CC BY
1CZU: 616.133.321-007.272-08
EVALUAREA DIAGNOSTICULUI SI EFICACITATEA TERAPIEI ADMINISTRATE IN RAPORT CU TIMPUL DE ADRESARE A PACIENTILOR CU OBSTRUCTIA DE RAM SAU ARTERÄ CENTRALÄ A RETINEI/
Sergiu ANDRONIC, Stefania SAVA
Catedra de oftalmologie si optometrie, USMF „Nicolae Testemitanu", _Chisinau, República Moldova
Rezumat
Ocluzia arterei centrale a retinei (OACR) reprezintä blocarea bruscä a arterei centrale retiniene cu leziuni celulare rapid progresive si pierderea vederii. Studiul a inclus 56 de pacienti (56 ochi) cu vârsta medie 64±2 ani, diagnosticati cu ocluzia arterei centrale a retinei, internati în Sectia de Oftalmologie si Microchirurgia Ochiului a IMSP SCM „Sf. Treime". Pacientii au fostdivizati în 2 loturi: pacienti care s-au adresat în primele 24 de ore de la debutul simptomaticii (37,5%) si pacientii care s-au adresat dupä 24 de ore (62,5%). La examinarea acuitätii vizuale dupä tratamentul administrat în mediu 7-8 zile, la pacientii cu adresare primarä în primele 24 de ore s-a înregistrat o ratä a cresterii AVmai mare comparativ cu cei care s-au adresat tardiv. Perioada de timp de laproducerea ocluziei arterei centrale a retinei sau unei dintre ramuri pänä la infarctulpropriu-zis al retinei este primordialä pentru diagnosticul si tratamentul OACR.
Cuvinte-cheie: OCT, OACR, AFG, ACR, ocluzie
Summary
Evaluation of the diagnosis and efficacy of the therapy administered in relation to the time of the addressing of patients with ramus obstruction or central retinal artery
Central retinal artery occlusion is a major ophthalmological emergency, the most important tenet of treatment is rapid identification of occlusion and initiation of a target therapy. The study was performed based on the examination of visual acuity in dynamics of two groups of patients with confirmed diagnosis, the first group with addressing up to 24 hours after the onset of symptoms, the second group with late addressing. The patients who addressed more quickly, the rate of increase in AV was higher compared to those with late addressing. The result of this study was that the therapy administered in first hours after occlusion is more efficient and the success rate depends on the addressing time.
Keywords: OCT, CRAO, AFG, CRA, occlusion Резюме
Оценка диагноза и эффективности проводимой терапии в зависимости от времени оказания помощи пациентам с обструкцией центральной артерии сетчатки либо ее ветвях
Окклюзия центральной артерии сетчатки (ОЦАС) является серьезным неотложным состоянием в офтальмологии, поэтому необходима ранняя диагностика, чтобы как можно скорее начать наиболее целенаправленное лечение. Исследование проведено на основании изучения остроты зрения в динамике двух групп больных
https://doi.org/10.52556/2587-3873.2022.1(92).08
с подтвержденным диагнозом, первая группа с обращением до 24 часов от начала симптомов, вторая группа с поздним обращением. У пациентов, которые обратились раньше, скорость увеличения остроты зрения была выше по сравнению с теми, кто обратился позднее. По итогам этого исследования было установлено, что проводимая терапия по отношению к времени значительно эффективнее в первые часы установки окклюзии центральной артерии сетчатки.
Ключевые слова: ОКТ, ОЦАС, ФАГ, окклюзия
Introducere
Ocluzia arterei centrale a retinei (OACR) repre-zintâ blocarea bruscâ a arterei centrale retiniene, care are ca rezultat hipoperfuzie retinianâ, leziuni celulare rapid progresive si pierderea vederii. Viabi-litatea retinei depinde de gradul de colateralizare si de durata ischemiei.
Etiologia OACR este variabilâ, cel mai des este provocatâ de embolii - calciu (10,5%), colesterol (73%), fibrinâ trombocitarâ (15,5%), trombi, embolie grâsoasâ, embolie gazoasâ, maladii ale peretilor vasculari, depuneri aterosclerotice, coagulopatii, migrenâ [8].
Incidenta OACR este de aproximativ 1 la 100.000 de persoane, mai putin de 2% înregistreazâ implicare bilateralâ. Vârsta medie la prezentare este de 60 de ani. Bârbatii au o incidentâ mai crescutâ decât femeile [8].
Retina este organul care are cea mai mare ratâ de consum de oxigen din corpul uman, utilizând 13 ml/100 g/min si, prin urmare, este foarte sensibilâ la ischemie. Studiile pe animale au arâtat câ ischemia totalâ a retinei sau anoxia poate fi complet inversatâ dacâ retina este reoxigenatâ în 97 de minute de la debut. Spre deosebire de modelele animale, la om nu existâ o perioadâ clarâ pânâ când apare o leziune anoxicâ ireversibilâ a retinei. Unii autori sugereazâ un timp mediu de aproximativ 6 ore, dar din cauza variabilitâtii mari dintre pacienti, tipuri de ocluzie si perfuzie rezidualâ, acest interval de timp nu este de încredere. OACR produce scâderea bruscâ a AV, totalâ sau partialâ (în cazul afectârii unui ram), nedureroasâ, la un singur ochi, midreazâ amauroticâ, defect major de câmp vizual [6].
Artera centralâ a retinei este prima ramurâ in-traorbitarâ a arterei oftalmice. Intrâ în nervul optic
cu 1 cm posterior de glob si furnizeazä sânge retinei. Ocluzia arterei centrale retiniene are ca rezultat ischemie retinianä si eventual necrozä. în mod acut, OACR duce la edem retinian si picnoza nucleelor celulelor ganglionare. Pe mäsurä ce ischemia progreseazä, retina devine palä cu aspectul galben-alb, läptos, disc optic pal cu contur sters, arterele retiniene subtiri, evidentierea întreruperii circulatiei sangvine, macula cu aspect de cireasä rosie în stadiul acut[6]. în cadrul clinic în care ocluzia poate fi incompletä, revenirea vederii poate fi realizatä dupä întârzieri de 8 pänä la 24 de ore. Aproximativ 15% din populatie primeste circulatie colateralä macularä semnificativä din artera cilioretinalä. Pacientii cu aceastä variantä anatomicä au, de obicei, manifestäri mai putin severe si prognostice mai bune pe termen lung [8].
importanta diagnosticului precoce reiese din faptul cä OACR este analog cu accidentul vascular cerebral, doar cä implicä retina, astfel diagnosticul este asemänätor cu cel pentru accident vascular cerebral sau atacuri ischemice tranzitorii. Testele sanguine initiale trebuie sä includä hemoleucograma completä si coagulograma, colesterolul cu fractiile sale, viteza de sedimentare a eritrocitelor si proteina C reactivä pentru a exclude arterita cu celule gigantice (temporale). Alte analize ar fi bine de luat în considerare în baza factorilor de risc individuali si a istoricului. Acestea pot include hemoglobina A1c, profilul lipidic, duplexul arterei carotide, electrocardiograma. Dacä este disponibilä, se ia în considerare angiografia in-travenoasä cu fluoresceinä si/sau electroretinografia pentru a confirma diagnosticul.
Timpul critic de la debutul ocluziei complete a ACR pänä la infarctul retinian intern reprezintä o fe-reasträ de oportunitate spre tratamentul de urgentä pentru a încerca sä previnä pierderea vizualä catas-trofalä. Este în general acceptat cä stratul de celule ganglionare umane va supravietui färä infarct si cu pästrarea vederii dacä circulatia ACR este restabilitä de la 90 pänä la 240 de minute de neperfuzie completä de la ACR [8].
Tratamentele pentru OACR includ: oxigen hi-perbaric; anticoagulante; vasodilatatie prin injectare retrobulbarä si intravenoasä, dinitrat de izosorbid sublingual, pentoxifilinä oralä; agenti hipotensivi oculari topici, manitol intravenos si acetazolamidä pentru a scädea presiunea tesutului arterial extramural prin scäderea PiO; paracentezä cu eliberare de umoare din camera anterioarä pentru scäderea PiO si restabilirea perfuziei sau dislocarea embolului ACR, o metodä eficientä de scädere dramaticä acutä a PiO; masaj ocular pentru scäderea PiO sau dislocarea embolului sau trombului; terapia fibrinoliticä, tromboliza intraarterialä intravenoasä sau selectivä
cel mai adesea cu activator tisular de plasminogen (tPA), popular în unele centre, dar cu complicatii ra-portate pänä la 37% din cazuri; recent, o serie micä necontrolatä care utilizeazä tPA prin microcanulare arterialä intra-retinianä a fost raportatä cu succes limitat [1, 4, 8].
Scopul lucrárii a constat în evaluarea diagnosticului si eficacitatea terapiei administrate în raport cu timpul de adresare a pacientilor cu obstructia de ram sau arterä centralä a retinei.
Materiale si metode
Studiul a inclus 56 depacienti (56 ochi) cu vârsta medie 64±2 de ani, din ei: bärbati - 27 (48,3%), fe-mei - 29 (51,7%), cu ocluzia arterei centrale a retinei internati în Sectia de Oftalmologie si Microchirurgia ochiului a iMSP SCM „Sf.Treime". Paccientii au fost divizati în 2 loturi: pacienti care s-au adresat în pri-mele 24 de ore de la debutul siptomaticii (37,5%), pacientii care s-au adresat dupä 24 de ore (62,5%).
Rezultate
La examinarea acuitätii vizuale dupä tratament administrat în mediu 7-8 zile, la pacientii cu adre-sare primarä în primele 24h s-a înregistrat o ratä a cresterii AV mai mare comparativ cu cei care s-au adresat tardiv.
Cea mai semnificativä ratä din primul lot cu adresare de pänä la 24 ore a fost mregistratä la 33,33% din pacienti cu intervalul de crestere a AV, cuprins între 0,06-0,08, iar cea mai mare ratä mregistratä în lotul 2 este de 31,42%, cuprinsä în intervalul cresterii AV cu 0,02-0,04. La fel, este evidentä si cea mai micä ratä la primul lot constituie 4,76% a cresterii AV în intervalul AV nemodificat de 0,02 comparativ cu lotul 2, unde cea mai micä ratä de 2,85% se înre-gistreazä în intervalul 0,08-0,1.
Tabelul 1
Modificárile acuitätii viziuale în raport cu timpul de adresare la pacientii diagnosticati cu OACR dupä tratament timp de 7-8 zile
I AV la externare Adresare pänä la 24h, 21 de ochi Procentaj 37,5% Adresarea dupä 24h, 35 de ochi Procentaj 62,5%
Nemodificatä - 0,02 1 4,76% 9 25,71%
0,02 - 0,04 2 9,52% 11 31,42%
0,04 - 0,06 6 28,57% 10 28.57%
0,06 - 0,08 7 33,33% 4 11,42%
0,08 - 0,1 5 23,80% 1 2,85%
Pentru determinarea cu precizie a diagnosticului si modificârilor retinei s-a utilizat tomografia în coerentâ opticâ (TCO) pânâ la internare (tabelul 2) si apoi cu o reexaminare la externare (tabelul 3). TCO permite obtinerea informatiei detaliate despre structura retinei, fiind o metodâ de diagnostic mo-
dernâ neinvazivâ si non-contact. TCO a permis vizua-lizarea la nivel de 5 pm a modificârilor RNS si EPR ce nu pot fi determinate oftalmoscopic. Functionarea tomografiei în coerentâ opticâ se bazeazâ pe o teh-nicâ de mâsurare opticâ numitâ interferometrie prin coerentâ joasâ. Când lumina emisâ de sursa aparatu-lui este directionatâ câtre ochi, ea este reflectatâ de structurile intraoculare cu proprietâti optice diferite. OCT utilizeazâ o sursâ de luminâ monocromaticâ cu lungime de undâ de 840 nm. Se obtine o imagine a ultrastructurii retiniene cu rezolutie axialâ (longitu-dinalâ) de 5 microni ce prezintâ valoarea celui mai mic element care poate fi diferentiat în imagine. OCT oferâ posibilitatea aprecierii grosimii retinei si aprecierii cantitative a edemului retinal ce coreleazâ cu gradul de scâdere a acuitâtii vizuale [4].
Tabelul 2
Modificarea grosimii retinei la OCT pânà la internare la pacientii cu OACR
Grosimea retinei în ¡m Adresarea pânâ la 24h, 21 de ochi % Adresarea pânâ la 24h, 35 de ochi %
201-250 0 0 3 8,57
251-300 5 23,80 11 31,42
301-350 6 28,57 8 22,85
351-400 5 23,80 9 25,71
401-450 3 14,28 2 5,71
451-500 1 4,76 1 2,85
501-550 1 4,76 0 0
Tabelul 3 Modificarea grosimii retinei la OCT a pacientilor cu OACR la externare
Grosimea retinei în ¡m Adresarea pânâ la 24h, 21 de ochi % Adresarea pânâ la 24h, 35 de ochi %
201-250 20 95,23 32 91,42
251-300 1 4,76 3 8,57
Ocluzia arterei retiniene centrale aratá un model distinct pe imaginile OCT. ín faza acutá, imaginile OCT demonstreazá reflectivitate si grosime crescutá a retinei interioare si o scádere corespunzátoare a reflectivitátii in stratul exterior al retinei si a stra-tului de epiteliu pigmentar retinian/coriocapilar. Imaginile OCT de urmárire demonstreazá o scádere a reflectivitátii si grosimii straturilor interioare ale retinei si o crestere corespunzátoare a reflectivitátii in retina exterioará si in stratul epiteliului pigmentar/ coriocapilar retinian in comparatie cu imaginea OCT de bazá, sugerand o atrofie generalizatá a retinei neurosenzoriale ca o constatare tarzie. Prin urmare,
utilizarea OCT poate ajuta la facilitarea recunoasterii prompte a ocluziei acute si cronice a arterei retiniene centrale.[2, 9].
în urma examinärii investigatiilor OCT la pacientii inclusi în acest studiu s-a evidentiat cresterea väditä a grosimii retinei maximum pânâ 535 pm în faza acutä, la lotul 1 înregistrânduse cresteri evidente în majoritatea cazurilor, comparativ cu lotul 2, unde la fel înregistrâm cresteri, dar usor mai mici, ceea ce demonstreazä ca edemul dupa 24h usor regreseazä. lar în urma examenului OCT la externare, grosimea retinei scade esential comparativ cu primul examen, demonstrând resorbtia edemului.
în pofida faptului cä OCT este o metodä mult mai specificä de diagnostic în OACR, e mai putin informativä în depistarea vasului ocluzionat sau a nivelului vasului în care s-a produs ocluzia. Una din metodele de aur de diagnostic a OACR este AFG. Fluoresceina se leagä cu albumina plasmei si are proprietatea moleculelor de a radia lumina cu lungimea de undä lungä, mai lungä decât lumina zilei, care stimuleazä moleculele. AFG se bazeazä pe proprietatea fluoresceinei de a capta lumina albasträ în 95% (maximum de absorbtie 480-500 nm) si a radia luminä în spectrul galben-verde [11, 5].
S-au efectuat un sir de studii despre räspändirea fluoresceinei în tesuturile ochiului si s-a demonstrat cä în normä fluoresceina nu penetreazä bariera oftal-micä, la care se referä vasele retinei ce au în structurä stratul celulelor endoteliale deplin si intact. AFG este indicatä pentru determinarea vasului ocluzionat, tipului si a localizärii, pentru constatarea prezentei perfuziei restante sau eficacitätii tratamentului. Procedura angiofluorografiei nu este atât de inofensivä, nu se exclud reactii alergice si hipersensibilitate fatä de preparat. AFG este contraindicatä persoanelor ce suferä de astm bronsic, tromboflebitä, boli renale (insuficienta renalä) si vasculitä sistemicä. La intro-ducerea intravenoasä a circa 80-85% de fluoresceinä, ea se leagä cu albumina plasmei, aceste legäturi sunt slabe si labile si depind de temperatura si pH sângelui. Datoritä dimensiunilor mici ale molecu-lelor si masei moleculare mici, fluoresceina foarte usor pätrunde prin difuzie în multiplele membrane biologice [5, 11].
Discutii
OACR incompletä sau completä este o urgentä absolutä. Diagnosticarea promptä si tratamentul precoce pentru dislocarea sau liza embolului sau trombului este esentialä pentru a evita afectarea ire-versibilä a retinei si orbirea.,Având în vedere gradele ulterioare intermitente sau permanente de reper-fuzie rezultate din spasmul arterial tranzitoriu sau
ruperea embolului sau trombului, pacientilor care se prezintä cu OACR, de obicei, li se oferä tratament, chiar dacä se considerä cä timpul de la debutul oclu-ziei este de mai multe ore, când existä incertitudine cu privire la complexitatea si durata ocluziei. Sunt studii care relevä circulatia rezidualä prezentä pe angiografia cu fluoresceinä la majoritatea pacientilor cu CRAO si chiar si un nivel modest de perfuzie poate prelungi supravietuirea retinianä internä [8].
Concluzii
Perioada de timp de la producerea ocluziei arterei centrale a retinei sau a unei dintre ramuri pânä la infarctul propriu-zis al retinei este primordialä pentru diagnosticul si tratamentul OACR.
în OACR grosimea retinei creste odatä cu for-marea edemului, iar debutul ischemiei este puternic corelat cu acest biomarker structural.
OACR necesitä o evaluare urgentä suplimentarä dupä examinare si tratamentul oftalmologic, pentru a cäuta o cauzä a ocluziei, deoarece pacientii cu OACR prezintä un risc crescut de un infarct cerebral sau miocardic.
Autorul nu are interese financiare.
Bibliografie
1. Hadanny A., Maliar A. Reversibility of retinal ischemia due to central retinal artery occlusion by hyperbaric oxygen. in: Clinical Ophthalmology 2017:11 115-125.
2. Ochakovski G.A. et al. Retinal oedema in central retinal artery occlusion develops as a function of time. in: Acta Ophthalmologica. 2020. Volume 98, issue 6 September 2020 n Pages e680-e684.
3. Kim1 H. et al. Optical Coherence Tomography Measurement and Visual Outcome in Acute Central
Retinal Artery Occlusion. in: Korean J Ophthalmol 2018;32(4):303- 311.
4. Kadonosono K., Yamane S., inoue M., Yamakawa T., Uchio E. intra-retinal arterial cannulation using a microneedle for central retinal artery occlusion. in: Sci Rep. 2018;1:1360.
5. Kwiterovich K.A., Maguire M.G., Murphy R.P. et al. Frequency of adverse systemic reactions after fluorescein angiography. Results of a prospective study. in: Ophthalmology. Vol. 98. — P. 1139-1142, 1991.
6. Marieta Dumitrache. Tratat de Oftalmologie, vol. ii, pag. 970. Bucuresti, 2012.
7. Mehta N., Marco R.D., Goldhardt R., Modi Y. Central Retinal Artery Occlusion: Acute Management and Treatment. in: Curr Ophthalmol Rep. 2017 Jun;5(2):149-159.
8. Tobalem S., Schutz J. S., Chronopoulos A. Central retinal artery occlusion - rethinking retinal survival time Tobalem et al. in: BMC Ophthalmology. 2018, 18:101. Disponibil pe: https://doi.org/10.1186/s12886-018-0768-4.
9. Falkenberry S.M. et al. Optical Coherence Tomography Findings in Central Retinal Artery Occlusion Ophthalmic Surgery, Lasers and imaging. in: Retina. 2006, Vol. 37, No. 6.
10. Farris W., Waymack J.R. Central Retinal Artery Occlusion, StatPearls. 11 sept. 2021.
11. Yannuzzi L.A., Rohrer K.T., Tindel L.J. et al. Fluorescein angiography complication survey. in: Ophthalmology. Vol. 93. - P. 611-617, 1986.
Stefania Sava, medic rezident an iii, iP USMF Nicolae Testemitanu, tel: 060035759,
e-mail: [email protected]
Aplicat pentru publicare: 09.02.2022 Acceptat spre publicare: 02.04.2022
