CC BY
39
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Оригинальные исследования
Original Researches
УДК 616.37-002-036.11-009.7-085.212
АНАРЮЩЕНКО В.П., АНАРЮЩЕНКО А.В, КУНОВСЬКИЙ В.В. Льв/вський нацюнальний медичний унверситет ¡мен/ Аанила Галицького
ФАРМАКОТЕРАП1Я БОЛЬОВОГО СИНДРОМУ У ХВОРИХ
НА ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ
Резюме. З метою тдвищення ефективностi фармакотерапп больового синдрому у хворих на гострий панкреатит опрацьовано схему мультимодально'1' аналгезп на основi поеднаного використання несте-роТдних протизапальних препаратiв (т'екцшних) та коаналгетишв — сучасних спазмолтичних лтар-ських засобiв комбтовано'1 дп, зокрема Ентероспазмлу, що приймають перорально. Здшснено порiвняль-ну оцнку динамки больового синдрому в основнш грут пацiентiв (n = 32) при застосуванн зазначено'1' схеми знеболювання та в груш порiвняння (n = 11) при використант традицшних аналгетитв за до-помогою оригнально'!' вiзуально-аналоговоi шкали оцнювання iнтенсивностi болю. Констатовано, що у хворих основно'1' групи виражетсть больового синдрому на третю добу становила 6,0 ± 1,2 бала, а в груп порiвняння — 12,0 ± 1,8 бала. При реалiзацii запропоновано'iмедикаментозно'1' схеми спостеркалось вi-рогiдне зменшення киьтсного показника болю впродовж трьох дiб, тодi як при традицшнш аналгезп подiбна тенденция не проявлялась. Констатовано також бльш виражене усунення диспептичних про-явiв i ^aiшчних тарентгенологiчних ознак парезу кишечника. Запропонована схема фармакотерапп болю ефективна при гострому панкреатитi та вiдповiдае сучаснш концепцп fast track хiрургii («швидтсний шлях у хiрургii»).
Ключовi слова: гострий панкреатит, мультимодальне знеболювання.
Вступ
Серед широкого кола компоненпв комплексного лжування хворих на гострий панкреатит (ГП) шве-лювання або повне кутрування больового синдрому (БС) набувае особливого значення [1, 3, 9, 11]. Це зумовлено тим, що штенсивний больовий синдром, що притаманний ГП, не тшьки негативно впливае на психоемоцшний стан пащента, але й становить важливу ланку патогенетичного ланцюга розвитку та прогресування захворювання. Бшь при ГП форму-еться за умови поеднання рiзних чинниюв, зокрема таких, як розтягнення очеревини внаслщок запального набряку як само! пщшлунково! залози, так i за-очеревинно! парапанкреатично! клггковини, шдви-щення тиску в м1жчасточкових протоках i головнш протощ залози, шеми органа за рахунок порушення штра- та позаорганного кровотоку, спазму м'язових елеменпв як протоково! системи, так i переважно патли (особливо при бшарному панкреатит^, а
також внаслщок метеоризму та парезу товсто! кишки, що виникають при ГП. Порiвняно з проявами БС при шших гострих хiрургiчних захворюваннях оргашв черевно! порожнини вiн вiдрiзняеться особливою сталютю i недостатньою ефективнiстю кут-рування при застосуваннi сучасних знеболювальних медикаментозних засобiв. У зв'язку з цим опрацю-вання оптимальних схем фармакотерапп БС при ГП набувае особливо актуального значення.
Мета роботи: вивчити ефективнють фармакотерапп! БС при ГП за принципом мультимодально! аналгезп з поеднанним використанням нестерощ-них протизапальних препаратiв (НПЗП) та сучасних спазмолггичних лiкарських засобiв.
© Андрющенко В.П., Андрющенко Д.В.,
Куновський В.В., 2014 © «Медицина невщкладних сташв», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
Оригинальные исследования / Original Researches
Матер1али та методи
Проаналiзовано результати лГкування вибГрково! групи пацieнтiв iз ГП — 43 особи, яю перебували в мiському панкреатологiчному центрГ на базi клiнiки загально! хГрургГ! Львiвського нацiонального медич-ного ушверситету iменi Данила Галицького. Дiагноз захворювання встановлювався на пiдставi оцiнки результата клiнiчних, лабораторно-бiохiмiчних, променевих (ультрасонографiя, комп'ютерна томо-графiя, рентгеноскопiя) та шструментальних (фь брогастродуоденоскопiя, вщеолапароскоп1я) мето-дiв обстеження.
Вiк пацieнтiв коливався вщ 32 до 65 рокiв (47,5 ± 6,1 року). Чоловiкiв було 29, жшок — 14. Тривалють захворювання на момент гостталГза-цц — вiд 1 до 4 дiб, однак у бiльшостi (67 %) вона становила 2 дш, причому у 23 % спостережень був швидкопрогресуючий розвиток захворювання.
За елолопчним чинником етанольний панкреатит виявлявся у 29 хворих (67 %), бтарний — у 14 осГб (33 %). Зпдно з критерiями Атланта (1992, 2007), в обстеження було включено пащенлв iз помiрно тяжким перебiгом захворювання, оскГль-ки хворi з тяжким i вкрай тяжким ГП вимагали лГкування в умовах реанiмацiйного вГддшення з обов'язковою епiдуральною анестезieю як важ-ливим компонентом знеболювання. Весь контингент госпiталiзованих за принципом «слшого конверта» було подiлено на двi групи. До основно! вiднесенi 32 хворГ, у яких для кутрування больо-вого синдрому реалiзовувалося мультимодальне знеболювання. Спочатку призначалися неошо'вд-н аналгетики — НПЗП в ш'екцшнш формi, якi е базисом схем мультимодально! аналгезГ! [12, 14], у поеднанн iз спазмолiтиками М-холшолггично! дГ!. Впродовж подальшого лiкування за принципом стушнчасто! терапГ! застосовувалися НПЗП (ш'екцшш) з переходом на коаналгетики — сучас-нi спазмолiтичнi препарати з комбшованим меха-нiзмом да, якi приймали перорально. Друга група, порiвняльна, об'еднувала 11 хворих, у лжуванш яких використовувалися виключно традицшш знеболювальнi медикаментознi засоби (ненарко-тичн аналгетики).
Опрацьована схема мультимодально! аналге-зГ1, що Грунтувалася на елопатогенетичних засадах розвитку ГП, включала загальноприйнятГ аналгетики першого ступеня знеболювання (за критерГями ВООЗ, 1986), НПЗП упродовж усього перюду призначення (за прийнятими схемами вве-дення) з поеднанням !х у першу добу з ш'екцшним М-холГнолГтиком, а з другого дня — Гз препаратом комбшовано! дГ! Ентероспазмгл у пероральнш фор-мГ (по 2 капсули три рази на день), що мютить спаз-молГтичний компонент флороглюцинол дегГдрат (селективний блокатор кальцГевих каналГв гладко! мускулатури шлунково-кишкового тракту (ШКТ)) та симетикон, що мае здатшсть пщсилювати зне-болюючий ефект за рахунок нормалГзацГ! процесу ноцицепцГ! завдяки Гстотному зменшенню парезу та метеоризму з досягненням максимально! концен-
трацГ! лГкарського засобу у плазмГ кровГ впродовж одше! години. Додатковий позитивний ефект при використанш препарату Грунтувався на його сис-темнГй бюдоступносл, що забезпечуе зменшення спазму елеменлв гладко! мускулатури Гнших вну-тршшх органГв.
АналГз ефективностГ фармакотерапГ! за запро-понованою мультимодальною схемою проводився на тдставГ оцГнки штенсивносл больового синдрому, що визначався на шдставГ суб'ективного сприйняття його кожним пацГентам ГндивГдуально за допомогою вГзуально-аналогово! шкали згГдно з Патентом на корисну модель № 43219 А61В 10/00 Украша [8]. Використовувалася лшшна шкала, у якш цифровий показник штенсивносл болю (1—20 балГв) корелював Гз певним кольоровим аналогом. За 20-бальною системою визначався стутнь болю з градацГею отриманих даних на п'ять рГвшв: вщсут-нш (бГлий колГр), слабкий (зелений колГр), помГр-ний (жовтий колГв), сильний (коричневий колГр), нестерпний (червоний колГр) у чотирибальному варГантГ кожний. Швелювання парезу товсто! кишки та метеоризму ощнювалося як за суб'ективними проявами (зменшення нудоти, зникнення блювоти та вщчуття здуття живота), так Г за даними оглядово! рентгеноскопп/рентгенографп черевно! порожни-ни (в динамвд).
Результати та Тх обговорення
АналГз штенсивносл БС у групах обстежених за якГсними характеристиками (табл. 1) показав, що на момент надходження в клшГку нестерпний бГль проявлявся у 8 (25 %) хворих основно! Г у 3 (27 %) пащенлв порГвняльно! групи, а сильний БС — вщ-повщно у 22 (69 %) Г 6 (58 %) пащенлв. Тобто у пере-важно! бшьшосл госпггалГзованих у клГнГчнГй картинГ захворювання домшував виражений больовий синдром.
При аналГзГ динамГки нГвелювання БС (у кГль-кГсному вимГрГ в балах) встановлено (табл. 2), що в основнш грут хворих спостерГгалось статистич-но вГрогГдне зменшення ступеня штенсивносл болю упродовж трьох дГб застосування мультимодально! анестезГ! — вГд 19,0 ± 1,2 бала до 6,0 ± 1,2 бала, тобто вГд нестерпного Г сильного болю до слабкого. В той час як у грут порГвняння подь бно! динамГки не вГдмГчалося. I хоча на третю добу зменшення болю констатовано в усГх пащенлв порГвняльно! групи, однак цей показник був ви-щим — 12,0 ± 1,8 бала проти 6,0 ± 1,2 бала. НГвелювання БС в основнш груш на другу Г третю добу лжування було статистично вГропдним на вщмшу вГд групи порГвняння.
ОкрГм цього, у 3 хворих основно! групи, незва-жаючи на проведення мультимодально! анестезГ! за запропонованою методикою, а також штенсивно! медикаментозно-шфузшно! терапГ!, не вдалося до-сягти позитивного ефекту з ютотним нГвелюванням БС. ПеребГг захворювання у них ускладнився ви-никненням та прогресуванням гнГйно-некротичних мюцевих, а також системних ускладнень, що зумо-
Оригинальные исследования / Original Researches ^ш
Таблиця 1. Характеристика больового синдрому у групах обстежених на момент госпiталiзацil
Групи хворих 1нтенсившсть БС
Нестерпний, n (%) Сильний,n (%) Помiрний, n (%) Слабкий,n (%)
Основна (n = 32) 8 (25) 22 (69) 2 (6) -
Порiвняльна (n = 11) 3 (27) 6 (58) 1 (7,5) 1 (7,5)
Таблиця 2. Динам1ка ¡нтенсивност1 больового синдрому (у балах)
Групи хворих При надходженш Перша доба Друга доба Третя доба
Основна (n = 32) 19,0 ± 1,2 16,0 ± 2,2* 11,0 ± 1,1* 6,0 ± 1,2*' **
Порiвняльна (n = 11) 18,0 ± 1,4 15,0 ± 1,6 14,0 ± 1,4* 12,0 ± 1,8*
Примтки: * — Р < 0,005 порiвняно з показником при надходженш; ** — Р < 0,005 при порiвняннi першоi i другоГ груп.
вило необхщшсть операцшного л1кування. Отже, неефектившсть кутрування БС при використант запропоновано! схеми являла собою опосередкова-ний показник прогнозу перебяу га сгупеня тяжкост захворювання.
Анал1з динам1ки диспептичних прояв1в, зокре-ма нудоги, блювання, здутгя живота, внаслщок порушення моторно-евакуацшно! функщ! ШКТ, зокрема парезу кишечника, дозволив дшти висно-вку, що в основнш груп1 пац1ент1в диспептичн1 порушення (нудота та блювання) зникали на другу добу у 28 пащенпв (87,5 %), у переважно! бшьшосп обстежених не визначалися клшчш та рентгено-лог1чн1 (пневматизац1я кишечника) ознаки парезу. У хворих групи пор1вняння також спостераалося зменшення диспептичних прояв1в, однак воно було б1льш повшьним. Так, в1дчуття нудоти та метеоризм залишалися остаточно не л1кв1дованими на другу добу у 7 (64 %), а на третю — у 3 (27 %) пащенпв. Результати оглядово! рентгеноскопп орган1в черев-но! порожнини в т1 ж сам1 терм1ни п1дтверджували наявн1сть залишкового парезу кишечника.
Запропонований H. Kehlet [14] принцип муль-тимодально! аналгезй, зм1ст яко! полягае у поедна-ному застосуванн1 медикаментозних засоб1в р1зно! фармаколопчно! дц, що призводить до сумарного пщсилення знеболюючого ефекту, вщкрив нов1 можливост1 у вир1шенн1 проблеми кутрування БС у клтчнш медицин i, зокрема, в абдом1нальн1й х1рургп [2, 5, 6]. Для практично! реалiзащ! його ви-користовуються комбшащ! як рiзних iн'екцiйних лiкарських засобiв, так i методик репонарно! (про-вщниково!) анестезп [7]. Разом iз тим сучасна кон-цепцiя fast track хiрургi! («швидюсний шлях у хь рурп!») [10, 12, 13] передбачае набiр мiнiмально iнвазивних методiв знеболювання та операцiйних прийомiв. У зазначеному контекст запропонована схема кутрування БС при ГП, що показала свою ефективтсть, передбачае ютотне зменшення числа внутршньом'язових iн'екцiй за рахунок переходу на пероральний шлях уведення лжарських засобiв. Подiбний пiдхiд iстотно зменшуе вiрогiд-шсть виникнення пiсляiн'екцiйних ускладнень, зокрема таких як гематома, запальний шфшьтрат, шсляш'екцшний абсцес.
Висновки
1. Фармакотерапiя БС при ГП за принципом мультимодально! аналгезй з використанням су-часних спазмолiтичних лiкарських засобiв ком-бшовано! дГ! i НПЗП являе собою патогенетично обГрунтований та ефективний компонент медика-ментозно! терапи у хворих i3 помiрно тяжким пере-бяом захворювання.
2. Включення в схему знеболювання в ранньому перюду гостталГзаци препарату ЕнтероспазмГл Гз подвГйним мехашзмом дц забезпечуе надГйне кут-рування БС упродовж 2—3 дГб.
3. Ефектившсть/неефектившсть БС при використант запропоновано! схеми може слугувати опосередкованим критерГем прогнозування перебь гу та ощнювання тяжкостГ ГП.
Список л1тератури
1. Anani3 ефекmuвносmi дiaгностики та лжування хворих на гострий панкреатит / В.Г. Мшалов, А.О. Бурка, В.В. Храпач [та т.]//Клтчна хiрургiя. — 2009. — № 7—8. — С. 91-93.
2. Велигоцкий Н.Н. Современные подходы к лечению острого деструктивного панкреатита / Н.Н. Велигоцкий, А.Н. Велигоцкий // Сучаст медичт технологи. — 2010. — № 1. — С. 67-70.
3. Дронов О.1 Тактика л^вання хворих з гострим некро-тичним панкреатитом/ О.1. Дронов, О.1. Ковальська//Хiрургiя Украгни. — 2008. — № 4 (додаток 1). — С. 80-90.
4. Кондратенко П.Г. Комплексное лечение острого небилиар-ного инфицированного некротического панкреатита/П.Г. Кондратенко, И.В. Ширшов // Сучаст медичт технологи. — 2011. — № 3-4. — С. 165-169.
5. Мини-инвазивные хирургические технологии в комплексном лечении больных острым панкреатитом на различных этапах его развития / Б. С. Запорожченко, О.Б. Зубков, И.Е. Бородаев, П. Т. Муравьев // Харьковская хирургическая школа. — 2009. — № 2.1 (33). — С. 101-104.
6. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии / В.С. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфинд[и др.]//Consilium medicum. — 2000. — T. 2, № 9, online.
7. Синицин Ю.П. Подходы к обезболиванию в интра- и постоперационном периоде // Казанский медицинский журнал. — 2009. — № 2. — С. 202-206.
8. Пат. № 43219 А 61В 10/00 Украгна. СпоЫб визначення ступеня болю у хворих iз травмою грудног клтки та живота у ранньому перiодi захворювання за допомогою вiзуально-аналоговог шкали/Куновський В.В., Матвшчук Б.О., Квт А.Д., Магльований В.А. — № u 200901908; заяв. в^д 03.03.2009; опубл. 10.08.09, Бюл. № 15, 2009.
Рригинальные исследования / Original Researches
9. Acute pancreatitis: diagnosis, prognosis and treatment / J.K. Carroll, B. Herrick, T. Gipson, S.P. Lee // Am. Fam. Physician. - 2007. - Vol. 75. - P. 1513-1520.
10. A prospective clinical study for multimodal «fast track» rehabilitation in elective pancreatic cancer surgery/M.W. Wichmann, M. Roth, K..W. Jauch, C.J. Bruns // Rozhl. Chir. - 2006. -Vol. 85. - P. 169-175.
11. Beger H.G. Severe acute pancreatitis. Clinical course and management/H.G. Beger, B.M. Rau// World. J. Gastroenterol. -2007. - Vol. 13, № 38. - P. 5043-5051.
12. Colonic Surgery with Accelerated Rehabilitation or Conventional Care / L. Basse, J.E. Thorbol, K. Lossl, H. Kehlet // Dis. Colon. Rectum. — 2004. — Vol. 47. — P 271-278.
13. Grigoraç I. Fast-trach surgery — a new concept — the perioperative anesthetic management// Jurnalul de Chirurgie, Iasi. — 2007. — Vol. 3, № 2. — P. 89-91.
14. Kehlet H. Labat Lecture 2005. Surgical stress and postoperative outcome — from here to where?//Reg. Anesth. Pain Med. — 2006. — Vol. 31. — P. 47-52.
OTpuMaHO 08.02.14 ■
Андрющенко В.П., Андрющенко А.В., КуновскийВ.В. Львовский национальный медицинский университет имени Аанила Галицкого
ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ
Резюме. С целью повышения эффективности фармакотерапии болевого синдрома у больных острым панкреатитом разработана схема мультимодальной аналгезии на основе сочетанного использования нестероидных противовоспалительных препаратов (инъекционных) и коа-нальгетиков — современных спазмолитических средств комбинированного действия, в частности Энтероспазми-ла, которые принимают перорально. Проведена сравнительная оценка динамики болевого синдрома в основной группе пациентов (n = 32) при использовании данной схемы обезболивания и в группе сравнения (n = 11) при применении традиционных анальгетиков с помощью оригинальной визуально-аналоговой шкалы оценки интенсивности боли. Констатировано, что у больных основной группы выраженность болевого синдрома на третьи сутки составляла 6,0 ± 1,2 балла, а в группе сравнения — 12,0 ± 1,8 балла. При реализации предложенной медикаментозной схемы отмечалось достоверное уменьшение количественного показателя боли в течение трех суток, в то время как при назначении традиционных анальгетиков подобная тенденция не проявлялась. Установлено более выраженное устранение диспептических проявлений, а также клинических и рентгенологических признаков пареза кишечника. Предложенная схема фармакотерапии боли эффективна при остром панкреатите и соответствует современной концепции fast track хирургии («скоростной путь в хирургии»).
Ключевые слова: острый панкреатит, мультимодальное обезболивание.
Andryuschenko V.P., Andryuschenko D.V., Kunovsky V.V. Lviv National Medical University named after Danylo Galytsky, Lviv, Ukraine
PHARMACOTHERAPY OF THE PAIN SYNDROME IN PATIENTS WITH ACUTE PANCREATITIS
Summary. With purpose of efficiency improving of the pain syndrome pharmacotherapy in patients affected by acute pancreatitis we elaborated the scheme of multimodal analgesia based on combined usage of non steroid anti-inflammatory preparations (injections) and coanalgetics — modern spasmo-litic medical remedies of combined action, particularly Entero-spasmil, for oral administration. There has been implemented comparative evaluation of pain syndrome dynamics in the main group of patients (n = 32) during applying the noted scheme of analgesia and comparative group (n = 11) when using traditional analgesics helping original visual analogue scale for intensity pain assessment. It was noted that that in patients of the main group a pain syndrome on third day was 6.0 ± 1.2 points, in the comparative group — 12.0 ± 1.8 points. During implementation of proposed drugs scheme we observed probable decreasing of quantitative pain index during three days while in traditional analgesia this similar tendency was absent. There was found more significant normalization of dyspeptic signs and clinical and radiological signs of the gut paresis. The proposed scheme for pharmacotherapy of pain manifests its effectiveness in acute pancreatitis and corresponds to the modern concept of fast track surgery («express way in surgery»).
Key wоrds: acute pancreatitis, multimodal analgesia.
