CC BY
10этнические особенности догоспитального периода и особенности эмоциональных нарушений у пациентов с первым психотическим эпизодом
Д. А. Убейконь1, А. А. Убейконь1 1 Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 294006, Бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия
для корреспонденции: Убейконь Дмитрий Андреевич, ассистент кафедры психиатрии, психотерапии, наркологии с курсом общей и медицинской психологии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», E-mail: d. a.ubejkon@gmail.com
резюме. В данной публикации приводятся результаты исследования догоспитального периода, средней длительности госпитализации и особенностей расстройств эмоциональной сферы у пациентов с первым психотическим эпизодом в парадигме этнопсихиатрического подхода, который был применен для формирования более дифференцированного подхода к пациентам. Все испытуемые были разделены по этническому признаку на крымских татар и славян. Среди крымских татар выявлена тенденция к более длительному периоду между манифестацией заболевания и обращением за специализированной психиатрической помощью по сравнению с группой славян. Так же крымские татары статистически достоверно дольше находились на стационарном лечении, чем представители славянской этнической группы. Выявленные особенности длительности догоспитального периода в разных группах подтверждают актуальность использования этнического подхода в клинической практике.
Ключевые слова: первый психотический эпизод, этнические особенности, шизофрения, диагностика.
ethnic characteristics of the pre-hospital period and the features of emotional disorders in patients with first psychotic episode
Ubeikon D. A.1 Ubeikon A. A.1 1 Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol
summary.
In this publication we present the results of the pre-hospital period, the average length of hospitalization and the characteristics of disorders of the emotional sphere in patients with first psychotic episode in the paradigm ethnopsychiatric approach, which was applied for the formation of a more differentiated approach to patients. All subjects were ethnically divided at the Crimean Tatars and Slavs. Among the Crimean Tatars revealed a trend toward a prolonged period between manifestation of the disease and treatment in a specialized psychiatric help, compared to a group of Slavs. Also the Crimean Tatars statistically significantly stayed longer in the hospital treatment, than representatives of Slavic ethnic groups. Identified features of the duration of the prehospital period in different groups confirmed the relevance of the ethnic approach in clinical practice.
Key words: first psychotic episode, ethnic features, schizophrenia, diagnosis Актуальность.
Согласно данным ВОЗ, острый психоз является третьим из наиболее инвалидизиру-ющих состояний, а острые психотические расстройства приводят к уменьшению продолжительности жизни в среднем на 10 лет. Начало заболевания приходится, как правило, на молодой возраст, что нарушает общественную, профессиональную и семейную активность пациента, обусловливает значительное бремя на семью и общество [1]. Согласно гипотезе «критического периода», описывающей динамику симптоматики при первом психотическом эпизоде, которая происходит по принципу «подъем-плато», при этом плато достигается на ранних периодах заболевания, а его установлению предшествует снижение социального функционирования и ухудшение клинических показателей. Одним из оснований для выдвижения этой гипотезы послужил факт стабилизации клинических (степень выраженности симптоматики и длительность госпитализации) и социальных показателей больных
шизофренией, полученных на 2-м и 5-м годах заболевания с последующими показателями в течении 11 лет [2]. Эти данные нашли подтверждение в более поздних исследованиях других авторов. Они так же указывали на важность первых пяти лет заболевания [3]. Утверждение, что максимум психопатологических изменений происходит в первые 5 лет заболевания, позволило предположить, что тогда же закладываются долгосрочные исходы заболевания [4, 5, 6]. Ведь в этот период пациент весьма уязвим к биологическим, психологическим и социальным изменениям. В 5 летний период эти изменения демонстрируют максимальную обратимость [4]. Этот период после дебюта болезни требует наиболее активного вмешательства (как медикаментозного, так и психосоциального) [7].
Не смотря на большую значимость своевременного выявления и лечения первого психотического эпизода (ППЭ), многие авторы отмечают позднее обращение за специализированной помощью большей части таких пациентов. По оценкам отечественных и зарубежных исследователей длительность не леченого психоза в среднем варьирует в широком диапазоне и составляет от 30 до 130 недель [8].
Длительный догоспитальный период негативно сказывается на дальнейшем прогнозе течения заболевания и отдаленных последствиях. Важный вклад в понимание особенностей и причин такой большой длительности нелеченого психоза может внести использование методов этнопсихиатрии. С одной стороны, он может дать возможность более дифференцировано подойти к каждому пациенту, учитывая его особенности, а с другой - касается довольно больших групп пациентов, объединенных по этно-культуральному принципу.
Неотъемлемой частью клинической картины первого психотического эпизода являются расстройства эмоциональной сферы. К ним, согласно диагностическим критериям рубрик МКБ-10, входящих в понятие ППЭ, относят: волнение, депрессивное настроение, маниакальное настроение, эмоциональная неустойчивость, приподнятое настроение, раздражительность, страх и тревогу, эмоциональная холодность. Сложно переоценить важность их правильной оценки и своевременной коррекции, т. к. они тесно связаны с уровнем социальной адаптации и функционирования, а, как следствие, и с долгосрочным прогнозом у пациентов [10].
Материал и методы.
В рамках исследования было набрано 80 пациентов, находившихся на лечении в Крымской республиканской клинической психиатрической больнице № 1. Испытуемые были набраны среди пациентов с установленными согласно критериям МКБ-10 диагнозами острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении (F23.0) или острое психотическое расстройство с симптомами шизофрении (F23.1), которые в том числе удовлетворяли критериям острого психотического эпизода: не более 5 лет течения данного заболевания с учетом анамнеза до первой госпитализации и/или не более 3 госпитализаций по поводу данного заболевания в течении жизни.
Все испытуемые были мужского пола, в возрасте от 18-59 лет, средний возраст (31,3±9,03) принадлежали к двум этническим группам: крымские татары (N=30, средний возраст 29,7±8,07), славяне (N=50, средний возраст 32,86±11,12). Критериями включения в выборку являлось отсутствие симптомов зависимости от употребления психоактивных веществ, признаков органических заболеваний головного мозга, наличие тяжелой или хронической соматической патологии. У всех пациентов было получено информированное согласие на участие в исследовании.
Статистическая обработка. Использовались методы описательной статистики (среднее и стандартное отклонение по группе; таблица сопряженных признаков с использованием %2-критерия); статистическая обработка результатов проводилась с использованием статистического пакета MedStat (универсальный пакет для медицинских исследований), адаптированного для работы на ПК в операционной системе Windows.
Результаты.
В ходе данного исследования оценивался среднее количество дней, прошедших с момента появления психотических переживаний до попадания в стационар. Данные о продолжительности догоспитального периода были получены путем использования клинико-анамнестического метода. Все пациенты были разделены на три группы по длительности промежутка времени между манифестом заболевания и обращением за психиатрической помощью: группа поступивших в период до 14 дней с момента начала заболевания, группа поступивших в течении 15-59 дней после проявления первых симптомов и группа обратившихся за психиатрической помощью спустя 60 дней и более с момента манифеста заболе-
вания. В группе крымских татар до 14 дней с момента начала заболевания поступило 11 человек (36,66 %), в период между 15 и 60 днями 5 человек (16,66 %) и в период после 60 дней поступило 14 человек (46,66 %). В группе славян в период до 14 дней поступило 28 человек (55 %), в период от 15 до 60 дней - 12 (25 %) и в период более 60 дней - 10 человек (20 %). Суммарные характеристики изучаемых групп больных представлены в таблице 1.
Таблица 1
Характеристики догоспитального периода у изучаемых групп пациентов с
ППЭ.
Национальность Единицы измерения до 14 дней От 15 до 60 дней Более 60 дней
Крымские татары Абс. кол-во 11 5 14
% 36,66 % 16,66 % 46,66 %
Славяне Абс. кол-во 28 12 10
% 56,0 % 24,0 % 20,0 %
Как представлено в таблице 1, выявлены значительные различия в сроках догоспитального периода между представителями крымских татар и славян. Среди славян, страдающих ППЭ в период до 14 дней обратилось на 19,34 % больше пациентов, чем крымских татар. В группе пациентов, обратившихся в период до 60 дней после начала заболевания представителей славян, страдающих ППЭ на 7,34 % больше, чем татар. В группе обратившихся в период более 60 дней после начал заболеваний крымских татар на 26,66 % больше, чем славян. Таким образом, среди представителей крымско-татарской этнической группы более выражена тенденция к поздней обращаемости за психиатрической помощью. Во время клинических интервью пациенты, принадлежащие к этой этнической группе, объясняли это тем, что надеялись, что симптомы «пройдут сами», связывали с воздействием магии («сглаз») или потусторонних сил («джины»), наличием грехов и попытками справиться с симптомами с помощью религиозных ритуалов, часть пациентов не считали симптомы признаками заболевания, требующего психиатрической помощи. Несмотря на преобладание крымских татар в группе с догоспитальным периодом более 14 дней, симптомы ано-зогнозии также наблюдались среди пациентов-славян, обратившихся за психиатрической помощью в аналогичный период. Одним из факторов, который так же мог оказывать влияние на сроки обращения за помощью, могут быть более распространенные предубеждения о психических расстройствах и страх социального неодобрения и порицания, которые чаще высказывали пациенты, принадлежащие к крымско-татарской этнической группе. В ходе подбора пациентов, подходящих под критерий первого психотического эпизода, было отсеяно 20 случаев, расценённых как острое психотическое расстройство с симптомами шизофрении и острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении, ввиду того, что пациенты обращались за стационарной психиатрической помощью в первые спустя более 5 лет от начала заболевания, что не соответствовало критериям первого психотического эпизода. При этом за амбулаторной помощью они так же не обращались. За аналогичный период подобных случаев среди славян выявлено не было.
Интересные данные были получены при анализе длительности госпитализации группах пациентов, разделенных по этнической принадлежности на славян и крымских татар. Так средняя длительность госпитализации у представителей славянской этнической группы составила 23,24±8,23, а среди пациентов крымских татар - 28,34±6,9 дня, что в среднем на 5 дней дольше чем среди славян (р<0.05).
Таблица 2
Характеристика средней длительности госпитализации и средний возраст
испытуемых.
Группы Средний возраст, лет, M±m Средняя длительность госпитализации, дней, M±m
1. Крымские татары, N=30 (К) 29,7±8,07 23,24±8,23
2. Славяне N=50 (С) 32,86±11,12 28,34±6,9
Так же был проведен сравнительный анализ встречаемости нарушений в эмоциональной сфере у пациентов с первым психотическим эпизодом. Нарушение эмоций является одним из критериев постановки диагнозов рубрик МКБ-10, входящих в понятие первый
психотический эпизод. Оценка проводилась по результатам клинического интервью и данным, полученным в результате работы с историями болезни.
Данные, полученные в результате нашего исследования представлены в таблице 3.
Таблица 3
Виды нарушенных эмоций Славяне Крымские татары р
Абс. кол-во % Абс. кол-во %
Волнение 0 0,0 % 0 0,0 %0 p=1,000
Депрессивное настроение 2 4,0 <% 2 7,1 <% p=0,944.
Маниакальное настроение* 4 8,0 <% 0 0,0 <% p=0,262.
Эмоциональная неустойчивость 6 12,0 <% 2 7,1 <% p=0,773.
Приподнятое настроение 2 4,0 <% 2 7,1 <% p=0,944.
Раздражительность 2 4,0 <% 2 7,1 <% p=0,944.
Страх 2 4,0 <% 0 0,0 <% p=0,735.
Тревога 10 20,0 <% 8 28,6 %> p=0,564.
Эмоциональная холодность 4 8,0 <% 0 0,0 <% p=0,262.
Согласно результатам, полученным после статистической обработки данных, не было установлено статистически достоверной разницы между представителями различных этнических групп по качественным характеристикам эмоциональных нарушений при первом психотическом эпизоде. Такой результат свидетельствует об этнической неспецифичности эмоциональных нарушений у пациентов с первым психотическим эпизодом. Исходя из этого, можно предположить, что механизмы регуляции эмоциональных реакций, затронутые первым психотическим эпизодом, не обладают этнически обусловленными различиями в группах крымских татар и славян. Данный критерий острого психотического расстройства может выступать в роли универсального и применяться в различных этнических группах.
заключение и выводы.
В ходе исследования были выявлены особенности длительности догоспитального периода у пациентов, принадлежащих к славянской и крымско-татарской этническим группам. В целом, среди крымских татар наблюдалась тенденция к более поздней обращаемости за квалифицированной психиатрической помощью по сравнению со славянами. Среди причин были выявлены такие факторы как низкий уровень знаний о психических расстройствах, страх стигматизации в обществе после обращения за психиатрической помощью, популярностью неэффективных «народных» способов лечения симптомов психических расстройств. Для более полного понимания причин поздней обращаемости за психиатрической помощью среди различных этнических групп в дальнейшем предстоит проанализировать структуру и встречаемость различных культурально обусловленных факторов.
Исходя из результатов нашего исследования, можно сделать вывод, что этническая принадлежность оказывает влияние на длительность госпитализации пациентов с первым психотическим эпизодом. Эта особенность может быть обусловлена различными факторами, как генетическими, связанными с принадлежностью к той или иной этнической группе, так и культуральными, формирующими отношение к психиатрической помощи и удлиняющие догоспитальный период, который, в свою очередь, удлиняет длительность госпитализации.
Несмотря на то, что в данном исследовании выявлена тенденция к большей длительности догоспитального периода у крымских татар, недостаточно изученным остается вопрос о степени влияния каждого из данных факторов.
Кроме особенностей длительности догоспитального периода и средней длительности стационарного лечения в рамках исследования не были выявлены связи между клиническими проявлениями нарушений в эмоциональной сфере. Такие результаты могут быть связаны либо с ограниченной способностью выборки выявить статистически достоверную разницу между клиническими проявлениями эмоциональных расстройств в группах испытуемых, либо могут свидетельствовать о неспецифичности этих расстройств у пациентов с первым психотическим эпизодом, в отличии от отдельных симптомов шизофрении в структуре ППЭ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература:
1. Bottlender R. Against: «Every person with schizophrenia should be treated as early as possible» // Psychiatr Prax.- 2006.- Vol. 33.- P. 106-107.
2. Carpenter W.T., Strauss J. S. The prediction of outcome in schizophrenia, IV: eleven -year follow-up of the Washington IPSS cohort // J. Nerv. Ment. Dis.-1991.-Vol.179-P.517-525.
3. Mason P., Harrison G., Glazebrook C. et al. Characteristic of outcome in schizophrenia in 13 years. // Br. J. Psychiatry.-1995.-Vol.167-P.596-603.
4. Birchwood M., Todd P., Jackson C. Early invention in psychosis. The critical period hypotesis. // Brit. J. Psuchiatry.-1998.-Vol.172(suppl.33)-P.53-59
5. Wiersma D., Nienhuis F. J., Sloof C. J., Giel R. Natural course of schizophrenic disorder: a 15-year follow-up of a Dutch incidence cohort. // Schizoprenia Bulletin.-1998.-Vol.24.-P.75P.75-85.
6. Абрамова А. И. Приступообразно-прогредиентная шизофрения: вопросы диффернциации, клини-ко-динамические и прогностические аспекты. Автореферат ... дис.канд.мед.нук.-М.:-1996.
7. Гурович И.Я., Шмуклер А. Б. Первые психотические приступы у больных шизофренией / // Рус. мед. журн.- 2004.- Т.: 12, № : 22.- С. 1272-1274
УДК 616.89-008.1-616.8-085.2/.3
ЭТНОКУЛЬТУРАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
(обзор)
В. А. Вербенко *, А. А. Двирский *, А. А. Солдатенко * * Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 294006, Бульвар Ленина 5/7, Симферополь
Для корреспонденции: Вербенко Виктория Анатольевна, профессор, кафедра психиатрии, психотерапии, наркологии с курсом общей и медицинской психологии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского
Information about authors: Verbenko V. A. http:// orcid.org/0000-0003-2085-6001
SPIN-код: 8787-7098
Dvirsky A. A. SPIN-код: 3868-73301
For correspondence: Verbenko V. A.
Médical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, E-mail: psytavr@mail.ru
Резюме. Изучение этнокультуральных особенностей клиники и эффективности психофармакотерапии психических и поведенческих расстройств является приоритетным направлениемсовременной психиатрии. Увеличениемиграционных процессов, глобализация, большое количество беженцев из африканского и азиатского регионов обуславливают увеличение количества пациентов, принадлежащих к разным этническим группам. Наиболее значимы вопросы целевой диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств; проблемы отсутствия профессиональной помощи в малых этнических группах в связи со стигматизацией, этническими и религиозными убеждениями, недостаточным количеством специалистов, досконально владеющих языковыми особенностями малых этносов. Клинические данные, накопленные в рамках этнокультуральной психиатрии, современные достижения психофармакологии с учетом этнокультуральных особенностей, позволят улучшить качество психиатрической и психосоциальной помощи малым этническим группам.
Ключевые слова. Этнокультуральная психиатрия, раса, этническая принадлежность, фармакотерапия, психические и поведенческие расстройства
