CC BY
9Bibliografie
1. Badesch D.B. Hypothyroidism and Primary Pulmonary Hypertension: An Autoimmune Pathogenetic Link? In: Annals of Internal Medicine, 1993, nr. 119(1), pp. 44-46. doi:10.7326/0003-4819-119-1-199307010-00008
2. Biondi B. Heart failure and thyroid dysfunction. In: European Journal of Endocrinology, 2012, nr. 167, pp. 609-618. ISSN 0804-4643. DOI: 10.1530/EJE-12-0627
3. Biondi B., Klein I. Hypothyroidism as a Risk Factor for Cardiovascular Disease. In: Endocrine, 2004, nr. 24(1), pp. 1-13. ISSN: 1559-0100. https://doi.org/10.1385/ ENDO:24:1:001
4. Chaker L., Bianco C.A., et al. Hypothyroidism. In: Lancet, 2017, nr. 390, pp. 1550-1562. http://dx.doi. org/10.1016/ S0140-6736(17)30703-1
5. Dumitrache C. Endocrinologie clinicâ. Bucuresti: Edi-tura Nationala, 2015.
6. Fommei E., Iervasi G. The Role of Thyroid Hormone in Blood Pressure Homeostasis: Evidence from Short-Term Hypothyroidism in Humans. In: The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2002, nr. 87(5), pp. 1996-2000. https://doi.org/10.1210/ jcem.87.5.8464
7. Gomberg-Maitland M., Frishman W.H. Thyroid hormone and cardiovascular disease. In: American Heart Journal, 1998, nr. 135(2), pp. 187-196. doi:10.1016/ s0002-8703(98)70081-x
8. Grais I.M., Sowers R.J. Thyroid and the Heart. In: The American Journal of Medicine, 2014, nr. 127(8), pp. 691-698. doi: 10.1016/j.amjmed.2014.03.009
9. Jameson J.L. Harrison. Endocrinologie. Bucuresti: Edi-tura ALL, 2014, pp. 71-77.
10. Kahaly J.G., Dillmann H.W. Thyroid Hormone Action in the Heart. In: Endocrine Reviews, 2005, nr. 26(5), pp. 704-728. doi: 10.1210/er.2003-0033
11. Klein I., Danzi S. Thyroid Disease and the Heart. In: Circulation, 2007, nr. 116(15), pp. 1725-1735. doi:10.1161/circulationaha.106.678326
12. Klein I., et al. Clinical review 36: Cardiovascular manifestations of endocrine disease. In: The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 1992, nr. 75(2), pp. 339-342.
13. Klein I., et al. Thyroid Hormone and the Cardiovascular System. In: The New England Journal of Medicine, 2001, nr. 344, pp. 501-509. doi: 10.1056/ nejm200102153440707
14. Pascut M. Curs de radiologie si imagisticâ medicalâ. Timisoara: UMF, 2008.
15. Pearce N.E. Update in Lipid Alterations in Subclinical Hypothyroidism. In: The journal of clinical endocrinology and metabolism, 2012, nr. 97(2), pp. 326-333. doi: 10.1210/jc.2011-2532
16. Protocol clinic national Hipotiroidia. Chisinau, 2008.
17. Schmidt-Ott U.M., Davis Ascheim D. Thyroid hormone and heart failure. In: Current Heart Failure Reports, 2006, nr. 3(3), pp. 114-119. ISSN: 1546-9549. https:// doi.org/10.1007/s11897-006-0010-1
18. Scicchitano P., Dentamaro I., et al. Pulmonary hypertension in thyroid diseases. In: Endocrine, 2016, nr. 54(3), pp. 578-587. doi: 10.1007/s12020-016-0923-8
19. Shuvy M., Shifman O.E.T., et al. Hypothyroidism-induced myocardial damage and heart failure: an overlooked entity. In: Cardiovascular Pathology, 2009, nr. 18(3), pp. 183-186. doi: 10.1016/j. carpath.2007.12.015
20. Suh S., Duk Kyu K. Subclinical Hypothyroidism and Cardiovascular Disease. In: Endocrinology and Metabolism, 2015, nr. 30, pp. 246-251. ISSN: 2093-5978
21. Tribulova N., Knezl V., et al. Thyroid hormones and cardiac arrhythmias. In: Vascular Pharmacology, 2010, nr. 52(3-4), pp. 102-112. doi: 10.1016/j.vph.2009.10.001
Maria Vdovicenco, studenta anul VI, Facultatea Medicina nr. 1, IP USMF Nicolae Testemitanu, tel.: 068759635, e-mail: vd_maria@yahoo.com
CZU: 616.379-008.64:618.3
HIPERGLICEMIA ÎN SARCINÄ: ASPECTE DE DIAGNOSTIC SI DE MANAGEMENT
Ana VÎRTOSU1, Natalia BALTAG1, Elena MORNEALO1, Dumitru HAREA2,
'Spitalul International Medpark, 2IP Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie
Nicolae Testemitanu
Rezumat
Managementul hiperglicemiei in sarcinä imbunätäteste re-zultatele neonatale, de aceea se impune o abordare proactivä a diagnosticärii si a terapiei. Modalitatea de screening si de diagnostic al hiperglicemiei in sarcinä variazä foarte mult in ghidurile actuale. Lipsa unor recomandäri unice, consensuale privind diagnosticul hiperglicemiei in sarcinä creeazä confuzii si impune necesitatea unificärii conceptiilorsi dezvoltarea unui algoritm de abordare al hiperglicemiei in sarcinä. Aufost analizate ghidurile actuale privind modificärile glicemice si sarci-na, cu identificarea unorpotentiale algoritme cepot fipuse in practicä pentru ameliorarea diagnosticului si a managemen-tului la aceastä categorie de paciente. Detectarea timpurie a hiperglicemiei la femeia gravidä si interventia terapeuticä in timp util asigurä succesul final al sarcinii, evitand complicatiile materne si fetale. Sunt necesare recomandäri internationale unificate privind strategia de diagnostic al hiperglicemiei in sarcinä. Elaborarea unei abordäri unice pentru diagnosticul hiperglicemiei in sarcinä va fi beneficä atat pentru paciente, cat si pentru medici si sistemele de sänätate nationale.
Cuvinte-cheie: diabet zaharat gestational, hiperglicemie, sarcinä
Summary
Hyperglycemia in pregnancy: diagnostic and management aspects
Management of hyperglycemia in pregnancy improves neonatal outcomes, which requires a proactive approach to diagnosis and therapy. The way to screen and diagnose pregnancy
hyperglycemia varies greatly in current guidelines. The lack of common consensual recommendations on the diagnosis of hyperglycemia in pregnancy creates confusion and imposes the need for unification and the development of an algorithm to address hyperglycemia in pregnancy. Analysis of current guidelines addressing glycemic changes in pregnancy with the identification of potential algorithms to be applied in practice to improve diagnosis and management in this category of patients. Early detection of hyperglycemia in the pregnant woman and timely intervention in therapy ensure the success of pregnancy, avoiding maternal and fetal complications. Uniform international recommendations on the strategy for diagnosing hyperglycemia in pregnancy are needed. Developing a uniform approach to the diagnosis of hyperglycemia in pregnancy will be beneficial for patients, physicians and national health systems.
Keywords: gestational diabetes, hyperglycemia, pregnancy Резюме
Нарушения углеводного обмена при беременности: диагностика и ведение пациенток
Управление гипергликемией во время беременности улучшает исходы у новорожденных, поэтому необходим проактивный подход к диагностике и терапии. Способы скрининга и диагностики гипергликемии во время беременности значительно различаются в современных руководствах. Отсутствие общих согласованных рекомендаций по диагностике гипергликемии у беременных создает недоразумение и доказывает необходимость объединения концепций и разработки алгоритма для устранения гипергликемии у беременных. Был проведен анализ современных руководств, посвященных глике-мическим изменениям во время беременности, с выявлением потенциальных алгоритмов, которые будут применяться в практике для улучшения диагностики и ведения пациенток. Раннее выявление гипергликемии у беременной женщины и своевременная терапия обеспечивают максимальный успех беременности, избегая осложнений у матери и плода. Необходимы единые международные рекомендации по стратегии диагностики гипергликемии у беременных. Разработка единого подхода к диагностике гипергликемии при беременности будет полезна как пациенткам, так и врачам и национальным системам здравоохранения.
Ключевые слова: гестационный сахарный диабет, гипергликемия, беременность
Introducere
Conform datelor Federatiei Internationale de Diabet (FID), se estimeazá cá in 2017, 21,3 milioane de femei (16,2%; aproximativ 1 din 6 femei) cu nasteri cu nou-náscuti vii au prezentat o formá de hiperglice-mie in timpul sarcinii. Aproximativ 86,4% din aceste cazuri au fost cauzate de diabetul zaharat gestational (DZG), 6,2% - de diabetul diagnosticat anterior sar-
cinii, iar 7,4% - de alte tipuri de diabet zaharat (DZ) (inclusiv diabet de tip 1 si de tip 2), diagnosticate in timpul sarcinii [1]. Marea majoritate (88%) a femeilor cu hiperglicemie in timpul sarcinii provin din täri cu venituri mici sau medii, unde accesul la serviciile medicale este adesea limitat [1].
Studiul HAPO (Hyperglycemia and Adverse. Pregnancy Outcomes) a demonstrat consecintele nefaste ale hiperglicemiei in sarcinä, independent de alti factori de risc, precum: greutatea la nastere peste percentila 90, necesitatea operatiei cezarie-ne primare, hipoglicemia neonatalä definitä clinic si peptidul C peste percentila 90, preeclampsia, nasterea prematurä, distocia umärului / leziunea la nastere, hiperbilirubinemia si necesitatea terapiei intensive neonatale [2].
Federatia International a Ginecologilor si Obstetricienilor (FIGO) raporteazä cä hiperglicemia in sarcinä creste mortalitatea maternä, incidenta morbiditätii materne, neonatale si perinatale si se asociazä cu consecinte de duratä lungä atat la mamä, cat si la fät [4].
FID sustine cä DZG nediagnosticat sau netratat poate duce la nasterea copiilor cu macrosomie, la cresterea ratei deceselor materne si fetale si a ano-maliilor fetale. Femeile cu DZG si copiii näscuti de mame cu DZG prezintä un risc crescut de a dezvolta DZ de tip 2 pe parcursul vietii [6].
Identificarea femeilor cu DZG si managementul adecvat al hiperglicemiei in sarcinä sunt importante pentru a minimiza morbiditatea maternä si cea neonatalä. O revizuire sistematicä si o metaanalizä din 2013 a studiilor randomizate ale Grupului de Lucru pentru Servicii de Preventie din SUA (USPSTF) a constatat cä managementul adecvat al DZG a condus la reducerea preeclampsiei, a greutätii la nastere >4000 g la fät, a distociei umärului la fät [3].
Desi se constatä o crestere ingrijorätoare a nu-märului de femei cu modificäri glicemice in sarcinä si sunt cunoscute consecintele nefaste asupra mamei si a fätului, panä in prezent nu s-a elaborat, la nivel international, o recomandare unificatä privind dia-gnosticul acestei patologii, existand controverse cu privire la diagnosticul hiperglicemiei in sarcinä.
Desi in Protocolul Clinic National (PCN) Diabetul zaharat necomplicat din 2017 existä recomandäri privitor la diagnosticul DZG, in tara noasträ incä nu toti medicii de familie aplicä aceste recomandäri. Astfel, in institutiile de stat sau private unde activeazä medici de familie, responsabili primar de femeia cu sarcinä, fie nu se intreprind mäsuri privind diagnos-ticul, fie se fac determinäri de glicemii si/sau test oral de tolerantä la glucozä (TOTG), dar acestea sunt interpretate in mod diferit, in functie de sursa utilizatä
ca referintä pentru lucru. ín plus, Standardele de su-praveghere a gravidelor in conditii de ambulatoriu din Republica Moldova preväd determinarea glicemiei la toate gravidele panä la 12 säptämani de sarcinä si a TOTG cu 75 g glucozä la 24-30 de säptämani, iar femeile din grupa de risc vor fi supravegheate/ investigate in conformitate cu PCN, cu elaborarea unui plan individualizat de asistentä medicalä [17].
ín ceea ce priveste diagnosticul modificärilor glicemice in sarcinä, in ghidurile existente sunt elemente controversate, care din punctul de vedere al medicului-practician creeazä confuzii:
- testarea universalä a glicemiei la femei in primul trimestru de sarcinä versus testarea glicemiei doar la femei cu factori de risc pentru DZ in primul trimestru de sarcinä;
- lipsa criteriilor certe universal acceptate pentru diagnosticul modificärilor glicemiei in sarcinä;
- metode de laborator diferite (glicemia baza-lä, TOTG, hemoglobina glicozilatä - HbA1c), utilizate pentru diagnosticul hiperglicemiei in sarcinä;
- nu toate ghidurile reflectä notiunea de "prediabet" si modalitatea de diagnostic al acestuia in primul trimestru de sarcinä;
- ghidurile nu definesc clar o valoare normalä universal acceptatä a glicemiei in sarcinä, in special in primul trimestru;
- criteriile de diagnostic al hiperglicemiei in sarcinä au fost stabilite recent de Asociatia Ameri-canä de Diabet (ADA), fiind stipulate in PCN. Unii clinicieni insä utilizeazä criteriile de diagnosticare din alte referinte, cum ar fi cele din Rusia, unde al-goritmele diferä substantial;
- femeile diagnosticate cu DZG nu benefici-azä de supraveghere cu repetarea testärii post-par-tum, conform recomandärilor din PCN, dar si celor internationale;
- metoda de screening si de diagnostic al DZG la 24-28 säptämani de sarcinä incä nu este unificatä, fiind recomandate una din douä strategii: 1) in 1 etapä/pas prin TOTG cu 75 g sau 2) in 2 etape/ pasi, care constä initial din TOTG cu 50 g glucozä, cu determinarea glicemiei a jeun si la o orä, urmat la femeile la care TOTG cu 50 g glucozä aratä valori glicemice >7,2-7,7 mmol/l la o orä de TOTG cu 100 g glucozä, cu o duratä de 3 ore (glicemii a jeun, la 1, 2 si 3 ore).
Existenta multiplelor recomandäri internationale, apartinand diferitor organizatii specializate, privind diagnosticul modificärilor glicemice in timpul sarcinii, lipsa unor recomandäri clare si a unui consens international aprobat impun drept scop unificarea conceptiilor si dezvoltarea unui algoritm de abordare
a hiperglicemiei în sarcinä ca suport pentru medicii de familie si endocrinologi pentru diagnosticul corect si managementul adecvat al pacientelor.
Acest articol aduce în discutie dificultätile întâl-nite în diagnosticarea modificärilor metabolismului glucidic în sarcinä si vizeazä necesitatea de a clarifica abordarea actualä a diagnosticärii hiperglicemiei în sarcinä în Republica Modova. Se cer recomandäri practice pentru gestionarea si urmärirea hiperglice-miei în sarcinä în practica medicalä generalä.
Materiale si metode
Au fost analizate ghidurile actuale ce abordea-zä modificärile glicemice si sarcina, cu identificarea unor potentiale algoritme de pus în practicä pentru ameliorarea diagnosticului si a managementului la aceastä categorie de paciente.
Rezultate si discutii
Dovezile cä managementul hiperglicemiei în sarcinä nrnbunätäteste rezultatele neonatale impun o abordare proactivä a diagnosticärii si a terapiei. Medicii de familie si endocrinologii au un rol din ce în ce mai important în diagnosticul modificärilor glicemice în sarcinä cât mai devreme posibil.
Federatia International a Ginecologilor si Ob-stetricienilor propune o clasificare a hiperglicemiei în sarcinä, conform cäreia deosebim douä categorii: diabet în sarcinä si diabet zaharat gestational {figura 1) [4]. Conform ADA 2019 si FIGO, femeile diagnosticate cu diabet sau prediabet în primul trimestru de sarcinä vor fi clasificate ca diabet {tip 1 sau tip 2, sau monogen) sau prediabet preexistent sarcinii, dar di-agnosticat în timpul sarcinii [4, 5]. DZG este diabetul diagnosticat în trimestrul 2 sau 3 de sarcinä [4, 5].
Figura 1. Tipuri de hiperglicemie în sarcinä [4]
Modalitatea de screening si de diagnostic al hiperglicemiei în sarcinä variazä foarte mult între specialitätile medicale si între täri. Factorii controversati sunt: recomandärile de examinare tintitä la grupa de risc sau universalä, perioada optimä pentru screening, metoda adecvatä de screening {glicemia bazalä sau cea mtämplätoare, TOTG, HbAlc), criteriile de diagnostic si valorile considerate normale [16].
Testare universalà sau tintità (femei cu factori de risc pentru diabet zaharat)? Ghidurile si protocoalele nationale si internationale actuale nu contin reco-mandäri unanime cu privire la populatia de femei cu sarcinä care ar beneficia de testare pentru diagnos-ticul timpuriu al hiperglicemiei În primul trimestru de sarcinä sau la prima vizitä prenatalä.
Metoda utilizatà pentru testarea, diagnosticul hiperglicemiei în sarcinà în primul trimestru, la prima vizità prenatalà, pânà la 24 sàptàmâni de sarcinà. Metodele recomandate pentru diagnosticul hiperglicemiei În sarcinä diferä În recomandärile actuale (tabelul 2).
Tabelul 1
Recomandàri privind populatia ce va fi testatà pentru hiperglicemie în primul trimestru de sarcinà
ADA, 2019 [5] la femei cu factori de risc pentru DZ
Ghid de management al hiperglicemiei în sarciné, România (in progress), 2019 [7] la femei cu factori de risc pentru DZ
Canada Guidelines, Diabetes and Pregnancy, 2018 [8] la femei cu factori de risc pentru DZ
Standards of specialized diabetes care, Russia, 2017 [9] universal, la toate femeile
PCN, 2017 [10] la femei cu factori de risc pentru DZ
FIGO, 2017 [4, 11] În functie de resursele financiare: statut financiar Înalt - universal, la toate femeile; În zone cu statut financiar jos/mediu - doar la 24-28 säptämâni - TOTG
IDF, 2015 [12] la toate femeile
NICE, 2015 [13] la femei cu factori de risc pentru DZ
OMS, 2013 [14] nu sunt recomandäri referitor la testare În primul trimestru de sarcinä
IADPSG, 2010 [15] universal sau doar la femei cu factori de risc pentru DZ (neexistând dovezi privind beneficiul diagnosticului si tratamentului DZG pânä la 24 säptämâni)
Tabelul 2 Metoda de depistare a hiperglicemiei în primul trimestru de sarcinà
ADA, 2019 [5] metode-standard de diagnostic al DZ (glicemia venoasa a jeun sau TOTG, sau HbAlc)
Ghid de management al hiperglicemiei în sarciné, România (in progress), 2019 [7] glicemia a jeun, HbAlc, glicemia întâmplatoare
Canada Guidelines, Diabetes and Pregnancy, 2018 [8] glicemia venoasa a jeun sau HbAlc, sau de preferat testul utilizat pentru screeningul DZG la 24-28 saptamâni
Standards of specialized diabetes care, Russia, 2018 [9] una din urmatoarele: glicemia venoasa a jeun sau HbAlc, sau glicemia întâmplatoare
PCN, 2017 [10] glicemia bazala, TOTG
FIGO, 2017 [4, 11] glicemia venoasa a jeun sau glicemia în orice moment al zilei, sau HbAlc; pentru persoane cu risc înalt - TOTG
IDF, 2015 [12] glicemia a jeun, HbAlc sau glicemia întâmplatoare. Un test de confirmare cu HbAlc sau glicemia a jeun este recomandat la o vizita ulterioara.
NICE, 2015 [13] TOTG cu 75 g glucoza (cu apreciere la 2 ore a glicemiei) ideal pana la l0 saptamâni sau pâna la l6 saptamâni
OMS, 2013 [14] Nu sunt recomandäri referitor la testare în primul trimestru de sarcinä.
IADPSG, 2010 [15] glicemia venoasa a jeun sau glicemia întâmplatoare, sau HbAlc
loo
Ce diagnostic se stabileste în primul trimestru de sarcinà - diabet gestational sau manifest - si pe baza cäror criterii? Nu existé un consens nici privitor la diagnosticul stabilit pe baza modificérilor relevate în urma examinérilor din primul trimestru, unii au-tori optând pentru diagnosticul de DZ preexistent sarcinii, altii - pentru DZG (tabelul 3).
Diagnosticul si screeningul diabetului gestational la 24-28 sàptàmâni de sarcinà. Nici pentru tactica de diagnostic si diagnosticul propriu-zis în urma investigatiilor la 24-28 de séptémâni nu existé un consens (tabelul 4).
Tabelul З
Diagnosticul în primul trimestru de sarcinà
Diagnostic Criterii de diagnostic
ADA, 2019 [S]
Diabet preexistent sarcinii Criterii-standard de diagnostic al DZ si prediabetului
Ghid al hiperglicemiei În sarciná, România (in progress), 2019 [7]
Diabet manifest tip 1 sau tip 2 Prediabet - Diabet manifest: glicemia a jeun >7,0 mmolll, HbA1c >6,5% silsau glicemia Întâmip^toare >11,1 mmolll - Prediabet: glicemia a jeun 5,1-6,9 mmolll - Normal: <5,1 mmolll
Canada Guidelines, Diabetes and Pregnancy, 2018 [8]
Diabet preexistent sarcinii? DZG DZ preexistent sarcinii: utilizarea valorilor glicemiei bazale si HbA1c clasice (de la diagnosticul DZ la nongravide) poate duce la subdiagnosticarea DZ preexistent sarcinii. Totodatá, nu existá o validare riguroasá privitor la faptul cá criteriile accep-tate pentru diagnosticarea DG În al doilea sau al treilea trimestru sunt adecvate pentru utilizare În primul trimestru. - DZG. Dacá la TOTG cu 50 g glucozá la 1 orá glicemia <7,8 = normal. Dacá >11,1 = DZG. Dacá 7,8-11,1 se face TOTG cu 75 g glucozá: glicemia a jeun >5,3, la 1 orá >10,6, la 2 ore >9 mmolll = DZG. - Ca metodá de alternativá: TOTG cu 75 g glucozá: glicemia a jeun >5,1, la 1 ora >10,0, la 2 ore >8,5 mmolll = DZG.
Standards of specialized diabetes care, Russia, 2018 [9]
DZG diabet manifest Pentru DZG: glicemia a jeun >5,1 - <7,0 mmolll silsau HbA1c<6,5% silsau glicemia Întâmip^toare <11,1 mmolll Pentru DZ manifest: glicemia a jeun >7,0 mmolll silsau HbA1c >6,5% silsau glicemia Întâmip^toare >11,1 mmolll
PCN, 2017 [10]
DZ tip 1 sau tip 2 preexistent sarcinii nedia-gnosticat Criterii-standard de diagnosticare a DZ (GB, TOTG)
FIGO, 2017 [4, 11]
Diabet În sarciná tip 1 sau tip 2 Criterii-standard OMS de diagnosticare a DZ la nongravide
IDF, 2015 [12]
DZ preexistent sarcinii (manifest) DZG - DZ manifest: glicemia a jeun >7,0 mmolll sau HbA1c >6,5%, sau glicemia Întâm-plátoare >11,1 mmolll - DZG: glicemia a jeun 5,1-6,9 mmolll - Normal: <5,1 mmolll
NICE, 2015 [13]
DZG Diagnostic de DZG În prezenta a uneia din urmátoarele: glicemia a jeun >5,6 mmolll sau glicemia la 2 ore >7,8 mmolll
OMS, 2013 [14]
Hiperglicemia depistatá pentru prima datá În sarciná În orice trimestru este diabet În sarciná sau DZG - DZ În sarciná: În prezenta a cel putin uneia din urmátoarele: glicemia a jeun >7,0 mmolll silsau glicemia la 2 ore În cadrul TOTG >11,1 mmolll silsau glicemia Întâmip^toare >11,1 mmolll - DZG: una din urmátoarele: glicemia a jeun >5,1 - <6,9 mmolll silsau glicemia la 1 orá În TOTG >10 mmolll silsau glicemia la 2 ore 8,5-11,0 mmolll
IADPSG, 2010 [15]
Diabet preexistent sarcinii DZG - Diabet preexistent: glicemia a jeun >7,0 mmolll, HbA1c >6,5% silsau glicemia Întâmip^toare >11,1 mmolll + confirmare - DZG: glicemia a jeun >5,1 - <7 mmolll
Tabelul 4
Diagnosticul la 24-28 de sàptàmâni de sarcinà
Organizatie Diagnostic si metoda de diagnostic Criterii de diagnostic
ADA, 2019 [5] DZG TOTG in 1 etapä sau TOTG in 2 etape - 1 etapé: una din urmétoarele: glicemia a jeun >5,1, la 1 ora >10, la 2 ore >8,5 mmol/l - 2 etape: Carpenter-Coustan: glicemia a jeun >5,3, la 1 ora >10, la 2 ore >8, la 3 ore >7,8 mmol/l
Ghid de management al hiperglicemiei în sarciné, România (in progress), 2019 [7] DZG TOTG cu 75 g glucozä În prezenta a uneia din urmétoarele: glicemia a jeun >5,1 mmol/l sau la 1 oré >10 mmol/l, sau la 2 ore >8,5 mmol/l
Canada Guidelines, Diabetes and Pregnancy, 2018 [8] DZG De preferat: metoda cu TOTG cu 50 g glucozä cu determinarea glicemiei la 1 orä (dacä <7,8 mmol/l) Criterii similare cu cele din primul trimes-tru
Standards of specialized diabetes care, Russia, 2018 [9] DZG Diabet manifest Glicemia a jeun si dacä este <5,1 - TOTG cu 75 g glucozä, cu determinarea glicemiei la 1 si 2 ore - pentru DZG: glicemia a jeun >5,1 - <7,0 mmol/l sau la 1 oré în cadrul TOTG >10,0, sau la 2 ore >8,5 - <11,1 mmol/l - pentru DZ manifest: glicemia a jeun >7,0 mmol/l si/sau glicemia la 2 ore în TOTG >11,1 mmol/l
PCN, 2017 [10] DZG TOTG cu 75 g glucozä Cel putin 1 valoare pozitivé confirmé diagnosticul: glicemia a jeun >5,1 mmol/l sau la 1 oré >10,0 mmol/l, sau la 2 ore >8,5 mmol/l
FIGO, 2017 [4, 11] DZG Diabet in sarcinä TOTG cu 75 g glucozä - Cel putin una din urmétoarele stabileste DZG: a jeun 5,1-6,9 mmol/l, la 1 oré în TOTG >10 mmol/l, la 2 ore 8,5-11,0 mmol/l - Cel putin una din urmétoarele stabileste DZ în sarciné: a jeun >7,0 mmol/l, la 2 ore ,11.1 mmol/l, glicemia întâmplétoare >11,1 mmol/l
IDF, 2015 [12] DZ preexistent (manifest) DZG TOTG cu 75 g glucozä - DZ manifest: glicemia a jeun >7,0 mmol/l - DZG: >5,1-6,9 mmol/l, la 1 oré >10 mmol/l, la 2 ore >8,5 mmol/l - Normal: reevaluare la femeile cu risc pentru DZG la 32 séptémâni prin repetarea TOTG (criterii pentru DZG - aceleasi)
NICE, 2015 [13] DZG TOTG cu 75 g glucozä Diagnostic de DZG în prezenta a uneia din urmétoarele: glicemia a jeun >5,6 mmol/l sau glicemia la 2 ore >7,8 mmol/l
OMS, 2013 [14] Hiperglicemia depistatä pentru prima datä in sarcinä in orice trimestru este considera-tä diabet in sarcinä sau DZG. Valori identice de diagnostic ca în primul trimestru
IADPSG, 2010 [15] Diabet manifest DZG TOTG cu 75 g glucozä - Diabet manifest: glicemia a jeun >7,0 mmol/l - DZG: glicemia a jeun >5,1 mmol/l sau glicemia la 1 oré >10 mmol/l ,sau la 2 ore >8,5 mmol/l
În baza ghidurilor si recomandérilor actuale ritme de lucru privind hiperglicemia în sarciné, care nationale si internationale au fost elaborate algo- urmeazé a fi aprobate în practica clinicé curenté.
K-
x-
Glicemia a jeun (dupä cel putin 8 ore de post alimentär) din sänge venös la prima vizitä prenatalä, Tn trimestrul I de sarcinä, la toate femeile (care nu au diagnostic de DZ)
S
Glicemia nórmala (< 5,1 mmol/1)
TOTG la 24-28 säptämäni pentru screeningul DZG
TOTG la 24-28 säptämäni pentru screeningul DZG la glicemia < 5,1 mmol/1
Glicemia 5,1- 6,9 mmol/1
I
Repetarea glicemiei a jeun
Glicemia repetatä 5,1-6,9 mmol/1
TOTG ± HbAlc*
Alterarea glicemiei bazale (AGB)
Alterarea tolerantei la glucozä (ATG)
AGB + ATG
Consultatia endocrinologului.
OSV. Terapie medicalä nutritionalä. Monitorizarea glicemiei.
Glicemia > 7,0 mmol/1
Repetarea glicemiei a jeun +
HbAlc* 1
Glicemia repetatä > 7,0 mmol/1; HbAlc > 6,5%
T
Valori normale: TOTG: TOTG: TOTG:
TOTG: 1 < 5,1 mmol/1; 1 - 5,1-6,9 mmol/1; 1 < 5,lmmol/l; 1 - 5,1-6,9 mol/l;
II < 7,8 mmol/1; II < 7,8 mmol/1; II - 7,8-11 mmol/1; II - 7,8-11 mmol/1;
HbAlc < 5,7% HbAlc 5,7-6,4% HbAlc 5,7-6,4% HbAlc 5,7-6,4%
r 1 _ r
Diabet zaharat préexistent sarcinii
Consultatia endocrinologului. s OSV.
■S Terapie medicalä nutritionalä.
■S Monitorizarea glicemiei:
!!! Obiectiv terapeutic:
Glicemia a jeun, preprandial < 5,3 mmol/1;
Glicemia la 1 orä postprandial < 7,8 mmol/1;
Glicemia la 2 ore postprandial < 6,7 mmol/1.
S Insulinoterapie.
äj
■-3
O
o t-t»J
Figura 2. Algoritm de management al hiperglicemiei in primul trimestru de sarcinä
Nota. DIG = diabet zaharat gestational; TOTG = testul oral de toleranta la glucoza; HbAlc = hemoglobina glicozilata; OSV = optimizarea stilului de viata. Figura 3.Algoritm de screening al diabetului zaharat gestational la 24-28 de saptamani
Ghidurile nu ofera o definitie a valorii normale a glicemiei în primul trimestru de sarcina. S-a dovedit ca glicemia bazala în primul trimestru mai mica decât ceea ce se considera alterarea glicemiei bazale (AGB) la femeia nongravida (chiar începând cu valori de 4,7-4,9 mmol/l) are un impact negativ asupra sarcinii [18].
Glicemia normala a jeun la femeile fara DZ preexistent sarcinii se considera în primul trimestru <5,l mmol/l, dar înca nu este unificata valoarea normala la 2 ore postprandial sau în cadrul TOTG, ramânând discutabila între <7,8 mmol/l si <8,5 mmol/l în primul trimestru.
Prevalenta prediabetului, a diabetului zaharat si a obezitatii creste dramatic. Cazurile de diabet ce ra-mân nediagnosticate sunt si ele în crestere [l]. Depis-tarea timpurie a femeilor cu risc înalt de complicatii ale sarcinii este tinta medicului, deoarece interventii cum ar fi nutritia, terapia medicamentoasa si exercitiul fizic pot fi aplicate mai devreme, asigurând rezultate favorabile materne si fetale. Consideram ca trebuie sa se încurajeze testarea universale pentru hiperglicemie la prima vizita în sarcina. Aceasta ar ajuta la identificarea si tratarea, la începutul sarcinii, a femeilor aparent sanatoase, dar cu modificari ale glicemiei, pentru a îmbunatati rezultatul final al sarcinii. Determinarea glicemiei bazale se recomanda ca metoda de testare primara sau ar putea fi apreciata în anumite situatii hemoglobina glicozilata (desi sis-temul actual de asigurari nu ramburseaza la femeile însarcinate aceasta investigatie). Dar si HbAlc uneori ar putea fi dificil de interpretat, deoarece anumite conditii interfereaza cu dozarea HbAlc, si anume: sarcina (trimestrele II si III) si perioada postpartum, anemia, hemoglobinopatiile, hemoragia masiva recenta, transfuziile de sânge, tratamentul prin he-modializa, terapia cu eritropoietina, HIV, deficitul de glucoza-6-fosfat dehidrogenaza.
Femeile cu DZG în anamneza sau cele cu factori de risc multipli, în mod ideal, ar putea beneficia de un test de toleranta la glucoza orala în primul trimestru de sarcina. Femeile cu valori glicemice majorate la începutul sarcinii, pâna la 24 de saptamâni, se considera a avea prediabet sau DZ preexistent sarcinii si necesita inclusiv screeningul pentru complicatii.
Determinarea glicemiei în primul trimestru de sarcina ar oferi depistarea si tratarea la timp a DZ nediagnosticat. În caz contrar, aceste femei ramân nediagnosticate si fara o terapie pâna la începutul celui de-al 3-lea trimestru de sarcina. De asemenea, DZ nediagnosticat si netratat se asociaza cu un risc înalt de malformatii congenitale, decese fetale intrauterine, care ar putea fi evitate, daca diagnosticul ar fi stabilit la începutul sarcinii.
Neclaritäti räman si in privinta perioadei optime de repetare a glicemiei in cadrul primului algoritm, dacä o gäsim modificatä la prima testare; a criteriilor de prediabet in primul trimestru, dar si referitor la recomandärile privind frecventa monitorizärii glicemiei in prediabetul diagnosticat in primul trimestru si in DZG netratat cu insulinä.
Aceste algoritme necesitä confirmare privind aplicabilitatea in cadrul institutiilor de sänätate publice sau private, tinand cont inclusiv de aspectul financiar, de toleranta la TOTG a femeii gravide in primul trimestru, de reproductibilitatea joasä a TOTG.
Concluzii
Depistarea timpurie a hiperglicemiei la femeia gravidä si interventia terapeuticä in timp util asigurä succesul final al sarcinii, evitand complicatiile materne si cele fetale.
Sunt necesare recomandäri internationale unificate privind strategia de diagnosticare a hiperglicemiei in sarcinä. Elaborarea unei abordäri uniforme a diagnosticului hiperglicemiei in sarcinä va fi beneficä atat pentru paciente, cat si pentru medici si sistemele de sänätate nationale.
Bibliografie
1. IDF Diabetes Atlas. 8th edition. 2017.
2. HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger B.E., Lowe L.P. et al. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. In: N. Engl. J. Med., 2008, nr. 358, pp. 1991-2002.
3. Hartling L., Dryden D.M., Guthrie A., et al. Benefits and harms of treating gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force and the National Institutes of Health Office of Medical Applications of Research. In: Ann. Intern. Med., 2013, nr. 159(2), p. 123.
4. Working group on hyperglycemia in pregnancy. Figo guidelines on diagnosis, management & care of girls and women with gestational diabetes. www.figo.org
5. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes. 2019. In: Diabetes Care, 2019, nr. 42 (suppl. 1), pp. 13-28. https://doi.org/10.2337/ dc19-S002
6. IDF. Global Diabetes Plan 2011-2021.
7. Roman G. Diabetul si sarcina. In: AlXXVII-lea Congres National de Endocrinologie. Bucuresti, Romania, 19-22 iunie 2019.
8. 2018 Clinical Practice Guidelines. Diabetes and Pregnancy. Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee. D.S. Feig, H. Berger et al. In: Can. J. Diabetes, 2018, nr. 42, pp. 255-282.
9. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 8-й выпуск. B: Сахарный диабет, 2017, № 20(1S), c. 1-112. Doi: 10.14341/DM20171S82017
10. Protocol clinic national Diabetul zaharat necomplicat. Chijinäu, 2017.
11. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Initiative on Gestational Diabetes Mellitus: A Pragmatic Guide for Diagnosis, Management, and Care M. Hod, A. Kapur et al. In: International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2015, nr. 131(3), pp. 173-211.
12. IDF GDM Model of Care. Implementation protocol. Guidelines for health care professionals. 2015
13. Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period. NICE guideline. Published: 25 February 2015. nice.org.uk/guidance/ng3
14. Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycemia First Detected in Pregnancy. 2013. WHO/NMH/ MND/13.2
15. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. In: Diabetes Care, 2010, vol. 33, nr. 3.
16. Huhn E.A., Ross S.W. Controversies in Screening and Diagnostic Criteria for Gestational Diabetes in Early and Late Pregnancy. In: Frontiers in Endocrinology, 2018, vol. 9, art. 696.
17. Ordinul nr. 31 din 27.01.2016 al MS din Republica Moldova Cu privire la aprobarea standardelor de su-praveghere a gravidelor in conditii de ambulatoriu.
18. Riskin-Mashiah S. et al. First-Trimester Fasting Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes. In: Diabetes Care, 2009, vol. 32, nr. 9.
Ana Virtosu,
Spitalul International Medpark,
tel.: 079247241,
e-mail: anavirtosu@yahoo.co.uk
practiceprivind simplificarea regimurilor terapeutice in cazuri atent selectate. Deintensificarea centrata pe pacientul cu diabet este o modalitate de a optimiza sigur si eficient tratamentul in diabetul de tip 2, scopul fiind imbunatatirea rezultatelor pe termen lung. Conduita propriu-zisa in procesul de dein-tensificare terapeutica la un asemenea pacient inca nu este bine dezvoltata. Ghidurile actuale ne ofera sprijin in acest sens pentru punerea in practica a simplificarii tratamentu-lui, ramanand totusi necesara elaborarea unor protocoale si recomandari bazate pe dovezi mai exacte si extinse, care ar asigura succesul si ar evita eventualele greseli si riscuri.
Cuvinte-cheie: deintensificare, diabet zaharat de tip 2 Summary
Treatment deintensification in type 2 diabetes mellitus
Deintensification drug therapy in type 2 diabetes is the active process of identifying and discontinuing or reducing the dose of drugs in a rational and consensual manner to improve the patient's final results. Current guidelines on diabetes management offer more recommendations for intensification than for deintensification. The evaluation of the latest guidelines of type 2 diabetes therapy aimed to reflect the need for practical recommendations on the simplification or deintensification of therapeutic regimens in carefully selected cases. Deintensification centered on the patient with diabetes is a way to safety and effectively optimize treatment in type 2 diabetes, aiming to improve long-term outcomes. Behavior in the therapeutic deintensification process in a patient with type 2 diabetes is still not well developed. Current guidelines provide us with support in this regard for practical implementation of treatment simplification, but it remains necessary to develop protocols and recommendations based on more accurate and extensive evidence that would ensure success and avoid possible mistakes and risks.
CZU 616 379-008 64-08 Keywords: deintensification, type 2 diabetes
DEINTENSIFICAREA TRATAMENTULUI DIABETULUI ZAHARAT DE TIP 2
Ana VÎRTOSU1, Dumitru HAREA2, Elena MORNEALO1, Natalia BALTAG1,
'Spitalul International Medpark, 2IP Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie
Nicolae Testemitanu
Rezumat
Deintensificarea tratamentului medicamentos în diabetul de tip 2 reprezintä procesul activ de identificare si de întrerupere sau de reducere a dozei medicamentelor într-o manierä rationalä si consensualä, pentru a mbunätäti rezultatele terapeutice finale ale pacientului. Ghidurile actuale privind managementul diabetului oferä mai multe recomandäri pentru intensificare decât pentru deintensificare. Evaluarea ultimelor ghiduri de specialitate care abordeazä procesul de deintensificare în terapia diabetului zaharat de tip 2 a avut drept scop reflectarea necesitätii elaborärii recomandärilor
Резюме
Деинтенсификация фармакотерапии сахарного диабета 2 типа
Деинтенсификация терапии при диабете 2 типа - это активный процесс выявления и прекращения или уменьшения дозы лекарств рациональным и согласованным образом для улучшения конечных результатов пациента. Современные руководства по лечению диабета предлагают больше рекомендаций для интенсификации, чем для деинтенсификации терапии. Изучение специализированных руководств, посвященных деинтенсификации в терапии сахарного диабета 2 типа, имело цель отражения необходимости разработки практических рекомендаций по упрощению схем лечения в тщательно отобранных случаях. Деинтенсификация, ориентированная на пациента с диабетом, является способом безопасной и эффективной оптимизации лечения сахарного диабета 2 типа с целью улучшения отдаленных результатов. Надлежащее поведение в процессе терапевтической деинтенсификации у пациента
