CC BY
41#
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© Б.С. Положий, Б.С. Смагулов, 2012 УДК 616.895.8-008.441.44(045)
Для корреспонденции
Положий Борис Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела экологических и социальных проблем психического здоровья ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95 E-mail: [email protected]
Б.С. Положий1, Б.С. Смагулов2
Этнокультуральные особенности клинических факторов риска суицидального поведения у больных шизофренией
Ethnocultural aspects of clinical risk factors of suicidal behaviour in patients with schizophrenia
B.S. Polozhyl, B.S. Smagulov2
A study was made into ethnocultural characteristics of clinical risk factors for suicidal behaviour in patients with schizophrenia belonging to Turkic (mostly Kazakhs) and Slavic (mostly Russians) ethnic groups admitted to a psychiatric hospital due to different forms of suicidal behaviour. A total of 80 people were surveyed. It was established that for patients with schizophrenia of Turkic ethnicity the most significant clinical risk factors for suicidal behavior are a hallucinatory variant of the Kandinsky syndrome and negative psychopathy-like disorders whereas in patients of Slavic ethnicity these risk factors are associated with a delusional variant of the Kandinsky syndrome. Moreover, ethnocultural differences have been found in the content of psychotic experiences of patients. Among Kazakhs they are often associated with archaic images of «spirits» and «genii» embedded in the Kazakh culture. Key words: suicidal behavior, ethnocultural factors, patients with schizophrenia
1 ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва
2 Областной психоневрологический диспансер Южно-Казахстанской области, Шымкент, Республика Казахстан
1 The Serbsky National Research Centre оf Social and Forensic Psychiatry, Moscow
2 Regional Psychoneurological Dispensary of Southern Kazakhstan, Shymkent, Republic of Kazakhstan
Изучены этнокультуральные особенности клинических факторов риска суицидального поведения у больных шизофренией тюркских (преимущественно казахи) и славянских (преимущественнорусские) национальностей, госпитализированных в психиатрический стационар в связи с различными формами суицидального поведения. Всего обследованы 80 человек. Установлено, что для больных шизофренией тюркских национальностей наиболее значимыми клиническими факторами риска суицидального поведения являются галлюцинаторный вариант синдрома Кандинского и негативные психопатоподобные расстройства, а у больных славянских национальностей - бредовый вариант синдрома Кандинского. Кроме того, этнокультуральные различия выявлены в содержании психотических переживаний больных. У казахов они часто связаны с присущими казахской культуре архаическими образами «духов», «джинов».
Ключевые слова: суицидальное поведение, этнокультуральные факторы, больные шизофренией
Тесная связь суицидального поведения с этнокультуральными факторами уже давно привлекает внимание исследователей различных регионов мира [5, 7, 11, 15-18]. Согласно концепции Э. Дюркгейма [2], у каждого народа, у каждой социальной группы имеется определенная, присущая именно ей по характеру и интенсивности коллективная склонность к суициду, которая определяет соответствующие индивидуальные наклонности. Автор этой теории указывал на то, что
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
самоубийство во всех случаях может быть понято лишь с точки зрения взаимоотношений индивидуума с социальной средой.
Научные исследования в этой области показывают, что всестороннее изучение этнического и социо-культурального факторов психического здоровья, психиатрической помощи и профилактики может стать ключом в понимании фундаментальных основ формирования психопатологии, так как длительное воздействие специфических для каждого этноса природных факторов определяет экобиологичес-кие и социокультуральные особенности синдро-мообразования в различных этнических группах [7, 8]. Этнопсихопатологический уровень реагирования, который по своей сути является производным от этнобиологического и этнопсихологического, остается малоизученным. В частности, это касается лиц казахской национальности и других представителей тюркского этноса (узбеки, киргизы, татары др.). В литературе можно встретить лишь описательные характеристики отдельных психопатологических феноменов, а вопросы этнических особенностей суицидального поведения представителей основных этнических групп, проживающих в Республике Казахстан (РК), до настоящего времени не изучались. Не описаны этнокультураль-ные особенности мотивации и типологии пресуици-дальных состояний, остаются не разработанными дифференцированные мероприятия по профилактике суицидов у психически больных, относящихся к различным этническим группам населения РК, что определяет актуальность настоящего исследования.
Многие авторы относят самоубийство к одной из главных причин смерти больных шизофренией [1, 3, 9, 10, 12, 13]. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в России [4], шизофрения является одним их наиболее суицидо-опасных психопатологических расстройств: частота самоубийств при шизофрении достигает 10%. Эти данные в полной мере соответствуют результатам исследований, проведенных в США, согласно которым среди больных шизофренией суицидальный риск также считается высоким: около 30% больных совершают суицидальные попытки и почти 10% погибают в результате суицида [19]. В.С. Ефремов [3] подчеркивает, что суицидальный риск у больных шизофренией в 32 раза выше, чем в общей популяции населения. N.L. Farberow [14] в своих исследованиях отмечает, что у 70% больных шизофренией наблюдается склонность к повторным суицидальным попыткам, которые совершаются ими чаще всего в первые несколько месяцев после выписки из психиатрического стационара.
В целях изучения клинических факторов риска суицидального поведения больных шизофренией обследованы 80 пациентов, госпитализированных в психиатрический стационар областного психонев-
рологического диспансера Южно-Казахстанской области в 2010 г. в связи с различными формами суицидального поведения.
Среди обследованных, страдавших шизофренией, преобладали мужчины (60,3%). В этническом отношении большинство составили казахи и другие представители тюркских национальностей (68,8%), молодого и среднего трудоспособного возраста до 50 лет (89,3%). Контингент обследованных больных характеризуется достаточным для социальной адаптации уровнем образования (70,2% имеют среднее и среднее специальное, а 22,9% - незаконченное высшее и высшее образование) и благоприятными жилищными условиями (96,2% обеспечены жильем). В то же время у этих пациентов выявлен низкий уровень семейной адаптации. Состояли в браке и имели свою семью лишь 39,7%, большинство же составили холостые (незамужние) - 44,3% и разведенные - 14,5%, небольшая часть больных были вдовы - 1,5%. Неблагоприятным фактором также следует считать дезадаптацию обследованных в плане их трудоустройства (43,5% не имели ни инвалидности, ни работы).
Изучаемые больные госпитализировались в психиатрический стационар как после совершенных суицидальных попыток (42,0%), так и в пресуици-дальном периоде с различной степенью интенсивности антивитальных переживаний (53,4%). В отдельных случаях суицидальное поведение проявлялось лишь в форме угроз совершения суицида (4,6%). Из способов реализации суицидальных намерений преобладали повешение (35,0%) и отравления (28,9%), в качестве отравляющих веществ в основном использовались снотворные, а также другие психотропные препараты, назначавшиеся больным для поддерживающего лечения.
Клиническая структура психических расстройств, наблюдавшихся у больных в пресуицидальном периоде, была многообразной с явным преобладанием сложных психотических синдромов (депрессии с бредом и галлюцинациями, синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо и др.) - 92,6%. В состоянии ремиссии на фоне эмоционально-волевого снижения и психопатопо-добных расстройств личности эти больные проявляли суицидальные тенденции гораздо реже - 7,4%. Синдромальная структура психических расстройств в пресуицидальном периоде в тюркской и славянской этнических группах представлена на рис. 1, 2.
Представленные данные показывают, что и среди тюрков, и среди славян преобладают больные, у которых пресуицидальный период характеризовался синдромом психического автоматизма Кандинского-Клерамбо (52,7 и 56% соответственно). При этом следует отметить, что галлюцинаторный вариант данного синдрома значительно чаще встречался у тюрков (41,8%), против 24% у славян, в то время как бредовый вариант синдрома
42
#
Б.С. Положий, Б.С. Смагулов
52,7
^ Депресси
| Депрессии с бредом и галлюцинациями | Паранойяльный □ Кандинского-Клерамбо | Психопатоподобный
| Депрессии с бредом и галлюцинациями
□ Кандинского-Клерамбо ■ Парафренный
| Психопатоподобный
□ Падение психического энергетического потенциала
Рис. 1. Синдромальная структура психических расстройств в пресуицидальном периоде у больных шизофренией тюркских национальностей, %
Рис. 2. Синдромальная структура психических расстройств в пресуицидальном периоде у больных шизофренией славянских национальностей, %
4
Кандинского-Клерамбо, напротив, чаще наблюдался у славян (соответственно 32 и 19%).
Этнокультуральные особенности проявлялись и в содержании психотических переживаний этих больных. У больных тюркских национальностей характерные для синдрома Кандинского слуховые псевдогаллюцинации воспринимались ими как «голоса духов-аруахов», которые руководили их действиями, носили императивный характер, поэтому суицидальное поведение таких больных нередко было связано именно с приказом «голосов». Ощущения постороннего воздействия интерпретировались этими больными как вселение в них «духов-аруахов», «джинов», они заявляли, что в них «вливается энергия духов предков», которая ими управляет. При этом больные жаловались, что «голова полна голосов», «они управляют, не дают покоя»», «духи путают мысли», «мучают», «управляют мыслями и действиями», «вкладывают в голову чужие мысли», которые «звучат в голове», «отнимают мысли», «раскрывают» их содержание для окружающих, «заставляют мысли помимо воли идти потоком, путают мысли» и т.п. Больные часто объясняли свое состояние как «связь с потусторонним миром», «связь с духами предков».
Мысли о самоубийстве воспринимались этими больными как чуждые, навязанные извне, но оказать им сопротивление они не могли, так как при неподчинении «голоса угрожали убить родных», вызывали мучительные болезненные ощущения в теле. «Приказы голосов» нередко содержали указания о способе суицида: «Они приказывают повеситься, выпрыгнуть из окна», «Аллах приказы-
вает умереть, утопиться в воде», «Голоса толкают на смерть, требуют задушить себя собственными руками» и т.п. Приказы, исходящие от обманов восприятия, порой возникали внезапно, ничем не мотивировались, и внешне суицидальные действия этих больных часто выглядели как импульсивные поступки.
Как уже отмечено выше, пресуицидальный период с бредовым вариантом синдрома Кандинского-Клерамбо чаще наблюдался у пациентов славянских национальностей и проявлялся типичным сочетанием преобладающих в клинике бредовых идей преследования и воздействия с отрывочными псевдогаллюцинаторными расстройствами и психическими автоматизмами. Больные заявляли о воздействии на них «посторонней энергии», «лучей из космоса», «дьявольской силы», говорили, ч то «в голове вставлен жучок, через который управляют мыслями и действиями», «управляют через компьютер в голове», «через волны вставляют в голову мысли» и т.п. Один из больных, характеризуя свое состояние, заявлял, что он «в конусе», его «таким делают не свои мысли», при этом больной ходил семенящей походкой, сложив руки внизу живота и низко опустив голову, однако мог по просьбе самостоятельно распрямиться. Ощущение охваченности посторонним воздействием тяжело переносилось больными, а суицидальные намерения возникали как способ избавления от страданий, вызванных воздействием.
На втором месте по частоте оказались больные шизофренией, у которых клиническая картина пресуицидального периода характеризовалась
Российский психиатрический журнал № 1, 2012
43
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
сложными депрессиями с бредом и галлюцинациями (среди тюрков - 32,7%; среди славян - 28%). Эти данные подтверждают выводы, полученные в исследовании Е.М. Жереховой [4], согласно которым депрессия, имевшая место в клинической структуре больных шизофренией, предпринявших суицид, сопровождалась бредовыми идеями «преследования», «отношения» и ипохондрическими переживаниями.
Анализ клинических наблюдений больных шизофренией с преобладанием в пресуицидальном периоде депрессивных расстройств показал, что существенных этнокультуральных различий в клинической картине данного типа пресуицидального состояния среди тюрков и славян не отмечалось. Ведущими в структуре данного синдрома были аффективные расстройства в форме депрессии, а бредовые и галлюцинаторные переживания по своему содержанию соответствовали аффекту. У этих больных выявлялись бредовые идеи самоуничижения, виновности, греховности, а отрывочные галлюцинаторные расстройства чаще носили осуждающий характер. В мотивах суицидального поведения этих больных звучали мысли об искуплении мнимой бредовой вины, стремлении уйти из жизни в целях избавления близких от страданий, которые они им якобы причиняют.
Существенно реже суицидальное поведение больных шизофренией формировалось на фоне ремиссии с психопатоподобными изменениями личности (6,2%). Вызванная основным эндогенным процессом деформация структуры личности, проявляющаяся заострением преморбидных особенностей, нивелированием ранее присущих черт характера или появлением новых, несвойственных данной личности качеств, приводила к дисгармонии с формированием психопатоподобных эмоционально-волевых расстройств. Эти больные становились уязвимыми к психотравмирующим ситуациям, в которых они начинали проявлять особые формы реагирования
с демонстративно-шантажным суицидальным поведением. Такого рода клинические формы пресуици-дального периода относительно чаще наблюдались у тюрков (7,3%), чем у славян (4,0%).
Психотравмирующие ситуации, провоцирующие суицидальное поведение у больных шизофренией, чаще всего были связаны с внутрисемейными конфликтными взаимоотношениями, что было характерно для обеих сравниваемых этнических групп. Аналогичного мнения придерживается и Л.А. Маркис [6], который к факторам, способствующим возникновению суицидальных попыток у больных шизофренией, относит семейные ссоры - 23%.
Таким образом, к этнокультуральным особенностям клинических факторов риска суицидального поведения у больных шизофренией тюркских национальностей можно отнести галлюцинаторный вариант синдрома Кандинского-Клерамбо и негативные психопатоподобные расстройства, а у больных шизофренией славянских национальностей - бредовый вариант синдрома Кандинского-Клерамбо. Этнокультуральные особенности проявлялись и в содержании психотических переживаний этих больных. Другие психотические синдромы (паранойяльный, парафренный), а также негативные изменения личности у больных шизофренией с суицидальным поведением встречались в единичных случаях, что ограничивало возможности выявления и описания их этнокультуральных особенностей.
Полученные в настоящем исследовании данные об этнокультуральных особенностях клинических факторов риска суицидального поведения у больных шизофренией могут способствовать повышению эффективности профилактических мероприятий, направленных на раннее выявление и купирование суицидоопасных состояний, в основных этнических группах населения южного региона Республики Казахстан.
Сведения об авторах
Положий Борис Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела экологических и социальных проблем психического здоровья ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва) E-mail: [email protected]
Смагулов Бауыржан Сакович - заместитель главного врача областного психоневрологического диспансера Южно-Казахстанской области (Республика Казахстан, Шымкент) E-mail: [email protected]
44 Российский психиатрический журнал № 1, 2012
Б.С. Положий, Б.С. Смагулов
Литература
1. Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. Социальные и клинические проблемы суицидологии в системе мер по снижению преждевременной смертности и увеличению продолжительности жизни населения // Вестн. РАМН. - 2006. - № 8. - С. 18-22.
2. Дюркгейм Э. Самоубийство: Социологический этюд: Пер. с франц. - СПб.: Союз, 1998.
3. Ефремов В.С. Основы суицидологии. - СПб., 2004.
4. Жерехова Е.М. Клиническая характеристика и типология суицидального поведения у больных шизофренией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 2002. - 19 с.
5. КрыжановскаяЛ.А. Особенности суицидального поведения в США // Соц. и клин. психиатр. - 2000. - № 3. - С. 97-105.
6. Маркис Л.А. Суицидальные попытки у больных, страдающих шизофренией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Тарту, 1972. - 29 с.
7. Положий Б.С. Клиническая суицидология. Этнокультураль-ные подходы. - М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2006.
8. Положий Б.С. Культуральная психиатрия как актуальное направление психиатрической науки и практики // Культуральные и этнические проблемы психического здоровья. - М.; Ижевск, 1997. - С. 6-10.
9. Попов П.М. Типология суицидальных проявлений у больных шизофренией в связи с задачами судебно-психиатри-ческой экспертизы и профилактики общественно опасных действий: Метод. рекомендации. - М., 1984. - 20 с.
10. BlackD.W.,WinokurG.Age, mortality and chronic schizophrenia // Schizophr. Res. - 1988. - Vol. 1. - P. 267-272.
11. Crawford M.J. Suicide following discharge from in-patient psychiatric care // Adv. Psychiatr. Treat. - 2004. - Vol. 10. -P. 434-438.
12. Davidson L., McClashan T.H. The varied outcomes of schizophrenia // Can. J. Psychiatry. - 1997. - Vol. 42. -P. 34-43.
13. FernandoR. National Poisons Information Centre in a developing Asian country - the first years' experience // Hum. Exp. Toxicol. -1990. - Vol. 9, N 3. - P. 161-163.
14. Farberow N.L. An eight-year survey of hospital suicides // Suicide Life Treat. Behav. - 1971. - Vol. 1. - P. 184-202.
15. Gergely M. Ropirat az ongyilkossagrol. - Budapest, 1981. - 163 s.
16. Hochkirchen B., Jilek W.G. Psychosocial dimensions of suicide and parasuicide in Amerindians of the Pacific Northwest // J. Oper. Psychiatry. - 1985. - Vol. 16. - P. 24-28.
17. Jilek-Aall L. Juvenile alcohol use and self-destructive behavior in northen populations: A cross-cultural comparison // Arctic Med. Res. - 1988. - Vol. 47, N 1. - P. 604-610.
18. Soni-Raleigh V., Bulusu I., Balarajan R. Suicides among immigrants from the Indian subcontinent // Br. J. Psychiatry. -1990. - Vol. 156, N 1. - P. 46-50.
19. Vieta E., Nieto E., Gasto C. Suicide risk in schizophrenia // Am. J. Psychiatry. - 1998. - Vol. 155, N 11. - P. 1640.
45
