CC BY
127. Haussler M.R., Whitfield G.K., Kaneko I., et al. Molecular mechanisms of vitamin D action. In: Calcif. Tissue Int., 2013, nr. 92, pp. 77-98.
8. Holick M.F. Vitamin D. In: Shils M.E., Shike M., Ross A.C., Caballero B., Cousins R.J., editors. Modern Nutrition in Health and Disease. 10th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams and Wilkins. 2006, pp. 376-395.
9. Kremer R., Campbell P.P., Reinhardt T., Gilsanz V. Vitamin D status and its relationship to body fat, final height, and peak bone mass in young women. In: J. Clin. Endocrinol. Metab., 2009, nr. 94, pp. 67-73.
10. Ross A.C. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D. In: Public Health Nutr., 2011, nr. 14, pp. 938-939.
11. Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff Ferrari H.A., et al. Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an endocrine society clinical practice guideline. In: J. Clin. Endocrinol. Metab, 2011, nr. 96, pp. 1911-1930.
12. Shin Y.H.,Shin HJ., Lee YJ. Vitamin D status and childhood health. In: Korean J. Pediatr., 2013, nr. 56, pp. 417-423.
13. Peterson C.A., Tosh A.K., Belenchia A.M. Vitamin D insufficiency and insulin resistance in obese adolescents. In: Ther. Adv. Clin. Endocrinol. Metab., 2014, nr. 5(6), pp. 166-189.
Diana Munteanu, doctorandä, IP USMF Nicolae Testemitanu, IMSP Institutul Mamei si Copilului, tel.: 069734107,
e-mail: dianaantohi82@yahoo.com
research was based on the retrospective analysis of 20 female patients observed during period from 2014 till 2018. Peculiarities of the clinical course of extragenital pathology and obstetric-gynecologic anamnesis were defined. Methods and indications for the delivery, including abdominal delivery, were determined. Condition of newborn infants and their adaptive capacity, depending on the presence of the metabolic syndrome were evaluated.
Keywords: metabolic syndrome, diabetes and pregnancy Резюме
Течение беременности и родов у женщин с метаболическом синдромом
Представлены особенности течения беременности, родоразрешения и периода новорожденности при метаболическом синдроме. В основу работы положен ретроспективный анализ 20 пациенток, наблюдавшихся в период с 2014 по 2018 годы. Выявлены особенности течения экстрагенитальной патологии, акушерско-гинекологического анамнеза. Определены методы и показания кродоразрешению, в том числе путем кесарева сечения. Оценены состояние новорожденных и их адаптационные возможности в зависимости от наличия метаболического синдрома у беременных.
Ключевые слова: метаболический синдром, сахарный диабет и беременность
Introducere
CZU: 616-008.9;616-056.5:618.3
evolutia sarcinii si a nasterii la FEMEILE cu SINDROM metabolic
Irina SAGAIDAC, Olga CERNETCHI,
IP Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie
Nicolae Testemitanu
Rezumat
In articol este relatata evolutia sarcinii si a nasterii la femeile cu sindrom metabolic. Lucrarea se bazeaza pe o analiza retrospectiva a 20 de cazuri care au avut loc in perioada 2014-2018. Au fost apreciate particularitatile patologiei extragenitale asociate si anamneza obstetrical-ginecologica. Au fost determinate metodele si indicatiile de finalizare a sarcinii, inclusiv prin operatie cezariana. Starea nou-nascutilor si abilitatile lor adaptive au fost evaluate in functie de prezenta sindromului metabolic la femeile gravide.
Cuvinte-cheie: sindrom metabolic, diabet zaharat si sarcina Summary
Pregnancy and delivery in the women with metabolic syndrome
Peculiarities of gestation, delivery and neonatal period in the setting of the metabolic syndrome are presented. The
Sindromul metabolic (SM) reprezintá o proble-má actualá prin sporirea alarmantá a prevalentei acestuia, dar si din cauza complexitátii mecanismelor fiziopatologice si a dificultátii abordárii terapeutice. Sindromul metabolic are un impact negativ dovedit la nivel cardiovascular si clasic este caracterizat prin prezenta a trei dintre urmátoarele cinci elemente: rezistenta la insuliná, distributia visceralá a grásimii, dislipidemie manifestatá prin hipertrigliceridemie si HDL colesterol scázut, hipertensiune.
Relatia dintre cantitatea de tesut adipos si functionarea sistemului reproductiv este doveditá de faptul cá greutatea corporalá reprezintá un factor critic ce regleazá dezvoltarea sexualá. La fetele cu obezitate, prima menstruatie apare mai devreme, existá si un risc de pubertate prematurá. Totodatá, dacá existá o scádere excesivá a cantitátii de tesut adipos si se inregistreazá o subponderalitate ca rezul-tat al efortului fizic sau al tulburárilor de alimentatie, este posibilá dezvoltarea amenoreei [2].
Mecanismul de interactiune a tulburárilor metabolismului grásimilor si a functiei de repro-ducere nu este pe deplin elucidat [1, 5, 10]. Se stie cá tesutul adipos nu indeplineste numai functiile fiziologice traditionale ca stocarea energiei, reglarea si protejarea schimbului de cáldurá, ci de asemenea
posedä functiile unei glande endocrine formate din adipocite, care secretä diversi hormoni (leptinä, adiponectinä etc.) si citokine (factorul de necrozä tumoralä, interleukina-6, interleukina-8 si altele). Unul dintre hormonii majori ai tesutului adipos este leptina, care joacä un rol principal in homeostaza energeticä. Leptina contribuie la disfunctia repro-ductivä. Astfel, excesul de leptinä poate avea un efect negativ asupra productiei de gonadotropinä, iar ca rezultat este suprimatä maturarea foliculului dominant in ovare si ovulatia este blocatä [2].
ín SM, sarcinile obstetrical-ginecologice sunt planificarea sarcinii si asigurarea evolutiei sarcinii si a nasterii. Femeile cu SM adesea suferä de anovulatie si infertilitate. Totodatä, sarcina evolueazä cu iminentä de intrerupere, insuficientä placentarä, preeclam-psie, distocia umerilor la fät, macrosomie, sangerare in nastere si in postpartum, frecventä inaltä a interventiilor operatorii.
ín ultimii ani, in literatura stiintificä de spe-cialitate se acordä atentie studiului complicatiilor trombofilice la femeile gravide cu SM [2, 4, 10]. Datele unor studii epidemiologice aratä cä hipercoagularea si activitatea fibrinoliticä afectatä sunt adesea combinate cu hipertrigliceridemie. Un rol important in trombogenezä il au nivelul ridicat de fibrinogen, factorul de coagulare VII, plasminogenul 1 (PAI-1). ín SM se inregistreazä fenomenul de hipercoagulare (o crestere a concentratiei de fibrinogen si a activitätii factorului de coagulare VII), asociat cu diminuarea activitätii fibrinolitice a sangelui.
Un sir de cercetätori considerä cä hiperinsu-linemia conduce la depunerea stratului adipos si, respectiv, la o crestere a sintezei PAI-1, reducand astfel fibrinoliza si sporind agregarea celularä. ín contextul cresterii riscului trombogenic, PAI-1 are un efect dublu. Pe de o parte, activarea plasmi-nogenului este perturbatä si astfel creste riscul complicatiilor tromboembolice. Pe de altä parte, PAI-1 inhibä apoptoza, iar celulele apoptotice reprezintä matricele fosfolipide necesare pentru formarea protrombinazei. Prin urmare, creste riscul formärii trombinei [4, 10].
S-a demonstrat cä in SM, statusul proinflamator este in crestere. Are loc hiperproducerea de mediatori inflamatori specifici si nespecifici: leucotriene, prostaglandine, prostacicline, citokine (TNF, interle-ukina-1, interleukina-6, interleukina-8), histaminä, factorul de activare a trombocitelor, metaboliti toxici ai oxigenului si alti radicali liberi [10].
La gravidele cu SM se inregistreazä o activitate sporitä de agregare a trombocitelor. Acesta este unul dintre cele mai importante mecanisme care stau la
baza dezvoltärii formei cronice a sindromului de coagulare intravascular, care cauzeazä afectarea fluxului sangvin uteroplacentar, provocând hipoxia intrauterinä a fätului [9]. Reactiile patofiziologice ca vasospasmul, cresterea densitätii si formarea microtrombusurilor în microcirculatie conduc la progresarea simptomelor insuficientei placentare, preeclampsiei, restrictiei de crestere intrauterinä a fätului, la afectarea ischemicä a organelor vitale ale mamei, trombozä si moartea fetalä antenatalä. Odatä cu cresterea numärului de manifestäri clinice si de laborator ale SM sporeste frecventa acestor complicatii [5, 7].
SM reprezintä un factor de risc pentru dezvolta-rea diabetului zaharat gestational (GDM). Incidenta acestei complicatii pe fondul SM este de 1-14%. Termenul de sarcinä nu afecteazä progresarea diabetului zaharat, cu toate acestea, tulburärile meta-bolismului carbohidratilor apar mai des la a 24-28-a säptämänä de sarcinä, deoarece în aceastä perioadä placenta functioneazä activ prin sinteza hormonilor de sarcinä, în special a lactogenului placentar. Cu toate acestea, hiperglicemia nediagnosticatä sau netratatä în al II-lea sau al III-lea trimestru de sarcinä poate duce la complicatii de dezvoltare fetalä. Prin urmare, în conditiile hiperglicemiei cronice, pancre-asul fetal începe sä producä o cantitate excesivä de insulinä proprie. Combinatia patologicä de hiper-glicemie la mamä si exces de productie de insulinä la fät conduce la dezvoltarea macrosomiei fetale. Nasterea copiilor cu macrosomie are loc la fiecare a treia gravidä cu SM [3, 5].
Conform unor cercetätori, la gestantele cu SM pierderile de sarcinä se mregistreazä mai frecvent [4]. La femeile cu obezitate si sindromul ovarelor polichistice, incidenta avortului spontan în sarcinä atinge 40-50% [8]. Aceasta se mtämplä din cauza deficientei fazei luteale, hiperandrogenismului ovarian, hiperinsulinemiei. Frecventa avortului spontan înainte de nasterea primului copil la femeile obeze constituie circa 25-37% [5, 8].
Sindromul metabolic complicä nu numai sarcina, ci si nasterea. Printre complicatiile frecvente ale travaliului se numärä ruperea prematurä a membra-nelor pungii amniotice, a cärei frecventä variazä de la 20% la 47%, fiind de 1,5-2 ori mai mare decât la femeile gravide sänätoase [7]. SM are un impact negativ asupra duratei travaliului, 10-15% din femeile aflate în proces de nastere dezvoltä o insuficientä a fortelor de contractie. Ponderea travaliului patologic în SM este de 2-2,5 ori mai mare decât la femeile cu masa corporalä normalä [8]. Frecventa crescutä a complicatiilor de travaliu în SM conduce la o majora-
re de 2-4 ori a numârului de interventii obstetricale. În cazul SM creste frecventa operatiilor cezariene de urgentâ, care sunt adesea efectuate din cauza lipsei efectului de la inducerea travaliului sau a stimulârii fortelor de contractie, bazinului clinic strâmtat, în hipoxia acutâ a fâtului [3, 8].
SM este un factor de risc pentru hemoragiile obstetricale cauzate de prezenta tulburârilor de hemostazâ în aceastâ grupâ de femei. Conform lite-raturii de specialitate, la mamele cu SM, hemoragiile sunt înregistrate pânâ la 30% cazuri. Pentru femeile cu SM este caracteristicâ dezvoltarea complicatiilor în perioada postpartum. Aceasta are loc din cauza frecventei ridicate a interventiilor obstetricale ca disectiile perineale, aplicarea vidextractorului, controlul manual al cavitâtii uterine. În structura afectiunilor postpartum predominâ complicatiile infectioase si cele trombotice [4, 7, 9].
Scopul studiului a fost analiza evolutiei si a re-zultatelor sarcinii si nasterii la gestantele cu sindrom metabolic.
Material si metode
Lucrarea se bazeazâ pe o analizâ observationalâ retrospectivâ a 20 de cazuri de sarcinâ si nastere la femeile cu SM în perioada 2014-2018, care au fost incluse în lotul de baza. Criteriile de includere au fost: indicele de masâ corporalâ (IMC) înainte de sarcinâ >25 kg/m2; tensiune arterialâ (HTA) >135/90 mm Hg; hiperglicemie si/sau scâderea tolerantei la glucozâ. Studiul a inclus femei însârcinate cu vârste cuprinse între 19 si 44 de ani, în medie 30,6±0,46 ani, cu vârsta gestationalâ de la 12 la 40 de sâptâmâni, fârâ semne de preeclampsie.
Lotul de control a fost constituit din 20 de femei fârâ SM. Studiul a inclus femei gravide cu vârsta cuprinsâ între 19 si 40 de ani, vârsta medie fiind de 29,5±0,63 ani, cu vârsta gestationalâ de la 15 la 40 de sâptâmâni, fârâ semne de preeclampsie. Supra-ponderale au fost 3% dintre femei.
Rezultate si discutii
Ambele loturi de studiu au fost comparabile dupâ criteriul de vârstâ. În primul lot, gravidele au avut o greutate corporalâ mai mare comparativ cu cele din al doilea lot, IMC constituind 27,2±0,56 si, respectiv, 23,0±1,5. În lotul principal, bolile hepatice si ale tractului biliar au fost diagnosticate de 2,5 ori si ale glandei tiroide de 4 ori mai frecvent. Afectarea destul de frecventâ a ficatului si a tractului biliar este, probabil, cauza faptului câ ficatul este organul-tintâ în SM [9]. De asemenea, SM are un impact negativ asupra functionalitâtii glandei tiroide.
ín lotul de bazá, patología renalá s-a dezvoltat in 5 (25,0 %) cazurí, care se poate datora efectelor hipertensiunii arteríale si modífícárílor característíce care apar in tractul urínar la pacíentele cu SM. Infectíe urogenítalá cronícá in anamneza lor a fost de 3,5 orí maí frecventá decat in al doílea lot (35,0% versus 10,0%). Boala varícoasá a predomínat de cíncí orí in prímul lot, comparatív cu al doílea (25,0 si, respectív, 5,0%). La pacíentele cu SM semnífícatív maí des au exístat antecedente de avorturí spontane (35,0 si, respectív, 10,0%), dar si píerderí repetate de sarcíná (15,0%). ín lotul II nu au exístat píerderí repetate ale sarcíníí. Procentul rídícat de cazurí de píerderí repetate de sarcína dín prímul lot de studíu este asocíat, posíbíl, cu patología genetícá, ce conduce la defecte de implantare si la reducerea adancimii ínvazíeí decíduale a trofoblastuluí. Sarcína ectopícá s-a inregístrat in anamnezá numaí intr-un caz in prímul lot de studíu (5,0%).
ín lotul de bazá, gestantele au acuzat frecvent símptome de intrerupere a sarcíníí, comparatív cu lotul de control (40,0 si, respectív, 10,0%). La o treíme (30,0%) díntre femeíle insárcínate cu SM s-a deter-mínat o modificare a cantitátii líchíduluí amniotic de tip políhídramníos. Aceasta poate índica indirect prezenta infectiilor bacteríene, a patologíeí si a ano-malíílor de dezvoltare fetalá. Cantítatea líchíduluí amniotic poate varía de asemenea sub influenta tulburárílor metabolíce la gravídele cu SM. Restrictia de crestere íntrauteríná a fátuluí a fost díagnostícatá in treí cazurí la gestantele din lotul de bazá.
ín lotul de bazá, sarcína a fost insotítá de insuficientá placentará cronícá maí frecvent decat in lotul doí (35,0% versus 5,0%). Ruperea prematurá a pungíí amníotíce a avut loc in 40,0% cazurí la femeíle cu SM comparatív cu lotul de control (5,0%). La gestantele cu SM, semnífícatív maí des decat in cel de al doílea lot nasterea a fost prematurá (60,0% si, respectív, 5,0%), la termenele de 33-37 sáptámani de gestatie. ín lotul de control, nasterea in cele maí multe cazurí (95,5%) a evoluat per vías naturalís, comparatív cu lotul de bazá, unde marea majorítate (60,0%) a cazurílor s-a fínalízat prín operatie cezaríaná. Ca indicatii pentru cezaríaná au fost: fátul cu macrosomíe, prezentatia pelvíaná, dístocííle dínamíce uterine etc. Scorul Apgar al nou-náscutilor la 1 mínut de viatá in lotul de bazá a constítuít 6,7±1,5 puncte, fapt ce se explícá prín nívelul rídícat al patologíeí nou-náscutilor si índícá reducerea capacitátii de adaptare a nou-náscutilor de la gestantele cu SM. Circa o treíme díntre copííí din prímul lot au fost diagnosticati cu fetopatíe di-abetícá la nastere, 30% díntre copíí - cu hípotrofíe de severítate varíabílá.
Concluzie
Analiza evolutiei sarcinii si a nasterii la gravi-dele cu SM denotä cä dezvoltarea lor pe un fundal metabolic patologic provoacä un sir de complicatii somatice si obstetricale. Astfel, femeile gravide cu SM initial formeazä grupa de risc pentru avort spontan, stäri hipertensive, macrosomie fetalä, anomalii ale travaliului. Aceasta impune necesitatea planificärii sarcinii in starea patologicä vizatä, cu corectarea tulburärilor metabolice, mäsuri care nu numai vor prelungi sarcina, ci si vor preveni dezvoltarea complicatiilor.
Bibliografie
1. Baliutaviciene D., Buinauskiene J.B., Petrenko V., et al. Gestational diabetes, obesity, and metabolic syndrome diagnosed during pregnancy. In: Metab. Syndr. Relat. Disord, 2012, nr. 10(3), pp. 214-217.
2. Hai-Feng Yu, Hong-Su Chen, Da-Pang Rao, et al. Association between polycystic ovary syndrome and the risk of pregnancy complications. In: Medicine, 2016, vol. 95, nr. 51, p. e4863.
3. HAPO Study Cooperative Research Group. Metzger B.E., Lowe L.P., et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. In: N. Engl. J. Med., 2008, nr. 358(19), pp. 1991-2002.
4. Leung T.Y., Leung T.N., Sahota D.S., et al. Trends in maternal obesity and associated risks of adverse pregnancy outcomes in a population of Chinese women. In: BJOG, 2008, nr. 115(12), pp. 1529-1537.
5. Ovesen P., Rasmussen S., Kesmodel U. Effect of prepregnancy maternal overweight and obesity on pregnancy outcome. In: Obstet. Gynecol., 2011, nr. 118, pp. 305-312.
6. Salzer L., TenenbaumhGavish K., Hod M. Metabolic disorder of pregnancy (understanding pathophysiology of diabetes and preeclampsia). In: BestPract. Res. Clin. Obstet. Gynecol., 2015, nr. 29(3), pp. 328-338.
7. Stuebe A.M., Landon M.B., Lai Y., et al. Maternal BMI, glucose tolerance, and adverse pregnancy outcomes. In: Am. J. Obstet. Gynecol., 2012, nr. 207(1), pp. 621627.
8. Макаров И.О. и др. Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с метаболическим синдромом. B: Российский вестник акушера-гинеколога, 2012, № 12(3), с. 36-41.
9. Передеряева Е.Б, Пшеничникова Т.Б, Донина Е.В. Течение беременности у женщин с метаболическим синдромом с учетом патогенетической роли тромбофилии. В: Акушерство, гинекология и репродукция, 2014, № 1, с. 60-65.
10. Соколов Е.И., Манухин И.Б., Мочалов А.А. Нарушения в системе гемостаза и его коррекция у беременных с метаболическим синдромом. В: Лечащий врач, 2011, № 3, с. 43-47.
Irina Sagaidac, IP USMF Nicolae Testemitanu, Catedra de obstetricä si ginecologie, tel.: +373 069340259, e-mail: irinasagaidac@yahoo.com
CZU: 616.12-008.46-008.9:615.22
eficienta tratamentului de duratä
cu ramipril si eprosartan In disfunctia
> )
diastolicä, insuficienta cardiacä cu fractie de ejectie pästratä
si insulinorezistentä
> )
N. SAPOJNIC1, Al. CARAUS1, D. SASU1, V. MOSCALU1, L. SEMIONOV1, V. DABIJA1, V. GONTA2, Gh. HAREA3,
E. RUSSU3, M. CARAUS4,
'IMSP Institutul de Cardiologie, 2IMSP Spitalul Clinic Republican Timofei Mosneaga, 3 IP USMF Nicolae Testemitanu, 4Spitalul Clinic de Recuperare Iasi, Romania
Rezumat
Hipertensiunea arterialä (HTA) si insulinorezistenta (IR) coexistä frecvent ca niste conditii-satelit, agravand evolutia sindromului metabolic. Prezenta disfunctiei diastolice (DD) a ventriculului stang (VS) categorizeazäpacientii hipertensivi ca avand un risc cardiovascular inalt, indiferent de masa ventri-cularä sau nivelul TA. Unele studii care au vizat pacientii cu IR au evidentiat si compromiterea functiei diastolice a VS, iar gradul alterärii acesteia ar fi dependent de nivelul perturbäri-lor metabolismului carbohidratilor. Luand in considerare rolul activärii neurohumorale in dezvoltarea si perpetuarea HTA ce duce la afectarea organului-tintä si insuficientä cardiacä (IC), precum si interrelatia cu IR, am considerat necesarä evaluarea actiunii terapiei conventionale active asupra siste-mului reninä-angiotensinä-aldosteron (SRAA) si a impactului acesteia asupra functiei diastolice, clasei functionale NYHA a IC si IR. Studiul a demonstrat o eficientä comparabilä a IEC ramipril si ARA II eprosartan in restaurarea indicilor fiziologici lusitropici, ameliorarea clasei functionale NYHA a IC si a indicilor metabolismului carbohidratilor (HOMAIR), dar cu o superioritate statistic semnificativä la administrarea ARA II eprosartan, fenomen explicatprin efectele simpatolitice aditionale, specifice moleculei de eprosartan.
Cuvinte-cheie: disfunctie diastolicä, insuficientä cardiacä cu fractie de ejectie pästratä, insulinorezistentä, hipertensiune arterialä
Summary
Efficacy of long-lasting therapy with ramipril and eprosartan on diastolic dysfunction, functional class of HFpEF and insulin resistance in hypertensives
Hypertension and insulin resistance (IR) that often coexist satellite conditions aggravating the evolution of metabolic syndrome. Association of HT and insulin resistance (IR) are related to higher cardio metabolic risk and enhancement of target organ damages (TOD). Studies focused on patients with IR revealed compromised diastolic function and the alterations degree would be dependent on carbohydrate metabolism disturbances. Considering the key-role of the neurohumoral activation in pathophysiology of both heart failure and IR, we
