Научная статья на тему 'Factorii clinici şi imunologici predictivi ai eşecului tratamentului tuberculozei pulmonare'

Factorii clinici şi imunologici predictivi ai eşecului tratamentului tuberculozei pulmonare Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
37
8
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
tuberculosis / immune reactivity / treatment failure / risk factors / туберкулез / иммунная реактивность. факторы риска / неудачное лечение

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Evelina Lesnic, Serghei Ghinda, Aurelia Ustian

Moldova reports the biggest incidence of tuberculosis and the lowest succes treatment rate among European region countries. The most of patients, 90%, the antituberculosis treatment failure, is correlated with social risk factors (social, economical low status, social-epidemiological cathegorie of the population) and biological factors (young age, male sex, some physiological conditions, associated deseases). Clinical factors (extensive clinical radiological forms, chronic evolution, multiple immune disturbances), therapeutical factors (empiric treatment of multidrug-resistant tuberculosis, treatment interruptions, individualised treatment) and administrative factors (interrupted suppling, suboptimal treatment quality) prevales in regions with deffi ciencies in heath care delivery. Sthereotip, non-adherent to treatment behaviour of patients is associated with all related factors. Risk factors association values more evident than the severity of an one risk factor. Assessment of clinical and immunological risk factors for anti-tuberculosis treatment failure is important before initiation of the anti-tuberculosis treatment, for establishing of risk reduction measures and increasing succes rate.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Клинические и имунологические предиктивные факторы риска неудачного лечения туберкулеза легких

Молдова подтверждает самый высокий уровень заболеваемости туберкулезом (114,3/100.000), самый низкий уровень эффективности результата лечения (52,3%) и самый высокий уровень неудачного лечения туберкулеза легких (2009-6,2%, 2010-19,6%, 2011-3,6%) в Европейском Регионе. У 90% процентов больных неудачное лечение коррелируется с социальными факторами (низкий социально-экономический статус, отягощенные соц-эпидемиологические группы населения) и с биологическими факторами (молодой возврат, мужской пол и некоторые физиологические кондиции репродуктивного возраста, ассоциированные болезни). Клинические факторы риска (тяжелые формы с хроническим течением), терапевтические факторы риска (эмпирическая терапия больных с резистентным туберкулезом, прерывание лечения, индивидуализация стандартного лечения) и административные факторы риска (субоптимальное качество и истекший срок препаратов, некачественные меры сохранения) превалируют в регионах с плохим административным руководством. Ассоциация факторов риска приобретает больше значимости, чем интенсивность одного фактора риска. Оценка клинических и иммунологических факторов риска до начала лечения необходима для управления мерами по улучшению качества лечения.

Текст научной работы на тему «Factorii clinici şi imunologici predictivi ai eşecului tratamentului tuberculozei pulmonare»

FACTORII CLINICI §I IMUNOLOGICI PREDICTIVI AI E§ECULUI TRATAMENTULUI TUBERCULOZEI PULMONARE

Evelina LESNIC1, Serghei GHINDA2, Aurelia USTIAN1,

1 Catedra Pneumoftiziologie, IP USMF Nicolae Testemitanu, 2 Laboratorul de Imunologie Alergologie, IMSP IFP Chiril Draganiuc

Summary

Clinical and immunological predictive factors for antitu-breculosis pulmonary treatment failure

Moldova reports the biggest incidence of tuberculosis and the lowest succes treatment rate among European region countries. The most of patients, 90%, the antituberculosis treatment failure, is correlated with social risk factors (social, economical low status, social-epidemiological cathegorie of the population) and biological factors (young age, male sex, some physiological conditions, associated deseases). Clinical factors (extensive clinical radiological forms, chronic evolution, multiple immune disturbances), therapeutical factors (empiric treatment of multidrug-re-sistant tuberculosis, treatment interruptions, individualised treatment) and administrative factors (interrupted suppling, suboptimal treatment quality) prevales in regions with def-ficiencies in heath care delivery. Sthereotip, non-adherent to treatment behaviour of patients is associated with all related factors. Risk factors association values more evident than the severity of an one risk factor. Assessment of clinical and immunological risk factors for anti-tuberculosis treatment failure is important before initiation of the anti-tuberculosis treatment, for establishing of risk reduction measures and increasing succes rate.

Keywords: tuberculosis, immune reactivity, treatment failure, risk factors

Резюме

Клинические и имунологические предиктивные факторы риска неудачного лечения туберкулеза легких

Молдова подтверждает самый высокий уровень заболеваемости туберкулезом (114,3/100.000), самый низкий уровень эффективности результата лечения (52,3%) и самый высокий уровень неудачного лечения туберкулеза легких (2009-6,2%, 2010-19,6%, 2011-3,6%) в Европейском Регионе. У 90% процентов больных неудачное лечение коррелируется с социальными факторами (низкий социально-экономический статус, отягощенные соц-эпидемиологические группы населения) и с биологическими факторами (молодой возврат, мужской пол и некоторые физиологические кондиции репродуктивного возраста, ассоциированные болезни). Клинические факторы риска (тяжелые формы с хроническим течением), терапевтические факторы риска (эмпирическая терапия больных с резистентным туберкулезом, прерывание лечения, индивидуализация стандартного лечения) и административные фак-

торы риска (субоптимальное качество и истекший срок препаратов, некачественные меры сохранения) превалируют в регионах с плохим административным руководством. Ассоциация факторов риска приобретает больше значимости, чем интенсивность одного фактора риска. Оценка клинических и иммунологических факторов риска до начала лечения необходима для управления мерами по улучшению качества лечения.

Ключевые слова: туберкулез, иммунная реактивность. факторы риска, неудачное лечение

Introducere

Tuberculoza reprezintá o provocare pentru sistemul sánátátii publice al oricárui stat. Conform raportului OMS pentru anul 2G11, au fost estimate 12 milioane de cazuri de TB, corespunzátor unei preva-lente de 17B/1GG.GGG populatie, si au fost Înregistrate 1,1 milioane de decese, 455.GGG fiind HIV pozitive [4]. Cresterea continuá si rapidá a incidentei TB a Început În anii '9G, odatá cu debutul crizei socioeconomice si reducerii drastice a examenelor radiologice pro-filactice În rândurile populatiei. În 2GG1 a fost aprobat Programul National de Control al Tuberculozei (PNCT), care a demarat printr-un proiect-pilot În mun. Chisináu si a fost extins În Întreaga tará În 2GG5 [2]. La baza PNCT stau 2 principii: depistarea a cel putin 7G% din cazurile noi prin microscopia sputei si atingerea ratei de B5% a succesului terapeutic.

În pofida tuturor interventiilor realizate de Gu-vern si de Ministerul Sánátátii, niciunul din obiective nu a fost atins [4]. Astfel, o treime din cazurile depis-tate revin celor mai contagioase forme, si anume: cota-parte de 37,4% revine cazurilor cu microscopia sputei pozitivá, iar cota de 3B,G% - cazurilor cu forme distructive ale parenchimului pulmonar (Înregistrate În 2G11), iar ratele succesului terapeutic se mentin constant la cele mai mici valori Înregistrate În Regiu-nea Europeaná (rata maximá În 2GG6 - 62%, de atunci având o tenditá de scádere: 57,B% În 2GGB, 57,3% În 2GG9, 52,3% În 2G1G, 53,4% În 2G11). Indicatorii direct corelati cu rata redusá a succesului terapeutic sunt ratele Înalte ale eçecului terapeutic: 2GG1 - 1B,5%, 2GG2 - 1G,4%, 2GG3 - 12,1%, 2GG4 - 12,4%, 2GG5 -1G,9%, 2GG6 - 1G,9%, 2GG7 - 9,2%, 2GGB - 7,4%, 2GG9 - 6,2%, 2G1G - 19,6%, 2G11 - 3,4% §i abandonului: 2G11 - 7,7% [1]. Cauzele ratelor crescute ale e§ecului terapeutic includ mai multi factori: biologici §i clinici; imunogenetici; terapeutici §i farmacologici; administrativa social-epidemiologici [2].

Factorii biologici §i clinici sunt: vârsta cu risc ftiziogen maxim, sexul masculin, anumite stári fi-ziologice, bolile asociate procesului specific [5]. S-a raportat cá vârsta tânárá conferá un risc mare de esec din cauza particularitátilor socioeconomice agravante la 9G% din bolnavii tineri: neÎncadrarea În câmpul muncii, migratia masivá, populatia tânárá numeroasá

din penitenciare. Anumite stäri fiziologice, asociate vârstei reproductive la femei, precum sarcina, lacta-tia, sunt factori de risc pentru esec la gravida bolnavä de TB. Studiile de compliantä terapeuticä relateazä despre frecventele întreruperi ale tratamentului de cätre gravidä, din considerente cä este toxic pentru fät, nou-näscut si din cauza stigmatizärii femeii bol-nave de TB [2]. Anumite comorbiditäti ca: sindromul imunodeficientei dobândite prin infectia HIV si patologiile sistemului limfoganglionar (limfomul Hodgkin si non-Hodgkin) sau sindromul secundar tratatamentului cronic cu corticosteroizi si imuno-modulatoare (blocantii TNF-alfa), bolile respiratorii nespecifice cronice, maladiile aparatului digestiv, patologiile infectioase cronice hepatice, diabetul zaharat (tipurile I, II), bolile renale cronice, patologiile sistemului nervos central si cele psihiatrice sunt factori ce contribuie la esec. Aceste patologii scad reactivitatea imunä si rezistenta nespecificä, reduc concentratia si biovalabilitatea medicamentelor, cresc rata efectelor adverse, determinä întreruperi de tratament si individualizarea tratamentului, pre-dispun spre aderentä redusä si, ca urmare, conferä un risc crescut de esec terapeutic [6].

Factorii clinici tin de particularitätile clinico-radi-ologice ale bolii: formele clinice extinse, cu afectarea a mai mult de 3 segmente pulmonare, diseminarea extinsä sau generalizatä a infectiei, asocierea compli-catiilor cu caracter de urgentä (hemoptizii, pleurezie, pneumotorax, hidropneumotorax).

Imunitatea mediatä celular, definitä ca hiper-sensibilizare mtärziatä, este baza räspunsului imun în infectia tuberculoasä si determinä particularitätile patogenezei, tabloului clinic si evolutiei bolii [6]. S-a determinat ca evolutia acut progresivä a TB, cu distructii parenchimatoase extinse si multiple focare de diseminatie, duce la rezultate scäzute ale trata-mentului si în majoritatea cazurilor e determinatä de tulburärile sistemului imun: deficitul räspunsului imun celular prin limfopenia limfocitelor T, deficitul subpopulatiilor CD4, CD8, CD72, inversarea raportului limfocitelor T helper/limfocitelor T supresor, cresterea numärului monocitelor, hiperactivitatea limfocitelor B, eliberarea exageratä a enzimelor proteolitice, kininelor, prostaglandinelor, peptidelor vasoactive, care duc la progresarea procesului tuberculos, apa-ritia distructiilor masive parenchimatoase si esecul terapeutic [7]. Asocierea factorilor de risc conferä risc mai mare decât severitatea unui singur factor. Studiul factorilor predictivi ai esecului este important înaintea initierii tratamentului fiecärui pacient cu TB, pentru aplicarea mäsurilor de reducere a intensitätii riscurilor si cresterea eficacitätii terapeutice.

Scopul studiului a fost evaluarea factorilor clinici si imunologici predictivi ai esecului în tratamen-tul tuberculozei pulmonare. Obiectivele: 1) studierea

caracteristicilor generale, particularitátilor de depis-tare, manisfestárilor clinice si aspectelor radiologice ale bolnavilor de TB pulmonará cu esec terapeutic; 2) evaluarea statutului imun al bolnavilor de TB pulmonará cu esec terapeutic in functie de administrarea tratamentului antituberculos; 3) stabilirea factorilor predictivi ai dezvoltárii esecului terapeutic.

Material si metode

Lucrarea a fost compartimentatá intr-un studiu clinic si un studiu imunologic. Studiul clinic a fost selectiv, descriptiv si retrospectiv, de tip caz - control, efectuat in baza a 201 cazuri noi de TB pulmonará cu esec terapeutic si 105 cazuri noi de TB pulmonará care au finalizat cu succes tratamentul antituberculos, inregistrate si tratate in cadrul IMSP Spitalul Municipal de Fteziopneumlogie. Cazurile au fost investigate conform Protocolului Clinic National-123 Tuberculoza la adult. Studiul imunologic a inclus 88 de cazuri noi de TB pulmonará, distribuiti in esanti-onul de studiu (ES), format din 54 de bolnavi, care in cursul terapiei antituberculoase au dezvoltat esec terapeutic, si esantionul de control (EC), format din 34 de bolnavi care au finalizat cu succes tratamentul. Pentru comparatie, a fost utilizat un esantion-martor, format din 50 de persoane sánátoase. Investigatiile imunologice au fost efectuate inaintea initierii tratamentului antituberculos si la finele fazei intensive de tratament, conform procedurilor adoptate in cadrul Laboratorului de Imunologie si Alergologie al IFP Chiril Draganiuc.

Rezultate si discutii

Particularitátile generóle, clinice si radiologice ale bolnavilor cu esec tarepeutic

Cercetand distributia pacientilor conform tipului de personal medical implicat cu rol major in depista-rea cazului nou de TB, am determinat cá majoritatea covarsitoare (193 sau 96,02% bolnavi din ES au fost depistati de cátre medicul de familie, iar 8 (3,98%) bolnavi - de cátre specialisti. ín EC 94 (89,52%) paci-enti au fost depistati de cátre medicul de familie, iar 11 (10,48%) - de cátre specialisti. Comparand datele obtinute la analiza celor douá esantioane, am stabilit cá depistarea cazului nou de TB de cátre medicul de familie a predominat semnificativ in ES - 193 (96,02%) versus 94 (89,52%, p<0,05). Durata trenantá a simp-tomatologiei mai mult de 3 luni paná la adresarea la medic a caracterizat concludent bolnavii esantio-nului care au evoluat spre esec - 113 (56,21%) vs. 34 (32,38%), p<0,01, si demonstreazá adresabilitatea intarziatá la serviciile specializate.

Analizand datele anamnestice si ale examenului clinic, am constatat cá toate componentele clinice ale sindromului de intoxicatie au predominat concludent la bolnavii evoluati cu esec: astenia la 199 (99%) vs. 97 (92,38%) pacienti (p<0,05); scáderea

în greutate la 193 (96,02%) vs. 81 (77,14%) bolnavi (p<0,001); inapetenta la 194 (96,51%) vs. 82 (78,09%) pacienti (p<0,001); transpiratiile nocturne la 189 (94,03%) vs. 66 (62,86%) pacienti (p<0,001); febra vesperalá la 109 (54,23%) vs. 34 (32,38%) (p<0,001). Câteva semne clinice ale sindromului bronhopulmo-nar au predominat în esantionul evoluat spre esec: tusea la 199 (99,0%) vs. 95 (90,47%) pacienti (p<0,01); expectoratiile la 196 (97,51%) vs. 87 (82,86%) bolnavi (p<0,001); durerea toracicá la 43 (21,39%) vs. 10 (9,52%) pacienti (p<0,01). Deci, bolnavii în stare generalá alteratá cu numeroase acuze vor evolua mai frecvent cu esec, ceea ce demonstreazá tinta másuri-lor pentru optimizarea rezulatului terapeutic.

Bolile concomitente au fost diagnosticate mai frecvent la bolnavii ES - 143 (71,14%) vs. 51 (48,57%) (p<0,001). Totusi, evaluând diagnozele, nu am constatat vreo veridicitate statisticá la repartizarea bolilor asociate între esantioane.

Examinárile radiologice au permis stabilirea urmátoarelor diagnostice clinico-radiologice: ma-joritatea bolnavilor ambelor esantioane au fost diagnosticati cu TB infiltrativá - 179 (88,05%) vs. 85 (80,95%), particularitate specificá epidemiologiei actuale, totusi TB fibrocavitará s-a diagnosticat doar la bolnavii care au evoluat cu esec - 6 (2,99%) cazuri, iar TB nodulará a predominat semnificativ în esantionul vindecat - 8 (7,61%) vs. 1 (0,95%) (p<0,01). Localizarea în ambii plámáni si procesele extinse au predominat semnificativ în esantionul ce a evoluat spre esec - 163 (81,10%) vs. 36 (34,29%) (p<0,01), respectiv 187 (93,03%) vs. 58 (55,24%) (p=0). Toate fazele evolutive care conferá gravitate - distructiile si diseminatia pulmonará - au predominat semnificativ la bolnavii care eu evoluat spre esec - 144 (71,64%) vs. 49 (47,14%) (p<0,001) si, respectiv, 135 (67,16%) vs. 34 (32,31%) (p<0,001). Concomitent, distructii masive si pneumonie cazeoasá s-au identificat doar în acest ES: 7 (3,48%) si, respectiv, 20 (9,95%) pacienti. Rezultatele sunt oglindite în figura ce urmeazá.

Particularitâtile clinice predictive ale esecului tratamentului tuberculozei

Studiul clinic a confirmat cá bolnavii cu esec terapeutic au fost depistati de cátre medicul de familie, pe cale pasivá, tardiv, prin examenul suspectului

simptomatic, cu simptomatologia sindromului de intoxicatie tuberculoasá si a sindromului bronhopul-monar bine exprimatá, evoluând mai mult de 3 luni cu boli concomitente. Particularitátile radiologice au conturat frecventa mai maltá a bolnavilor cu TB seve-rá, bilateralá si extinsá, în faza evolutivá cu distructii si diseminatie bronhopulmonará.

Studiul ràspunsului imun în functie de admi-nistrarea tratamentului antituberculos

Imunitatea celulará a fost apreciatá prin prisma ponderii procentuale a populatiilor limfocitare. Can-titatea limfocitelor T páná la tratament, la bolnavii EC, a fost semnificativ mai mare decât la persoanele sánátoase (t = 2,1; p<0,05), iar la bolnavii ES a fost semnificativ mai mic decât la cei sánátosi (t = 6,65; p<0,001). Dupá tratament, cantitatea limfocitelor T în ambele esantioane a crescut, msá semnificativ mai important la pacientii EC (t = 3,58; p<0,001 pentru EC si t = 2,68; p<0,01 pentru ES). Dar si dupá tratament, cantitatea limfocitelor T în ES a fost mai redusá decât în EC (t = 6,97; p<0,001).

Cantitatea limfocitelor T helper pâná la tratament la bolnavii EC a fost aproximativ similará cu cea din esantionul celor sánátosi, iar la bolnavii ES a fost semnificativ mai mic comparativ cu cei sánátosi (t = 8,18; p<0,001). Dupá terapie, cantitatea limfocitelor T helper în EC nu s-a modificat semnificativ, msá la bolnavii ES a crescut cu mult (t = 2,39; p<0,01). Totusi, chiar si dupá tratament, cantitatea limfocitelor T helper în ES a rámas mai redusá decât la bolnavii EC (t = 4,71; p<0,001).

Pâná la tratament, cantitatea limfocitelor T su-presoare la bolnavii EC a fost semnficativ mai mare decât la sánátosi (t = 3,9; p<0,001) si semnificativ mai mare decât la bolnavii ES (t = 2,72; p<0,01). Cantitatea limfocitelor T supresoare la sánátosi comparativ cu bolnavii ES nu s-a diferentiat. Dupá terapie, cantitatea limfoctelor T supresoare în ambele esantioane a crescut semnficativ, msá mai mult la bolnavii EC (t = 2,33; p<0,05 pentru EC si t = 2,07; p<0,01 pentru ES). Dar si dupá tratament cantitatea limfocitelor T supresoare în ES a fost semnficativ mai redusá decât la cei din EC (t = 3,37; p<0,01).

Tabelul 1

Característica imunitâtii celulare si celei umorale (M ± m)

Indicatori Sânâtoçi Eçantion control Eçantion studiu

Pânâ Dupâ Pânâ Dupâ

LimfociteT% 60,2±0,75 63,3±1,24 * 68,5±1,524 52,2±0,94 * 56,6±0,784

LimfociteTh% 43,7±0,85 42,3 ± 1,20 44,1 ± 1,39 34,1±0,81 * 36,7±0,734

LimfociteTs% 16,6±0,72 20,9±0,83 * 24,4±1,234 18,1 ± 0,64 19,8± 0,554

Limfocite B% 24,9±0,70 26,8±0,34 * 23,5±0,51 ♦ 28,8±0,71 * 26,1± 0,584

Notâ: * - diferentá statistic semnificativá în comparatie cu esantionul persoanelor sánátoase; ♦ - diferentá statistic semnificativá între subesantioane înainte si dupá tratament

Aceste rezultate au demonstrat un deficit mai sever al reactivitätii limfocitelor T in ES si o reducere mai putin importantä a reactivitätii si cantitätii limfocitelor T la bolnavii EC.

Cantitatea limfocitelor B panä la tratament in ambele esantioane a fost semnficativ mai mare comparativ cu persoanele sänätoase (t = 2,4; p<0,05 pentru EC si t = 3,9; p<0,01 pentru ES). Dupä terapie, cantitatea limfocitelor B s-a redus mai ales in EC (t = 5,4; p<0,001 pentru EC si t = 2,96; p<0,01 pentru ES). Concomitent, cantitatea limfocitelor B la bolnavii EC a fost semnificativ mai micä decat la cei din ES, atat panä la tratament, cat si dupä acesta (t = 2,51; p<0,05 panä si t = 3,36; p<0,01 dupä tratament). Aceste rezultate demonstreazä activarea mai importantä a imunitätii limfocitelor B la bolnavii ES.

Nivelul seric al IgG in ambele esantioane panä la tratament a fost semnificativ mai mare decat la sänätosi, corespunzätor s-a constatat mai mare la bolnavii ES, comparativ cu EC (t = 11,0; p<0,001 pentru EC si t = 14,0 p<0,001 pentru ES). Dupä tratament, s-a determinat reducerea semnificativä in ambele esantioane a cantitätii IgG (t = 2,48; p<0,01 pentru EC si t = 2,41 p<0,01 pentru ES). Totusi, chiar si dupä terapie, nivelul seric al IgG in ES s-a constatat a fi mai mare decat la bolnavii EC (t = 2,48; p<0,05).

Nivelul seric al IgA in ambele esantioane panä la tratament a fost semnificativ mai mare decat la persoanele sänätoase. Am constatat valoarea mai mare la pacientii ES, comparativ cu EC (t = 4,0; p<0,001 pentru EC si t = 5,8 p<0,001 pentru ES). Dupä tratament, in ambele esantioane am determinat reducerea semnificativä a IgA (t = 3,58; p<0,001 pentru EC si t = 2,41 p<0,01 pentru ES). insä chiar si dupä terapie, nivelul seric al IgA in ES a rämas semnficaitv mai mare decat in EC (t = 3,55; p<0,001).

Cantitatea IgM in EC panä la tratament nu s-a deosebit de acelasi indicator la persoanele sänätoase, iar la bolnavii ES nivelul IgM a fost semnificativ mai mare comparativ cu al sänätosilor (t = 6,4; p<0,001 pentru ES). Dupä terapie, in ambele esantioane s-a observat reducerea semnificativä a IgM (t = 3,19; p<0,01 pentru EC si t = 2,11 p<0,05 pentru ES). De-opotrivä, cantitatea IgM la bolnavii EC a fost semnificativ mai redusä decat la bolnavii ES, atat panä, cat si dupä terapie (t = 3,96; p<0,001 panä la tratament si t = 5,11; p<0,001 dupä tratament) (tabelul 2).

Cantitatea IgE-total in ambele esantioane panä la tratament a fost semnificativ mai mare, comparativ cu cei sänätosi (t = 3,3; p<0,001 pentru EC si t = 7,4 si p<0,001 pentru EC). Dupä terapie, am determinat reducerea IgE total la bolnavii ambelor esantioane (t = 3,67; p<0,001 pentru EC si t = 2,68 si p<0,01 pentru ES), mai ales la bolnavii EC. Datele expuse demonstreazä o activare mai importantä a imunitätii limfocitelor B in esanationul evoluat spre esec.

Tabelul 2

Caracteristica imunitätii umorale si a rezistentei nespecifice (M±m)

Indicatori Sänätosi E^antion control E^antion studiu

Panä Dupä Panä Dupä

IgG g/l 12,3±0,27 17,2±0,33* 15,7±0,40» 18,2±0,31* 17,1±0,31»

IgA g/l 2,6 ± 0,10 3,2± 0,11* 2,6±0,13» 3,6 ±0,14* 3,2±0,11»

IgM g/l 1,4 ± 0,06 1,6 ± 0,09 1,2±0,07» 2,2 ±0,11* 1,9 ±0,10»

IgE total IU/ml 17,4±1,28 98±11,0* 51±6,9» 118±13,6* 74±9,6>

CIC % 49,3±2,38 52,2±4,53 33,8±3,10» 97,3±5,5* 76,8±4,23»

Nr F% 76,9±0,86 77,9±1,08 85,2±1,314 73,9±1,25* 81,6±1,17»

IF u.c. 4,61±0,17 5,1±0,23 6,2±0,21» 4,4±0,16 5,0±0,13»

Notä: * - diferentä statistic semnificativä in comparatie cu esantionul persoanelor sänätoase; ♦ - diferentä statistic semnificativä intre subesantioane inainte si dupä tratament

Intoxicatia organismului a fost apreciatä prin cantitatea complexelor imune circulante (CIC) in ser, care panä la tratament in EC nu s-a diferentiat de indicatorul analog al esantionului celor sänätosi, iar la bolnavii ES a fost semnificativ mai mare (t = 7,9; p<0,001). Dupä terapie, am determinat reducerea cantitätii complexelor imune circulante in ambele esantioane (t = 3,35; p<0,01 pentru EC si t = 2,94; p<0,01 pentru ES). Totusi, CIC dupä tratament la pacientii ES a rämas mai mare decat la persoanele sänätoase (t = 8,2; p<0,001), ceea ce demonstreazä prezenta unei intoxicatii mai severe la bolnavii ES, atat panä, cat si dupä tratament.

Rezistenta nespecificä a fost apreciatä cal-culandu-se numärul si indicele fagocitar. Indicele fagocitar (IF) panä la tratament, la bolnavii ambelor esantioane, nu s-a diferentiat semnificativ de cel al sänätosilor. Dar s-a evidentiat tendinta de reducere a IF la bolnavii ES si de crestere a IF la bolnavii EC. Dupä tratament, la pacientii din ambele esantioane a crescut IF (t = 3,5; p<0,001 pentru EC si t = 2,86; p<0,01 pentru ES). Insä la bolnavii ES, atat panä la tratament, cat si dupä, IF a fost seminificativ mai redus (t = 2,41; p<0,05 panä si t =4,93; p<0,001 dupä tratament). Datele obtinute au demonstrat cä la bolnavii EC activitatea fagocitarä a fost practic nemodificatä inaintea inceperii tratamentului, iar dupä aplicarea acestuia a crescut semnificativ in comparatie cu cei din ES.

Cantitatea neutrofilelor capabile sä fagociteze (numärul fagocitar - Nr. F%) a fost semnificativ mai redusä la bolnavii ambelor esantioane, comparativ cu acelasi indicator al esantionului persoanelor sänätoase. Dupä tratament, la pacientii ambelor esantioane s-a demonstrat Nr. F (t =4,24; p<0,001 pentru EC si t = 4,48; p<0,05 pentru ES). Insä la bolnavii ES, atat panä, cat si dupä tratament, Nr. F a fost semnificativ mai redus (t = 2,4; p<0,05 panä si t = 2,01; p<0,05

dupá tratament). Astfel am demonstrat cá la bolnavii EC rezistenta preimuná a fost nemodificatá înainte de tratament, iar dupá aplicarea acestuia, s-a activat mai eficient, pe când la bolnavii ES activarea acesteia a decurs mai lent.

Stabilirea factorilor predictivi ai dezvoltárii esecului terapeutic

Rezultatul analizei logistice regresive ne-a demonstrat cá calea pasivá a fost evaluatá ca factor predictiv cu risc redus pentru esec, apreciatá cu RP=1,302 (IÎ 95% 0,774-2,189). Depistarea tardivá, strâns corelatá cu durata mare a simptomatologiei páná la adresarea la medic, a fost evaluatá în calitate de factor predictiv cu risc mare pentru esec, RP= 2,681 (IÎ95%: 1,635 - 4,398). Evaluând particularitátile radiologice ale procesului tuberculos la depistare, am determinat cá localizarea bilateralá a fost un factor predictiv major, RP = 8,221 (IÎ 95%: 4,811 - 14,048). TB extinsá pe mai mult de 3 segmente pulmonare s-a stabilit ca factor predictiv major, apreciat cu RP = 10,823 (IÎ 95%: 5,564 - 21,058). Complicatiile asociate evolutiei tuberculozei au fost apreciate ca factori de risc mediu, RP = 2,090 (IÎ 95%: 1,362 - 6,212).

Asadar, depistarea tardivá a formelor severe de TB pulmonará, cu localizare în ambii plámáni si extinse, agaravate de boli asociate, sunt factorii cu o Ínsemnátate majorá în dezvoltarea esecului.

Pentru a elucida cáror indicatori imunologici le revine calitatea de factor predictiv al esecului tratamentului tuberculozei, am calculat coeficientul raportului probabilitátilor doar a acelor indicatori care au arátat o diferentá statistic semnificativá între esantioanele de bolnavi. Deci, continutul redus al limfocitelor T a fost considerat cu risc major, RP = 62,5 (IÎ 95%:14,231 - 274,49). Continutul redus al limfocitelor T helper a fost apreciat ca risc major, RP = 12,5 (IÎ 95%:3,42 - 45,04). Continutul crescut al limfocitelor T supresoare a avut o valoare de risc mediu, RP = 2,10 (IÎ 95%:0,62 - 7,14).

Continutul crescut al limfocitelor B a fost apreciat ca factor neutru, RP = 1,158 (IÎ 95%:0,348-3,847). Cantitatea crescutá a IgA a fost consideratá factor de risc mic, RP = 1,545 (IÎ 95%:0,241 - 9,905). Cantitatea mare de IgE total a fost estimatá prin RP = 1,131 (IÎ 95%:0,098 - 13,114) - valoare neutrá pentru esec. Cantitatea crescutá a complexelor imune circulante a fost doveditá ca factor de risc major, RP = 9,801 (IÎ 95%:2,895 - 33,175). Cantitatea redusá a neutrofi-leor capabile sá fagociteze, estimatá prin indicele fagocitar, a fost doveditá drept factor de risc mare, RP = 2,875 (IÎ 95%:0,926 - 8,928). Viteza maltá a se-dimentárii hematiilor a fost estimatá prin RP = 5,213 (IÎ 95%:1,626 - 30,131) - valoare cu risc mare pentru esec (tabelul 3).

Tabelul 3

Factorii de risc majori ai esecului terapeutic

Factorul de risc RP (IÎ 95%)

Tuberculoza extinsá 10,823 (II 95%: 5,564-21,058)

Localizare bilateralá 8,221 (II 95°%: 4,811-14,048)

Depistare tardivá 2,681 (II 85%: 1,635-4,398)

Comorbiditáti 2,611 (II 95%: 1,611-4,259)

Continut redus limfocite T 62,5 (II 95%: 14,231-274,49)

Continut redus limfocite T helper 12,5 (II 95%: 3,42-45,04)

Cantitate crescutá a CIC 9,801 (II 95%: 2,895-33,175)

Viteza crescutá a VSH 5,213 (II 95%: 1,626-30,131)

Reducerea indicelui fagocitar 2,875 (II 95%: 0,926-8,928)

Nota: IÎ - intervalul de încredere

Asadar, ¡ndicatoríi clinici si imunologici cu valoare prognosticá majorá pentru esec sunt: depistarea tardivá, tuberculoza extinsá, localizatá bilateralá, imunitatea celulará deficitará (continutul redus al limfocitelor T si al subpopulatiei T helper), indicatorii majorati ai intoxicatiei, continutul crescut al complexelor imune circulante, indicatorii redusi ai rezistentei preimune si viteza crescutá de sedimentare a hematiilor.

Concluzii

1. Calea pasivá de depistare realizatá tardiv de cátre medicul de familie a formelor severe, extinse, cu localizare bilateralá, cu componente distructive si diseminarte, agravate de comorbiditáti au reprezentat cauzele esecului terapeutic. Factorii clinici predictivi cu risc mare au fost: tuberculoza extinsá, RP = 10,823; localizarea bilateralá, RP = 8,221; depistarea tardivá, RP = 2,681; comorbiditátile, RP = 2,611.

2. Modificárile imune predictive esecului terapeutic au fost: perturbári semnificative si rigide ale tuturor parametrilor reactivitátii imune (imunitátii celulare, umorale si imunitátii specifice), ale rezistentei preimune (indicele fagocitozei, complemen-tul si proteinele de fazá acutá) si indicatorii inalti ai intoxicatiei endogene. Indicatori imunologici cu valoare prognosticá majorá au fost: continutul redus al limfocitelor T (RP = 62,5) si T helper (RP =12,5), continutul crescut al complexelor imune circulante (RP = 9,801), indicele fagocitar redus (RP = 2,875), viteza de sedimentare a hematiilor crescutá (RP = 5,213).

Recomandári practice

1. Másurile de reducere a probabilitátii dezvol-tárii esecului terapeutic se cer a fi initiate bolnavilor de tuberculozá pulmonará depistati pasiv, tardiv, cu forme severe, extinse, cu localizare bilateralá, cu componentele evolutive distructive si diseminatie, agravate de comorbiditáti.

2. Pentru optimizarea rezultatului terapeutic, se recomandá efectuarea investigatiilor de identifi-

care a perturbärilor rezistentei imune celulare (continutul limfocitelor T si al subpopu-latiei T helper), a indicatorului intoxicatiei (continutul com-plexelor imune circulante), a indicatorului reactivitätii preimune (indicele fagocitar), a vitezei de sedimentare a hematiilor.

Bibliografie

1. Bivol S., Scutelniciuc O., Soltan V. Raport de studiu: Factorii de risc asociati cu situatiile de abandon §i e§ec al tratamentului strict su-pravegheat al tuberculozei in Republica Moldova. Chijinäu,

2009, 37 p.

2. Capcelea L. Tuberculoza §i factorii ce influenteaza rata desucces. tn: Curier Medical, nr. 3 (327), 2012, p. 85-87.

3. Ciobanu A. $.a. Raport de studiu: Evaluarea factorilor de risc asociati aderentei la tratament a pacientilorcu TB multidrogrezistentá inrolati in tratamentul DOTS PLUS. Chijinäu, 2010, 78 p.

4. Ciobanu S., Kavtaradze M. Raport de studiu: Analiza comuna a Programului National de Profilaxie §i Com-batere a Tuberculozei din Republica Moldova. Chijinäu,

2010, 46 p.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5. Etco C., Morojanu M., Capcelea L. Medicina Sociala. Indrumari metodice. Chijinäu: Medicina, 2010, 302 p.

6. Drannik G.H. Cliniceskaia imu-nologia i alergologia. Kiev, 2010; 552 p.

7. Shovcun L., Romanteva E. Characterisctics of the imune response among patients with newly detected disseminated tuberculosis and relapse. In: Bull. Acad. Science Moldova. Medical and Biological Sciences, 2011; nr. 4(32), p. 6669.

Evelina Lesnic, Catedra

Pneumoftiziologie,

IP USMF Nicolae Testemitanu,

E-mail: evelinalesnic@yahoo.

com;

Tel.: 069883302

ROLUL INFECTIILOR-TRIGGER iN EVOLUTIA AFECTIUNILOR

> > >

OCULARE iN CADRUL SPONDILITEI ANCHILOZANTE

Gabriela §ORIC, Liliana GROPPA, Valeriu CU§NIR,

Universitatea de Medicina Farmacie Nicolae Testemitanu

Summary

The role of trigger infections in evolution of eye disturbances in the ankylosing spondylitis

In the study is revealed the role of trigger infections in evolution of uveitis in the ankylosing spondylitis and some correlations between microbial and viral antibodies and Ag HLA B-27 ocular disturbances types. Among antibodies more frequently diagnosed in patients in this study have been anti-Chlamydia trachomatis IgG - 57.6%, anti-CMVIgG - 40,3%, anti-EBD IgG - 46,15%, anti-HSVIgG type I - 86.5%. Chronic uveal immune process has been determined by the presence of serological microbial and viral antibodies IgG but and thepresense of Ag HLA B-27 that had a predictive value in patients lot A ofв=9,3 (93%)±0,092; p2 0,05.

Keywords: trigger infections, uveitis, ankylosing spondylitis Резюме

Роль микробных и вирусных антител в эволюции увеита при анкилозирую-шем спондилите

В статье представлены данные, которые подтверждают роль микробных и вирусных антител в эволюции увеита при анкилозируюшем спондилите. Наебо-лее частыми были антитела anti-Chlamidia trachomatis IgG - 57,6%, anti-CMV IgG - 40,3%, anti-EBV IgG - 46,15%, anti-HSV тип I IgG - 86,5%. Также были выявлены коpреляции специфических антител и HLA B-27 антигена с формами увеита, что объясняет хроницизацию воспалительного увеального процесса у больных с поражением глаз при анкилозируюшем спондилите.

Ключевые слова: триггерная инфекция, увеит, анкилозирующий спондилит Introducere

Spondilita anchilozanta (SA) este o afectiune inflamatorie cronica de etiologie incomplet cunoscuta, definita prin afectarea continua a tesutu-rilor coloanei vertebrale, articulatiilor sacroiliace, uneori cu o importanta implicare a articulatiilor periferice, a entezelor si cu manifestari extrasche-letice (implicare oculara, cardiaca, pulmonara, nurologica si renala) [4, 9, 18, 20].

Uveita este cea mai frecventa afectare extraarticular in cadrul spon-dilitei anchilozante, riscul careea constituie, dupa parerea diferitor autori, 20-40% de cazuri [2, 4, 7, 8, 11]. Ca forma de debut al SA, uveita poate preceda sindromul articular de la cateva luni la cativa ani in 2-6% de cazuri, fiind unicul simptom al maladiei, sau poate debuta pe fundalul SA putin simptomatice [1, 3, 9,1 0].

Etiologia spondilitei anchilozante, la momentul actual, nu este inca elucidata complet. Dupa parerea mai multor savanti, par a fi implicate mecanismele mediate imun, dovada fiind puternica asociere a statusurilor imunopatologice limfocitare, nivelul seric crescut de IgA si al reactantilor de faza acuta, cum ar fi proteina C reactiva, fibrinogenul, acizii sialici etc., precum si tabloul histopatologic inflamator al afectiunii [5, 6, 14, 21].

Factorii infectiosi in etiologia SA nu sunt de neglijat. Unii autori atri-buie un rol major unui sir divers de antigeni, atat virali, cat si bacterieni [15, 16, 17].

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.