А. Роль гашишной интоксикации в клинической картине шизофрении // Алкоголизм и другие инфекционные заболевания ЦНС и психической сферы. Ташкент, 1972. С. 99-102.
20. Гиленко М.В. Клинико-социальные корреляции противоправной активности больных шизофренией, злоупотребляющих наркотиками // Российский психиатрический журнал. 2004. № 5. С. 13-16.
21. Goswami S., Mattoo S.K., Basu D. et al. Substance-abusing schizophrenics: do they self-medicate? //Am. J. Addict. 2004. Vol. 13, № 2. P. 139-150.
22. Овсянников М.В., Чирко В.В., Морозов Г.В. и др. Аддиктивные расстройства у больных шизофренией. М., 2008. 256 с.
23. Hermle L., Szlak-Rubin R., Taschner K.L. Substance use associated disorders: frequency in patients with schizophrenia and affective psychoses // Der. Nervenarzt. 2013. Vol. 84, № 3. P. 315-325.
24. Sund R., Putkonen H. et al. Substance-induced psychoses converting into schizophrenia: a register - based study of 18,478 Finnish cases // J. Clen. Psychiatry. 2013. Vol. 11. P. 449-468.
25. Drugs of Abuse, A DEA resourse guide. Drug Enforcement Administration. U.S. Department of Justice. 2017. P. 1-94.
26. Кошелева Т.С. Стойкие психические расстройства вследствие злоупотребления психостимуляторами с амфетаминоподобным действием (клинический и судебно-психиатрический аспект): автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.18 / ГНЦ ССП им. В.П. Сербского. М., 2005. 31 с.
27. Шарова Е.Н., Злоказова М.В. Феноменологические особенности психических расстройств от современных «дизайнерских наркотиков» // Практическая медицина. 2017. Т. 2, № 1. С. 23-25.
28. Чернышова О.А., Одинец А.Д. Некоторые особенности интоксикационных психозов, вызванных употреблением «дизайнерских наркотиков» // Сборник статей XI Международной научно-практической конференции Advances in sciences and technology. М., 2017. С. 37-40.
29. Oliver B. et al. 5-HTIB receptors and aggression: a review // Europ. J. of Pharmacol. 2005. Vol. 526, № 1-3. P. 207-217.
30. Thorton S. et al. Psychosis from a bath salt product, containing flephedrone and MDPV with serum, urin and product quantification // J. Med. Toxicol. 2012. Vol. 8. P. 339-350.
31. Позднякова М.Е. Наркотики новой волны как фактор изменения наркоситуации в России // Социологическая наука и социальная практика. 2013. Т. 2. С. 123-139.
32. Castanedo M.S., Gorelic D.A., Desrosiers N.A. Synthetic cannabinoids: Epidemiology, pharmacodynamics, and clinical implication // Drug and alcohol Dependence. 2014. Vol. 114. P. 22-41.
33. Клембовская Е.В., Сатьянова Л.С., Мустафина Т.Б. Клинические особенности и судебно-психиатрическая оценка психотических состояний, вызванных употреблением МДПВ («Соли») // Вопросы наркологии. 2018. № 8. С. 119-120.
34. Вандыш-Бубко В.В., Гиленко М.В., Кривенкова Н.С. Судебно-пси-хиатрическая оценка острого психотического расстройства в связи с употреблением синтетических стимуляторов // Практика судебно-психиатрической экспертизы / Под ред. Г.А. Фастовцова. 2018. № 56. С. 111-123.
35. Фастовцов Г.А., Осколкова С.Н. Острое психотическое состояние шизофреноформной структуры с тяжёлыми криминальными действиями, обусловленное наркотиком «спайс» // Практика судебно-психиатрической экспертизы / Под ред. Г.А. Фастовцова. 2018. № 56. С. 86-96.
36. Игонин А.Л., Кекелидзе З.И., Клименко Т.В. Клиническая, правовая и экспертная оценка различных состояний, вызываемых употреблением ПАВ (с учётом последних изменений в российском законодательстве). М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» МЗ РФ, 2015. 172 с.
37. Чухловина М.Л. Когнитивные нарушения у лиц, злоупотребляющих ПАВ // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015. № 6. С. 83-85.
38. Кекелидзе З.И., Клименко Т.В., Козлов А.А. Лечение острого психоза вследствие употребления синтетических каннабиноидов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2017. Т. 96, № 3. С. 16-20.
39. Козлов А.А., Шахова С.М., Клименко Т.В. Современный комплексный подход к организации медицинской помощи больным с психотическими расстройствами вследствие употребления синтетических каннабиноидов // Материалы VII Национального конгресса по социальной психиатрии и наркологии / Под ред. З.И. Кекелидзе. Тюмень, 2018. С. 104-105.
40. Здравоохранение в России. 2017: статистический сборник. М., 2017. 170 с.
41. Доклад Международной комиссии ООН по контролю над наркотиками // Наркология. 2017. № 12. С. 3-8.
42. Асанов Т.К. Состояние острой гашишной интоксикации у лиц с сочетанной психической патологией (клинические варианты, дифференциальная диагностика, судебно-психиатрическая оценка): автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1997. 20 с.
43. Субхабердина А.С. Криминальная активность лиц с опиоидной зависимостью в структуре сочетанной психической патологии: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2004. 40 с.
44. Александровский Ю.А. Предболезненные состояния и пограничные психические расстройства. М., 2010. 272 с.
45. Meyer M.R., Wilhelm J., Peters F. et al. Beta-keto amphetamines: studies on the metabolism of the designer drug mephedrone // J. Anal. Bioanal. Chem. 2010. Vol. 397. P. 1225-1233.
46. Прохоренко В.В. Выявление и раскрытие преступлений, связанных с распространением синтетических наркотиков // Актуальные проблемы борьбы с преступлениями и иными правонарушениями. 2013. Т. 11, № 1. С. 61-63.
47. Клименко Т.В. Основные закономерности развития шизофрении при её сочетании с наркоманией // Сочетанные психические расстройства различного генеза в судебно-психиатрической практике. М., 1991. С. 33-37.
48. Zisook S., Heaton R., Moranville J. et al. Past substance abuse and clinical course of schizophrenia //Am. J. Psychiatry. 1992. Vol. 149. P. 552-553.
49. Allebeck Р., Adamsson С., Engstrom С. et al. Cannabis and schizophrenia: A longitudinal study of cases treated in Stockholm County // Acta Psychiatr. Scand. 1993. Vol. 88. P. 21-24.
50. Блейлер Э. Аутистическое мышление. Одесса, 1927. 81 с.
51. Корнилов А.П. Особенности саморегуляции у больных шизофренией // Психологический журнал. 1996. № 4. C. 116-125.
Литература
52. Кемпиньски А. Психология шизофрении. СПб., 1998. 294 с.
53. Сафуанов Ф.С. Психология криминальной агрессии. М., 2003. 300 с.
54. Carra G., Johnson S., Bebbingto P. The life-time and past-year prevatence of dual diagnosis in people with schizophrenia across Europe: aindings from the European Schizophrenia Cohort // European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscirnce. 2012. Vol. 56, № 1. P. 44-50.
55. Литвинцев С.В., Мишурский Э.Э., Каргин А.А. Некоторые вопросы коморбидности шизофрении и аддиктивных расстройств // Материалы XIV Съезда психиатров России. М., 2005. С. 354.
56. Алексеева Д.Н., Бакулева Н.Н. Клинические аспекты шизофрении, коморбидной с наркоманией // Молодой учёный. 2017. № 15. С. 145-146.
57. Фармакотерапия и неврология / Под ред. С.Д. Энна, Дж.Т. Койла. M., 2007. 800 с.
58. Brner A. et а!. Schizophrenia is associated with elevated amphetamine-induced synaptic dopamine concentrations: evidence from a novel positron emission tomography method // Proc. Natl. Acad. Sci. 1997. № 94. Р. 2569-2574.
59. ^аЫе M.B., Weinberger D.R. Dopamine, the prefrontal cortex and schizophrenia // J. Psychopharmacol. 1997. Vol. 11. P. 123-131.
60. Анохин К.В. Нобелевская премия по физиологии и медицине за 2000 год // Природа [Электронный ресурс]. 2001. № 1. Режим доступа: URL: http://www.braintools.ru/article/870 (дата обращения 21.03.18).
References
1. Sivolap YuP, Yanushkevich MV, Savchenkov VA. Dvoynoy diagnoz: shizofreniya i zloupotreblenie psikhoaktivnymi veshchestvami. Nevrologicheskiy vestnik. 2017;XLIX(2):57-60. Russian.
2. Mueser RT, Ginderich S. Treatment of co-occuring psychotic and substance use disorders. Soc Work Public Health. 2013;28(2-4):424-39. DOI: 10.1080/19371918.2013.774676
3. Anderson HL, Semple DM, Blayney C, et al. Risk of transition to schizophrenia following first admission with substance-induced psychotic disorder: a population-based longitudinal cohort study. Psychol Med. 2017;3:1-8. DOI: 10.1017/S0033291717001118
4. Dobrovol'skaya AE, Sofronov AG, Pashkovskiy VE. Nekotorye sotsial'no-demograficheskie i kliniko-dinamicheskie pokazateli bol'nykh shizofreniey, otyagoshchennoy zloupotrebleniem PAV. Narkologiya. 2012;2:50-3. Russian.
5. Dervaux A, Laqueille X, Bourdel MC, et al. [Cannabis and schizophrenia: demographic and clinical correlates]. Encephale. 2003;29(1):11-7. DOI: enc-2-2003-29-1 -0013-7006-101019-art2
6. Walter M. Co-occuring addictive and psychiatric disorders. BerlinHeidelberg: Springer; 2015. p. 137-48.
7. Dixon L, Haas G, et al. Acute Effects of Drug Abuse in Schizophrenic Patients: Clinical Observations and Patients' Self-reports. Schizophr Bull. Nat. Inst. Ment. Health. 1990;16(1):69-79. DOI: 10.1093/schbul/16.1.69
8. Oskolkova SN. Differentcialnaya diagnostica schizophrenii I residualno-organicheskogo porazheniya golovnogo mozga pri psichipathopodobnich sostoyaniyach (voprisy cliniki i optimizatsii diagnosticheskogo processsa): [PhD thesis]. [Moscow (Russia)]: Gosud naucniy center social. i sudebnoi psichiatrii im. VP Serbskogo (Federal scientific center of social and forensic psychiatry named by VP Serbski); 1992. 45 p. Russian.
9. Shumskiy NG. Diagnosticheskie oshibki v sudebno-psychiatricheskoy practice. Moscow; 1997. 400 p. Russian.
10. Snezhnevskiy AV. Pozdnie simptomaticheskie psikhozy. Trudy instituta im. PB Gannushkina. 1940;5:156-275. Russian.
11. Mendelevich VD. Psihoticheskie rasstrojstva v rezul'tate upotreblenija narkotikov: sovremennoe sostojanie problem [Psychotic disorders due to drug use: the current state of the problem] // Narkologija [Narcology]. 2014;7:93-100. Russian.
12. Makushkin EV. Agressivnoe kriminalnoe povedenie u detey i podrostkov s narushennyim razvitiem [Aggressive criminal behavior in children and adolescents with disturbed development]. Moscow; 2009. 240 p. Russian.
13. Bulygina IE. Klinicheskie proyavleniya intoksikatsii novym psikhoaktivnym veshchestvom MDMB(N)-Bz-F. Materialy Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii «Sovershenstvovanie pravovykh osnov narkologicheskoy pomoshi». Moscow; 2014. p. 45-52. Russian.
14. Van der Veer N, Friday J. Persistent psychosis following the use of Spice. Sch Research. 2011;130(1-3):285-6. DOI: 10.1016/j. schres.2011.04.022
15. Miller VH, Sperling WK, et al. The synthetic cannabinoid Spice as a trigger for an acute exacerbation of cannabis induced recurrent psychotic episodes. Sch Res. 2010;18(1-3):309-10. DOI: 10.1016/j. schres.2009.12.001
16. Soldatkin VA, Mendelevich VD, Sivolap YuP, et al. Rezidual'noe psikhoticheskoe rasstroystvo vsledstvie upotrebleniya psikhostimulyatorov il shizofreniya? (Klinicheskiy razbor). Nevrologicheskiy vestnik. 2017;XLIX(2):78-90. Russian.
17. Lyubov EB. [Substance-dependent patients as a risk group for suicidal behavior]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2017;(3):19-26. Russian.
18. Bokhan AN, Voevodin IV. Autodestruktivnost' v formirovanii addiktivnykh i nevroticheskikh rasstroystv. [Self-destruction in the formation of addictive and neurotic disorders: suicidal and risk-taking behaviour]. Obozrenie psikhiatrii i meditsinskoy psikhologii im. VM Bekhtereva. 2016;1:59-65. Russian.
19. Megrabyan AA, Oganesyan VO, Melik-Pashayan MA. Rol' gashishnoy intoksikatsii v klinicheskoy kartine shizofrenii. Alkogolizm i drugie infektsionnye zabolevaniya TsNS i psikhicheskoy sfery. Tashkent; 1972. p. 99-102. Russian.
20. Gilenko MV. Kliniko-sotsial'nye korrelyatsii protivopravnoy aktivnosti bol'nykh shizofreniey, zloupotreblyayushchikh narkotikami // Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2004;(5):13-6. Russian.
21. Goswami S, Mattoo SK, Basu D, et al. Substance-abusing schizophrenics: do they self-medicate? Am J Addict. 2004;13(2):139-50. DOI: 10.1080/10550490490435795
22. Ovsyannikov MV, Chirko VV, Morozov GV, et al. Addiktivnye rasstroystva u bol'nykh shizofreniey. Moscow; 2008. 256 p. Russian.
23. Hermle L, Szlak-Rubin R, Taschner KL, et al. Substance use associated disorders: frequency in patients with schizophrenia and affective psychoses. Der Nervenarzt. 2013;84(3):315-25. DOI: 10.1007/s00115-011 -3459-4
24. Sund R, Putkonen H, et al. Substance-induced psychoses converting into schizophrenia: a register - based study of 18,478 Finnish cases. J Clin Psychiatry. 2013;11:449-68. DOI: 10.4088/JCP.12m07822
25. Drugs of Abuse, A DEA resourse guide. Drug Enforcement Administration. Department of Justice; 2017. p. 1-94.
26. Kosheleva TC. Stoikie psikhitcheskie rasstroistva vsledstvie zloupotreblenia psichostimulatorami s amphetaminopodobnim deistviem (Klinicheskiy i sudebno-psichiatricheskiy aspect) [PhD thesis]. [Moscow (Russia)]: Gosud. Nauchniy center social. i sudebnoi psichiatrii im. VP Serbskogo (Federal scientific center of social and forensic psychiatry named by VP Serbski); 2005. 31 p. Russian.
27. Sharova EN, Zlokazova MV. Fenomenologicheskie osobennosti psikhicheskikh rasstroystv ot sovremennykh «dizaynerskikh narkotikov» [Phenomenological peculiarities of psychic disorders caused by modern «designer» drugs] // Prakticheskaya meditsina [Practical medicine]. 2017;2(1):23-5. Russian.
References
28. Chernyshova OA., Odinets AD. Nekotorye osobennosti intoksikatsionnykh psikhozov, vyzvannykh upotrebleniem «dizaynerskikh narkotikov». Sbornik statey XI mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii «Advances in sciences and technology». Moscow; 2017. p. 37-40. Russian.
29. Olivier B, van Oorschot R. 5-HT1B receptors and aggression: A review. Eur J Pharmacol. 2005;526(1-3):207-17. DOI: 10.1016/j. ejphar.2005.09.066
30. Thornton S, Gerona R, Tomaszewski C. Psychosis from a Bath Salt Product Containing Flephedrone and MDPV with Serum, Urine, and Product Quantification. J Medical Toxicology. 2012;8(3):310-3. DOI: 10.1007/s13181-012-0232-4
31. Pozdnyakova ME. Narkotiki novoy volny kak faktor izmeneniya narkosituatsii v Rossii. Sotsiologicheskaya nauka i sotsial'naya praktika. 2013;(2):123-39. Russian.
32. Castanedo MS, Gorelic DA, Desrosiers NA, et al. Synthetic cannabinoids: Epidemiology, pharmacodynamics, and clinical implications. Drug Alcohol Depend. 2014;114:12-41. DOI: 10.1016/j. drugalcdep.2014.08.005
33. Klembovskaya EV, Sat'yanova LS, Mustafina TB. Klinicheskie osobennosti i sudebno-psikhiatricheskaya otsenka psikhoticheskikh sostoyaniy, vyzvannykh upotrebleniem MDPV («Soli»). Voprosy narkologii. 2017;(8):119-20. Russian.
34. Vandysh-Bubko VV, Gilenko MV, Krivenkova NS. Sudebno-psikhiatricheskaya otsenka ostrogo psikhoticheskogo rasstroystva v svyazi s upotrebleniem sinteticheskikh stimulyatorov. Praktika SPE № 56. Ed. by Fastovtsov GA. Moscow; 2018. p. 111-23. Russian.
35. Fastovtsov GA, Oskolkova SN. Ostroe psikhoticheskoe sostoyanie shizofrenoformnoy struktury s tyazhelymi kriminal'ny. IGA Fastovtsov (ed.). Praktika sudebno-psikhiatricheskoy ekspertizy. 2018;(56):86-96. Russian.
36. Igonin AL, Kekelidze ZI, Klimko TV. Klinicheskaya, pravovaya i ekspertnaya otsenka razlichnykh sostoyaniy, vyzyvaemykh upotrebleniem PAV (s uchetom poslednikh izmeneniy v rossiyskom zakonodatel'stve). 2015; 172 p. Russian.
37. Chukhlovina ML. Kognitivnye narusheniya u lits, zloupotreblyayushchikh psikhoaktivnymi veshchestvami [Cognitive impairments in psychoactive drug addicts]. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im SS Korsakova. 2015;115(6):83-5. DOI: 10.17116/jnevro20151156183-85. Russian.
38. Kekelidze ZI, Klimenko TV, Kozlov AA. Lechenie ostrogo psikhoza vsledstvie upotrebleniya sinteticheskikh kannabioidov. Sibirskiy vestnik psikhiatrii i narkologii. 2017;3(96):16-20. Russian.
39. Kozlov AA, Shakhova SM, Klimenko TV. Sovremennyy kompleksnyy podkhod k organizatsii meditsinskoy pomoshchi bol'nym s psikhoticheskimi rasstroystvami vsledstvie upotrebleniya sinteticheskikh kannabinoidov. Materialy VII Natsional'nogo Kongressa po sotsial'noy psikhiatrii i narkologii. Tyumen; 2018. p. 104-5. Russian.
40. Zdravoochranenie v Rossii. 2017: statisticheskiy sbornik. Moscow; 2018. 170 p. Russian.
41. Doklad Mezhdunarodnoy komissii po kontrolyu nad narkotikami OON [Report of the UN Commission on Narcotic Drugs]. Narkologiya. 2017;(12):3-8. Russian.
42. Asanov TR. Sostoyanie ostriy gashishnoy u litc s socheyannoy psychicheskoy pathologiey (klinicheskie varianti, differentcialnays diagnostica, sudebno-psychiatricheskaya otcenka) [PhD thesis]. [Moscow (Russia)]: Gosud. Nauchniy center social. i sudebnoi psichiatrii im. VP Serbskogo. Moscow; 1997. 20 p. Russian.
43. Subkhaberdina AS. Kriminal'naya aktivnost' lits s opioidnoy zavisimost'yu v strukture sochetannoy psikhicheskoy patologii [PhD thesis]. [Moscow (Russia)]: Gosud. Nauchniy center social. i sudebnoi psichiatrii im. VP Serbskogo (Federal scientific center of social and forensic psychiatry n.a. VP Serbski); 2004. 40 p. Russian.
44. Aleksandrovskiy YA. Predboleznennye sostoyaniya i pogranichnye psikhicheskie rasstroystva. Moscow; 2010. 272 p. Russian.
45. Meyer MR, Wilhelm J, Peters F, et al. Beta-keto amphetamines: studies on the metabolism of the designer drug mephedrone. J Anal Bioanal Chem. 2010;397:1225-33. DOI: 10.1007/s00216-010-3636-5
46. Prokhorenko VV. Vyyavlenie i raskrytie prestupleniy, svyazannykh s rasprostraneniem sinteticheskikh narkotikov. Aktual'nye problemy bor'by s prestupleniyami i inymi pravonarusheniyami. 2013;11(1):61-3. Russian.
47. Klimenko TV. Osnovnye zakonomernosti razvitiya shizofrenii pri ee sochetanii s narkomaniey. Sochetannye psikhicheskie rasstroystva razlichnogo geneza v sudebno-psikhiatricheskoy praktike. Moscow; 1991. p. 33-7. Russian.
48. Zisook S, Heaton R, Moranville J, et al. Past substance abuse and clinical course of schizophrenia. Am J Psychiatry. 1992;149:552-3. DOI: 10.1176/ajp.149.4.552
49. Allebeck P, Adamsson C, Engstrom, et al. Cannabis and schizophrenia: A longitudinal study of cases treated in Stockholm County. Acta Psychiatr Scand. 1993;88:21-4. DOI: 10.1111/j.1600-0447.1993. tb03408.x
50. Bleuler E. Autisticheskoe myshlenir. Odessa; 1927. 81 p. Russian.
51. Kornilov AP. Osobennosti samoregulyatsii u bol'nykh shizofreniey. Psikhologicheskiyzhurnal. 1996;4:116-25. Russian.
52. K?pinski A. Schizofrenia. Warsaw; 1972. 294 p. Russian.
53. Safuanov FS. Psikhologiya kriminal'noy agressii. Moscow; Smysl, 2003. 300 p. Russian.
54. Carra G, Johnson S, Bebbingto P, et al. The lifetime and past-year prevalence of dual diagnosis in people with schizophrenia across Europe: findings from the European Schizophrenia Cohort. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscirnce. 2012;56(1):44-50. DOI: 10.1007/s00406-012-0305-z
55. Litvintsev SV, Mishurskiy EE, Kargin AA. Nekotorye voprosy komorbidnosti shizofrenii i addiktivnykh rasstroystv. Materialy XIV s'ezda psikhiatrov Rossii. Moscow; 2005. p. 354. Russian.
56. Alekseeva DN., Bakuleva NN. Klinicheskie aspekty shizofrenii, komorbidnoy s narkomaniey. Molodoy uchenyy. 2017;15:145-6. Russian.
57. Farmakoterapiya v nevrologii i psikhiatrii [Pharmacological Management of Neurological and Psychiatric Disorders]. Ed. by Enn SJ, Coyle JT. Moscow; 2007. 800 p. Russian.
58. Breier A, et al. Schizophrenia is associated with elevated amphetamine-induced synaptic dopamine concentrations: evidence from a novel positron emission tomography method. Proc natl Acad Sci. 1997;94:2569-74. DOI: 10.1073/pnas.94.6.2569
59. Knable MB, Weinberger DR. Dopamine, the prefrontal cortex and schizophrenia. J Psychopharmacol. 1997;11:123-31. DOI: 10.1177/026988119701100205
60. Anokhin KV. Nobelevskaya premiya po fiziologii i meditsine za 2000 god. Priroda. 2001;(1) [Electronic resource]. URL: http://www. braintools.ru/article/8700.1177/026988119701100205.
