Dinamica indicatorilor de sănătate a mamei şi a copilului în cadrul etapelor de reorganizare a serviciului perinatologic în Republica Moldova Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CZU:

DINAMICA INDICATORILOR DE SÄNÄTATE A MAMEI §I A COPILULUI ÎN CADRUL ETAPELOR DE REORGANIZARE A SERVICIULUI PERINATOLOGIC ÎN REPUBLICA MOLDOVA

§tefan GAJCAN12, \Constantin E(co2, Boris GÎLCÂ23, Ludmila EJCO12 , 'IMSP Institutul Mamei çi Copilului, 2IP Universitatea de Stat de Medicina çi Farmacie Nicolae Testemitanu. 3Ministerul Sänätätii, Muncii çi Protectiei Sociale

Rezumat

In articol sunt prezentate principalele realizäri obfinute in servi-ciulPerinatologie in anii 1998-2014 prin trei Programe Nationale susfinute financiar de Organizaba Mondialä a Sänätäfii §i mai multe institufii internationale, fiind demonstrat impactul acestor rezultate asupra stärii de sänätate a mamei §i a copilului. Se aten-fioneazä cä in anii 2015-2017, principalii indici demografici care caracterizeazä calitatea asistenfei perinatale nu au tendinfä spre ameliorare continuä. Se propun unele mäsuri stringente pentru ameliorarea situafiei create.

Cuvinte-cheie: sistem perinatologic, Program National, reorganizare, indicatori demografici, dinamicä

Summary

Dynamics of health indicators of mother and children within the framework of the reorganization steps of perinatological service in the Republic of Moldova

The article presents the main achievements obtained in the perina-tological services during the implementation in 1998-2014 of three National Programs financially supported by the World Health Organization and several International Institutions, showing the impact of these achievements on the health of the mother and child. It is underlined that during the last three years (2015-2017) the main demographic indicators, which characterize the quality of perinatal care, do not tend to improve continuously. Some urgent measures are proposed to improve the situation. Keywords: perinatological system, National Programs, reorganization, demographic indicators, dynamics

Резюме

Динамика показателей охраны здоровья матери и ребёнка в рамках реорганизации перинатальной службы в Республике Молдова

В статье представлены основные результаты, достигнутые в перинатальной службе в 1998-2014 годах в ходе реализации трех Национальных программ, финансируемых Всемирной Организацией Здравоохранения и несколькими международными организациями. Показано влияние этих достижений на здоровье матери и ребенка. Подчёркивается, что в течение 2015-2017 г. основные демографические показатели, характеризующие качество перинатальной помощи, не имеют тенденций к непрерывному улучшению. Предлагаются некоторые неотложные меры для улучшения ситуации. Ключевые слова: перинатальная система, Национальная программа, реорганизация, демографические показатели, ди-

Introducere

Pânâ în anii '90 ai secolului trecut, República Moldova avea un sistem medical perinatal exclusiv public, puternic centralizat, sustinut financiar de bugetul de stat §i coordonat de Ministerul Sänätätii [1]. Nu se luau în considerare principiile bazate pe cost-eficacitate, pe maternitate centratä pe familie, pe dovezi §tiintifice existente la acel moment [2]. Structura asistentei perinatale nu avea o definire clarä a rolului fiecärei maternitäti (40 la numär). Nu existau criterii pentru referirea femeii §i a copilului cätre nivelurile superioare de îngrijiri [3]. Cazurile grave se acumulau în instituai unde nu existau condi^ii pentru o asistentä medicalä adecvatä, iar întretinerea lor prezenta o povarä economicä serioasä pentru sistemul de sänätate [4]. Numärul mic de na§teri în unele maternitäti (de la 700 pänä la 1000 pe an ) avea un impact negativ asupra abilitätilor profesionale ale cadrelor medicale din domeniu. Ponderea complicatiilor în timpul sarcinii, na§terii §i în perioada postnatalä la mamä §i copil era maltä, prevala tendinta spre spitalizare, totodatä exista uzura echipamentului medical, ce condiciona diminuarea calitätii îngrijirilor medicale. Nivelul de informare §i educare antenatalä a femeii gravide §i a familiei era scäzut [5, 12, 15].

Situatia care s-a creat cätre anul 1997 în asistenta medicalä perinatalä din Republica Moldova se caracteriza prin: nivel scäzut al natalitätii; lipsa surselor financiare de stat pentru acoperirea cheltuielilor majore ale maternitätilor raionale; lipsa conceptului clar privind sarcinile fiecärui nivel de acordare a asistentei medicale mamei si copilului, deoarece în 29 de maternitäti din tarä aveau loc anual mai putin de 1000 de nasteri, în 11 - mai putin de 700 nasteri; impactul negativ asupra calificärii medicilor din acest domeniu; tendinta spre spitalizare

a pacienfilor la toate nivelurile si diminuarea rolului asistenfei medicale primare; insuficienfa activitáfii preventive si educafionale in familie si la nivelul asistenfei medicale primare; uzarea echipamentului medical; lipsa implementárii tehnologiilor cost-eficiente. Astfel, intrefinerea acestor maternitáfi a devenit o povará economicá serioasá pentru sistemul de ocrotire a sánátáfii [6, 14].

Unele dintre problemele care cereau o solucionare urgentá erau:

S necesitatea efectuárii unor schimbári legislative in asistenta medicalá acordatá mamei si copilului;

S regionalizarea asistenfei medicale acordate mamei si copilului;

S reorientarea asistenfei medicale spre asistenta primará;

S elaborarea si editarea unor protocoale de tratament bazate pe dovezi stiinfifice;

S inlocuirea echipamentului medical invechit, a materialelor si a medicamentelor, pentru asigurarea ajutorului medical corespunzá-tor;

Toate aceste precondifii au stat la baza reformei sistemului de mediciná perinatalá din republicá [5, 7, 13].

Scopul acestui studiu constá in evidenfierea impactului reformelor efectuate pe parcursul anilor 1998-2014 asupra indicatorilor principali de sánátate a mamei si a copilului si perspectiva dezvoltárii serviciului perinatologic din Republica Moldova.

Materiale §i metode

ín calitate de obiect al cercetárilor §tiinfifice au servit reformele efectuate in serviciul perinatologic in anii 1990-2017 in Republica Moldova.

Colectarea datelor a avut loc in baza indicatorilor statistici oficiali din Centralizatoarele dárilor de seamá statistice medicale privind activitatea institufiilor din Republica Moldova in anii 19902017, formularele nr. 30-san, anexa nr. 1 la formularul nr. 30-san, rapoartele §¡ ordinele Ministerului Sánátáfii pe parcursul acestor ani, datele literaturii de domeniu.

Rezultate si discufii

ín tabelul 1 (prezentat la sfarsitul articolului) este oglinditá evolufia fenomenelor demografice in Republica Moldova paná la regionalizare, in procesul si dupá finalizarea programelor de reformare a sis-temului perinatal.

ín anul 1996, comparativ cu anul 1990, nata-

litatea în Republica Moldova a constituit 12,0%o (17,7%o), mortalitatea generalá - 11,5% (9,7%), mortalitatea materná - 40,2 (44,1) la 100.000 nás-cuti vii, mortalitatea infantilá - 20,2% (19,0%) , sporul natural al populatiei a constituit 0,5% (8%), fiind în descrestere (-7,5). Totodatá, în societate persista atitudinea „de consum" în ceea ce priveste sánátatea personalá. Cetáteanul nu era interesat în pástrarea si întârirea sánátátii proprii.

Reforma sistemului de asistentá medicalá perinatalá a fost realizatá în trei etape: creare si ame-liorare (1998-2002), optimizare (2003-2007) si modernizare (2007-2014) si a fost sustinutá financiar de Reprezentanta UNICEF în Republica Moldova, Guvernul Confederatiei Elvetiene si Guvernul Japo-niei, cu suportul tehnic al Organizatiei Mondiale a Sánátátii (OMS).

Astfel, strategia de ameliorare a situatiei create în perinatologie era mdreptatá spre:

S implementarea másurilor de profilaxie;

S implementarea tehnologiilor cost-eficiente;

S nmbunátátirea calitátii serviciilor medicale (acces, eficacitate, implementarea standar-delor medicinei axate pe dovezi).

Conform Hotárárii Guvernului Republicii Moldova nr. 1171 din 18.12.1997 Cu privire la Programul Nacional de ameliorare a asisten¡ei medicale perinatale pentru anii 1997-2002, a avut loc lansarea Progra-mului National de ameliorare a asistentei medicale perinatale din Republica Moldova, preconizat pentru perioada 1998-2002. În tabelul 2 sunt prezentate obiectivele care s-au stipulat pentru realizarea Pro-gramului dat si indicatorii obtinuti cátre finele anu-lui 2003, în comparatie cu cei initiali si preconizati, care era orientat spre satisfacerea cerintelor înainta-te de Programul OMS Sánátate pentru top catre anul 2000 privind mortalitatea materná si infantilá, îngriji-rea antenatalá, asistenta mamei la nastere, reformele în sistemul sánátápi [7, 8].

În perioada 1998-2002, în republicá a fost format un sistem regionalizat de asistentá perinatalá, constituit din trei niveluri:

- nivelul I, format din 26 de maternitáti raiona-le, în care se internau femeile cu nasteri fiziologice si cele cu risc minim, avea loc îngrijirea nou-náscutilor cu o greutate la nastere de 250 gr si mai mult;

- nivelulII, alcátuit din 10 centre perinatologi-ce (9 centre interraionale si centrul perinatologic de la baza Spitalului Municipal nr. 1 din or. Chisináu), în care aveau loc nasteri cu termenul gestational de 32-37 sáptámáni cu risc moderat si era asiguratá îngrijirea nou-náscutilor cu greutatea de 2000-2500 gr;

- nivelul III, reprezentat de Institutul de Cerce-

tári Stiintifice în Domeniul Ocrotirii Sánátátii Mamei si Copilului (ICSDOSMC), la baza cáruia se concen-trau nasterile cu risc major, nou-náscutii cu greuta-tea de la 1500 gr se transportau cu ambulanta spe-cializatá, în special accentul era pus pe transportul in utero.

Pentru îndeplinirea altor másuri mentionate prin ordinele Ministerului Sánátátii, au fost elaborate criterii de referire a femeilor gravide si nou-nás-cutilor, prin grantul Guvernului Japoniei s-au echi-pat cu dispozitive medicale moderne centrele de perinatologie de nivelele II si III, s-au editat Ghidurile A, B, C si primele protocoale nationale si institutional în obstetricá si neonatologie, au fost organizate seminare cu medicii-specialisti (medici de familie, obstetricieni si neonatologi) si lucrátorii medicali. Realizând, pe parcursul anilor 1998-2002, másurile preconizate, cátre finele anului 2003 mortalitatea perinatalä s-a micsorat cu 18%, iar mortalitatea neonatalá pretimpurie - cu 26,0%.

În anul 2003, având în vedere rezultatele ob-tinute, pentru a continua implementarea Progra-mului National de perinatologie în republicá, a fost conceput si elaborat un nou document - Progra-mul de promovare a serviciilor perinatale de calitate (2003-2007), aprobat prin Ordinul MS nr. 185 din 18 iunie 2003 Cu privire la promovarea serviciilor perinatale de calitate în Republica Moldova pe anii 20032007 [9, 10]. Efortul principal a fost orientat spre acele domenii în care s-au evidentiat clar rezultate partial pozitive în aplicarea tehnologiilor propuse de Programul National precedent (1998-2002), msá accentele au fost puse pe cresterea calitátii servi-ciilor existente în sánátatea materná si neonatalá, si mai ales pe durabilitatea realizárilor obtinute în etapa I de regionalizare a serviciului perinatologic (tabelul 3).

Începând cu anul 2004, prin implementarea asi-gurárii obligatorii de asistentá medicalá s-a îmbu-nátátit considerabil finantarea serviciilor medicale. Toti copiii în várstá de páná la 18 ani si femeile gravide au fost inclusi în contingentul asigurat de stat, iar o buná parte din cheltuielile legate de îngrijirile mamei si copilului au fost acoperite de Compania Nationalá de Asigurári în Mediciná. În primul rând, tratamentul ambulatoriu cu medicamente compensate (cu preparate cu fier si acid folic) era 100% oferit femeilor gravide si copiilor cu vârsta de 0-5 ani.

Din anul 2006 a demarat cel de-al treilea Program National de perinatologie Modernizarea serviciului perinatal din Moldova (anii 2006-2011). În prima fazá a programului (2006-2007), principalul obiectiv a fost înzestrarea maternitátilor cu echi-

pament medical modern, nmbunátátirea calitátii serviciilor perinatale prin instruirea continuá a per-sonalului medical. În acelasi an a fost elaboratá si a II-a editie a Ghidurilor Naponale de Perinatologie si Protocoalelor clinice în obstetricá si ginecologie. De asemenea, conform recomandárilor Organizatiei Mondiale a Sánátátii, a fost implementatá Ancheta confidenpalá pentru auditul proximitápi mortalitápi materne si perinatale. S-au desfásurat instruiri extensive ale personalului medical din maternitáti si asistenta medicalá primará în interventiile efective din asistenta perinatalá.

Realizarea Programului Promovarea serviciilor perinatale de calitate si a Initiativei Globale Gravidi-tate fárá risc a condus la: fortificarea sistemului regional de asistentá medicalá perinatalä, prestarea serviciilor de calitate, instruirea continua a cadrelor medicale, dezvoltarea sistemului de supraveghere în asistenta perinatalä, elaborarea protocoalelor de tratament si a materialelor instructiv-metodice. A fost evaluatá starea tehnico-materialá a maternitátilor din tará si ca urmare Guvernul RM, de comun acord cu administratiile publice locale, a elaborat un plan concret de redresare a situatiei existente în perinatologie. Între MS si Agentia Elvetianá pentru Dezvoltare si Cooperare a fost semnat un memorandum de întelegere privind modernizarea sistemului perinatal din Republica Moldova, prin care 26 de centre de perinatologie de nivelul I au fost dotate cu echipament medical modern, necesar pentru prestarea serviciilor de calitate gravidelor si nou-náscutilor, în suma de 2,5 milioane franci elve-tieni.

În a II-a fazá (2008-2011) s-a acordat o atentie maximalá îmbunátátirii accesului si disponibilitátii serviciilor perinatale de calitate maltá la toate nive-lurile.

Evaluarea másurilor luate pe parcursul aces-tor ani (1998-2017) si a indicatorilor demografici de sánátate a mamei si copilului evidentiazá un sir de succese obtinute în sistemul perinatologic: implementarea sistemului regionalizat de asistentá perinatalá; reducerea mortalitátii infantile (de la 20,2% în anul 1996 pâná la 14,4% în 2003, 12,1% în 2008, 9,3% în 2014); scáderea mortalitátii perinatale (de la 15,2% în anul 1996 pâná la 11,4% în 2003, 10,7% în 2014); diminuarea mortalitátii neonatale pretimpurii (de la 7,8% în 1996 pâná la 5,6% în 2003, 4,6% cátre 2014) si a mortalitátii materne (de la 40,2 cazuri în anul 1996 pâná la 21,9 în 2003 si 17,0 cátre 2014 la 100.000 náscuti vii), ceea ce de-monstreazá cá indicii preconizati pentru atingere conform Obiectivelor Mileniului au fost atinsi (tabelul 1).

Tabelul 1

Evolu¡ia fenomenelor demografice în Republica Moldova în anii 199Q-2Q17

Indicele ^^ Anii Pâna la reorganizarea sistemului perinatal În procesul de reformare a sistemului perinatal Dupa finalizarea programelor de reformare

I etapa: creare si ameliorare II etapa: optimizare III etapa: modernizare

199Q 1996 1997 199S 2QQ2 2QQ3 2QQ7 2QQ6 2Q14 2Q15 2Q16 2Q17

Natalitatea la 1000 locuitori 17,7 12,0 11,9 10,9 9,9 10,1 10,6 10,5 10,1 10,9 10,5 9,6

Mortalitatea generalá la 1000 locuitori 9,7 11,5 11,9 11,1 11,6 11,9 12,0 12,0 12,2 11,2 10,8 10,4

Sporul natural la 1000 locuitori 8,0 0,5 0,0 -0,2 -1,7 -1,8 -1,4 -1,5 -2,1 -0,3 -0,3 -0,8

Mortalitatea perinatalá la 1000 nás-cuti vii si morti 15,8 15,2 14,8 14,8 13,1 11,4 10,3 10,4 10,7 10,8 11,0 10,5

Mortalitatea neonatalá pretimpurie la 1000 náscuti vii 9,0 7,8 7,7 6,7 5,9 5,6 5,1 5,3 4,6 4,5 4,6 6,0

Mortalitatea infantilá la 1000 náscuti vii 19,0 20,2 19,8 17,8 14,7 14,4 12,3 11,8 9,3 9,7 9,4 9,7

Mortalitatea materná la 100.000 nou-náscuti vii 44,1 40,2 48,3 36,3 28,0 21,9 15,8 16,0 17,0 31,1 18,7 17,6

Tabelul 2

Obiectivele stipulate pentru realizarea Programului Na¡ional de perinatologie catre finele anului 2QQ3 $i indicatorii

obt¡nut¡, în comparare cu cei ini¡iali si preconiza¡i

Obiectivele stipulate ^^ pentru realizare Anii Indice ini¡ial Mâsurile preconizate pentru Îndeplinirea obiectivelor Indice preconizat Ce s-a ob¡inut

1997 199S-2QQ2 2QQ3 2QQ3

Constituirea unui sistem regionalizat de asistentá medicalá neonatalá De creat serviciul regionalizat de perinatologie În trei nivele. A fost format sistemul regionalizat de asistentá perinatalá.

Reducerea mortalitátii perinatale de la 15,2% la 12,0% 14,8 De elaborat criteriile de referire a femeilor gravide si a nou-náscutilor la niveluri superioare de Îngrijiri. 12,0 11,4

Reducerea mortalitátii neonatale pretimpurii de la 7,8% la 6,0% 7,7 De echipat centrele de perinatologie de nivelele II si III cu echipament modern. De elaborat si de implementat Politici nationale În medicina perinatalá prin editarea GhidurilorA, B, C. 6,0 5,6

Reducerea mortalitátii infantile pânä la 13,2% 19,8 De elaborat protocoale clinice de Îngrijire si tratament În obstetricá si neonatologie. 13,2 14,4

Reducerea mortalitátii materne de la 40,2 la 20,0 la 100.000 náscuti vii 48,3 De implementat intervenue esentiale cost-eficiente bazate pe dovezi pentru mame si nou-náscuti din maternitátile din republicá, prin cresterea capacitátilor umane, organizând seminare. 20,0 21,9

În acelasi timp, analizând dinamica fenome-nelor demografice din Republica Moldova În anii 2014-2017, constatám cá, Începând cu 201S, princi-palii indici demografici care caracterizeazá calitatea asistentei medicale perinatale nu au o tending spre ameliorare continuá: creste mortalitatea perinatalá (2014 - 10,7%o, 2016 - 11%o), mortalitatea neona-talá pretimpurie se majoreazá de la 4,6% În anul 201S pâná la 6,0% În 2017, mortalitatea infantilá

constituie 9,4% În 2016, atingând cifra de 9,7% În 2017, mortalitatea materná având un caracter osci-latoriu (În 201S - 31,1, În 2016 - 18,7, În 2017 - 17,6 la 100.000 nou-náscuti vii).

Asadar, situatia creatá În sistemul perinatologic În ultimii trei ani aratá cá:

- scade natalitatea (a. 1996 - 12,0%; 2008 -10,9%; 2016 - 10,S%, 2017 - 9,6%); În unele maternitäti, numárul de nasteri pe an s-a redus sub 300 22 -

Tabelul 3

Realizárile ob¡inute datoritá regionalizárii serviciului perinatologic în anii 1997-2007

Indícele studiat ^^ Anii Indice initial Masurile preconízate Indice preconizat cátre finele anului Ce s-a obtinut Indice obtinut

2002 2003-2007 2003 o Intervenue cost-efici-ente au început a fi implementate în asistenta medicalâ primara. o În procesul diagnos-tico-curativ se uti-lizeazâ în practica cotidianâ protocoalele clinice în obstetricâ çi neonatologie bazate pe dovezi çtiintifice. 2007

Mortalitatea perinatalá, % 13,1 Continuarea implementárii interventiilor din etapa I a Programului Nacional 12,0 10,4

Mortalitatea neonatalá pretimpurie, % 5,9 6,0 5,3

Mortalitatea infantilá, % 14,7 13,2 12,3

Mortalitatea materná la 100.000 náscuti 28,0 o Sporirea nivelului de responsabilitate a populatiei-^intá de propria sánátate de sánátatea celor pe care íi íngrijesc o Pregátirea, paralel cu cadrele medicale, a populaflei pentru modificarea practicilor femeilor/ familiilor legate de íngrijirea ín sarciná si de nou-náscufl 20,0 o Desfâsurarea a douâ Campanii: Pentru un Fât Frumos si Sânâtos si Copilârie fârâ risc pentru educatia familiei si mobi-lizarea comunitâtii. o A crescut folosirea de câ-tre femei a acidului folic si a suplimentelor cu fier. o În cadrul maternitâtilor çi centrelor medicilor de familie au fost create cabinete de instruire a viitoarelor mame. 15,8

(Vulcánesti, Soldánesti, Basarabeasca, Taraclia, Don-duseni, Rascani, Briceni, Leova, Glodeni);

- nu se respectá strict regionalizarea asisten-fei medicale acordate mamei si copilului pe niveluri: sarcinile si nasterile patologice de nivelul III rezol-vandu-se la nivelele I si II, ceea ce duce la complica-fii pentru mamá si fát;

- nu se revizuiesc fiecare 2-3 ani, iar in unele cazuri chiar nu se respectá, Protocoalele clinice na-fionale si institufionale;

- se simte o crizá a cadrelor pregátite conform cerinfelor programelor implementate (indeo-sebi a tinerilor specialisti).

Concluzii

Avand in vedere datele expuse, principalele má-suri care urmeazá a fi implementate in continuare in sistemul perinatologic, cu scopul sporirii calitáfii asistenfei medicale la nivel nafional, de cátre Minis-terul Sánátáfii, Muncii si Protecfiei Sociale prin im-plicarea responsabililor pentru organizarea si pre-starea serviciilor din sistemul perinatologic la nivel local, ar fi urmátoarele:

• Revizuirea structurii si a functionalitátii sis-temului perinatologic, cu pástrarea regionalizárii pe nivele si cu identificarea structurii de coordonare a acestui serviciu.

• Elaborarea unui nou Program National strategic continuu in sánátatea mamei si a copilului, cu prioritatea compartimentului perinatal.

• Fortificarea sistemului perinatal cu cadre medicale, prin atragerea tinerilor specialisti si oferi-rea posibilitátii pentru ei de a trece rezidentiatul in baza centrelor perinatologice regionale.

• Divizarea clará a curriculumului de formare referitor la supravegherea gravidei de cátre medicul de familie, obstetricianul-ginecolog, moase si asis-tenti medicali, alti specialisti, fortificarea capacitáti-lor umane.

• Actualizarea protocoalelor existente in asistenta mamei si a copilului (la fiecare doi ani), bazan-du-se pe másuri cost-eficiente si excluzand practi-cile inutile.

• Integrarea continuá a asistentei medicale perinatale in familie si comunitate.

• Reevaluarea si redefinirea continuá a stimu-lentelor financiare În sistemul perinatologic, pentru motivarea personalului, si implementarea practici-lor Înalt-eficiente.

• Standardizarea acreditárii si a criteriilor de control În toate organizatiile responsabile: Sistemul de Acreditare; Compania Nationalá de Asigurári În Mediciná; Ministerul Sánátátii, Muncii si Protectiei Sociale; autoritátile sanitare locale.

Bibliografie

1. Paladi Gh., Penina Olga, Dondiuc Iu. Situa¡ia demografica în Republica Moldova: trecut, prezent, viitor. În: Academos, 2015, nr. 4, p. 59-65.

2. Gatcan Çt. Sistemul perinatal din Republica Moldova: trecutul si viitor. În: Mat. Conf. Nationale: „Strategia optimizárii sistemului perinatal $i asistentei mamei si copilului În Republica Moldova" Chijináu, 2014, p.

3-5.

3. Stratulat P., Curteanu A., Gatcan Çt., Carauj T. Analiza indicatorilor sanatalii materne si perinatale pe arii de referire si în maternita¡ile Republicii Moldova pentru anii 2Q14 si 2Q13. În: Buletin de Perinatologie, 2015, nr. 1, p. 3-9.

4. Etco C., Ciocanu M., Buga M. Aspecte de dezvoltare a sistemului de sanatate în Republica Moldova. În: Bule-tinul Academiei de Çtiinte a Moldovei. Çtiinte medicale, 2008, nr. 2(16), p. 219-225.

5. Stratulat P., Curteanu A., Carauj T. Dinamica imple-mentarii tehnologiilor asisten¡ei perinatale în republica în perioada 199S-2QQS. În: Buletin de Perinatologie, 2009, nr. 2(42), p. 8-27.

6. Etco C. Management în Sistemul de Sanatate. Chiji-náu: Editura „Epigraf" 2006, 864 p.

7. Hotärârea Guvernului Republicii Moldova nr. 1171 din 18 decembrie 1997 Cu privire la Programul National de ameliorare a asisten¡ei medicale perinatale pentru anii 1997-2QQ2.

S. Оратулат П.М., Kypтянy A.M., Kаpаyш Т.Н. Региональная система оказания пеpинатальных медицинских услуг в Республике Молдова. В: Мат. междyнаpодной заочной наyчно-пpактической конфеpенции„Cовpеменная медицина: тенденция pазвития'; Новосибиpск, 2012, с. 109-117.

9. Ordinul MS al Republicii Moldova nr. 185 din 18 iunie 2003 Cu privire la promovarea serviciilor perinatale de calitate în Republica Moldova pe anii 2QQ3-2QQ7.

10. Ordinul MS al Republicii Moldova nr. 569 din 11 iulie 2011 Cu privire la aprobarea listei indicatorilor calita¡ii asisten¡ei.

11.Ordinul Ministerului Sánátátii, Muncii $i Protectiei Sociale nr. 960 din 12 decembrie 2017 Cu privire la fortificarea activita¡ilor în domeniul asisten¡ei medicale acordate mamei si copilului.

12. Revenco N., Horodijteanu-Banuh A. $.a. Rezultatele evaluarii cunostin¡elor asistentelor medicilor de familie privind Standardele de supraveghere a copilului sanatos în condi¡ii de ambulatoriu. În: Sánátate Publi-cá, Economie $i Management În Mediciná, 2018, nr. 1-2(75-76), p. 19-21.

13. Zarbailov N., GÎlca B., Ciocanu M., Etco C. Dezvolta-rea medicinei de familie în Republica Moldova: punctul de vedere din exterior. În: Sánátate Publicá, Economie $i Management În Mediciná, 2018, nr. 1-2(75-76), p. 9-13.

14. Hotärârea Guvernului Republicii Moldova nr. 886 din 6 august 2007 Politica de Sanatate a Republicii Moldova (2QQ7-2Q21), 64 p.

15. Zarbailov N., Rahim Y., Etco C. Îngrijiri În sarciná -competenta medicilor de familie. În: Buletinul Academiei de Çtiinte a Moldovei. Çtiinte Medicale, 2009, nr. 1(20), p. 24-29.

Stefan Gatcan, Conferentiar, USMF „Nicolae Testemitani" Tel.: +373 843 020 E-mail: gatcanstefan@yahoo.com