CC BY
344
УДК 616.89-02:616.89-008.441.33-056.83
Иванова Л.А. Терских Т.В. 2, Тарасенко Т.В. 2, Иванова Л.В. 1
ПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ЛИЦ, УПОТРЕБЛЯЮЩИХ СИНТЕТИЧЕСКИЕ КАННАБИНОИДЫ (СПАЙСЫ)
1 Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования -филиал ФГБОУ «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования»
Минздрава России, Иркутск, Россия 2 ОГБУЗ «Иркутский областной психоневрологический диспансер», Иркутск, Россия
Изучены психотические расстройства у лиц, употребляющих синтетические каннабиноиды (спайсы): шизофреноподобное расстройство (60 %), интоксикационный делирий (35 %), психотическое расстройство с преимущественно маниакальными симптомами (5 %). Среди пациентов с шизофреноподобным расстройством длительностью до 1 месяца выделены случаи психозов смономорфной и полиморфной клинической картиной. Шизофреноподобные психозы длительностью течения более 1 месяца требуют дифференциальной диагностики с манифестным приступом шизофрении или шизоаффективным расстройством. Ключевые слова: острые психозы, синтетические каннабиноиды (спайсы)
PSYCHOTIC DISORDERS IN PEOPLE USING SYNTHETIC CANNABINOIDS (SPICE)
Ivanova L.A. 1, Terskikh T.V. 2, Tarasenko T.V. 2, Ivanova L.V. 1
11rkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education - Branch Campus of the Russian Medical
Academy of Continuing Professional Education, Irkutsk, Russia 2 Irkutsk Regional Psychoneurologic Dispensary, Irkutsk, Russia
The study involved the group of patients (n = 40) with psychotic disorders who used synthetic cannabinoids (spice). Among the psychotic disorders according to ICD-10 we allocated intoxication delirium (F12.03; 35 %), schizophreniform disorder (F12.50; 60 %), disorder with predominantly manic psychotic symptoms (F12.55; 5 %). The average age of patients was 25.2 ± 4.4years. Hereditary aggravation in patients who consume synthetic cannabinoids was presented by alcoholism and substance abuse (20 %), affective disorders (7.5 %), schizophrenia (5 %); personality disorders (10 %); suicides (2.5 %). The group of patients with intoxication with delirium had significantly higher frequency of family history of alcoholism and addiction to psychoactive substances compared with patients with schizophreniform disorder (p < 0.02). Clinic intoxication delirium was characterized by disturbance of consciousness (delirium, twilight) lasting from several hours to 2-3 days, psychomotor agitation, aggression, shouting certain phrases and words, anxiety, fear, visual hallucinations. In patients with acute schizophreniform disorder (24 patients; 60 %) symptoms consisted of a dominant affect (depressive, or mixed), productive psychopathological symptoms within the list ofF20 headings of ICD-10. Productive syndromes were limited to verbal hallucinosis (true or its limiting variants) in the form of voiced (which discuss the patient's behavior, threaten him/her with death, offer advice), reference of persecutory delusion. The coming out of a psychotic state was characterized by short-term postpsychotic depression. Patients received detoxification therapy and also combined psy-chopharmacotherapy with the use of antipsychotics, antidepressants, tranquilizers, normotymics, nootropics. Key words: acute psychosis, synthetic cannabinoids (spice)
ВВЕДЕНИЕ
За последние несколько лет в структуре употребляемых психоактивных веществ (ПАВ) стали преобладать наркотики, которые распространяются преимущественно через интернет под названием «спайсы». Действующими веществами спайсов являются синтетические аналоги тетрагидроканнабинола, обладающие более высоким психотическим потенциалом, по сравнению с природными каннабиноидами [1, 3, 6]. Среди психических нарушений при употреблении спайсов выделены депрессия, панические атаки, эйфория, двигательные стереотипии, зрительные и вербальные галлюцинации, деперсонализация [8].
Употребление ПАВ, особенно относящихся к группе каннабиноидов, является фактором риска развития психотической симптоматики [5, 9, 10]. Отмечен факт возникновения интоксикационных психозов при употреблении спайсов без симптомов зависимости и абстиненции, а также при однократном их употреблении [2, 3]. В структуре интоксикационных психозов отмечаются не только острые экзогенные реакции Бонгеффера,
но и синдромы эндогенного регистра («шизофрениза-ция» интоксикационных психозов) [6, 7].
Риск развития шизофрении у пациентов с психозами, индуцированными каннабиноидами, составляет 46 % [11]. Течение шизофрении с коморбидной наркологической патологией отличается более выраженной прогредиентностью с увеличением частоты обострений, сопутствующих употреблению ПАВ инфекционных и соматических заболеваний, случаев агрессивного и аутоагрессивного поведения [9, 10]. Клиническая картина приступов характеризуется большей резистентностью к психофармакотерапии, предпочтительна терапия антипсихотиками второго поколения в связи с худшей переносимостью традиционных антипсихотиков, а также с несоблюдением режима приёма поддерживающей терапии.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Изучение острых психотических расстройств у пациентов, употребляющих синтетические каннаби-ноиды (курительные смеси, спайсы).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Изучена группа пациентов (п = 40) с психотическими расстройствами при употреблении синтетических каннабиноидов (спайсов). Из них было 36 (90 %) мужчин и 4 (10 %) женщины. Критерием включения явилось наличие в анамнезе, в том числе непосредственно предшествующее острому психозу, употребление спайсов. Психотическая симптоматика возникала во время или в течение 2 недель после употребления каннабиноидов. Среди психотических расстройств в результате употреблении синтетических каннабиноидов выделены по МКБ-10 [4]: интоксикационный делирий ^12.03; 35 %); шизофренопо-добное расстройство ^12.50; 60 %); расстройство с преимущественно маниакальными психотическими симптомами ^12.55; 5 %). Средний возраст пациентов составил 25,2 ± 4,4 года. Больные находились на лечении в ОГБУЗ «Иркутский областной психоневрологический диспансер», ОГКУЗ «Иркутская областная клиническая психиатрическая больница № 1». Средняя длительность пребывания в стационаре составляла от 7 до 46 дней. Методы исследования - клинико-психопатологический; клинико-анамнестический; токсико-химический. Все больные выражали добровольное информированное согласие на представление своих данных для научного исследования. Для выявления статистически значимых различий между исследуемыми группами использовались: критерий Стьюдента; критерий Фишера (в случае, если п < 4).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Наследственная отягощённость у пациентов, употребляющих синтетические каннабиноиды, представлена синдромом зависимости от ПАВ, в том числе алкогольной зависимостью (20 %), аффективными расстройствами (7,5 %), шизофренией (5 %), расстройствами личности (10 %), суицидами (2,5 %). В группе пациентов с интоксикационным делирием выявлена статистически значимо большая частота наследственной отягощённости алкоголизации и зависимости от ПАВ, по сравнению с пациентами с ши-зофреноподобным расстройством (р < 0,02) (табл. 1).
К моменту возникновения острого психотического расстройства больные, употребляющие синте-
тические каннабиноиды, получили высшее (37,5 %), незаконченное высшее (20 %), среднеспециальное (27,5 %), среднее (15 %) образование. Работали 45 % больных, учились - 30 %, были безработными - 25%; состояли в браке - 25 %, были одиноки или разведены - 75 %. Употребление природных каннабиноидов (гашиш, анаша), как правило, наблюдалось в подростковом возрасте (15,2 ± 3,5 года). В последующем в анамнезе отмечено расширение перечня употребления психоактивных веществ (героин - 5 %; анаша и алкоголь - 5 %; амфетамины - 2,5 %).
К моменту возникновения острого психотического расстройства все больные употребляли синтетические каннабиноиды (курительные смеси, спайсы). Признаки зависимости от каннабиноидов выявлены в 8 (20 %) случаях. Формирование зависимости имело следующие характеристики. Длительность употребления спайсов составляла от нескольких месяцев до двух лет. В процессе злоупотребления спайсами отмечено изменение формы употребления наркотика: от эпизодического к ежедневному и далее - к многократному в течение дня. Отмечался рост толерантности: в начале употребления пациенты использовали при курении небольшую часть пакета, далее доза наркотика достигала нескольких пакетов в день. Синдром отмены синтетических каннабиноидов характеризовался внутренним дискомфортом, навязчивыми мыслями о наркотике, наркоманическими сновидениями, невозможностью найти себе место, повышенной раздражительностью и тревогой, нарушениями сна, повышенным аппетитом, головной болью, ощущением комка в горле, судорогами в мышцах рук и ног, гипергидрозом.
Интоксикационный делирий при употреблении синтетических каннабиноидов диагностирован у 14 (35 %) пациентов. Клиника интоксикационного делирия характеризовалась нарушением сознания (делириозное, сумеречное) длительностью от нескольких часов до 2-3 дней, психомоторным возбуждением, агрессией, выкрикиванием отдельных фраз и слов, тревогой, страхом. Выявлялись истинные зрительные галлюцинации устрашающего содержания («незнакомые люди с оружием в военной форме»). На этапе редукции симптоматики отмечались утрата или частичные воспоминания о психотических переживаниях.
Таблица 1
Наследственная отягощённость у пациентов, употребляющих синтетические каннабиноиды
Наследственная отягощённость Клинические группы Всего Р1-2 Р1-3 Р2—3
Интоксикационный делирий (п = 14) Шизофреноподобное расстройство (п = 24) Расстройство с преимущественно маниакальными психотическими симптомами (п = 2)
абс. % абс. % абс. % абс. %
Синдром зависимости от ПАВ, в т. ч. алкогольная зависимость 7 50,0 3 12,5 1 50 8 20,0 0,02 -
Аффективные расстройства 1 7,1 2 8,3 - - 3 7,5 - -
Шизофрения - - 2 8,3 - - 2 5,0 - - -
Расстройства личности 1 7,1 3 12,5 - - 4 10,0 - - -
Суициды - - 1 4,2 - - 1 2,5 - - -
У пациентов с острым шизофреноподобным расстройством (24 (60 %) пациентов) симптоматика складывалась из доминирующего аффекта (депрессивный или смешанный), продуктивные психопатологические симптомы укладывалась в перечни «а», «б», «в», «г» рубрики F20 (по МКБ-10). В зависимости от длительности выделены острые психотические расстройства длительностью до 1 месяца (20 (50 %) пациентов); в 10 % случаев (п = 4) длительность психоза составила более 1 месяца. В зависимости от степени синдромологического полиморфизма (количество симптомов перечня «а-г» рубрики F20) пациенты с длительностью заболевания до 1 месяца разделены на две клинические группы - с моно -морфной (15 %; п = 6) и полиморфной (35 %; п = 14) структурой психотического расстройства.
Среди пациентов с мономорфной структурой психоз протекал на фоне депрессии или смешанной депрессии. Продуктивные синдромы исчерпывались вербальным галлюцинозом (истинный или псевдогаллюцинаторный его варианты) с содержанием голосов (обсуждают поведение больного, угрожают расправой, дают советы) или бредом отношения, преследования. Выход из психотического состояния характеризовался кратковременной постпсихотической депрессией.
Среди пациентов с полиморфной структурой шизофреноподобного расстройства аффективный компонент на высоте психоза представлен тревожно-депрессивным синдромом, депрессией или смешанной депрессией (гипотимия в сочетании с активной жестикуляцией и желанием пациента выговориться). Продуктивная симптоматика характеризовалась бредом символического значения («голуби полетели, значит я добрый»); воздействия («меня зеркалят, зеркало забирает мою энергию»), интеллектуальным бредом воображения (больной «все может», в том числе излечить чужую болезнь). Синдром вербального галлюциноза представлен истинным («голоса за стеной говорят») и псевдогаллюцинаторным вариантом («внутренний голос приказывает», «голоса забили голову»). Выявлялись интровертированный идеаторный вариант синдрома Кандинского - Кле-рамбо (пациент «слышит» то, что про него думают окружающие), сенестопатии («ком в животе, вертится как что-то горячее»). В одном наблюдении отмечалась субкататоническая симптоматика в виде кратковременного замирания в одной позе, зажмуривания глаз. На выходе из психоза возникала постпсихотическая либо смешанная депрессия (гипотимия с отсутствием желания к какой-либо деятельности на фоне ускоренного течения ассоциаций и речевого напора).
Острые психотические расстройства с длительностью заболевания более 1 месяца были представлены аффектом (депрессией, смешанной депрессией либо манией). Продуктивная симптоматика включала истинный вербальный галлюциноз, псевдогаллюциноз; интравертированный идеаторный вариант психического автоматизма («способен к передаче своих мыслей и знанию мыслей других»), эпизод наглядно-образного бреда воображения («вокруг - звезды», «мир в опасности, угроза третьей термоядерной войны» с ощущением «все как в кино»), бред интеллектуального
воображения (больной - «мировой энергетический донор, из него сосут энергию все страны мира»), бред символического значения (больной избавляется от личных вещей черного цвета, документов, в которых имеется цифра 666 - «это цвет и цифра дьявола»), субкататоническую симптоматику в виде кратковременного застывания, мизоманию. На выходе из психоза выявлялась постпсихотическая смешанная депрессия.
Пациенты с преимущественно маниакальными психотическими симптомами (п = 2) были двигатель-но расторможены, многоречивы, во время врачебного осмотра один из пациентов демонстрировал боевые приемы, другой высказывал идеи переоценки собственной личности («лично знаком с руководителями области, планировал трудоустроиться в администрацию города»).
Токсико-химический анализ выявил наличие те-трагидроканнабинола в моче у 14 (35 %) пациентов, отсутствие - у 12 (30 %) пациентов.
Терапевтическая тактика пациентов с острыми психозами в результате употребления синтетических каннабиноидов включала проведение комплексного лечения. Инфузионная терапия включала использование раствора Рингера, 5%-го раствора глюкозы. Назначались средства, улучшающие обменные процессы: витамины (тиамин, пиридоксин, аскорбиновая кислота внутримышечно или в инфузии), тиоктовая кислота внутрь или в инфузии. Для купирования психомоторного возбуждения использовалась комбинация феназепама 2 мг и галоперидола 5-10 мг внутримышечно. При наличии маниакальных расстройств, нарушений поведения, агрессии были назначены антипсихотические средства с седативным действием (перициазин до 30 мг, зуклопентиксол 10-30 мг). В терапии продуктивных психопатологических расстройств (обманов восприятия, бреда) назначались: рисперидон 1-4 мг, трифлуоперазин 5-15 мг, хлорпротиксен до 45 мг. Терапия депрессивных нарушений включала использование антидепрессантов (сертралин 25-50 мг, венлафаксин 75-150 мг). Для снятия влечения к канабиноидам применялись нормотимики (карбамазепин до 400 мг, вальпроевая кислота 500 мг). Использовались ноотропные препараты - гопантеновая кислота до 1500 мг, пирацетам до 1200 мг, глицин до 1000 мг.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, среди психотических расстройств в результате употребления синтетических каннабино-идов длительностью до 1 месяца выделены психозы с делириозной симптоматикой, шизофреноподобные психозы с мономорфной (в виде вербального галлюциноза или бреда) и полиморфной (вербальный галлюциноз, идеаторный вариант психического автоматизма, бред символического значения) клинической картиной, в единичных наблюдениях - с психотической манией. Психозы длительностью течения более 1 месяца требуют дифференциальной диагностики с параноидной шизофренией либо шизоаффективным расстройством. Для окончательного суждения о диагнозе необходимы данные катамнестического наблюдения. Лечение пациентов с острыми психотическими
расстройствами при употреблении синтетических каннабиноидов включает дезинтоксикационную терапию, а также комбинированную психофармакотерапию с использованием антипсихотиков, антидепрессантов, транквилизаторов, нормотимиков, ноотропов.
ЛИТЕРАТУРА REFERENCES
1. Каклюгин Н.В. Современные виды наркотических средств и психотропных препаратов и психосоциальные последствия их потребления // Психическое здоровье. - 2014. - № 2. - С. 73-99.
Kaklyugin NV. (2014). Modern types of narcotic substances and psychotropic agent, and psychosocial consequences of their consumption [Sovremennye vidy narkoticheskikh sredstv i psikhotropnykh preparatov i psikhosotsial'nye posledstviya ikh potrebleniya]. Psikhicheskoe zdorov'e, (2), 73-99.
2. Кудриль Н.В. Актуальные вопросы токсикологии и лабораторной идентификации синтетических каннабиноидов (подготовлено по материалам Европейского центра мониторинга наркотиков и наркомании - EMCDDA) // Медицина неотложных состояний. - 2015. - № 2. - С. 10-18.
Kudril NV. (2015). Topical issues of toxicology and laboratory identification of synthetic cannabinoids (prepared according to the data of European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction - EMCDDA) [Aktual'nye voprosy toksikologii i laboratornoy identifikatsii sinteticheskikh kannabinoidov (podgotovleno po materialam Evropeyskogo tsentra monitoringa narkotikov i narkomanii - EMCDDA)]. Meditsina neotlozhnykh sostoyaniy, (2), 10-18.
3. Менделевич В.Д. Психотические расстройства в результате употребления наркотиков: современное состояние проблемы // Наркология. - 2014. - № 7. -С. 93-100.
Mendelevich VD. (2014). Psychotic disorders due to drug use: state of the art [Psikhoticheskie rasstroistva v rezul'tate upotrebleniya narkotikov: sovremennoe sostoyanie problem]. Narkologiya, (7), 93-100.
4. МКБ-10: Классификация психических и поведенческих расстройств (клинические описания и указания по диагностике). - СПб.: Оверлайд, 1994. - 300 с.
Сведения об авторах Information about the authors
ICD-10: Classification of mental and behavioral disorders (clinical descriptions and instructions) (1994) [MKB-10: Klassifikatsiya psikhicheskikh i povedencheskikh rasstroistv (klinicheskie opisaniya i ukazaniya po diagnostike)]. Sankt-Peterburg, 300 p.
5. Руководство по наркологии; 2-е изд. / Под ред. Н.Н. Иванца. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. - 944 с.
Ivanets NN (ed.). (2008). Guidelines on narcology [Rukovodstvo po narkologii]. Moskva, 944 p.
6. Софронов Г.А., Головко А.И. Синтетические кан-набиноиды // Наркология. - 2012. - № 10. - С. 97-110.
Sofronov GA, Golovko AI. (2012). Synthetic cannabinoids [Sinteticheskie kannabinoidy]. Narkologiya, (10), 97-110.
7. Хорошилов Г.П., Худяков А.В. Интоксикационные психозы, связанные с употреблением современных психоактивных веществ // Практическая медицина. - 2015. - № 5. - С. 7-10.
Khoroshilov GP, Khudyakov AV. (2015). Induced psychotic disorders associated with modern psychoactive substances use [Intoksikatsionnye psikhozy, svyazannye s upotrebleniem sovremennykh psikhoaktivnykh veshchestv]. Prakticheskaya meditsina, (5), 7-10.
8. Чухрова М.Г. Пронин С.В., Рыбальчук Н.В., Иванова В.Э. Психические и психосоматические последствия потребления спайсов // Мир науки, культуры, образования. - 2015. - № 1. - С. 423-426.
Chukhrova MG, Pronin SV, Rybalchuk NV, Ivanova VE. (2015). Psychological and psychosomatic effects of spice consumption [Psikhicheskie i psikhosomaticheskie posledstviya potrebleniya spaysov]. Mir nauki, kul'tury, obrazovaniya, (1), 423-426.
9. Fergusson DM. (2004). Cannabis and psychosis accumulating evidence. Addiction, 99 (10), 1351-1352.
10. Fergusson DM, Boden JM, Horwood LJ. (2006). Cannabis use and other illicit drug use. Testing the cannabis gateway hypothesis. Addiction, 101 (4), 556-569.
11. Niemi-Pynttari JA, Sund R., Putkonen H. (2013). Substance-induced psychoses converting into schizophrenia: a register-based study of 18,478 Finnish inpatient cases. J. Clin. Psychiatry, 74 (1), 94-95.
Иванова Людмила Александровна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры психиатрии и наркологии Иркутской государственной медицинской академия последипломного образования - филиала ФГБОУ «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России (664079, г. Иркутск, Юбилейный, 100; e-mail: ivanova.l@bk.ru)
Ivanova Lyudmila Aleksandrovna - Candidate of Medical Sciences, Teaching Assistant at the Department of Psychiatry and Narcology of Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education - Branch Campus of the Russian Medical Academy of Continuing Professional Education (664079, Irkutsk, Yubileynyi, 100; e-mail: ivanova.l@bk.ru)
Терских Татьяна Владимировна - врач ОГБУЗ «Иркутский областной психоневрологический диспансер» (664022, г Иркутск, ул. Сударева, 6; тел.: (3952) 24-32-02; e-mail: ogbuz.iopnd@yandex.ru)
Terskikh Tatyana Vladimirovna - Physician at Irkutsk Regional Psychoneurologic Dispensary (664022, Irkutsk, Sudareva str., 6; tel.: (3952) 24-32-02; e-mail: ogbuz.iopnd@yandex.ru)
Тарасенко Татьяна Владимировна - заведующая 11-м женским психиатрическим отделением ОГБУЗ «Иркутский областной психоневрологический диспансер»
Tarasetrno Tatyana Vladimirovna - Head of the 11th Psychiatric Department for Women of Irkutsk Regional Psychoneurologic Dispensary l
Иванова Любовь Валерьевна - ординатор кафедры психиатрии и наркологии Иркутской государственной медицинской академия последипломного образования - филиала ФГБОУ «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
Ivanova Lyubov Valeryevna - Resident at the Department of Psychiatry and Narcology of Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education - Branch Campus of the Russian Medical Academy of Continuing Professional Education
