CC BY
1412. Carpenter W.T., Strauss J. S. The prediction of outcome in schizophrenia, IV: eleven -year follow-up of the Washington IPSS cohort // J. Nerv. Ment. Dis.-1991.-Vol.179-P.517-525.
3. Mason P., Harrison G., Glazebrook C. et al. Characteristic of outcome in schizophrenia in 13 years. // Br. J. Psychiatry.-1995.-Vol.167-P.596-603.
4. Birchwood M., Todd P., Jackson C. Early invention in psychosis. The critical period hypotesis. // Brit. J. Psuchiatry.-1998.-Vol.172(suppl.33)-P.53-59
5. Wiersma D., Nienhuis F. J., Sloof C. J., Giel R. Natural course of schizophrenic disorder: a 15-year follow-up of a Dutch incidence cohort. // Schizoprenia Bulletin.-1998.-Vol.24.-P.75P.75-85.
6. Абрамова А. И. Приступообразно-прогредиентная шизофрения: вопросы диффернциации, клини-ко-динамические и прогностические аспекты. Автореферат ... дис.канд.мед.нук.-М.:-1996.
7. Гурович И.Я., Шмуклер А. Б. Первые психотические приступы у больных шизофренией / // Рус. мед. журн.- 2004.- Т.: 12, № : 22.- С. 1272-1274
УДК 616.89-008.1-616.8-085.2/.3
этнокультуральные особенности диагностики и терапии психических и поведенческих расстройств
(обзор)
В. А. Вербенко *, А. А. Двирский *, А. А. Солдатенко * * Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 294006, Бульвар Ленина 5/7, Симферополь
Для корреспонденции: Вербенко Виктория Анатольевна, профессор, кафедра психиатрии, психотерапии, наркологии с курсом общей и медицинской психологии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского
Information about authors: Verbenko V. A. http:// orcid.org/0000-0003-2085-6001
SPIN-код: 8787-7098
Dvirsky A. A. SPIN-код: 3868-73301
For correspondence: Verbenko V. A.
Médical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, E-mail: psytavr@mail.ru
резюме. Изучение этнокультуральных особенностей клиники и эффективности психофармакотерапии психических и поведенческих расстройств является приоритетным направлениемсовременной психиатрии. Увеличениемиграционных процессов, глобализация, большое количество беженцев из африканского и азиатского регионов обуславливают увеличение количества пациентов, принадлежащих к разным этническим группам. Наиболее значимы вопросы целевой диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств; проблемы отсутствия профессиональной помощи в малых этнических группах в связи со стигматизацией, этническими и религиозными убеждениями, недостаточным количеством специалистов, досконально владеющих языковыми особенностями малых этносов. Клинические данные, накопленные в рамках этнокультуральной психиатрии, современные достижения психофармакологии с учетом этнокультуральных особенностей, позволят улучшить качество психиатрической и психосоциальной помощи малым этническим группам.
Ключевые слова. Этнокультуральная психиатрия, раса, этническая принадлежность, фармакотерапия, психические и поведенческие расстройства
ethnocultural specific of diagnosis and therapy mental disorders
(overview)
V. A. Verbenko*, A. A. Dvirsky*, A. A. Soldatenko* * Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU
summary. Ethno cultural clinical criteria and effectiveness the pharmacotherapy of mental disorders are the priority area of psychiatry. Increasing migration processes, globalization, and lot of refugees from the African and Asian regions are increase number of patients from different ethnic groups. The great importance is diagnostic of psychotic diseases in different ethnic groups. The stigmatization, ethnic and religious beliefs, and lack of specialists with a thorough knowledge of linguistic features are very actual. Knowledge of ethno cultural psychiatry and ethno specific psychopharmacology allow improving the quality of diagnosis, and implementing pharmacologic and psychosocial treatments in different ethnic groups.
Key words. Ethno cultural psychiatry, race, ethnicity, pharmacologic treatment, mental and behavioral disorders
Актуальность
Изучение этнокультуральных особенностей клинических проявлений, эффективности психофармакотерапии психических и поведенческих расстройств является приоритетным направлением в современной психиатрии и позволяет улучшить качество диагностики, общемедицинской, психиатрической и психосоциальной помощи малым этническим группам. Очевидные различия в оказании медицинской помощи, системах здравоохранения разных стран, специфика распространенности, начала, течения, тяжести психических расстройств, дифференцированный доступ к медицинскому обслуживанию, представляют собой растущую проблему психического здоровья наций и народностей во всем мире. Не только языковые и культуральные барьеры, но и оказание специализированной помощи различным этническим группам стали чрезвычайно значимыми в связи с ростом миграционных процессов, локальными катастрофами, увеличением количества беженцев, геополитическими изменениями. В связи с этим возрастает роль учета этнических, лингвистических, культуральных особенностей при проведении диагностических интервью, оценке психического статуса, выборе и осуществлении фармакологического и психосоциального лечения.
Введение
Масштабы демографических изменений в результате глобализации, за последние несколько десятилетий, привели к изменению диагностических подходов, своеобразной унификации симптомов психических и поведенческих расстройств, которые отразились в современных классификациях. В то же время, языковый барьер, стандартизация оказания помощи на государственном языке (например, в США) вызывают серьезные проблемы у практикующих врачей, обслуживающих этно-специфические регионы[1,2]. Следовательно, понимание не только биопсихосоциальной модели заболеваний в рамках транскультураль-ной психиатрии, но и обогащение ее знаниями этнокультуральных особенностей позволит оказывать культурно-компетентную помощь, которая является все более распространенным требованием профессиональных сообществ, государственных учреждений, лицензирующих организаций.
Этнокультуральная психиатрия
Этнокультуральная психиатрия определяется как дисциплина в психиатрии, которая изучает многочисленные взаимосвязи между этносом, культурой и психиатрией. Основные направления - понимание различий в распространенности, клинических проявлениях, течении и / или исходе психических и поведенческих расстройств, поскольку они по-разному появляются в разных сообществах, этнических или культурных группах. Ценность такого понимания включает в себя содействие диагностической и прогностической точности, развитие культурно-синтонных вмешательств и достижение терапевтического партнерства, когда пациент чувствует себя понятным и поддерживаемым. Американская психиатрическая ассоциация признала важность культуры, обратив внимание на культурные вариации в текстовом описании большинства основных психических расстройств, перечисленных в диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-V), и обеспечила указания для культурально специфичных формулировок [2,3].
Следующим направлением этнокультуральной психиатрии является тщательное описание и отслеживание моделей клинических симптомов и особенностей поведения, не соответствующих синдромам, описанным до сих пор в DSM-V и Международной классификации болезней, десятое издание (ICD- 10) [2-4]. Которые, в то же время, тесно связаны с определенными культурными и / или этническими группами, включая их системы убеждений и «понятия бедствия / болезни». Они широко известны как синдромы, специфичные для культуры или связанные с культурой, признаны и перечислены в DSM-IV и в DSM-V [3,5]. Еще одной целью этно-культуральной психиатрии является изучение и/или определение путей, которые трансформируют культурно обусловленные или опосредованные стрессы в симптомы, синдромы и могут являться как адаптивным, так и неадаптивным поведением. Это направление требует большого объема исследований, для понимания ведущих клинических причин распространенности и различий психических расстройств, наблюдаемых у определенных этнических групп населения, например, вследствие миграционного статуса и / или давления культуры [1,3,5-7].
Культура, раса, этнические особенности
В понятие расы включают совокупность фенотипических признаков, таких как цвет кожи, текстура волос, черты лица и др. Корреляции между клиническим признаком и расой не всегда очевидны, так например, распространенность серповидно-клеточной анемии выявлена не только среди афроамериканцев, но и среди других средиземноморских и ближневосточных этнических сообществ. Термин «Конструкция этнической принадлежности», который предпочитают социологи и антропологи, имеет большую ценность для психиатров, поскольку он обозначает группы людей, разделяющих чувство общей идентичности, общую родословную и общде убеждения и историю [6-9]. Таким образом, этническая принадлежность, как фактор культурной самобытности человека, является его внутренним самоопределением. Это - культура, верования, мифология, обычаи, и др. К основным аспектам куль-туральной самобытности относятся раса, пол, язык, сексуальная ориентация, этническая реклама, религиозные и духовные убеждения. Культуральная идентичность имеет большое значение для индивидуума и должна учитываться в клиническом интервью, особенно при выявлении жалоб пациентов [1,6-9].
Термин «культура» является сложным, но ключевым понятием для психиатрии и психологии, поскольку его трудно определить. Согласно определению известного британского антрополога сэра Эдварда Тайлора в 1871 году, культура - это «комплексное целое, которое включает в себя знания, убеждения и нравственность, другие возможности и привычки, приобретенные человеком как членом общества» [7,8]. Культура относится к ценностям и поведенческим нормам, которые изучаются и передаются в доминирующем обществе и в его социальных группах. Культура сильно влияет на познание, чувства и самооценку, а также на диагностический процесс и решения о терапии [1,6-9]. Понятие культуры так же можно характеризовать как совокупность, состоящую из сложной системы символов, обладающих субъективными измерениями, представленными ценностями, чувствами и идеалами, объективными измерениями, выраженными в форме убеждений, традиций и поведенческих предписаний, некоторые из которых сформулированы в ритуалах и/или выделены как законы. Эта уникальная способность культуры связывать объективный мир воспринимаемой реальности с субъективным миром личной и интимной жизни делает ее индикатором, посредником и модератором психологических процессов и, в конечном счете, эмоционального благополучия или стресса. Благодаря малоизвестным механизмам культура влияет на познания, чувства, эмоциональные конфликты, самооценку и основные функции мозга, которые контролируют настроение и поведение. Культура представляет собой нормативную структуру, определяющую нормальность и отклонение, и обуславливает культу-рально специфичные паттерны поведения характерные для психологического стресса или внутрипсихического конфликта. Чрезвычайно значимо большое разнообразие и гетерогенность каждой этнической группы. Например, «ярлыки» - афро-американец, азиат, латиноамериканец, коренной американец - включают в себя огромное разнообразие расовых черт, исторических наследий, систем убеждений, черт поведения и т. д. Это прекрасно отражено в литературе, кинематографе, искусстве. Однако, клиническое значение, в большей степени, имеют параметры расовой принадлежности, родного языка, религиозных предпочтений, и социально-экономических условий, которые определяют уникальность каждого человека [6-9].
Существует прочная связь между культурой и клинической психиатрией. Изучены особенности состояния здоровья, выделены этно специфические синдромы психических
расстройств, имеются различия в оказании специализированной помощи, наиболее значимые среди этнических сообществ, таких как белые американцы, афроамериканцы, азиаты мигранты, проживающие в Америке азиаты, индейцы, латиноамериканцы и др. Наиболее распространенными препятствиями на пути оказания специализированной психиатрической помощи в этих группах, являются отсутствие медицинского страхования, языковой барьер, стигма, незнание особенностей, доступности и эффективности лечения; отношение к психотерапии и др. [1-9].
Этнокультуральные особенности диагностики психических и поведенческих
расстройств.
Не смотря на унификацию симптомов и синдромов психических и поведенческих расстройств, описанных в DSM-V и МКБ-10 (ICD- 10),, выделение синдромов, специфичных для определенной культуры или связанных с культурой, перечисленных в DSM-IV и DSM-V [3-5,10]. До сих пор существуют трудности в оценке психического статуса и терапии психических заболеваний у разных этносов.
Например, диагноз шизофрении зависит от наличия в течение 1 месяца и более двух из пяти следующих симптомов: бред, галлюцинации, дезорганизованная речь и дезорганизованное поведение, негативные симптомы, социальная дисфункция. Все эти критерии должны рассматриваться через призму этнокультуральной специфики [10-11]. В некоторых культурах (например, средиземноморских и латиноамериканских) визуальные или слуховые галлюцинации религиозных предметов, лиц или обрядов могут быть частью специфичных религиозных переживаний или могут являться проявлениями диссоциативных расстройств или психомоторной эпилепсии. Границы между религиозными идеями, сверхценными идеями, убеждениями, заблуждениями и непосредственно бредом, также в значительной степени опосредуются культурой, особенно вокруг таких вопросов, как овладение демонами, потусторонними силами, или, например, паранормальные влияния (магия, колдовство, чары, «порча», «сглаз») [2-12]. Особенности клинического критерия «дезорганизованной речи» чрезвычайно сложно оценить у пациента клиницисту, незнакомому с языком пациента. Речевые согласования, структура предложения, логический порядок и акценты речи также опосредуются культурой, уровнем образования и другими характеристиками, такими как речевая динамика и экспрессия. У пациентов с шизофренией латиноамериканского происхождения более высокие показатели психопатологии в интервью, проводимых на английском языке, чем в интервью, проведенном на их родном испанском языке. Диагностическая оценка пациентов при наличии языкового барьера приводит к недопониманию состояния, чрезмерному или недостаточному выявлению психопатологии и последующему ошибочному диагнозу [8-15].
Оценка аффекта (еще один ключевой критерий диагноза шизофрении) также сложна, особенно в том, что касается его соответствия ментальному содержанию языка, который не может полностью понять врач. Интенсивность и диапазон аффектов также сильно опосредуются культурой и различиями в терапевтических воздействиях. Наконец, оценка дисфункции речи должна быть скорректирована с учетом нормы, которая составляет адаптивную экологию пациента, поскольку «функционирование» в значительной степени зависит от ожиданий, полученных от культуры и зависящих от социально-экономического статуса [12-16].
Не менее сложна этнокультуральная диагностика аффективных состояний - в рамках биполярного аффективного расстройства, депрессивного эпизода, смешанных депрессивно-тревожных состояний и др. В случае депрессии этнокультуральные особенности могут влиять на показатели распространенности депрессии в данном сообществе, субъективный опыт депрессии и предпочтительный канал для выражения эмоций. В некоторых культурах (и социально-экономических условиях), депрессия может сообщаться психиатру в виде соматических симптомов, таких как усталость, анергия, головные боли и недомогание («мале-стар» ("malestar") для некоторых латиноамериканских этнических групп))[6-9]. Такие симптомы, как грусть, чувство вины и другие психологические представления о депрессивном опыте, могут не сообщаться спонтанно во время клинического интервью, и для их выявления может потребоваться более активный опрос врача, чем в норме опроса пациентов его собственной этнической группы. Как спонтанные, так и спровоцированные проявления аффекта глубоко детерминированы этническими особенностями и культуральными нормами. Культурально обусловленная бесстрастность не должна быть интерпретирована как эмоциональная отстраненность или холодность, в то же время экспансивность, присущая лицам средиземноморского происхождения, не должна оцениваться как чрезмерно интенсивный аффект или маниакальное состояние [4-15].
Состояния тревоги, беспокойства также могут быть этнически и культурально опосредованными. Как и в случае депрессии, соматическое выражение тревоги (сердцебиение, тахикардия, вегетативные пароксизмы) во многих культурах превалирует над психическим содержанием. Ситуационные триггеры для некоторых эпизодов тревоги и панических атак, также опосредуются культурально. Страх быть "hexed" или подвергнуться колдовству, проклятию, магии, или другим силам со злонамерениями может достигнуть больших масштабов в отдельных этносах [9-12].
дифференциальная диагностика этнокультуральных синдромов.
Конструкции болезней, определенные в системах классификации DSM-V и ICD-10, представляют собой уникальное объединение объективных знаний и идей, основанных на традиционных культурах, длительных медицинских наблюдениях за пациентами, с долей «культурального смирения». Психические расстройства, независимо от их биологических детерминант, обычно находят выражения через идеи, убеждения и поведение. Следует отдельно выделять необычные формы тревоги, апатии, уединения; внезапные вспышки гнева, не объяснимое агрессивное поведение; причудливые или нетрадиционные движения (например, транс - подобное снятие одежды, разрушающие действия, крики, нецензурные ругательства, нарушения сна, парасомнии); и другие диссоциации. Известно большое количество синдромов, связанных с этнокультуральной спецификой. Например, диссоциативный эпизод «Amok»; переживание утраты «Ataque de nervios»; внезапный всплеск возбуждения и агрессии с психотическими проявлениями «Boufée Délirante»; проблемы обучения «Brain Fag»; синдром «Dhat» у индусов; аналогичные ему состояния «jiryan» (Индия), «sukra prameha» (Шри-Ланка) и «shen-k'uei» (Китай); состояния «falling out or blacking out» (южные штаты США и страны Карибского бассейна) похожие на диссоциативные расстройства; синдром переживаний о смерти и забота об умерших «Ghost Sickness» (среди индейцев); корейский синдром «Hwa-byung», «Wool-Hwa-Byung» - синдром гнева или подавления гнева [7-9].
Широко известный синдром характерный для Малазийского региона, Южной и Восточной Азии «Koro» имеет и другие термины - «shook yong» и «suo yang» (Китай), «jinjinia bemar» (Ассам), «rok-joo» (Таиланд) - включен в китайскую классификацию психических расстройств «Chinese Classification of Mental Disorders», (CCMD-3) [13]. Однако, следует отметить, что схожие симптомы «Коро» - с жалобами на ретракцию половых органов, были выявлены в связи со злоупотреблением стимуляторами (амфетаминами), героином, в контексте эпилептических состояний, при церебральном сифилисе, опухолях головного мозга, при других изменениях в физиологии мозга, что требует тщательной диагностики таких состояний с целью исключения органической патологии головного мозга [7].
Другие сложные синдромы - например «Latah» (гиперчувствительность к внезапному испугу, с эхопраксией, эхолалиями, диссоциативным или трансоподобным поведением) изначально имел малазийское или индонезийское происхождение и чаще встречался у женщин среднего возраста, в последствии был обнаружен во многих частях мира. Его аналогами являются «amurakh», «irkunii», «ikota», «olan», «myriachit», «menkeiti» (Сибирские группы); «bah tschi», «bahtsi», «baah-fi» (Таиланд); «imu» (Айну, Сахалин, Япония); «mali-mali», «silok» (Филиппины) [3,7].
Тяжелая форма хронического психоза «Locura» чаще встречается у латиноамериканцев в США и Латинской Америке, имеет генетическую опосредованность, и объясняется унаследованной уязвимостью, воздействием множественных жизненных трудностей или комбинацией обоих факторов. Состояния «Mal de ojo» (испанское значение «сглаз») включают в себя нарушения сна сон, плач без видимой причины, диарею, рвоту и лихорадку у маленьких детей или младенцев[14-20].
У испанцев в США и Латинской Америке и в ряде других этнических групп (например, среди греков в Северной Америке) достаточно часто встречаются состояния «Nervios» - уязвимость к стрессовому жизненному опыту, сложным жизненным обстоятельствам. Термин «Nervios» объединяет широкий спектр симптомов эмоционального расстройства, соматических нарушений и неспособность адекватно функционировать. Общие симптомы включают головные боли, боли «именно в головном мозге», раздражительность, расстройство желудка, нарушения сна, трудности засыпания, нервозность, легкую слезливость, неспособность сосредоточиться, дрожь в конечностях или во всем теле, покалывания в коже, парестезии и «mareos» - общую слабость с нарастающими головокружениями. Синдром «Nervios» имеет тенденцию к хронификации, вплоть до инвалидизации и охватывает диапазон психических нарушений от нормальной реакции на стресс или акцентуаций до тревожных, депрессивных, диссоциативных, соматоформных или психотических расстройств.
Дифференциальный диагноз зависит от совокупности испытываемых симптомов, типа социальных событий, связанных с наступлением и развитием «Nervios», со степенью социальной дезадаптации и инвалидизации.
«Pibloktoq» - внезапный диссоциативный эпизод, сопровождающийся чрезмерным возбуждением, неадекватными поступками, с возможными судорожными припадками, нарушениями сознания вплоть до комы, характерен для арктических и субарктических эскимосских сообществ.
«Qi-Gong Psychotic Reaction» - это термин, описывающий внезапный, острый, ограниченный во времени эпизод, характеризующийся диссоциативными, бредовыми или другими психотическими симптомами, которые могут возникнуть после участия в китайской народной оздоровительной гимнастике «Qi-Gong» (цигун).
Симптомокомплекс «Rootwork» является этнокультуральной интерпретацией негативного воздействия другого человека. Симптомы могут включать генерализованную тревогу, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея), слабость, головокружение, страх быть отравленным, а иногда и страх быть убитым «voodoo death» (смерть вуду). Встречается в малых этнических группах, среди афро-американских и европейских американских изолятов южной части США, в странах Карибского бассейна. Он также известен как синдром «mal puesto» или «brujeria» в латиноамериканских сообще-ствах[3,7,11-18].
«Sangue Dormido» (Sleeping Blood) встречается среди португальских островитян Кабо-Верде (Cape Verde) и иммигрантов оттуда в США, включает в себя боль, онемение, тремор, паралич, судороги, клинические проявления инсульта, сердечного приступа, слепоту, острой инфекции и др.
В Китае описан синдром Shenjing Shuairuo (Neurasthenia) - состояние, характеризующееся физической и умственной усталостью, головокружением, головными болями, ал-гическим синдромом, трудностями концентрации внимания, нарушениями сна и потерей памяти. Другие симптомы включают желудочно-кишечные проблемы, сексуальную дисфункцию, раздражительность, возбудимость и другие признаки дисфункции вегетативной нервной системы. Во многих случаях симптомы соответствуют критериям расстройств настроения или тревожного расстройства (DSM-V). Этот диагноз включен в CCMD-3 [3,7,13].
Сходные синдромы Shen-K'uei (Тайвань); Shenkiu (Китай) включают выраженную тревогу или симптомы паники с сопутствующими жалобами, без очевидной физической причины. Они так же могут включать головокружение, боли в спине, утомляемость, общую слабость, бессонницу, сонливость и жалобы на сексуальную дисфункцию (например, преждевременная эякуляция или импотенция). Симптомы объясняются «чрезмерной потерей спермы во время мочеиспусканий» и с позиций данных культур «представляют собой потерю жизненной сущности, что несет угрозу жизни». В корейской культуре описан синдром «Shin-byung» характеризующийся тревожными и соматическими жалобами (общая слабость, головокружение, страх, анорексия, бессонница и проблемы с желудочно-кишечным трактом), с последующими диссоциативными состояниями и овладением духами предков. Следует отметить, что этот синдром, так же наблюдался среди афроамериканцев и европейцев из южных штатов США.
Ряд авторов отмечает, что заклинания «Spell» считаются медицинскими ритуалами у многих народов, однако они могут быть неверно истолкованы как психотические эпизоды в клинических условиях. Во время трансов пациенты произносят заклинания, общаются с умершими родственниками или с духами. Иногда данные состояния связаны с короткими периодами расстройства личности.
«Susto (Fright or Soul Loss)» (страх или потеря души) - это этнически обусловленное расстройство, распространенное среди латиноамериканцев, проживающих в США, мексиканцев, перуанцев и других малых этносов, проживающих в Мексике, Центральной и Южной Америке. «Susto» также упоминается как «espanto», «pasmo», «tripo ida», «perdida del alma» или «chibih». Синдром «Susto» связан с опытом чрезвычайно страшного или пугающего события, которое заставляет душу покидать тело, приводит к несчастью и болезни. Лица с «Susto» часто испытывают значительные трудности в ключевых социальных ролях. Симптомы могут появляться в любое время от нескольких дней до нескольких лет после испуга. Считается, что в крайних случаях «Susto» может привести к смерти. Типичные симптомы включают нарушения аппетита, бессонницу или сонливость, устрашающие сновидения, чувство грусти, отсутствие мотивации что-либо делать, чувство низкой самооценки или ничтожества. Соматические симптомы, сопровождающие «Susto», включают мышечные и
суставные боли, головную боль, боль в животе и диарею. Ритуалы исцеления направлены на то, чтобы вернуть душу в тело, «очистить человека», восстановить телесное и духовное равновесие. Симптоматика «Susto»-синдрома сопоставима с депрессивным расстройством, посттравматическим стрессовым расстройством и соматоформными расстройствами. Подобные этноспецифические верования и симптомные культуральные конфигурации встречаются во многих частях мира. Не менее интересно фобическое расстройство «Tajin Kyofusho», встречающееся в Японии, напоминающее социальную фобию DSM-V. Этот синдром характеризуется сильным страхом индивидуума, что его или ее тело, его части или его функции смущают или оскорбительны для других людей по внешнему виду, запаху, мимике или движениям. Этот синдром включен в официальную японскую диагностическую систему психических расстройств. Синдром «Zar» - это общий термин, применяемый в Эфиопии, Сомали, Египте, Судане, Иране и других странах Северной Африки и Ближнего Востока к состояниям общения с духами или «вселения духов в отдельных людей». Люди, которыми обладают духи, могут испытывать диссоциативные эпизоды, включающие крик, смех, удары головой о стену, пение или плач. Они могут демонстрировать социальную отгороженность, апатию, отказываться есть или выполнять повседневные функции, могут развиваться долгосрочные связи с обладающим духом. Такое поведение в локальных регионах и этнических группах не считается патологическим [3-20].
Этнокультуральные особенности оценки психического статуса включают нивелирование языкового и культурального барьера, наблюдение и интерпретацию внешнего вида, поведения, языка и интеллектуальной деятельности пациента с учетом этнических и куль-туральных особенностей. Ответы пациентов на конкретные вопросы при оценке психического статуса зависят от этнических особенностей, происхождения, культуры, уровня образования, грамотности, владения языками и уровня социальной адаптации и интеграции в новую культуральную среду. Наиболее диагностически значимы в этнокультуральном аспекте - внешний вид, поведение, умение установить контакт, индивидуальная и социальная дистанции, индивидуальные этноспецифичные особенности взаимоотношений, например, поддержание или избегание зрительного контакта, уважение, физическая близость, физический контакт[16,17,20-21]..
Оценка двигательной активности та же является фундаментальной частью оценки психического статуса. Двигательная активность при говорении культурально и этнически детерминирована. Отмечено, что пациенты, которые общаются на не родном языке, могут использовать дополнительную невербальную деятельность для облегчения вербализации при наличии языкового барьера, что может трактоваться как напряженность, гиперактивность, экспансивность, дезорганизация речи уже в рамках психопатологии.
Включение культурального аспекта в DSM-IV и DSM-V позволяет улучшить диагностику пациентов из этнических меньшинств. Накопленные клинические этнокультуральные и транскультуральные специфические особенности расширили наши знания о моделях психопатологии в разных культурах и этносах. Выделен глоссарий синдромов, связанных с культурой, которые могут использоваться для дифференциального диагноза или в некоторых случаях дополнять диагнозы DSM-V. Для иммигрантов и этнических меньшинств необходимо учитывать не только роль культуральных особенностей страны происхождения и значение культуры принимающей страны [3-5,12-17], но и специфику психотравмы, утраты, физических или эмоциональных пыток с которыми сталкиваются беженцы в стране происхождения [18-20].
Описаны основные источники стресса в процессе миграции. Это включение в принимающее сообщество на более низком профессиональном и социальном уровнях; нарушение первичных межличностных связей, потеря друзей, одиночество; вызывающий стресс процесс внедрения в чужую культуру со своими правилами, обычаями, законами; семейная уязвимость иммигрантов. Этнокультуральные конфликты иммигранта в первом поколении не совпадают с толерантностью последующих поколений [1,7,19].
Таким образом, диагноз психического или поведенческого расстройства может быть окончательным только при учете этнокультуральных особенностей.
Этнокультуральные особенности терапии психических и поведенческих
расстройств.
Как медикаментозная так и немедикаментозная терапия психических и поведенческих расстройств имеет свои этнокультуральные особенности. Например, классическая психоаналитическая психотерапия более эффективна для европейцев, за исключением
кавказцев западноевропейского происхождения. Получили свое развитие этнокультурально обусловленные варианты психотерапии на основании методов эмпирически полученных из культурологических особенностей поведения малых этносов. [7,12-20].
Когнитивная и когнитивно-бихевиоральная психотерапия имеет меньшую зависимость от этноса и культуры, но в то же время зависит от специфических патогенных убеждений пациента независимо от его этнического и культурального происхождения. Следовательно, применение таких вариантов психотерапии является областью перспективных межкультурных исследований использования психотерапии в этнических меньшинствах, страдающих от тревожных и депрессивных расстройств. В данном аспекте наиболее предпочтительны поведенческая терапия, психообразование, культурально синтонная психотерапия, арт-терапия, телесно-ориентированные подходы с учетом этнической и культураль-ной специфики.
Специфика этнической психофармакологии
Лечение психических расстройств психотропными препаратами является одним из самых успешных достижений биомедицины 20-го века. Однако, поскольку большинство используемых в настоящее время психотропных средств были разработаны и опробованы в западных популяциях, недостаточно изучено влияние психотропных веществ на различные этнические группы.
Транскультуральная психофармакология - относительно молодая область науки, изучающая специфику действия психотропных препаратов в разных этнических группах.
Это обусловлено не только генетически детерминированными особенностями метаболизма, биодоступности, транспорта психоактивных веществ, особенностями питания, употребления психоактивных веществ в разных этнических группах, но и тем, что куль-туральные факторы опосредуют убеждения и ожидания относительно действия лекарств, как терапевтического, так и побочного. Сюда можно отнести религиозные убеждения и табу, ритуалы, влияющие на выбор времени приема лекарств, приемлемость использования определенных лекарств, продолжительность периода лечения и другие факторы. Во многих культурах семья пациента играет определенную роль в принятии медицинских решений для пациента и, соответственно, представители семьи должны участвовать в психообразовании [1,7,19-20].
Многие внешние факторы, такие как употребление табака, кофеина, алкоголя, избирательность в употреблении пищевых продуктов и пищевых добавок, использование биологически активных веществ и лекарственных трав, являются опосредованными по этническому признаку и влияют на эффективность и безопасность психотропных препаратов. Например, алкоголь может снизить эффективный уровень лекарственных средств в организме больного за счет стимулирования индукции ключевых печеночных ферментов [7,18,21].
Выявлено, что этническая принадлежность влияет на биодоступность и действие лекарств за счет генетически обусловленных особенностей. В настоящее время активно развиваются такие направления психофармакологии как фармакокинетика, фармакодинами-ка и фармакогенетика. Фармакокинетика изучает абсорбцию, распределение, метаболизм и экскрецию лекарств в организме человека. Следует особо отметить этнически опосредованную изменчивость цитохрома Р450 (CYP). CYP играет ключевую роль в метаболизме психотропных веществ (других эндогенных и экзогенных химических соединений), и подвержен генетически опосредованному изменению активности. Такая генетическая вариативность в деятельности позволяет распределять людей на три группы - с плохим метаболизмом, у которых снижена (или вообще отсутствует) активность ферментов и некоторые лекарства метаболизируются медленно, достигая более высоких уровней в крови при приеме низких доз; - с нормальным метаболизмом и нормальной ферментной активностью; - и с высоким метаболизмом. Процентная доля низкого, нормального и высокого метаболизма различается в разных этнических группах [1,7,20].
Отдельно выделяют лиц с сверхбыстрым метаболизмом, обладающих повышенной ферментативной активностью, соответственно для них характерен быстрый метаболизм психотропных препаратов, что требует более высоких доз для поддержания терапевтической эффективности. Некоторые популяции (например, арабы и эфиопы) имеют высокую распространенность сверхбыстрого метаболизма CYP 2D 6 (от 20 % до 30 % против 1 % до 5 % среди европейцев) [1,7,20]. В данном аспекте следует учитывать то, что многие психотропные препараты действуют как ингибиторы (или индукторы) изоферментов. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI) ингибируют активность CYP 2D 6 и CYP
2C 19, что влияет на терапевтическую биодоступность самого SSRI и / или совместно вводимых других лекарств. Индукторы увеличивают синтез ферментов CYP и снижают уровень в крови других препаратов. Наиболее распространенными психотропными веществами, которые действуют как индукторы, являются карбамазепин и другие противосудорожные средства, которые увеличивают синтез CYP 3A4 и могут снижать биодоступность других субстратов CYP 3A4, таких как бензодиазепины. То же самое относится к травам и диетическим продуктам. Китайские травы, такие как женьшень и глицирриза (glycyrrhiza), способствуют индукции ферментов CYP [7]. В связи с этим, необходимо учитывать не только взаимодействие непосредственно химических соединений, но и этнокультуральные факторы при рассмотрении назначения психотропных препаратов. Не менее значимо выявление этнокультурально обусловленного употребления различных психоактивных веществ, в том числе травного происхождения, табака, алкоголя, кофеина, пищевых добавок, пряностей, лекарственных трав, народного целительства, ритуалов, обрядов связанных с приемом каких либо веществ и других этнокультурально обусловленных средств лечения.
В связи с тем, что не существует в настоящее время четко регламентированных рекомендаций по приему психотропных препаратов в разных культурах и этносах, целесообразно начинать лечение как можно с более низких доз с постепенным увеличением к терапевтически эффективным, согласно существующим рекомендациям. Не менее значима оценка семейной истории эффективности терапии, (если таковая имеется) для прогноза ожидаемого ответа и нивелирования риска развития побочных эффектов. В случае отсутствия терапевтического ответа рекомендуется оценивать уровень содержания психотропных препаратов в плазме крови, и рассматривать другие варианты взаимодействия с системой CYP для оценки статуса метаболической эффективности (низкий метаболизм, ультрабыстрый метаболизм).
заключение
Не смотря на значительный прогресс в этнокультуральной психиатрии, остаются актуальными вопросы целевой диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств; проблемы отсутствия профессиональной помощи в малых этнических группах в связи со стигматизацией, этническими и религиозными убеждениями, недостаточным количеством специалистов, досконально владеющих языковыми особенностями малых этносов; неразвитость систем междисциплинарного взаимодействия.
В то же время, увеличение миграционных процессов, глобализация, большое количество беженцев из африканского и азиатского регионов обуславливают увеличение количества пациентов, принадлежащих к разным этническим группам.
Клинические данные, накопленные в рамках этнокультуральной психиатрии, знание нормальных для каждого этноса «критериев бедствия», современные достижения психофармакологии с учетом этнокультуральных особенностей, позволят улучшить качество диагностики, общемедицинской, психиатрической и психосоциальной помощи малым этническим группам.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Lewis-Fernández R., Aggarwal N. K., Báárnhielm S., et al. Culture and Psychiatrie Evaluation: Operationalizing Cultural Formulation for DSM-5. Psychiatry. 2014;77(2):130-154. doi:10.1521/ psyc.2014.77.2.130.
2. American Psychiatrie Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Publishing. 2013.
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. 5th. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013. 286-289.
4. МКБ-10 Классификация психических и поведенческих расстройств (МКБ-10): Клинические описания и указания по диагностике. К.: Факт.1999. 272 с.
5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994:843.
6. Trimble JE. Ethnic specification, validation prospects, and the future of drug use research. Int J Addict. 1990;25(2A):149-168. doi: 10.3109/10826089009071038.
7. Trujillo M. Multicultural Aspects of Mental Health. Primary Psychiatry. 2008; 15(4):65-71,77-84
8. Tylor E. Primitive Culture. London, United Kingdom: Murray Publishers; 1871.
9. Trujillo M. Cultural psychiatry. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. Vol I, ed. 7. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006:492-499
10. McLean D., Thara R., John S., et al. DSM-IV "criterion A" schizophrenia symptoms across ethnically different populations: evidence for differing psychotic symptom content or structural organization? Culture, medicine and psychiatry. 2014;38(3):408-426. doi:10.1007/s11013-014-9385-8.
11. McLean D., Barrett R., Loa P., Thara R., John S., McGrath J., Gratten J., Mowry B. Comparing schizophrenia symptoms in the Iban of Sarawak with other populations to elucidate clinical heterogeneity. Asia Pac Psychiatry. 2015;7(1):36-44. doi: 10.1111/appy.12093
12. Bassett D., Buchwald D., Manson S. Posttraumatic stress disorder and symptoms among American Indians and Alaska Natives: a review of the literature. Soc Psych Psych Epid. 2014;49(3):417-433. doi: 10.1007/s00127-013-0759-y
13. Chinese Classification of Mental Disorders. 3rd rev. Beijing, China: Chinese Psychiatric Society; 2001.
14. Brave Heart MYH, Lewis-Fernandez R., Beals J., et al. Psychiatric Disorders and Mental Health Treatment in American Indians and Alaska Natives: Results of the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Social psychiatry and psychiatric epidemiology. 2016;51(7):1033-1046. doi:10.1007/s00127-016-1225-4.
15. Kirmayer J.L., Gutder J., Blake C., Jarius E. Cultural consultation: a model of mental health services for multicultural societies. Can J Psychiatry. 2003;48(3):145-153.
16. Bassett A.M., Baker C. Normal or abnormal? <Normative uncertainty> in psychiatric practice. J. Med. Humanit. 2015;36(2):89-111. doi: 10.1007/s10912-014-9324-2.
17. Prusak J. Differential diagnosis of «Religious or Spiritual Problem» - possibilities and limitations implied by the V-code 62.89 in DSM-5. Psychiatr Pol. 2016; 50(1):175-86.
18. Chaudhury S., Saini R., Bakhla A. K., Singh J. Depression and Anxiety following Coronary Artery Bypass Graft: Current Indian Scenario. Cardiology Research and Practice. 2016; 2016: 2345184
19. Aggarwal N.K., Glass A. Tirado A, et al. The Development of the DSM-5 Cultural Formulation Interview-Fidelity Instrument (CFI-FI): A Pilot Study. Journal of health care for the poor and underserved. 2014;25(3):1397-1417. doi:10.1353/hpu.2014.0132.
20. Banta J.E., James S., Haviland M. G., Andersen R. M. Race/ethnicity, parent-identified emotional difficulties, and mental health visits among California children. The journal of behavioral health services & research. 2013;40(1):5-19. doi:10.1007/s11414-012-9298-7.
21. Fabrega, H. J. Cultural psychiatry: international perspectives. Epilogue. Psychiatr Clin North Am. 2001; 24(3): 595-608.
References
1. Lewis-Fernandez R., Aggarwal N. K., Baarnhielm S., et al. Culture and Psychiatric Evaluation: Operationalizing Cultural Formulation for DSM-5. Psychiatry. 2014;77(2):130-154. doi:10.1521/ psyc.2014.77.2.130.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Publishing. 2013.
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. 5th. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013. 286-289.
4. MKB-10 Klassifikatsiya psikhicheskikh i povedencheskikh rasstroystv (MKB-10): Klinicheskiye opisaniya i ukazaniya po diagnostike. K.: Fakt.1999. 272 s. (In Russ).
5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994:843.
6. Trimble JE. Ethnic specification, validation prospects, and the future of drug use research. Int J Addict. 1990;25(2A):149-168. doi: 10.3109/10826089009071038.
7. Trujillo M. Multicultural Aspects of Mental Health. Primary Psychiatry. 2008; 15(4):65-71,77-84
8. Tylor E. Primitive Culture. London, United Kingdom: Murray Publishers; 1871
9. Trujillo M. Cultural psychiatry. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. Vol I, ed. 7. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006:492-499
10. McLean D., Thara R., John S., et al. DSM-IV "criterion A" schizophrenia symptoms across ethnically different populations: evidence for differing psychotic symptom content or structural organization? Culture, medicine and psychiatry. 2014;38(3):408-426. doi:10.1007/s11013-014-9385-8.
11. McLean D., Barrett R., Loa P., Thara R., John S., McGrath J., Gratten J., Mowry B. Comparing schizophrenia symptoms in the Iban of Sarawak with other populations to elucidate clinical heterogeneity. Asia Pac Psychiatry. 2015;7(1):36-44. doi: 10.1111/appy.12093
12. Bassett D., Buchwald D., Manson S. Posttraumatic stress disorder and symptoms among American Indians and Alaska Natives: a review of the literature. Soc Psych Psych Epid. 2014;49(3):417-433. doi: 10.1007/s00127-013-0759-y
13. Chinese Classification of Mental Disorders. 3rd rev. Beijing, China: Chinese Psychiatric Society; 2001.
14. Brave Heart MYH, Lewis-Fernandez R., Beals J., et al. Psychiatric Disorders and Mental Health Treatment in American Indians and Alaska Natives: Results of the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Social psychiatry and psychiatric epidemiology. 2016;51(7):1033-1046. doi:10.1007/s00127-016-1225-4.
15. Kirmayer J.L., Gutder J., Blake C., Jarius E. Cultural consultation: a model of mental health services for multicultural societies. Can J Psychiatry. 2003;48(3):145-153.
16. Bassett A.M., Baker C. Normal or abnormal? 'Normative uncertainty' in psychiatric practice. J. Med.
Humanit. 2015;36(2):89-111. doi: 10.1007/s10912-014-9324-2.
17. Prusak J. Differential diagnosis of "Religious or Spiritual Problem" - possibilities and limitations implied by the V-code 62.89 in DSM-5. Psychiatr Pol. 2016; 50(1):175-86.
18. Chaudhury S., Saini R., Bakhla A. K., Singh J. Depression and Anxiety following Coronary Artery Bypass Graft: Current Indian Scenario. Cardiology Research and Practice. 2016; 2016: 2345184
19. Aggarwal N.K., Glass A. Tirado A, et al. The Development of the DSM-5 Cultural Formulation Interview-Fidelity Instrument (CFI-FI): A Pilot Study. Journal of health care for the poor and underserved. 2014;25(3):1397-1417. doi:10.1353/hpu.2014.0132.
20. Banta J.E., James S., Haviland M. G., Andersen R. M. Race/ethnicity, parent-identified emotional difficulties, and mental health visits among California children. The journal of behavioral health services & research. 2013;40(1):5-19. doi:10.1007/s11414-012-9298-7.
21. Fabrega, H. J. Cultural psychiatry: international perspectives. Epilogue. Psychiatr Clin North Am. 2001; 24(3): 595-608.
8. Rowston W. Early Psychosis intervention by a community mental health team. Austral Psychiat 2002; 10 (3): 237-41.
9. Вербенко В.А., Двирский А. А., Двирский А. Е. Исследование шизофрении в диссертационных работах сотрудников кафедры психиатрии крымского медицинского университета (к 75-летию основания кафедры) // Украшський вюник психоневрологи. 2012. Т. 20. № 1 (70). С. 50-54.
10. Stouten L. H. Psychotic symptoms, cognition and affect as predictors of psychosocial problems and functional change in first-episode psychosis / L. H. Stouten, W. Veling, W. Laan, M. van der Helm, M. van der Gaag // Schizophr. Res.- 2014.- Т. 158 - № 1-3- 113-119с.
11. Этнические особенности представленности отдельных симптомов шизофрении у пациентов с первым психотическим эпизодом. Убейконь Д. А., Убейконь А. А., Таврический журнал психиатрии. 2016. Т. 20, № 3 (76), 2016. С. 22-25.
References.
1. Bottlender R. Against: «Every person with schizophrenia should be treated as early as possible» // Psychiatr Prax.- 2006.- Vol. 33.- P. 106-107.
2. Carpenter W.T., Strauss J. S. The prediction of outcome in schizophrenia, IV: eleven -year follow-up of the Washington IPSS cohort // J. Nerv. Ment. Dis.-1991.-Vol.179-P.517-525.
3. Mason P., Harrison G., Glazebrook C. et al. Characteristic of outcome in schizophrenia in 13 years. // Br. J. Psychiatry.-1995.-Vol.167-P.596-603.
4. Birchwood M., Todd P., Jackson C. Early invention in psychosis. The critical period hypotesis. // Brit. J. Psuchiatry.-1998.-Vol.172(suppl.33)-P.53-59
5. Wiersma D., Nienhuis F. J., Sloof C. J., Giel R. Natural course of schizophrenic disorder: a 15-year follow-up of a Dutch incidence cohort. // Schizoprenia Bulletin.-1998.-Vol.24.-P.75P.75-85.
6. Abramova A. I. Pristupoobrazno-progredientnaja shizofrenija: voprosy differnciacii, kliniko-dinamicheskie i prognosticheskie aspekty. Avtoreferat ... dis.kand.med.nuk.-M.:-1996.
7. Gurovich I. Ja., Shmukler A. B. Pervye psihoticheskie pristupy u bol'nyh shizofreniej / // Rus. med. zhurn.- 2004.- T.: 12, № : 22.- S. 1272-1274
8. Rowston W. Early Psychosis intervention by a community mental health team. Austral Psychiat 2002; 10 (3): 237-41.
9. Verbenko V.A., Dvirskij A. A., Dvirskij A. E. Issledovanie shizofrenii v dissertacionnyh rabotah sotrudnikov kafedry psihiatrii krymskogo medicinskogo universiteta (k 75-letiju osnovanija kafedry) // Ukrains'kij visnik psihonevrologii. 2012. T. 20. № 1 (70). S. 50-54.
10. Stouten L. H. Psychotic symptoms, cognition and affect as predictors of psychosocial problems and functional change in first-episode psychosis / L. H. Stouten, W. Veling, W. Laan, M. van der Helm, M. van der Gaag // Schizophr. Res.- 2014.- T. 158 - № 1-3- 113-119s.
11. Etnicheskie osobennosti predstavlennosti otdel'nykh simptomov shizofrenii u patsientov s pervym psikhoticheskim epizodom. Ubeikon' D. A., Ubeikon' A. A., Tavricheskii zhurnal psikhiatrii. 2016. T.20, № 3 (76), 2016. S. 22-25.
