Evaluarea vitaminei d la copiii cu obezitate primară Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

5. Centers for Disease Control and Prevention. National diabetes statistics report, 2017. https://www.cdc.gov/ diabetes/pdfs/data/statistics/national-diabetes-statistics-report.pdf

6. IDF Diabetes Atlas. 8th Edition, 2017.

7. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in diabetes since 1980: a pooled analysis of 751 population-based studies with 4,4 million participants. In: Lancet, 2016; nr. 387, pp. 1513-1530.

Zinaida Alexa,

IP USMF Nicolae Testemitanu, IMSP SCR Timofei Mosneaga, tel.: 069159440,

e-mail: alexazinaida@yahoo.com

CZU: 616-056.52-053.2:616.391:577.161.22

EVALUAREA VITAMINEI D LA COPIII CU OBEZITATE PRIMARÁ

Diana MUNTEANU1'2, Victoria HLISTUN2, Natalia USURELU2, Lorina VUDU1,

'IP Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie

Nicolae Testemitanu, 2IMSP Institutul Mamei si Copilului

Rezumat

In ultimele decenii, prevalenta excesului ponderal la copii a crescut constant in intreaga lume. Situatia este ingrijoratoare, deoarece are impact atat asupra sanatatii actuale a copilului, cat si asupra celei de viitor adult. Aparitia excesului ponderal presupune interactiuni multiple intre diversi factori: genetici, sociali, comportamentali, metabolici, celulari si moleculari, in urma carora se produc modificari in echilibrul energetic. Constituind o tulburare cronica a starii de nutritie, caracte-rizata prin cresterea greutatii corporale pe seama tesutului adipos, obezitatea mai este insotita de dereglarea verigilor evidente ale metabolismului glucidic, lipidic si proteic si de o serie de comorbiditati. Cei 100 de copii participanti in cercetare au fost testati in vederea identificarii markerilor biochimici si hormonali, a nivelului 25(OH) vitamina D, ce denota o afectare asociata obezitatii. Scopul cercetarii a fost aprecierea nivelului vitaminei D in corelatie cu indicele masei corporale si unii parametri biochimici la copiii cu obezitate primara. La copiii cercetati s-a observat un nivel mediu crescut al hormonului paratiroidian, care se coreleaza cu un deficit de Ca si vitamina D. Asadar, obezitatea primara la copii se asociaza cu un deficit evident de 25(OH) vitamina D.

Cuvinte-cheie: obezitate, copii, 25(OH) vitamina D

Summary

Evaluation of Vitamin D in children with primary obesity

In recent decades, the prevalence of overweight in children has steadily increased throughout the world. The situation is wor-

rying, because it has it mark on both the current child's health and the adult's future. The occurrence of overweight involves multiple interactions between genetic, social, behavioral, metabolic, cellular and molecular factors resulting in changes in the energy balance. Being a chronic nutritional disorder, characterized by increased body weight due to fat, obesity is accompanied by disruptions of obvious links of glucose, lipid and protein metabolism, and a series of comorbidities. The 100 children participating in the research tested to identify the biochemical and hormonal markers, level 25(OH) Vitamin D, which denotes an obesity related disorder. The aim of the research was to evaluate the Vitamin D level in correlation with BMI and some biochemical parameters in children with primary obesity. An elevated PTH level, correlated with a deficiency of Ca and Vitamin D, observed in the analyzed children. Therefore, primary obesity in children is associated with an apparent shortage of 25(OH) Vitamin D.

Keywords: obesity, children, 25(OH) Vitamin D Резюме

Оценка витамина D у детей с первичным ожирением

За последние десятилетия распространенность избыточного веса у детей неуклонно возрастала во всем мире. Ситуация тревожная, потому что она влияет как на здоровье нынешнего ребенка, так и на будущее взрослого. Возникновение избыточного веса включает в себя множественные взаимодействия между генетическими, социальными, поведенческими, метаболическими, клеточными и молекулярными факторами, что приводит к изменениям энергетического баланса. Будучи хроническим нарушением питания, характеризующимся увеличением массы тела из-за жира, ожирение сопровождается нарушением явных связей метаболизма глюкозы, липидов и белков, и ряда сопутствующих заболеваний. 100 детей, участвовавших в исследовании, были протестированы для выявления биохимических и гормональных маркеров, уровня 25(OH) витамина D, который обозначает заболевание, связанное с ожирением. Целью исследования являлось определение уровня витамина D в корреляции с ИМТ и некоторыми биохимическими показателями у детей с первичным ожирением. У анализируемых детей наблюдался повышенный средний уровень ПТГ, связанный с дефицитом Ca и витамина D. Таким образом, первичное ожирение у детей связано с явной нехваткой 25(ОН) витамина D.

Ключевые слова: ожирение, дети, 25(OH) витамин D

Introducere

In prezent, obezitatea este considerata cea mai frecventa patologie cronica la copii si adolescenti, afecteaza fiecare grupa de varsta, devenind o problema majora de sanatate la nivel mondial. Reprezentand o tulburare cronica a starii de nutritie, caracterizata prin cresterea greutatii corporale pe seama tesutului adipos, obezitatea este insotita si de dereglarea verigilor evidente ale metabolismului lipidic, proteic

si glucidic, precum si de o serie de comorbiditâti ca: diabetul zaharat de tip 2; riscurile cardiovasculare, hepatice si gastrointestinale; insulinorezistenta; complicatiile neurologice, ortopedice, pulmonare, reproductive, hormonale si chiar oncologice.

La nivel global, cresterea prevalentei obezitâtii printre copii si adolescenti este una din cele mai alarmante probleme de sânâtate publicâ, având amploarea unei pandemii, conform raportului Organizatiei Mondiale a Sânâtâtii (OMS) din 2016, considerându-se boala secolului.

Conform consensurilor actuale, s-a adoptat de-finirea cazului de obezitate la copil pe baza indicelui de masâ corporalâ (IMC = greutatea în kilograme/ înâltimea în m2). În baza noii definitii a obezitâtii din ghidul Obezitatea pediatricâ - evaluare, tratament si prevenire (Pediatric Obesity - Assessment, Treatment, and Prevention), realizat de Societatea Europeanâ de Endocrinologie, IMC tinde sâ defineascâ si gradul de severitate a bolii. Astfel, un IMC a cârui valoare se situeazâ între percentilele 85 si 95 defineste supra-ponderalul, un IMC de 95-99 defineste obezitatea, un IMC peste 99 sau IMC >35 kg/im2 caracterizeazâ obezitatea severâ [1].

Literatura de specialitate si studiile efectuate au semnalat o dublare a prevalentei obezitâtii la copii în lume, în ultimii 30 de ani, atât în târile dezvolta-te, cât si în cele în curs de dezvoltare. Dupâ datele OMS, în prezent pe glob sunt 12,7 mil. copii obezi si se presupune câ în 2025 numârul acestora va creste pânâ la 70 mil. Situatia este îngrijorâtoare, deoarece influenteazâ atât asupra sânâtâtii actuale a copilului, cât si asupra celei de viitor, având în vedere faptul câ, în majoritatea cazurilor, copilul supraponderal va deveni un adult cu obezitate, cu toate riscurile si complicatiile pe care aceasta le implicâ.

Aceastâ lucrare reprezintâ o parte a unui studiu complex asupra copiilor supraponderali, având ca scop evaluarea profilului metabolic pentru facilitarea predictiei evolutiei patologiei. În cadrul cercetârii a fost apreciat nivelul 25(OH) vitamina D la copiii cu obezitate primarâ. Se estimeazâ câ în întreaga lume prevalenta hipovitaminozei D la copii si adolescenti variazâ între 29% si 100% [12].

Scopul cercetârii constâ în aprecierea nivelului vitaminei D în corelatie cu IMC si unii parametri bi-ochimici la copiii cu obezitate primarâ.

Material si metode

A fost realizat un studiu observational ce a cuprins 100 de copii supraponderali, care au fost spitalizati în sectia de endocrinologie a IMSP Insti-tutul Mamei si Copilului. Au fost apreciati parametrii antropometrici: înâltime, greutate, circumferinta abdominalâ (CA), circumferinta soldurilor, s-a determinat IMC (greutate/înâltime).

Pacientii au fost selectati in baza urmätoarelor criterii: varsta copiilor - 6-18 ani, IMC > percentila 85%, CA > percentila 85%, copii cu obezitate pri-marä, lipsa retardului mental, acordul de a participa in studiu. Designul studiului a inclus: prelevarea probelor de sange pentru evaluarea metabolismului glucidic (glicemia, TTG), insulinemia, indexul HOMA-IR si profilul lipidic (colesterol, trigliceride HDL, LDL), 25(OH) vit. D, PTH.

Rezultate si discutii

Mecanismele biologice prin care vitamina D influenteazä controlul glicemic in obezitate implicä cresterea absorbtiei periferice/hepatice a gluco-zei, atenuarea inflamatiei si/sau reglarea sintezei/ secretiei de insulinä de cätre celulele pancreatice [13]. '

Desi este clasificat ca un nutriment, vitamina D este descrisä ca un prohormon/hormon. Existä douä forme: vitamina D2 si vitamina D3. Vitamina D3 (sau colecalciferolul) este produsä ca rezultat al activärii provitaminei D3 (7-dehidrocolesterol). Sursa primarä de vitaminä D este din sinteza pielii, deoarece existä putine surse alimentare naturale. Atat vitamina D2, cat si vitamina D3 sunt hidroxilate de douä ori, pentru a deveni active si capabile sä se lege de receptorul vitaminei D (VDR). Prima hidroxilare are loc in ficat prin 25-hidroxilazä, formand 25-hidroxivitaminä D (25(OH) vit. D, cunoscut si ca calcidiol). Aceasta este forma principalä circulantä a vitaminei D si este determinants principal al statutului vitaminei D.

Enzima 25-hidroxivitaminä D1a-hidroxilazä (1a-OH-ase) converteste 25(OH)D in forma sa activä, 1,25-dihidroxivitaminä D (1,25(OH)2D), de asemenea cunoscutä sub numele de calcitriol. Desi aceastä enzimä este identificatä clasic in tuburile proximale ale rinichiului, 1a-OH-ase (CYP27B1) expresia gene-lor a fost demonstratä intr-o gamä largä de tesuturi extrarenale, inclusiv sistemul imun, creier, pancreas si tesutul adipos [1, 2]. Activarea renalä a 25(OH)D are ca rezultat cresterea nivelurilor de circulatie a 1,25(OH)2D, care se leagä ulterior la VDR in tesuturile-tintä. Extrarenal, 1,25(OH)2D actioneazä la nivel local prin legarea la VDR, prezent la nivelul celulelor. Se considerä cä aceste actiuni autocrine/paracrine sunt reglementate de citokine si sunt responsabile de efectele lui 1,25(OH)2D asupra proliferärii, diferentierii si apoptozei celulelor [4].

Vitamina D si metabolitii säi sunt transportati legati de purtätorii de proteine din plasmä (DBP-vit. D-binding protein). Circa 85% din 25(OH)D circulä legatä de DBP, in timp ce albumina si lipoproteinele leagä restul 15% [5].

Odatä sintetizat din productia renalä sau localä, 1,25(OH)2D este transportat la vDr din nucleul celu-

lelor [6]. VDR uman joacá un rol central in actiunile biologice ale vitaminei D, deoarece regleazá exprima-rea numeroaselor gene intr-o mare dependentá de ligandul mod. 16 VDR, la activarea de cátre 1,25(OH)D formeazá un heterodimer cu receptori X de retinoid (RXR). Acesti heterodimeri VDR-RXR influenteazá prin transactivarea sau reprimarea expresiei genelor [7].

De-a lungul copiláriei, vitamina D joacá roluri importante in homeostazia tesutului osos, crestere/ mineralizare. Deficitul de vitamina D in copilárie ca-uzeazá osteomalacie, ceea ce duce la retard statural si deformári scheletice [8]. Mai frecvent insá, este o prezentare insidioasá a deficitului de vitamina D, care poate impiedica copiii si adolescentii sá atingá masa osoasá si ináltimea programate genetic [9].

Existá dovezi cá vitamina D participá la numeroase procese celulare. ín afará de organele respon-sabile de homeostazia calciului/fosfatului, VDR sunt exprimate intr-o varietate de tesuturi si celule, ca hepatocitele, miocitele, adipocitele, celulele pan-creatice si cateva celule imune, toate acestea fiind asociate cu obezitatea si complicatiile sale metabo-lice asociate [6].

Copiii inclusi in studiu: 65 de fete si 35 de báieti, cu varste cuprinse intre 6 si 18 ani (varsta medie = 12,47±2,45 ani) cu IMC > percentila 95, rapor-tul fete: báieti fiind de 1:2, cu participarea liberá, constientá.

La examinarea a 100 de copii obezi s-au constatat urmátoarele rezultate:

• IMC a constituit in medie 30,04 kg/m2;

• Valoarea 25(OH) vitamina D - 19,11 ng/mL; interval de referintá: carenta < 20 ng/mL; nivel insuficient - 21-29 ng/mL; nivel optim - 30-55,5 ng/mL;

• PTH mediu - 67 pg/mL; interval de referintá

- 15-65 pg/mL; la 25 de copii nivelul PTH era crescut, care corela cu un deficit de Ca si vitamina D;

• Calciul ionic - 1,19 mmol/L; interval de referintá: <16 ani - 1,05-1,3 mmol/l, >16 ani - 0,95-1,02 mmol/L; la 39 de copii s-au remarcat valori scázute ale nivelului de Ca (0,9-1 mmol/L);

• Fosforul - 1,4 mmol/L; interval de referintá: <16 ani - 1,09-2,00 mmol/L, >16 ani - 0,871,45 mmol/L; la 40 copii s-au inregistrat valori ridicate ale nivelului de fosfor: >1,5 mmol/L.

• Colesterolul total - 3,97 mmol/L; interval de referintá copii si adolescenti (12-18 ani): optim

- 4,42 mmol/L, la limita superioará (Borderline)

- 4,42-5,17 mmol/L, crescut - >5,2 mmol/L;

• HDL - 1,15 mmol/L; interval de referintá: normal >1,04 mmol/L, protector >1,56 mmol/L;

• LDL - 2,03 mmol/l; interval de referintá copii si adolescenti (12-18 ani): optim - <2,86 mmol/l,

la limita superioarä (Borderline) - 2,86-3,35 mmol/l, crescut - >3.38 mmol/l;

• Trigliceridele - 1,06 mmol/l; interval de referintä: optim - <1,69 mmol/l, la limita superioarä (Borderline) - 1,69-2,25 mmol/l, crescut - >2,26-5,64 mmol/l, foarte crescut - >5,65 mmol/l;

• HOMA-IR - 2,9.

Valori crescute ale presiunii arteriale ce depäsesc parametrii corespunzätori varstei, analizate in con-formitate cu tabele percentilice, s-au constatat la 29% (21 bäieti si 8 fete) din cei 100 de copii cercetati. ín 26% cazuri, valorile tensiunii arteriale majorate se asociazä cu indexul HOMA-IR crescut: > 3,0

Statutul lipidic al celor 100 de copii examinati a prezentat diverse devieri. Astfel, in 27% cazuri se constatä valori majorate ale colesterolului, valorile LDL >150 mg/dl, iar HDL <35 mg/dl; in 29% cazuri -valori crescute ale trigliceridelor: >150 mg/dl.

ín lotul total de copii examinati, in 34% cazuri s-a determinat prezenta valorilor de ALT crescute ->40 U/L, iar la USG s-a depistat o majorare cu 7-10% a dimensiunii ficatului, corelandu-se cu un IMC crescut - >28 kg/m2.

Concluzii

1. Obezitatea primarä la copii este asociatä cu un deficit evident de 25(OH) vitamina D.

2. Mäsurile de scädere a greutätii corporale si de corectie a nivelului 25(OH) vit. D reprezintä metode de profilaxie a tulburärilor metabolice (dis-lipidemie, insulinorezistentä) si a patologiei asociate obezitätii.

3. Stabilirea biomarkerilor metabolici la copilul supraponderal sau obez va permite stratificarea ris-cului, initierea timpurie a mäsurilor de profilaxie si tratament, cu elaborarea unui program de instruire nutritionalä a copiilor in perioada scolarä si in cea prepubertarä.

Bibliografie

1. Li J., Byrne M.E., Chang E., et al. 1alpha, 25 Dihydroxy vitamin D hydroxylase in adipocytes. In: J. Steroid Biochem. Mol. Biol., 2008, nr. 112, pp. 122-126.

2. Zehnder D., Bland R., Williams M.C., et al. Extrarenal expression of 25hyd roxyvitamind (3)1alphahyd roxylase. In: J. Clin. Endocrinol. Metab., 2001, nr. 86, pp. 888894.

3. Reinehr T. Obesity and thyroid function. In: Mol. Cell. Endocrinol., 2010, nr. 316, pp. 165-171.

4. Jones G. Extrarenal vitamin D activation and interactions between vitamin D(2), vitamin D(3), and vitamin D analogs. In: Ann. Rev. Nutr., 2013, nr. 33, pp. 23-44.

5. Schwartz J.B., Lai J., Lizaola B., et al. A comparison of measured and calculated free 25(OH) vitamin D levels in clinical populations. In: J. Clin. Endocrinol. Metab., 2014, nr. 99, pp. 1631-1637.

6. Wang Y., Zhu J., DeLuca H.F. Where is the vitamin D receptor? In: Arch. Biochem. Biophys., 2012, nr. 523, pp. 123-133.

7. Haussler M.R., Whitfield G.K., Kaneko I., et al. Molecular mechanisms of vitamin D action. In: Calcif. Tissue Int., 2013, nr. 92, pp. 77-98.

8. Holick M.F. Vitamin D. In: Shils M.E., Shike M., Ross A.C., Caballero B., Cousins R.J., editors. Modern Nutrition in Health and Disease. 10th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams and Wilkins. 2006, pp. 376-395.

9. Kremer R., Campbell P.P., Reinhardt T., Gilsanz V. Vitamin D status and its relationship to body fat, final height, and peak bone mass in young women. In: J. Clin. Endocrinol. Metab., 2009, nr. 94, pp. 67-73.

10. Ross A.C. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D. In: Public Health Nutr., 2011, nr. 14, pp. 938-939.

11. Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff Ferrari H.A., et al. Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an endocrine society clinical practice guideline. In: J. Clin. Endocrinol. Metab, 2011, nr. 96, pp. 1911-1930.

12. Shin Y.H.,Shin HJ., Lee YJ. Vitamin D status and childhood health. In: Korean J. Pediatr., 2013, nr. 56, pp. 417-423.

13. Peterson C.A., Tosh A.K., Belenchia A.M. Vitamin D insufficiency and insulin resistance in obese adolescents. In: Ther. Adv. Clin. Endocrinol. Metab., 2014, nr. 5(6), pp. 166-189.

Diana Munteanu, doctorandä, IP USMF Nicolae Testemitanu, IMSP Institutul Mamei si Copilului, tel.: 069734107,

e-mail: dianaantohi82@yahoo.com

research was based on the retrospective analysis of 20 female patients observed during period from 2014 till 2018. Peculiarities of the clinical course of extragenital pathology and obstetric-gynecologic anamnesis were defined. Methods and indications for the delivery, including abdominal delivery, were determined. Condition of newborn infants and their adaptive capacity, depending on the presence of the metabolic syndrome were evaluated.

Keywords: metabolic syndrome, diabetes and pregnancy Резюме

Течение беременности и родов у женщин с метаболическом синдромом

Представлены особенности течения беременности, родоразрешения и периода новорожденности при метаболическом синдроме. В основу работы положен ретроспективный анализ 20 пациенток, наблюдавшихся в период с 2014 по 2018 годы. Выявлены особенности течения экстрагенитальной патологии, акушерско-гинекологического анамнеза. Определены методы и показания кродоразрешению, в том числе путем кесарева сечения. Оценены состояние новорожденных и их адаптационные возможности в зависимости от наличия метаболического синдрома у беременных.

Ключевые слова: метаболический синдром, сахарный диабет и беременность

Introducere

CZU: 616-008.9;616-056.5:618.3

EVOLUTIA SARCINII SI A NASTERII LA FEMEILE CU SINDROM METABOLIC

Irina SAGAIDAC, Olga CERNETCHI,

IP Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie

Nicolae Testemitanu

Rezumat

In articol este relatata evolutia sarcinii si a nasterii la femeile cu sindrom metabolic. Lucrarea se bazeaza pe o analiza retrospectiva a 20 de cazuri care au avut loc in perioada 2014-2018. Au fost apreciate particularitatile patologiei extragenitale asociate si anamneza obstetrical-ginecologica. Au fost determinate metodele si indicatiile de finalizare a sarcinii, inclusiv prin operatie cezariana. Starea nou-nascutilor si abilitatile lor adaptive au fost evaluate in functie de prezenta sindromului metabolic la femeile gravide.

Cuvinte-cheie: sindrom metabolic, diabet zaharat si sarcina Summary

Pregnancy and delivery in the women with metabolic syndrome

Peculiarities of gestation, delivery and neonatal period in the setting of the metabolic syndrome are presented. The

Sindromul metabolic (SM) reprezintá o proble-má actualá prin sporirea alarmantá a prevalentei acestuia, dar si din cauza complexitátii mecanismelor fiziopatologice si a dificultátii abordárii terapeutice. Sindromul metabolic are un impact negativ dovedit la nivel cardiovascular si clasic este caracterizat prin prezenta a trei dintre urmátoarele cinci elemente: rezistenta la insuliná, distributia visceralá a grásimii, dislipidemie manifestatá prin hipertrigliceridemie si HDL colesterol scázut, hipertensiune.

Relatia dintre cantitatea de tesut adipos si functionarea sistemului reproductiv este doveditá de faptul cá greutatea corporalá reprezintá un factor critic ce regleazá dezvoltarea sexualá. La fetele cu obezitate, prima menstruatie apare mai devreme, existá si un risc de pubertate prematurá. Totodatá, dacá existá o scádere excesivá a cantitátii de tesut adipos si se inregistreazá o subponderalitate ca rezul-tat al efortului fizic sau al tulburárilor de alimentatie, este posibilá dezvoltarea amenoreei [2].

Mecanismul de interactiune a tulburárilor metabolismului grásimilor si a functiei de repro-ducere nu este pe deplin elucidat [1, 5, 10]. Se stie cá tesutul adipos nu indeplineste numai functiile fiziologice traditionale ca stocarea energiei, reglarea si protejarea schimbului de cáldurá, ci de asemenea

в9