CC BY
15FACTORII DE RISC AI ABANDONULUI §I AI E§ECULUI TRATAMENTULUI STRICT SUPRAVEGHEAT AL TUBERCULOZEI
Stela1 BIVOL, Otilia2 SCTELNICIUC, Carolina2 CERNICIUC, Ana2 CIOBANU, Mihai CIOCANU1
1USMF N. Testemitanu Catedra de Sänätate Publicä çi Management N. Testemitanu 2Centrul National de Management în Sänätate
Summary
Risk Factors Associated with Default and Failure of Directly Observed Treatment for Tuberculosis
BACKGROUND: In the Republic of Moldova the success rates of TB treatment remain low (62% in 2007). GOAL: To identify and measure factors associated with DOT failure and default. METHODS: a retrospective case-control study of 99 cases (registeredcases of treatment failure or default) and 198 controls (new TB cases that were still under TB treatment).
RESULTS: Outpatient DOT program was correctly implemented in only 21.3% of cases and 33.2% of controls. Most significant predictors of adherence to treatment were: attending a physician for outpatient DOT within 5 days after hospital discharge (55.6% of cases and 74.2% of controls) and correct knowledge of length of treatment (62.8% cases and 80.2% controls). CONCLUSIONS: TB treatment success rate depends mostly on the health care providers, such as patient management, quality of medical care, continuity of health care, and information given to the patient about TB disease and treatment.
Key words: tuberculosis treatment, default, adherence. Резюме
Факторы риска, ассоциированные с прерыванием курса противотуберкулезной контролируемой терапии
АКТУАЛЬНОСТЬ. В Республике Молдова уровень успешного лечения туберкулеза остается низким (62% в 2007 г.). ЦЕЛЬ. Oпределить и измерить факторы, связанные с прерыванием лечения ТБ. МЕТОДЫ. Pетроспективное исследование типа „случай-контроль", основанноe на опросе 99 случаев (зарегистрированных случаев прерывания лечения туберкулеза) и 198 случяев в контрольной группе (новых случаев заболевания туберкулезом, которые находятся в фазе продолжения лечения туберкулеза). РЕЗУЛЬТАТЫ. Амбулаторный DOT был соблюден только в 21,3% случаев и 33,2% случяев в контрольной группе. Наиболее значимыми факторами приверженности к лечению ТБ были обращаемость к врачу для амбулаторного DOT в течение 5 дней после выписки из стационара (55,6% случаев и 74,2% - в контрольной группе) и правильные знания о продолжительности лечения (62,8% случаев и 80,2% - в контрольной группе). ВЫВОДЫ. Успех лечения туберкулеза в основном зависит от поставщиков меди-цинскихуслуг, своевременного перенаправления пациента, качества медицинской помощи, преемственности, и также от качества информации, предоставляемой пациенту о болезни и лечении туберкулеза.
Ключевые слова: лечение туберкулеза, прерывание лечения, приверженность
Actualitatea temei
Conform datelor Organizatiei Mondiale de Sânâtate (OMS) tuberculoza (TB) este o impor-tantâ problemâ de sânâtate publicâ în regiunea Europei de Est, iar Republica Moldova se plaseazâ pe locul 2 printre cele 53 de târi ale regiunii euro-pene [OMS, 2006]. Incidenta globalâ a TB a atins cele mai înalte cifre în anul 2005, cu un numâr absolut de 5632 de cazuri (133.9 cazuri la 100 000 populatie), fiind apoi în descreyere u§oarâ, în anul 2009 înregistrându-se 4747 de cazuri de TB (115,8 cazuri la 100 000 populatie). Rata mor-talitâtii persoanelor cu TB a înregistrat o u§oarâ creçtere în ultimii ani - de la 15,5 în 2002 la 17,3 în 2008 [INF Ch. Draganiuc, 2009].
Republica Moldova a adoptat în 2001 Strate-gia OMS în controlul tuberculozei (DOTS), anga-jându-se sâ atingâ nivelul global de detectare a 70% din cazurile de TB, cu un procent de 85% de tratament cu succes al cazurilor. Strategia DOTS a fost aplicatâ rapid, acoperind întreaga tarâ în ianuarie 2004 [MS, 2001]. Drept urmare, rata de depistare a cazurilor de TB cu sputâ pozitivâ a crescut semnificativ, ajungând la 67% în 2007, în comparatie cu 41% în 2001 [OMS, 2008].
Totodatâ, în pofida tuturor mâsurilor între-prinse pentru a optimiza acceptarea §i accesul la tratament, rata de succes a tratamentului strict supravegheat (DOT) pentru noile cazuri TB cu sputâ pozitivâ, nu a crescut în ultimii ani. Rata de succes a DOT pentru cazurile noi de TB cu sputâ pozitivâ înregistrate în perioada 2001-2006, la nivelul de 66% [INF Ch. Draganiuc, 2009], în timp ce scopul Programului DOTS este sâ vindece cel putin 85% din pacientii cu sputâ pozitivâ [MS, 2001]. Cazurile de abandon §i de e§ec al tratamentului sunt principala cauzâ a ratei reduse de succes al tratamentului în Moldova. Astfel, din numârul total de cazuri noi de TB cu sputâ pozitivâ care au început tratamentul TB în perioada 2001-2006, 24% au fost pacienti care au abandonat tratamentul sau a câror tratament a e§uat.
Factorii de risc asociati cu e§ecul §i aban-donul tratamentului trebuie studiati, pentru a propune mâsuri eficiente de sporire a ratei de succes a tratamentului. Prezentul studiu a urmâ-
rit scopul de a examina în mod cantitativ §i calitativ factorii asociati cu cazurile de abandon §i de e§ec al tratamentului.
Material fi metode de cercetare
Studiul este unul de tip caz-martor, retrospectiv, bazat pe un chestionar.
Definitia cazurilor fi a martorilor
Populatia sursa a fost formatâ din toti pacientii noi înregistrati cu TB pulmonarâ activâ cu sputâ po-zitivâ în perioada 1 ianuarie 2006 - 31 martie 2007 §i care au început tratamentul pentru TB, cu rezultate cunoscute sau necunoscute.
Definitia cazului .cazuri de TB pulmonarâ activâ cu sputâ pozitivâ, care au intrat în tratament în perioada 1 ianuarie 2006 - 31 martie 2007 §i al câror tratament s-a soldat cu e§ec sau abandon. Este considerat e$ec al tratamentului un pacient nou cu TB care râmâne pozitiv la examenul de sputâ dupâ 5 sau mai multe luni de tratament. Abandon al tratamentului este considerat cazul în care un pacient nou cu TB a intrerupt tratamentul pentru 2 luni sau mai mult [OMS, 1997].
Definitia martorului: orice caz activ de TB cu sputâ pozitivâ, care a fost identificat §i înregistrat în perioada 1 ianuarie 2006 - 31 martie 2007, care a început tratamentul §i încâ se aflâ sub tratament la data de selectare a martorului (rezultatele fiind încâ necunoscute). Pacienti din grupul-martor tre-buie sâ corespundâ tuturor criteriilor de includere §i excludere.
Colectarea datelor. Eçantionul constâ din 99 de cazuri §i 198 de martori care au fost combinati conform criteriilor de sex §i vârstâ (corespundere în intervale de 5 ani). Cazurile au fost selectate oferind posibilitatea de a participa la studiu fiecârui pacient care a înregistrat abandon sau e§ec al tratamentului în perioada 1 ianuarie 2006 - 31 martie 2007. Pentru fiecare caz au fost selectati doi pacienti în grupul-martor, standartizând conform criteriilor de vârstâ (±5 ani) §i sex. Pentru colectarea datelor a fost utilizat un chestionar cu întrebâri închise, prin care au fost evaluati factorii personali de comportament, comunicarea pacient-medic, severitatea bolii §i simptomele raportate la începutul studiului, evolutia bolii, factorii socioeconomici, aderenta §i complian-ta pacientului, precum §i cuno§tintele despre TB §i tratamentul acesteia. Chestionarul a fost elaborat de echipa de studiu în baza revistei literaturii privind factorii ce influenteazâ aderenta la tratamentul TB [Chakaya, 2002; Helbling, 1996; Kaona, 2004; Mishra, 2005, 2006; Nuwaha, 1997; Szczuka, 2005; Wares, 2003]. Datele au fost colectate în baza interviurilor
fatä in fatä. ínainte de a demara interviul, a fost dat citirii consimtämantul informat §¡ s-a obtinut acordul. Dupä completarea chestionarului, participantul a primit remunerare.
Analiza datelor
Fiecare chestionar a fost validat de cätre coor-donatorul lucrului in teren. Datele au fost inregistrate §i analizate cu ajutorul programului SPSS. Calitatea a fost asiguratä prin introducerea dublä a datelor. Analiza datelor a inceput prin revizuirea caracteristicilor cazului in conformitate cu factorii de aderentä, apoi s-a orientat asupra asociatiilor bidimensionale, utili-zand testele x2 pentru datele categorice §i calculand raportul probabilitätilor pentru principalele rezultate ce prezintä interes
Consideratii etice
Protocolul de studiu a fost revizuit §i aprobat pentru consistenta principiilor etice de efectuare a studiilor pe subiecti umani de cätre Grupul Tehnic de Lucru (GTL), Monitorizarea §i Evaluarea Consiliului National de Coordonare pentru Programele Nationale de Prevenire §i Control TB §i HIV/SIDA/ITS §i de Comitetul National de Eticä. Protocolul studiului a fost aprobat de Comitetul National de Eticä la data de 22 iunie 2007.
Rezultate obtinute
Grupurile-caz (C) §i grupurile-martor (M) sunt omogene in ceea ce prívente distributia caracteristicilor socio-demografice: a sexului (79,8% bärbati la C §i M), varstei (22,2% C §i 20,7% M au varsta 18-30 ani, 58,6% C §i 58,0%M au 31-50 ani §i 19,2% C §i 21,2% M au 51 ani §i mai mult), mediului de re§edintä (13,1% C §i 15,7% M din municipii, 69,7% C §i 65,2% M din orä§ele §i 17,2% C §i 19,2% M din mediul rural), studiilor (97% C §i 91,9% M au finisat studiile primare §i secundare), statutului civil (52.5% C §i 57.4% M sunt cäsätoriti), angajärii in campul muncii (52,7% C §i 43,6% M sunt §omeri), nivelului veniturilor (50,0% C §i 40,3% M nu au surse de venit) §i migratiei (48,5% C §i 52,0% M au fost plecati pentru mai mult de o lunä), färä diferente statistice semnificative intre grupuri (p>0,05).
Factorii asociati cu tratamentul TB fi aderenta la tratament
Majoritatea respondentilor (82,8% din cazuri §i 88,9% din pacientii grupului-martor) au fost internati in spital in timpul fazei intensive pentru 50-60 de zile, iar folosirea medicamentelor a fost aproape intotdeauna supravegheatä de personalul medical (96,0% din cazuri §i 95,5% din pacientii grupului-martor) (tabelul 1). Majoritätii respondentilor li s-au
oferit médicamente gratis, dar diferenta dintre ca-zuri (92,9%) §i pacientii din grupul-martor (98,9%) e semnificativâ din punct de vedere statistic (p=0,03), constituind unicul factor din faza intensivâ asociat cu riscul sporit de abandon sau de e§ec al tratamentului. Majoritatea pacientilor au continuat tratamentul dupâ faza intensivâ, însâ diferenta e semnificativâ: numai 90,8% de cazuri în comparatie cu 99,0% de pacienti din grupul-martor; statistic semnificativâ (p<0.001).0 proportie de 94,3% de cazuri §i 98,9% de bolnavi din grupul-martor au raportat vizite la medic dupâ faza de spitalizare, dar numai 55,6% de cazuri §i 74,2% de pacienti din grupul-martor (p<0,001)au vizitat medicul în primele cinci zile dupâ externare. În faza de continuare s-au înregistrat valori reduse de tratament strict supravegheat: 77,8% de cazuri §i 78,5% de bolnavi din grupul-martor au declarat câ au fost supravegheati când luau medicamentele.
Aderenta la tratament a fost evaluatâ atât în faza intensivâ, cât §i în cea de continuare. Numai 11,2% de cazuri §i 4,6% de pacienti din grupul-martor (p=0,03) au omis dozele de medicamente în zilele de odihnâ în perioada de spitalizare. În faza de continuare, numârul celor care au raportat omiterea
dozelor de medicamente a fost mai mare: 44,4% de cazuri §¡ 19,9% de bolnavi din grupul-martor au omis cel putin o dozá (p<0,001). La intrebarea de cate ori pe sáptámaná au mers la medic pentru administra-rea medicamentelor TB in perioada de continuare, numai 21,3% de cazuri §i 33,2% de pacienti din grupul-martor au ráspuns „de trei ori pe sáptámaná", adicá numárul corect de vizite. ín acela§i timp, 30,3% de cazuri §i 25,5% de pacienti din grupul-martor au sustinut cá au vizitat de mai mult de 3 ori pe sáptámaná medicul pentru obtinerea medicamentelor, ceea ce ne dovede§te cá ráspunsul nu este sincer §i nu corespunde realitátii. (Tabelul 1)
Factorii asociati comunicárii pacient-medic §i cuno§tintele pacientilor despre boalá §i tratament Majoritatea respondentilor au afirmat cá au avut incredere in medici (82,7% de cazuri §i 88,3% de pacienti din grupul-martor, p>0,05) §i cá au urmat recomandárile acestora (99,0% de cazuri §i 99,5% de bolnavi din grupul-martor, p>0,05). Un numár redus de pacienti au márturisit faptul cá au solicitat o a doua opinie referitoare la boalá §i tratament (7,1% de cazuri §i 3,5% de bolnavi din grupul-martor). Respondentii au demonstrat cuno§tinte modeste
Tabelul 1.
Distribuirea factorilor ce determinó tratamentul, aderenta §i corelatia acestora cu abandonul §i cu e§ecul tratamentului TB
Nr. Cazuri Martori P
Factorii ce determina tratamentul în faza intensiva
Au fost internati în spital timp de 50-60 de zile 297 82,8% 88,9% 0,15
Cunosc medicamentele luate pentru TB 296 43,9% 43,4% 0,93
Li s-au oferit preparate gratuite 294 92,9% 98,0% 0,03
Au fost supravegheati cînd au luat medicamentele 297 96,0% 95,5% 0,84
Au luat remediile timp de doua luni complete 297 64,9% 71,6% 0,25
Au avut efecte adverse 297 53,5% 54,0% 0,93
Nr. Cazuri Martori P
Factorii ce determina tratamentul în faza de continuare
Au continuat sa ia medicamente TB dupa 2 luni 296 90,8% 99,0% <0,001
Au vizitat medicul dupa externarea din spital 272 94,3% 98,9% 0,02
Au mers la medic în primele 5 zile dupa externare 297 55,6% 74,2% 0,001
Au fost supravegheati când au luat preparatele 285 77,8% 78,5% 0,90
Sursa de medicamente: 284 0,27
• Personalul medical a vizitat pacientul la domiciliu 11,1% 10,8%
• Pacientul a mers la medic 41,1% 51,0%
• Medicul a distribuit medicamentele 44,4% 37,1%
A fost o alta persoana responsabila de distribuirea medicamentelor 295 14,1% 15,7% 0,73
Aderenta la tratamentul TB
Au omis dozele cel putin o data la sfârçit de sàptâmânà în perioada de spitalizare 295 11,2% 4,6% 0,03
Au omis dozele de medicamente cel putin o data în perioada de spitalizare 297 13,1% 7,1% 0,09
Au omis dozele de remedii cel putin o data în faza de continuare 286 44,4% 19,9% <0,001
Au vizitat de trei ori pe sáptámáná medicul pentru obtinerea medicamentelor TB
în faza de continuare 285 21,3% 33,2% 0,02
Tabelul 2.
Distribuirea factorilor referitori la interactiunea medic-pacient, la cuno^tintele §i întelegerea bolii§i a tratamentului TB
Nr. Cazuri Martori P
Interactiunea medic-pacient
Increderea în medic 294 82,7% 88,3% 0,19
Informarea pacientului referitor la deciziile de tratament 266 77,6% 82,3% 0,37
Au urmat instructiunile medicilor 296 99,0% 99,5% 0,62
Au cerut o a doua opinie 297 7,1% 3,5% 0,18
Cuno^tinte opinii
Cunoçtinte corecte despre tratamentul TB 297 21,2% 31,3% 0,07
Opinia ca TB este o boala grava 286 65,6% 66,5% 0,63
Cunoaçterea faptului ca TB este o boala infectioasa 283 86,0% 92,6% 0,08
Cunoaçterea faptului ca TB poate fi tratata 286 91,7% 94,7% 0,31
Cunoçtinte despre durata tratamentului 250 62,8% 80,2% 0,003
Nr. Cazuri Martori P
Cunoçtinte despre metodele de tratament TB 265 67,8% 80,0% 0,03
Au primit materiale informative cu referire la TB 295 28,6% 28,9% 0,95
Dorinta de a urma tratamentul 296 99,0% 99,0% 0,99
despre tratamentul TB (62,8% de cazuri fatà de 8G,2% de martori §tiau durata corectà a tratamentului, p=G,GGB) §¡ despre faptul cà cea mai bunà metodä de tratare a TB este un regim medicamentos corect (67,8% de cazuri §i 8G,G% din martori, p=G,GGB). Cu-noçtinte cumulate corecte detineau numai la 21,2% de cazuri §i B1,B% de pacienti din grupul-martori. (tabelul 2)
Discutii
Analiza distributiei factorilor asociati tratamentului ne aratà cà aderenta În faza de spitalizare a fost mult mai bunà decât În faza de ambulatoriu a tratamentului. Atât pacientii din grupul de cazuri, cÎt §i cei din grupul-martor au raportat o ratà Înaltà de aderentà §i nivel DOT În perioada de spitalizare. Factorii asociati cu faza de spitalizare a tratamentului TB au aràtat cà pacientii sunt mai compliant În timpul spitalizàrii §i În cazul internàrii pe o perioadä mai Îndelungatà.
Aproximativ 1G% din cazuri au raportat cà nu au luat medicamente dupà douà luni de tratament; 5% constituie cazurile de abandon În perioada de tranzitie de la faza de spitalizare la cea de ambulatoriu. Numai jumàtate din bolnavii externati au mers la medicul de circumscripta În primele S zile dupà externare. Unul dintre cei mai important factori asociati cu aderenta este continuitatea Îngrijirii În perioada de tranzitie de la o fazà la alta. Rezultatele confirmà importanta interventiilor pentru Îmbunà-tàtirea continuitàtii Îngrijirii În perioada de tranzitie de la faza de spitalizare la cea de ambulator, §i pentru Îmbunàtàtirea gestionàrii pacientilor §i a transferului de pacienti.
Rata de aderentà raportatà a fost mare În timpul fazei de spitalizare §i mult mai redusà În faza de ambulatoriu a tratamentului. O Întrebare formulatä special pentru a verifica numàrul de vizite ale pacien-tului la medic În scopul obtinerii de medicamente TB În faza de continuare a evidentiat faptul cà mai putin de o treime din cazuri §i din martori au raportat trei vizite pe sàptàmânà §i o altà treime din ambele loturi au declarat cà au efectuat vizite mai mult de B ori pe sàptàmânà, ceea ce ne demonstreazà cà respondentii nu au fost sinceri, fiindcà În faza de continuare bolnavul nu primeóte medicamente TB mai des de B ori pe sàptàmânà. Aceastà Întrebare a relevat nerespectarea conditiilor de tratament strict supravegheat În mai mult de 7G% din cazuri. A§adar, se impun màsuri de ameliorare a continuitàtii tera-piei TB În faza de ambulatoriu.
Cunoaçterea mai bunà a TB §i a specificului tratamentului ei constituie factori protectori Împotriva abandonului tratamentului. Numai o cincime din cazuri §i o treime din bolnavii grupului-martor au dovedit cunoçtinte cumulate bune despre tratarea tuberculozei. Dat fiind faptul cà pacientii trebuie sà urmeze tratamentul pentru cel putin 6 luni, ar fi normal ca fiecare sà cunoascà cel putin durata corectà a terapiei, Însà 4G% din cazuri nu au §tiut-o. Circa 29% din respondent au mentionat cà au primit materiale informative cu referire la tratamentul TB. Este nece-sarà deci o mai bunà informare a pacientilor cu TB privind afectiunea lor §i despre tratament, precum §i Îmbunàtàtirea consilierii referitoare la tratament.
Relatia medic-pacient a demonstrat un nivel ridicat de Încredere a pacientilor În medici. Supra-vegherea bolnavilor de càtre medic la luarea me-
dicamentelor a redus riscul de abandon. O bunâ comunicare dintre ace§t¡ doi actori, respectarea in-structiunilor date de medic §i informarea pacientului referitor la deciziile de tratament constituie, a§adar, factori protectori ce reduc cazurile de abandon §i de e§ec.
Concluzii
Studiul a arâtat câ rata de succes a tratamentu-lui TB depinde, în primul rând, de factorii ce tin de prestatorii de servicii medicale, §i anume gestionarea pacientilor, calitatea serviciilor, informatiile oferite bolnavului despre TB §i despre tratamentul acesteia. Considerâm, de aceea, câ cele mai eficiente interven-tii ar fi cele directionate în sensul asigurârii continui-tâtii serviciilor de îngrijire a TB de câtre prestatori.
Sunt necesare interventii administrative pentru a institui un sistem mai eficient de referire a pacientilor în faza de tranzitie de la perioada de spitalizare la cea de regim ambulatoriu. Este necesar sâ fie promovatâ continuitatea tratamentului în faza de ambulatoriu, fiindcâ aderenta în aceastâ fazâ este mai redusâ decât în timpul spitalizârii.
Cunoçtintele mai bune despre tratamentul TB reduc riscul de abandon §i de e§ec, de aceea se impune sporirea eforturilor pentru instruirea pacientilor. Rezultatele tratamentului vor fi influentate de dez-voltarea capacitâtii de consiliere ale lucrâtorilor me-dicali §i de eficacitatea materialelor informational.
Bibliografie
1. Centrul National de Management în Sânâtate, Uni-tatea de Monitorizare $i Evaluare, SIME TB Database. Referintâ online, accesatâ la 28 martie 2009: http:// monitoring.mednet.md.
2. Chakaya J.M., Kibuga D., Tuberculosis re-treatment outcomes within the public service in Nairobi, Kenya, East Afr. Med. J.. 2002, Jan, 79(1):11-5.
3. Helbling P., Medinger C. et al., Outcome of treatment of pulmonary tuberculosis in Switzerland in 1996, Swiss Med. Wkly, 2002. Sep 7;132(35-36):517-22.
4. Institutul National de Ftiziopneumologie Ch. Draga-niuc, Republica Moldova. Raportanual2009 (nepub-licat).
5. Kaona F.A., Tuba M., et al., An assessment of factors contributing to treatment adherence and knowledge of TB transmission among patients on TB treatment, BMC Public Health, 2004, Dec., 29,4:68.
6. Ministerul Sänätätii, Programul National de Control al Tuberculozei in Republica Moldova, 2001-2005, 28 iunie 2001, aprobat prin Ordinul MS nr. 180/10 august, 2001.
7. Mishra P., Hansen E.H., Sabroe S., Kafle K.K., Adherence is associated with the quality of professional-patient interaction in Directly Observed Treatment Short-course, DOTS, Patient Educ. Couns., 2006, 63(1-2):29-37.
8. Mishra P., Hansen E.H., Sabroe S., Kafle K.K., Socio-economic status and adherence to tuberculosis treatment: a case-control study in a district of Nepal, in International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2005 9(10):1134-9.
9. Nuwaha F., Factors influencing completion of treatment among tuberculosis patients in Mbarara District, Uganda, East Afr. Med. J., 1997, Nov, 74(11):690-3.
10. Salami A.K., Oluboyo P.O., Management outcome of pulmonary tuberculosis: a nine year review in Ilorin, West Afr. J. Med.. 2003, Jun;22(2):114-9.
11. Szczuka I., Cohort analysis for treatment outcomes TB pulmonary cases bacteriologically confirmed in Poland, Pneumonol Alergol Pol.. 2005; 73(3):245-53.
12. Wares D.F., Singh S., et al., Non-adherence to tuberculosis treatment I the eastern Tarai of Nepal, International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2003, 7(4):327-35.
13. WHO Report 2008. Global Tuberculosis Control. TB country profile. Republic of Moldova. Online reference, accessed on March 28, 2009: http://www. who.int/GlobalAtlas/predefinedReports/TB/PDF_ Files/mda.pdf.
14. WHO 2006. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report2006. Geneva, World Health Organization (WHO/HTM/TB/2006.362). Referintä online, accesatä la 29 martie 2009: http:// www.who.int/tb/publications/global_report/2006/ pdf/full_report.pdf.
15. WHO 2007. Plan to Stop TB in 18 High-priority Countries in the WHO European Region, 2007-2015. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen. Referintä online, accesatä la 14 martie 2008: http://www.euro. who.int/document/E91049.pdf.
16. WHO 1997. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for national programs. Second edition, 1997.
Prezentat la 19.10.2010
Corresponding author Bivol Stela, MD, MPH, Coordinator Center for Health Policies and Studies tel.: +373 22 226 343
