CC BY
12SANATATE PUBLICA
Summary
Prophylaxis of rickets: from protocol to reality
Infant rickets is both a pediatric and medical-social problem with early and late consequences. The incidence of rickets in children in the Republic of Moldova is 56.5% (A.Voloc, 1989, 2001). Recent studies indicate that 30-50% of the population living in Europe and the USA suffer from vitamin D deficiency, a high prevalence being recorded among children. According to WHO recommendations, rickets prophylaxis includes two components: antenatal and postnatal prophylaxis.
Purpose: to comply with the national clinical protocol on the antenatal and postnatal prophylaxis of rickets. Objectives: to assess the knowledge of children's caregivers regarding the prophylaxis of rickets and its consequences.
Materials and methods. 1. It is a descriptive-observational study; the caregivers of children being enrolled in the study. The children aged between 1 month and 24 months were admitted to MSPICMHC no. 1, during 2016. 2. The caregivers of children were subjected to the survey (worked out by Prof. Sakharov, Russia). 3. The comparison of the primary results, following the survey, with the recommendations of the national clinical protocol.
Results. The study was conducted on a lot of 104 children, aged from 1 month to 2 years, of which: 53 girls and 51 boys; 78 children aged between 1 month and 12 months, 26 children aged between 12 months and 24 months, whose parents were subjected to the survey, regarding the knowledge about the importance and the proper conduct of antenatal and postnatal prophylaxis of rickets.
Conclusions:
1. Correct antenatal prophylaxis was performed in only 26% of pregnant women.
2. 2/3 of children's caregivers did not have the correct knowledge about the prophylaxis of rickets, according to the NCP.
3. 2/3 of children's caregivers were unaware of the early or late consequences of deficient rickets.
4. 52% of children's caregivers did not have enough knowledge about the importance of breastfeeding for babies (at least up to 6 months).
Keywords: children, prophylaxis, rickets
Tamara TURCANU, Silvia CHIOSA,
USMF Nicolae Testemitanu, Departamentul Pediatrie
Резюме
Профилактика рахита: от протокола к реальности
Цель исследования: соблюдение родителями рекомендаций Национального клинического протокола по антенатальной и постнатальной профилактике рахита у детей.
Материал и методы: 1. В исследование были включены матери детей в возрасте от 1 до 24 месяцев, поступившие в 1-ую ГДКБ г. Кишинэу. 2. Проведено анкетирование матерей (использована анкета, составленная проф. Захаровой, Россия). 3. Сравнение полученных результатов исследований с рекомендациями Национального клинического протокола по профилактике рахита. 4. Обработка статистических данных.
Результаты. 1. Были оценены знания родителей относительно антенатальной и постнатальной профилактике рахита. Антенатальная профилактика проводилась у 102 беременных из 104 опрошенных, но недостаточно и неправильно (38 беременных получили только неспецифическую профилактику, 35 - специфическую профилактику и 29 - комбинированную (специфическая и неспецифическая). 2. Из 104 опрошенных, ухаживающих за детьми (53 девочки и 51 мальчик) в возрасте 1-12 месяцев, только 29% были достаточно осведомлены относительно значения правильной про-филактикирахитизма, 75% не обладали достаточными знаниями по профилактике рахита (рекомендуемая доза, возраст начала профилактики, ежедневный прием, продолжительность). 3. 48% детей находились на исключительно грудном вскармливании, 38% получали адаптированные молочные смеси и 14% получали смешанное вскармливание. 4. У всех включённых в исследование детей была определена группа здоровья: 40% - 1 группа, 60% - вторая и третья группа.
Выводы. 1. Антенатальная профилактика была проведена правильно только у 35% беременных. 2. 2/3 родителей не обладают достаточными знаниями относительно профилактики рахита. 3. 2/3 родителей не обладают достаточными знаниями о ранних и поздних последствиях рахита. 4. 48% родителей осознают важность грудного вскармливания. 5. Исследование демонстрирует резервы внедрения Национального клинического протока по профилактике рахита на уровне первичной медицины.
Ключевые слова: профилактика, рахит, ребенок
SÄNÄTA TE PUBLICA
Introducere
Rahitismul sugarului este o problemä atât pedi-atricä, cât si medico-socialä, consecintele fiind tim-purii si tardive. Rahitismul este o boalä metabolicä generalä, apärutä în perioada de crestere, provocatä de hipovitaminoza D si caracterizatä prin dereglarea metabolismului calciului si fosforului, cu tulburarea functiilor organismului, mineralizärii osoase.
Incidenta rahitismului la copiii din Republica Moldova constituie 56,5% (A. Voloc, 1989, 2001) [1]. Studiile recente denotä cä 30-50% din populatia care träieste în Europa si SUA suferä de deficientä de vitamina D [13], prevalenta în rândul copiilor fiind mare. De exemplu, 61% din copiii din SUA au nivelul 25 (OH) D de 15-29 ng/ml, iar 9% - mai mic de 15 ng/ml [14]. Alte studii epidemiologice, efectuate în Brazilia, aratä prevalenta ridicatä a deficitului de vitamina D, în ciuda prezentei suficiente a luminii solare (deficit de vitamina D - mai micä de 20 ng/ml la 14% din copiii sub 10 ani si 24% din adolescenti). În Emi-ratele Arabe Unite a fost apreciat nivelul vitaminei D la patru grupe de värstä (183 de copii). Incidenta deficitului de vitamina D era mai maltä la copiii cu vârsta cuprinsä între 8 si 14 ani, comparativ cu cei de 2-7 ani [15]. Astfel, copiii de vârstä pubertarä sunt cei mai expusi riscului de deficit de vitamina D.
Vitamina D este necesarä pentru asimilarea calciului în oase, dar nu numai. Cercetärile au descoperit cä absenta acestei vitamine are un impact important în astm, cancer, depresie, bolile de inimä, diabet si chiar în cresterea în greutate. Astfel, vitamina D este una din cele mai importante, care nu trebuie sä lip-seascä din componenta consumului zilnic.
Profilaxia antenótala Mäsuri nespecifice pentru toate femeile msärcinate: mod de viatä activ, alimentatie rationalä; vitamina D - 500 UI pe zi în ultimul trimestru de sarcinä în timpul însorit si 1000 UI în situatii speciale (conditii de trai nefavorabile, alimentatie defectuoasä, disgravidie) sunt indicate femeilor din grupa de risc cu gestoze, patologie SNC care necesitä terapie anticonvulsivantä; patologie cardiovascularä: malformatii cardiace, hipertensiune arterialä, disfunctii vegetative; patologia aparatului gastrointestinal, insuficientä renalä; maladii ce necesitä antibioticoterapie; maladii endocrine, conditii sociale nefavorabile.
Profilaxiapostnatalâ. Mäsuri nespecifice: regim corect al copilului - maxim plimbäri la aer curat, efort asupra sistemului osos, masaj, igienä perfectä; alimentatie la sân, la necesitate - produse lactate adaptate, diversificare corectä a ratiei alimentare.
Profilaxia specificâ. Vitamina D - 500-700 UI pe zi, de la a 7-a - 10-a zi de viatä a copilului, pe o duratä de 24 luni; vitamina D - 800-1000 UI pe zi pentru copii din grupa de risc - 1 lunä, apoi se reia cu 500
UI pe zi: prematuritate, dismaturitate, malnutritie congenitalâ, traumá intranatal, asfixie în nastere, hipoxie cronicá intrauteriná, convulsii de orice origine, septicemie, icter neonatal prelungit, malformatii congenitale gastrointestinale, bronhopulmonare; diaree de etiologie diferitá; copii cu conditii sociale precare, din institutii rezidentiale; sugarii alimentati mixt sau artificial. Vitamina D - 1000-1200 UI pe zi, pe parcursul a 24 luni, la copilul náscut prematur; vitamina D prin metoda stoss - 200 000 UI per os la 2-4, 6, 9, 12-24 luni (în cazuri exceptionale, când nu este posibilá administrarea zilnicá oralá a vitaminei D).
Scopul studiului a fost respectarea Protocolului clinic national referitor la profilaxia antenatalá si postnatalá a rahitismului.
Obiective:
- Aprecierea cunostintelor ingrijitorilor de copii privind profilaxia rahitismului si a consecintelor acestuia.
- Vârsta la care se începe profilaxia.
- Doza de vitamina D administratá în profilaxia rahitismului.
- Durata profilaxiei rahitismului.
- Consecintele neefectuárii corecte a profilaxiei rahitismului antenatal si postnatal.
Materiale si metode
1. Este un studiu descriptiv-observational. În studiu au fost inclusi îngrijitori de copii cu vârsta cuprinsá între o luná si 24 luni, internati în IMSP SCMC nr. 1 pe parcursul anului 2016.
2. Am anchetat ingrijitori de copii (folosind ancheta elaboratá de prof. Zaharov, Rusia).
3. Compararea rezultatelor obtinute în urma anchetárii cu recomandárile Protocolului clinic national.
Rezultate obtinute
Studiul a fost efectuat pe un lot de 104 copii cu vârsta páná la 2 ani, dintre care 53 fete si 51 báieti, cu vârsta între 1 luná 12 luni - 78, cu vârsta între 12 si 24 luni - 26 copii.
Figura si sex
1 luna-12 luni 12-24 luni
1. Reprezentarea graficâ a copiilor dupâ vârstâ
SANA TA TE PUBLICA
Din cei 104 íngrijitori de copii anchetati, 29 posedau cunostinte corecte despre profilaxia rahi-tismului, aplicand recomandarile Protocolului clinic national (PCN), iar 75 nu posedau cunostinte suficiente referitoare la profilaxia rahitismului, neefectu-and complet profilaxia conform recomandarilor.
Cunoa§terea §i aplicarea PCN
DA NU
Figura 2. Nivelul cunostintelorprivindprofilaxia rahitismului conform PCN
Celor 28% de copii carora li s-a efectuat corect profilaxia rahitizmului au avut vârsta: 1-6 luni - opt copii; 6-12 luni - noua copii; 12-24 luni - 12 copii.
Majoritatea îngrijitorilor care au respectat PCN l-au aplicat copiilor cu vârsta de pâna la 12 luni, ceea ce reprezinta o majoritate (17 copii), cu diminuarea pentru vârsta de 12-24 luni.
Din cei 104 îngrijitori de copii, 75 (72%) nu posedau cunostinte complete referitor la profilaxia rahitismului (doza recomandata, vârsta initierii profilaxiei, administrarea zilnica si întreruperea administrarii).
finalizarea la termen
Figura 3. Factorii determinanti ai nerespectárii PCN
Din cei 75 de copii la care nu s-a efectuat corect profilaxia, 29 (27%) au initiat la termen profilaxia, dar nu au respectat doza, durata administrarii. Celelal-te 55% s-au distribuit astfel: 51 (68%) copii nu au initiat-o la termenul potrivit, initiind-o la 10 zile - o luna, o luna - 2 luni, 2-3 luni, iar 4 (5%) nu au initiat in general profilaxia, subestimand importanta ei.
Profilaxia antenatalá
Evaluand corectitudinea profilaxiei efectuate antenatal, de asemenea am determinat necores-punderi: lipsa uneia dintre componentele profilaxiei
antenatale (specificä/nespecificä), folosirea diferitor preparate ce nu contin o cantitate suficienta de vitamina D.
Figura 4. Rezultatele efectuâriiprofilaxiei antenatale
Asadar, din totalul de mame care au fost anche-tate, 102 au efectuat profilaxia antenatala. Acestea au fost împartite în 3 grupe: au realizat profilaxia nespecifica 38 gravide, 35 au efectuat profilaxia specifica. Doar 12 gravide au efectuat profilaxia medicamentoasa specifica (vitamina D), 29 au facut o combinatie între profilaxia specifica si cea nespecifica, primind cel putin 500 UI de vit. D.
Alimentatia copilului este un factor determinant atât în dezvoltarea copilului, cât si în profilaxia rahitismului. Analizând alimentatia copiilor studiati, am determinat ca 48% din ei sunt alimentati ex-clusiv cu lapte matern, 38% - doar cu formule de
lapte praf, 14% au primit o alimentatie mixta. OMS recomanda alimentatia naturala (laptele matern) pâna la doi ani.
Alimentatia
Figura 5. Reprezentarea procentualâ a tipului de alimentatie a copilului
Alimentul complementar joaca un rol important în profilaxia rahitismului, OMS recomandând a fi introdus la vârsta de 6 luni.
SÁNÁTATE PUBLICÁ
Introducerea complementului
< б luni б luni > б luni
Figura 6. Termenul introducerii alimentelor complementare
Din totalul de párinti intervievati, doar 53% au initiat diversificarea corectá a alimentárii, iar 47% au initiat-o timpuriu sau tardiv.
Din cele 72% de Îngrijitori care nu dispun de cunostinte suficiente referitor la profilaxia rahitismului, 52% nu dispun nici de cunostinte suficiente privind alimentatia corectá a copilului sugar. Acesti copii, conform Protocolului clinic national, necesitau o dozá zilnicá mai mare de vitamina D - 8GG-1GGG UI.
Copiii din grupele de risc pentru rahitism nece-sitá o supraveghere mai riguroasá. La toti copiii din lotul de studiu s-a apreciat grupa de sánátate.
10%
50%
40%
I (40%)
II A (50%) IIB (10%)
Figura 7. Grupele de sánátate
Din grupa de sánátate fac parte doar 3G%, 7G% fiind din grupa de risc, care necesitá profilaxia corectá si completá cu vitamina D.
Concluzii
1. Profilaxia antenatalá corectá a fost efectuatá doar la 26% din gravide.
2. 2/3 din Îngrijitorii de copii nu posedau cunostinte corecte despre profilaxia rahitismului conform PCN.
3. 2/3 din Îngrijitorii de copii nu cunosteau consecintele timpurii sau tardive ale rahitismului carential.
4. 52% din ei nu cunosteau suficient importanta alimentatiei naturale a sugarului (cel putin pâná la 6 luni).
5. Studiul demonstreazá existenta unor carente În aplicarea Protocolului clinic national referitor la profilaxia rahitizmului la nivel de AMP.
Recomandari
1. Fortificarea abilitätilor de comunicare a me-
dicilor de famile cu ingrijitorii de copii, pentru un
impact durabil in contextul educatiei familiei care
creste un copil sänätos.
2. Promovarea modului sänatos de viatä.
Bibliografie
1. Protocolul clinic national „Rahitismul la copii". Chisi-näu, 2010.
2. Garland C.F., Gorham E.D., Mohr S.B., Garland F.C. Vitamin D for cancer prevention: global perspective. In: Ann. Epidemiol., 2009; nr. 19, p. 468-483.
3. Danescu L.G., Levy S., Levy J. Vitamin D and diabetes mellitus. In: Endocrine, 2009; nr. 35, p. 11-17.
4. Forman J.P., Giovannucci E., Holmes M.D. et al. Plasma 25-hydroxyvitamin D levels and risk of incident hypertension. In: Hypertension, 2007; nr. 49, p. 1063-1069.
5. Pilz S., März W., Wellnitz B. et al. Association of vitamin D deficiency with heart failure and sudden cardiac death in a large cross-sectional study of patients referred for coronary angiography. In: J. Clin. Endocrinol. Metab., 2008; nr. 93, p. 3927-3935.
6. Dobnig H., Pilz S., Scharnagl H. et al. Independent association of low serum 25-hydroxyvitamin D and 1,25-dihydroxyvitamin d levels with all-cause and cardiovascular mortality. In: Arch. Intern. Med., 2008; nr. 168, p. 1340-1349.
7. Ginde A.A., Scragg R., Schwartz R.S., Camargo C.A. Jr. Prospective study of serum 25-hydroxyvitamin D level, cardiovascular disease mortality, and all-cause mortality in older U.S. Adults. In: Am. Geriatr. Soc. 2009; nr. 57, p. 1595-1603.
8. Kendrick J., Targher G., Smits G., Chonchol M. 25-hy-droxyvitamin D deficiency is independently associated with cardiovascular disease in the Third National Health and Nutrition Examination Survey. In: Atherosclerosis, 2009; nr. 205, p. 255-260.
9. Giovannucci E., Liu Y., Hollis B.W., Rimm E.B. 25-hydroxyvitamin D and risk of myocardial infarction in men: A prospective study. In: Arch. Intern. Med., 2008; nr. 168, p. 1174-1180.
10. Liu P.T., Stenger S., Li H. et al. Toll-like receptor triggering of a vitamin D-mediated human antimicrobial response. In: Science, 2006; nr. 311, p. 1770-1773.
11. Arnson Y., Amital H., Shoenfeld Y. Vitamin D and autoimmunity: new aetiological and therapeutic considerations. In: Ann. Rheum. Dis., 2007; nr. 66, p. 1137-1142.
12. Autier P., Gandini S. Vitamin D supplementation and total mortality: A metaanalysis of randomized controlled trials. In: Arch. Intern. Med., 2007; nr. 167, p. 17301737.
13. Holick M.F. Vitamin Dstatus:measurement, interpretation, and clinical application. In: Ann. Epidemiol., 2009; nr. 19 (2), p. 73-78.
14. Kumar J., Muntner P., Kaskel F.J., Hailpern S.M. MLM Prevalence and associations of 25-hydroxyvitamind D deficiency in US children: NHANES 2001-2004. In: Pediatrics, 2009; nr. 124, p. 362-370.
15. Rajah J., Haq A., Pettifor J.M. Vitamin D and calcium status in urban children attending an ambulatory clinic service in the United Arab Emirates. In: Dermato-Endocrinology, 2012; nr. 4(1), p. 1-5.
SÁNÁTATE PUBLICA
16. Rahitismul carential la copii: curs pentru studenti. www. usmf.md.
17. Munns C., Zacharin M.R., Rodda C.P. et al. Prevention and treatment of infant and childhood vitamin D deficiency in Australia and New Zealand: a consensus statement. In: MJA, 2006; nr. 185, p. 268-272.
18. Н.П. Шабалов. Рахит - дискуссионные вопросы, с-101. В: Педиатрия, № 4, 2003, журнал имени Ф.Н. Серанского.
19. Holick M.F. High prevalence of vitamin D inadequacy and implications for health. In: Mayo Clin. Proc., 2006; nr. 81(3), p. 353-373.
20. Bischoff-Ferrari H.A., Giovannucci E., Willett W.C., Dietrich T., Dawson-Hughes B. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. In: Am. J. Clin. Nutr., 2006; nr. 84, p. 18-28.
21. Ptudowski P. et al. Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in Central Europe — recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D deficiency. In: Endokrynologia Polska, 2013.
22. Koutkia P., Chen T.C., Holick M.F. Vitamin DIntoxication Associated with an Over-the-Counter Supplement. In: N. Engl. J. Med., 2001; nr. 345(1), p. 66-67.
23. Adams J.S., Lee G. Gains in bone mineral density with resolution of vitamin D intoxication. In: Annals. Int. Med., 1997; nr. 127, p. 203-206.
24. P. Mogoreanu. Profilaxia si tratamentul bolilor nutritionale ale copiilor. P. 9.
25. Vitamin D inhibits lymphangiogenesis through VDR-dependent mechanisms. In: Rep. 2017, Mar. 17;7: 44403. doi: 10.1038/srep44403. [PubMed].
26. Association of Serum 25-hydroxy - vitamin D Concentration and Arterial Stiffness among Korean Adults in
Single Center. In: J. Bone Metab., 2017 Feb; nr. 24(1), p. 51-58. doi: 10.11005/jbm.2017.24.1.51. Epub 2017 Feb 28. [PubMed].
27. Hypoparathyroidism: Less severe hypocalcemia with treatment with vitamin D2 compared to calcitriol. In: J. Clin. Endocrinol. Metab., 2017, Jan. 23. doi: 10.1210/ jc.2016-3712. [PubMed].
28. Vitamin D receptor gene polymorphisms among Emirati patients with type 2 diabetes mellitus. In: J. Steroid Biochem. Mol. Biol., 2017, Mar. 16. pii: S0960-0760(17)30077-8. doi: 10.1016/j.jsbmb.2017.03.012. [PubMed].
29. Physical activity, Vitamin D, and Incident Atherosclerotic Cardiovascular Disease in Whites and Blacks: the ARICStudy. In: J. Clin. Endocrinol. Metab., 2017, Feb. 17. doi: 10.1210/jc.2016-3743. [PubMed].
30. Association of Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Autism Spectrum Disorders with Mean Platelet Volume and Vitamin D. In: Med. Sci. Monit., 2017, Mar. 20; nr. 23, p. 1378-1384. [PubMed].
31. Cardiovascular diseases, depression disorders and potential effects of omega-3 fatty acids. In: Physiol. Res., 2017, Feb. 28 [PubMed].
32. Muscular effects of vitamin D in young athletes and non-athletes and in the elderly. In: Hormones (Athens), 2016, Oct.; nr. 15(4), p. 471-488. doi:10.14310/ horm.2002.1705[PubMed].
Prezentat la 9.10.2017
Tamara Turcanu, d. st. med., conferentiar universitar, tamara-turcanu@rambler.ru, tel.: 069290042
DIN ÎNTELEPCIUNEA TIMPURILOR
t
♦ Vindecarea unei boli, în majoritatea cazurilor, este uçuratâ
de vointa bolnavului.
t
(Seneca)
♦ Când vine vremea sâ mânânci corect çi sâ începi sâ faci exe-ricitii, nu existâ "Voi începe de mâine" Mâine este boala.
(V. L. Allineare)
♦ Câruntetea lui Dumnezeu, zâpada-n Carpati çi halatul medicului - atât a râmas curat în lumea asta.
(Grigore Vieru)
♦ De câte ori trebuie sâ cadâ cetâtenii, pentru ca politicienii sâ învete sâ meargâ?
(Hasier Agirre) 14 -
