CC BY
14CZU: 614.253.1
FACTORII CE INFLUENTEAZÀ APLICAREA INDICATORILOR DE PERFORMANTÀ ÎN ASISTENTA MEDICALÀ PRIMARÀ
Angela COLIBABA, Ala NEMERENCO, Çcoala de Management în Sänätate Publica, IP Universitatea de Stat de Medicina ¡ji Farmacie Nicolae Testemitanu
Rezumat
Implementarea indicatorilor de performanfa in asistenfa medicaid primara a suportat modificari gi intampina bariere majore. Scopul cercetarii este analiza factorilor ce determina implementarea acestor indicatori. Studiul a inclus 343 de medici de familie gi 48 de manageri din asistenfa medicala primara. Datele colectate au fost analizate conform cerinfelor cercetarilor cantitative gi calitative. S-a determinat ca doar 71% din respondenfi poseda un sistem informafional, la 22% dintre ei lipsegtefiga electronica, iar 38% au raportat lipsa unuipersonal instruit. Pentru lucrul cu indicatorii se dedica 42,3% din timp. Pentru 55% din medicii de familie nu este clara modalitatea de calculare a fintelor, 65,3% au nevoie de instruire, 48,2% au nevoie de informafie suplimen-tara, 22,6% considera ca metoda de calcul nu este transparenta, 27,5% susfin caplata nu corespunde cu volumul de lucru, 68,2% menfioneaza ca indicatorii sustrag atenfia de la lucrul de baza, 43,5% sunt de parere ca acegtia sunt imposibil de realizat, 47,2% socotesc ca indicatorii nu denota situafia reala, 36,1% ii considera o povara administrativa, 39,2% cred ca acegti indicatori nu ofera o motivafie reala. Circa 75,9% considera ca indicatorii trebuie revazufi. Managerii vorbesc despre bariere de sistem (lipsa instruirii, adoptarea tardiva a regulamentului, modificarea indicatorilor) gi bariere individuale ale medicilor (refuza sa inde-plineasca indicatorii) sau individuale ale pacienfilor (nu respecta indicafiile, refuza vaccinarile gi examinarile profilactice). Aga-dar, factorii ce influenfeaza implementarea indicatorilor de performanfa sunt legafi de sistem (tehnici, personal, management, comunicare), medici (motivafie financiara, personala gi profesio-nala) gi pacienfi (complianfa, atitudine, motivafie). Cuvinte-cheie: asistenfa medicala primara, indicatori de perfor-manfa, plata pentru performanfa
Summary
Factors which influence the application of performance indicators in primary health care
Implementation of performance indicators in primary care has encounters major barriers. The purpose of the research is to analyze the factors that determine the implementation. Study included 343 family doctors and 48 managers. The collected data was analyzed according to the requirements of quantitative and qualitative research. Only 71% of the respondents had an information system, 22% of those lacked the electronic records and 38% lacked the trained staff. 42,3% of the time is devoted to working with the indicators. For 55% of family doctors, it is not clear how to calculate targets, 65,3% need additional training, 48.2%
- need additional information, 22,6% consider calculation method not transparent, 27,5% mentioned that payout does not match workload, 68,2% - indicators draw attention, 43.5% - indicators are impossible to achieve, 47,2% - indicators do not denote the real situation, 36,1% - created an administrative burden, 39,2%
- are not motivated. Up to 75,9% of family doctors consider the indicators to be revised. Managers talked about system barriers
(lack of training, late adoption of regulation, change of indicators), doctors' attitude (refusing to meet the indicators) and patients' factors (refuse vaccinations and examinations). Factors influencing the implementation of performance indicators are system - related (techniques, personnel, management, communication), related to doctors' implication (financial, personal and professional motivation) and patients (compliance, attitude, motivation).
Keywords: primary health care, family doctor, performance indicators, pay for performance
Резюме
Факторы, влияющие на применение показателей эффективности деятельности в первичной медико-санитарной помощи
Внедрение показателей эффективности деятельности в первичной медико-санитарной помощи сталкивается с серьезными препятствиями. Цель исследования - проанализировать факторы, которые определяют внедрение этих показателей. Комбинированное (качественное, количественное) исследование включило 343 семейных врачей, которые заполнили структурированный вопросник, и 48 менеджеров, которые приняли участие в фокус-группах. Собранные данные анализировались в соответствии с требованиями количественных и качественных исследований. Было установлено, что только 71% респондентов имеют информационную систему, у 22% из них - с отсутствующей электронной формой, 38% - отсутствие подготовленных кадров. 42,3% рабочего времени посвящено работе с индикаторами. Для 55% семейных врачей не ясно, как рассчитать цели для показателей, 65,3% нуждаются в дополнительном обучении, 48,2% нуждаются в информации, 22,6% считают, что это непрозрачный метод расчета, 27,5% считают, что выплата не соответствует рабочей нагрузке. 68,2% респондентов отметили, что показатели отвлекают внимание, 43,5% говорят, что их невозможно выполнить, 47,2% - что не показывают реальную ситуацию, 36,1% указывают, что эти показатели являются административным бременем, 39,2% - что они не мотивируют. Около 75,9% считают, что показатели должны быть изменены. Менеджеры говорят о системных барьерах (отсутствие подготовки, позднее принятие регламента индикаторов, частые изменения регулирования) и факторах, связанных с врачами (отказываются исполнять показатели) и с пациентами (не соблюдают назначения, прививки и экзамены). Таким образом, факторы, влияющие на реализацию показателей, связаны с системой (технические, кадровые, управленческие, коммуникативные), с врачами (финансовая, персональная и профессиональная мотивация) и с пациентами (соблюдение назначений, мотивация). Ключевые слова: первичная медико-санитарная помощь, семейный врач, показатели эффективности, стимулирующие выплаты
Introducere
ín ultímele decenii, decidendi in sánátate au fá-cut modificári majore in organizarea, finantarea si prestarea serviciilor de asistentá medicalá primará (AMP), cu scopul de a creste accesibilitatea, conti-nuitatea, volumul si corespunderea cu necesitátile populatiei. Necesitatea in reformare a venit din cu-noasterea faptului cá o AMP puternicá imbunátá-teste sánátatea populatiei, reducand riscul, durata si efectele/complicatiile patologiilor acute si croni-
ce [1, 2].
Majoritatea tárilor din Europa Centralá aflate in tranzitie sunt implicate in initiative de reformare a sistemului medical ce vizeazá asistenta medicalá primará, in scopul imbunátátirii performantei siste-melor lor de sánátate. Acest lucru a fost provocator, cu exemple de adoptare diversá si inegalá, rezis-tentá din partea profesionistilor si sustenabilitate scázutá [3]. Reforma din domeniul AMP reprezintá o inovatie complexá, implicand schimbári organi-zationale, financiare, clinice si relationale. Recent a fost elaborat cadrul de lucru pentru analiza refor-melor din AMP sub aspect de inovare. Cadrul de lucru pune in evidentá, in mod clar, valoarea analizei timpurii a programelor si planurilor de schimbare, astfel incat liderii acestor programe sá poatá elabora si dezvolta strategii ce ar asigura un proces de schimbare mai sustenabil si de succes [4].
Conform acestui cadru de lucru, inovarea are mai multe aspecte: atributele inovárii, caracteristici-le adoptatorilor, procesul de comunicare, asimilarea inovárii. Toate aceste dimensiuni interactioneazá intre ele si sunt influentate de contextul sociopoli-tic. Dacá aplicám acest cadru de lucru in procesul de implementare a indicatorilor de performantá in asistenta medicalá primará din Republica Moldova, vedem cá factorii ce determiná implementarea sunt legati de:
a) atributele reformei (inovatiei): mesaj clar fárá ambiguitáti, cu avantaj in eficientá, cost-eficientá ce este compatibilá cu valorile, normele adoptatorilor sunt simplu de utilizat si usor vizibile pentru utili-zator;
b) caracteristicile adoptatorilor: medicii de familie care ar trebui sá implementeze aceste reforme cat sunt de motivati personal si profesional; cat de instruiti, gata de schimbare; cat de implicati au fost in elaborarea reformei si in promovarea ei;
c) procesul de comunicare: comunicarea dintre factorii de decizie si executori are o mare importan-tá in propagarea si implementarea reformei;
d) asimilarea reformei (inovárii): sistemul trebu-ie pregátit pentru asimilarea reformei [5].
ín Republica Moldova, in cadrul reformei asis-
tentei medícale primare au fost introdusi indicatori de performantá si elaboratá o schemá de plata pentru performantá. Scopul acestei strategii este „de a solutiona problemele majore de sánátate publicá, care pot fi redresate preponderent la acest nivel de asistentá prin furnizarea de servicii preventive, ser-vicii de diagnosticare timpurie, servicii de monito-rizare a tratamentului adecvat si a complicatiilor, în principal pentru bolile cronice" [6].
Pe parcursul timpului au fost operate mai multe modificári majore în numárul de indicatori si metoda de platá, din care motiv scopul cercetárii noastre este evaluarea factorilor ce influenteazá aplicarea indicatorilor de performantá în asistenta medicalá primará.
Material si metode
*
Pentru atingerea obiectivului cercetárii a fost proiectat un studiu descriptiv, selectiv, mixt (can-titativ si calitativ). Studiul cantitativ a fost efectuat pe un esantion de 343 medici de familie, repartizati dupá mediul de resedintá (40% urban versus 60% rural), care au completat un chestionar elaborat de cátre autori. Studiul calitativ se bazeazá pe interpre-tarea discutiilor în focus-grupuri.
Populatia-tintá au constituit-o manageri din asistenta medicalá primará. Esantionarea a fost una conformá scopului cercetárii calitative. Au fost create 6 focus-grupuri, ce au inclus 48 de subiecti. Instrumenté de cercetare aplicat în studiul calitativ a fost ghidul de interviu. Datele obtinute au fost analizate manual prin selectarea temelor si subtemelor prezentate în timpul sedintelor.
Rezultate obfinute
S-a determinat cá doar 20% din respondent au o várstá de páná la 40 de ani, restul 80% au peste 40, ceea ce demonstreazá cá în domeniu activeazá putini specialist tineri. Procentul celor care au 61 si mai multi ani este mare - 14% dintre cei chesti-onati, adicá sunt la vârsta de pensionare. Conform stagiului de muncá, respondent se repartizeazá în urmátoarele categorii: páná la 3 ani - 8%, între 4 si 10 ani - 10%, mai mult de 11 ani - 82% din medicii de familie. Un medic de familie inclus în cercetare are în medie 1919,56±36,74 persoane pe care le de-serveste, norma fiind de 1500 persoane. Populate concentratá într-o singurá localitate au 74% din res-pondenti, iar 26% deservesc o populatie dispersatá în mai multe localitáti.
Respondent au fost evaluati referitor la prezen-ta sistemului informational necesar pentru stoca-rea, realizarea si raportarea indicatorilor de perfor-
man{â. S-a determinat câ doar 71% din responden^ posedá un sistem informational, restul 29% nu îl de-tin, la 22% din cei cu sistem informational lipseste fisa electronicâ, ceea ce face dificilâ raportarea in-dicatorilor de performan{â. În prezen{a sau absenta sistemului informational necesar pentru realizarea indicatorilor de performan{â sunt necesare per-soane responsabile de colectarea datelor, stocarea datelor în registre, elaborarea rapoartelor si calculul indicatorilor. Doar 68% din respondent men{ionea-zâ câ existâ o persoanâ responsabilâ de indicatorii de performan{â, 38% raporteazâ câ acest personal lipseste.
Din volumul total de lucru pentru raportarea indicatorilor de performan{â se consumâ 42,3% din timp, deci aproape jumâtate din timpul util de lucru medicul este orientat nu câtre comunicarea cu paci-entul, ci spre activitatea birocraticâ de înregistrare, calculare si raportare a indicatorilor. A fost stabilitâ o corela{ie directâ între stagiul de muncâ al medi-cului de familie si timpul necesar pentru realizarea si raportarea indicatorilor de performan{â profesi-onalâ individualâ: cu cât mai mare este stagiul, cu atât mai mult timp se consumâ pentru realizarea si raportarea indicatorilor.
Un alt factor ce influen{eazâ realizarea indicatorilor de performan{â profesionalâ individualâ este modalitatea de calcul as {intelor si sub{intelor, care sunt prea multe. Pentru 55% din medicii de familie inclusi în studiu nici pânâ acum nu este clarâ modalitatea de calculare a {intelor si sub{intelor pentru indicatorii de performan{â.
Medicilor de familie li s-a solicitat sâ men{ione-ze în întrebârile deschise care sunt, dupâ pârerea lor, cele mai frecvente bariere în implementarea indicatorilor de performan{â. Cele mai frecvente râs-punsuri au fost: "Sunt necesare cursuri de instruire" - 65,3%, deci medicii de familie considerâ câ sunt slab instrui{i referitor la realizarea indicatorilor de performan{â, pentru a putea utiliza cu succes acesti indicatori în practica profesionalâ. Altâ cauzâ men-{ionatâ de 48,2% responden{i este "insuficien{a in-forma{iei necesare", care include informa{ia despre metodele de colectare, stocare, calculare si realizare a indicatorilor de performan{â profesionalâ individualâ. Aceste cauze pot fi grupate în bariere de informare ce influen{eazâ implementarea indicatorilor de performan{â în asisten{a medicalâ primarâ.
O altâ barierâ, evocatâ de 22,6% din medicii de familie, este "lipsa transparen{ei în metoda de calcul al indicatorilor", ce denotâ faptul câ acestia nu cunosc exact cum este calculatâ plata bonifica{iei pentru realizarea indicatorilor de performan{â si cum este calculatâ îndeplinirea {intelor si a sub{inte-
lor. Medicii de familie au mentionat in 27,5% cazuri cä "plata nu corespunde cu volumul de lucru", deci volumul de lucru mare, efectuat pentru realizarea indicatorilor de performantä, nu corespunde plätii prin bonificare obtinute de medic. De asemenea, 35,5% au mentionat cä „este micä valoarea in eva-luarea calitätii serviciilor medicale", ceea ce demon-streazä cä medicii de familie nu percep indicatorii de performantä ca un instrument util in asigurarea calitätii serviciilor medicale prestate in asistenta medicalä primarä.
Prin alt sir de intrebäri am incercat sä determi-näm cum caracterizeazä medicii indicatorii de per-formantä. Cel mai frecvent (68,2%) a fost mentionat faptul cä acestia "sustrag atenea medicului de familie de la activitatea practicä cotidianä", deci medicii de familie percep indicatorii de performantä ca o povarä suplimentarä pe umerii lor, ce necesitä timp si resurse pe care medicul ar trebui sä le dedice pa-cientului si problemelor cu care se confruntä zilnic. Aceasta mai aratä cä medicii de familie nu percep indicatorii de performantä ca instrumente utile, ce ar putea sä le usureze activitatea. Un alt grup de medici au mentionat cä indicatorii de performantä "nu sunt fezabili" (56,2%) si "sunt imposibil de rea-lizat" (43,5%). Medicii de familie percep indicatorii de performantä ca pe niste tinte greu de atins din mai multe motive: indicatorii sunt setati la nivele prea inalte sau capacitätile sistemului sunt limitate (financiare, tehnice, de personal).
Alt aspect a fost elucidat prin mentiunea cä indicatorii "nu denotä situatia realä (47,2%), deci acestia nu descriu realitatea, ori scopul unui indicator de performantä este sä determine problemele reale din populate si sä ajute la ameliorarea calitätii serviciilor prestate. Multi dintre medicii de familie (36,1%) au mentionat cä indicatorii de performantä "sunt o povarä administrativä" ce implicä eforturi suplimentare de secretariat, pe care medicul de familie este nevoit sä-l indeplineascä in afara orelor de lucru, din timpul säu personal, si care nu vizeazä direct activitatea sa. Un alt aspect important elucidat de respondent este faptul cä indicatorii de performantä "nu sunt o motivatie realä" (39,2%), ceea ce denotä atitudinea personalä a medicului fatä de indicatorii de performantä profesionalä individualä.
Fiind intrebati care ar putea fi solubile pentru aceastä situatie, multi medici au recomandat: „sä fie scosi indicatorii" (32,4 %); „de simplificat calcularea lor" (37,1%); „mai bine de majorat salariul" (26,4%). Medicii de familie au sugerat sä fie diminuat numä-rul documentelor necesare de completat (45,7%), sä fie scäzut numärul tintelor si subtintelor (58.6%), ceea ce va reduce timpul necesar pentru realizarea
indicatorilor de performantá si va creste compliant medicului la procesul de realizare a lor.
Din totalitatea de responden^, 75,9% considerá cá indicatorii de performantá nu ar trebui pástrati in aceeasi formá, ar trebui operate modificári importante la numárul de indicatori, nivelul de realizare a tintelor si subtintelor, ceea ce ar reflecta mai real situaba existentá. 42,1% din intervievati au sublini-at necesitatea de a fi instruiti in privinta indeplinirii, stocárii, colectárii si raportárii indicatorilor de performantá. Unii medici au mentionat cá indicatorii de performantá „nu sunt informativi pentru calita-tea actului medical" (27,3%), adicá nu aduc valoare calitátii muncii medicului.
O mare parte (35,6%) din intervievati si-ar dori sá refuze realizarea indicatorilor de performantá, constientizand cá vor pierde adaosul la salariu. Cele mai frecvente motive invocate sunt: „adaosul la sa-lariu este mic" (72,4%) si „aceasta nu este o meto-dá de salarizare", deci nu este o motivare financiará pentru realizarea indicatorilor de performantá. Mentiunea „Nu suntem motivati", fácutá de 47,2% din medicii chestionati, si sintagma "Indicatorii nu-l ajutá cu nimic pe pacient" denotá o motivare per-sonalá si profesionalá scázutá. Un alt grup de fac-tori sunt: "Ne rámane putin timp pentru pacient" (58.3%) si realizarea indicatorilor „ocupá mult timp" (49,3%), ceea ce vorbeste despre managementul timpului medicului de familie.
La intrebarea „Cum s-a schimbat situaba dupá modificárile operate recent la numárul de indica-tori", medicii de familie au mentionat: „Putin mai usor, dar nu cu mult"; „Sunt mai putini indicatori, dar este mai greu de atins píntele"; „Numárul mai mic de indicatori a scázut din povara administrativá, dar restul problemelor au rámas". Deci, medicii de familie percep unele mici ameliorári dupá modificá-rile operate asupra numárului de indicatori, dar cei-lalti factori persistá: motivaba financiará, personalá, profesionalá si de sistem.
Managerii au vorbit in focus-grup despre ba-riere de sistem (lipsa instruirii, adoptarea tardivá a regulamentului, modificarea indicatorilor), bariere individuale ale medicilor (refuzul de a indeplini indicatorii) si individuale ale pacientilor (nu respectá indicarle, refuzá vaccinárile si examinárile). Managerii din asistenta medicalá primará mentioneazá cá a crescut volumul de lucru efectuat pentru a im-plementa indicatorii de performantá profesionalá individualá, ceea ce determiná lipsa motivatiei personale si profesionale si, respectiv, rezistenta la realizarea indicatorilor.
Discufii
Medicii de familie inclusi in cercetare au prepon-derent varsta peste 50 de ani, stagiul de muncá mai mare de 11 ani, au un numár crescut de populatie deservitá, repartizatá in mai multe localitáti, ceea ce sugereazá cá o populatie cu asemenea caracteris-tici va fi mai reticentá la implementarea unor modi-ficári cum ar fi indicatorii de performante profesionalá individualá in muncá. Factorii ce influenteazá implementarea indicatorilor de performantá pot fi grupati in: tehnici (sistem informational, fisá elec-tronicá, dotarea cu echipament necesar), de personal (lipsa medicilor de familie, lipsa personalului instruit pentru realizarea rapoartelor) si factori ce tin de pacient (accesul financiar si geografic limitat la medicamente, lipsa compliantei la indicatii si tratament). Acesti factori sunt atat de sistem, cat si individuali. Jumátate din timpul de lucru al medicului de familie este dedicat activitátilor de stocare, inregistrare, calculare, validare si realizare a indicatorilor de performantá profesionalá individualá, si acest timp creste proportional cu stagiul de muncá. Medicii subliniazá faptul cá nu este transparentá metoda de calcul al plátii, plata nu corespunde cu volumul de lucru si indicatorii au putiná pondere in asigurarea calitátii serviciilor prestate, deci indicatorii de performantá profesionalá individualá nu sunt bine intelesi, acceptati si implementati de medici, posibil din mai multe motive, atat personale, cat si de sistem: indicatorii nu reflectá situatia realá din domeniul asistentei medicale primare, din cau-za cá medicii nu percep corect importanta lor, nu ii realizeazá corect. Factorii de nerealizare a indicatorilor de performantá profesionalá individualá pot fi grupati in: financiari, psihologici, de timp si utilitate pentru pacient. Asadar, pentru inducerea schimbá-rii (implementarea cu succes a indicatorilor de per-formantá in asistenta medicalá primará), medicii de familie nu au suficientá motivate financiará, personalá si profesionalá.
Medicii de familie au sugerat sá fie redus numá-rul documentelor necesare de completat, diminua-te tintele si subtintele, ceea ce va duce la scáderea timpului necesar pentru realizarea indicatorilor de performantá profesionalá individualá si va creste complianta medicului la procesul de realizare a in-dicatorilor.
Managerii din asistenta medicalá primará au mentionat faptul cá s-a majorat volumul de lucru efectuat pentru a implementa indicatorii de performantá profesionalá individualá, ceea ce determiná lipsa motivatiei personale si profesionale si creste rezistenta la realizarea indicatorilor. Sunt descrise bariere de sistem (lipsa instruirii, adoptarea tar-
asistenta medicalä primara
divá a regulamentului, modificarea indicatorilor), individúale ale medicilor (refuzá sá indeplineascá indicatorii) si individuale ale pacientilor (nu respec-tá indicarle, refuzá vaccinárile si examinárile). Mo-dificárile efectuate asupra numárului de indicatori a redus putin din povara administrativá, dar nu a schimbat ceilalti factori: motivaba externá (financiará), personalá, profesionalá, nu a modificat carac-teristicile adoptatorilor, procesul de comunicare -diseminare si asimilare a reformei - si nu a pregátit sistemul de sánátate.
Dacá transpunem rezultatele obtinute in cerce-tarea noastrá la cadrul de analizá a reformei in asistenta medicalá primará prin prisma inovatiei, obser-vám cá suferá toate componentele necesare pentru implementarea reformei:
a) Atributele reformei: mesajul promotorilor reformei cátre adaptatori nu este clar; adaptatorii nu vád eficienta reformei, nu vád utilitatea, nu cores-punde normelor si valorilor adaptatorilor;
b) Caracteristicile adoptatorilor: medicii de familie sunt reticent la schimbare, nu sunt motiva^ profesional si personal pentru aceastá reformá;
c) Procesul de comunicare este unul centralizat fárá implicarea adaptatorilor in elaborarea si dise-minarea informatiei;
d) Asimilarea reformei este dificilá, deoarece sistemul nu a fost suficient pregátit pentru aceastá reformá si nu este sustinut de un management adecvat.
Concluzii
1. Factorii care influenteazá implementarea indicatorilor de performantá pot fi grupati in: tehnici (sistem informational, fisá electronicá, dotare cu echipament necesar), de personal (lipsa medicilor de familie, lipsa personalului instruit pentru realiza-rea rapoartelor) si factori ce tin de pacient (accesul financiar si geografic limitat la medicamente, lipsa compliantei la indicatii si tratament). Acesti factori sunt atat de sistem, cat si individuali.
2. Factorii dependenti de medicii de familie pot fi grupati in financiari, psihologici, management al
timpului si utilitate pentru pacient. Medicii de familie au insuficientâ motiva{ie financiarâ, personalâ si profesionalâ pentru implementarea indicatorilor de performan{â în asisten{a medicalâ primarâ.
3. Managerii din asisten{a medicalâ primarâ subliniazâ faptul câ a crescut volumul de lucru ne-cesar pentru a implementa indicatorii de perfor-man{â profesionalâ individualâ, ceea ce determinâ lipsa motiva{iei personale si profesionale si, respec-tiv, rezisten{a la realizarea indicatorilor. Sunt descrise bariere de sistem (lipsa instruirii, adoptarea tardivâ a regulamentului, modificarea indicatorilor), individuale ale medicilor (refuzâ sâ îndeplineascâ indicatorii) si individuale ale pacien{ilor (nu respec-tâ indica{iile, refuzâ vaccinârile si examinârile).
Bibliografie
1. Gauld R., Blank R., Burgers J., et al. The World Health Report 2008 - Primary Healthcare: How Wide Is the Gap between Its Agenda and Implementation in 12 High-Income Health Systems? In: Health Policy | Polit Santé, 2012, Feb. 1; nr. 7(3), p. 38-58. Available from: http://www.longwoods.com/content/22778
2. Beard T., Redmond S. Declaration of Alma-Ata. In: Lancet, 1979, Jan.; nr. 313(8109), p. 217-218. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/ S0140673679906226
3. Braithwaite J., Hibbert P., Blakely B., et al. Health system frameworks and performance indicators in eight countries: A comparative international analysis. In: SAGE Open. Med., 2017; nr. 5. Available from: http://journals.sagepub.com/ doi/10.1177/2050312116686516
4. Gabrani J., Gabrani A., Hamer S. Reformele din dome-niul asisten{ei medicale primare vâzute prin prisma inovârii. În: Manag. în Sânâtate, 2015; vol. XIX(1), p. 3-10.
5. Lansisalmi H., Kivimaki M., Aalto P., Ruoranen R. Innovation in Healthcare: A Systematic Review of Recent Research. In: Nurs. Sci. Q., 2006, Jan. 18; nr. 19(1), p. 66-72. Available from: http://journals.sagepub.com/ doi/10.1177/0894318405284129
6. Ordin al Ministerului Sânâtâ{ii, Muncii $i Protec{iei Sociale $i a Companiei Nationale de Asigurâri în Me-dicicâ Cu privire la indicatorii de performantâ în asistenta medicalâ primarâ nr. 515/130 A din 13.04.2018.
Angela Colibaba, masterandá,
§coala de Management în Sánátate Publicá,
tel.: 069887796,
e-mail: angela.kolibaba.76@gmail.com
